МЕТОДИКА КОНТРАСТИРОВАНИЯ МЯГКОГО НЕБА ПЕРЕД ПРОВЕДЕНИЕМ ЛУЧЕВОЙ ДИАГНОСТИКИ С ПОСЛЕДУЮЩЕЙ МОРФОМЕТРИЕЙ Российский патент 2023 года по МПК A61B6/00 

Изобретение относится к медицине, к разделу оториноларингологии и может быть использовано для измерения длины, толщины мягкого неба, язычка, что является необходимым у пациентов с ронхопатией, в том числе с синдромом обструктивного апноэ сна (СОАС) на этапах лечения.

Храп встречается от 20 до 43% взрослого населения, причем мужчины храпят в 1,5 раза чаще, чем женщины [Блоцкий А.А., Плужников М.С.Феномен храпа и синдром обструктивного сонного апноэ, - СПб.: СпецЛит., 2002; Блоцкий А.А. Синдром обструктивного сонного апноэ / А.А. Блоцкий, М.С. Плужников // Вестник оториноларингологии. - 2008; Комаров М.В., Потапова П.Д. Диагностика и лечение синдрома обструктивного апноэ сна в оториноларингологии. РМЖ. Медицинское обозрение. 2019; 2(11); 59-62]. Полного понимания происхождения и патогенеза храпа и синдрома обструктивного апноэ сна до сих пор не существует. Как полагает большинство авторов [1. D.S. Shamsheva, Obstructive Sleep Apnea: Modern State of the Problem, 2014; 2. Алексеенко С.И., Каррищенко С.А., Арустамян ИГ., Станчева О.А. Результаты лечения ронхопатии и синдрома обструктивного апноэ сна у детей с гипертрофией аденоидных вегетаций. Consilium Medicum. 2021; 23 (3): 222-225. DOI: 10.26442/20 751 753.2021.3.200573; 3. Savoldi F, Xinyue G, McGrath CP, Yang Y, Chow SC, Tsoi JKH, Gu M. Reliability of lateral cephalometric radiographs in the assessment of the upper airway in children: A retrospective sHudy. Angle Orthod. 2020 Jan; 90(1):47-55. J, акустический феномен под названием «сонный храп» возникает при вибрации мягкого неба и небного язычка на>фоне снижения тонуса их мышц, а также мышц глотки в целом. Стойкое длительное ротовое дыхание при назальной обструкции ведет к деформации лицевого скелета, в частности твердого неба и мягких тканей ротоглотки. Возникающие при этом изменения архитектоники небно-глоточного комплекса в свою очередь создают условия для развития храпа. В связи с ронхопатией пристальное внимание обращается на размеры небного язычка, как основного элемента в механизме развития храпа.

Анатомически в глотке различают три отдела: верхний - носоглотка, средний - ротоглотка, и нижний - гортаноглотка. Стенки носоглотки, в отличие от нижележащих отделов, неподвижны и не спадаются. Средний отдел глотки - ротоглотка - участвует в проведении как воздуха, так и пищи. Сверху она сообщается с носоглоткой, причем во время глотания отделяется от нее небной занавеской. Спереди ротоглотка сообщается с ротовой полостью посредством зева, который ограничен сверху - краем мягкого неба, с боков - передними и задними небными дужками, снизу - корнем языка. Сзади ротоглотка граничит с третьим шейным позвонком, а внизу переходит в гортаноглотку. На границе гортано- и ротоглотки перекрещиваются дыхательный и пищеварительные пути. Функционирование данного перекреста обеспечивается клапанным механизмом, в котором участвуют мягкое небо и надгортанник, открывая путь либо пищевому комку, либо струе воздуха. При глотании мягкое небо поднимается, а надгортанник опускается, дыхательный путь оказывается изолированным от пищеварительного, исключая попадание пищи в верхние и нижние отделы дыхательных путей. В средней части мягкого неба имеется удлинение, которое называется язычком (uvula). С боков мягкое небо расщепляется и переходит в переднюю и заднюю небные дужки, в которых заложены мышцы. В задних дужках находятся небно-глоточные мышцы (n. Palatopharyngeus), в передних - небно-язычные (m. Palatoglossus). При сокращении этих мышц противоположные дужки сближаются, действуя в момент глотания как сфинктер. Сверху в мягкое небо так же вплетаются две мышцы - мышца поднимающая мягкое небо (m. levator veli palatini) и мышца напрягающая мягкое небо (m. tensor veli palatini). При сокращении мышцы, поднимающей мягкое небо, последнее поднимается и прижимается к задней стенке, и таким образом ротоглотка оказывается изолированной от носоглотки.

У определенной категории людей имеются анатомические предпосылки для возникновения храпа и остановок дыхания обструктивного характера. Такими анатомическими особенностями строения верхних дыхательных путей могут быть, увеличение размеров небного язычка, низко расположенное мягкое небо, увеличенные небные миндалины и др. У равных, людей имеются различные особенности строения мягких тканей глотки, что предопределяет ее просвет. Строение лицевого черепа главным образом, нижней челюсти - тоже может предопределять величину просвета глотки. Чем более узок просвет глотки, тем вероятнее возникновение храпа и остановок дыхания во сне обструктивного характера. Когда человек прибавляет в весе, жировая ткань увеличивается в объеме не только на животе или на бедрах, но и под слизистой оболочкой глотки, пространство между ее стенками уменьшается. Таким образом, объективный способ морфометрии мягкого неба, является актуальной задачей.

К современным рентгенологическим методам оценки состояния структур глотки относят: телерентгеноргафия черепа в боковой проекции а дальнейшей цефалометрией, МС КТ, КЛ КТ, МРТ головы и шеи.

Известен способ морфометрии структур ВДП - телерентгенография (ТРГ) черепа в боковой проекции с дальнейшей цефалометрией. Цефалометрия является неинвазивным, широко используемым и относительно недорогим методом диагностики. Она включает стандартное рентгенографическое исследование головы в боковой проекции, выполняемое в вертикальном положении у бодрствующего больного. Этот метод показывает костные и мягкотканные структуры ВДП, и по определенным точкам можно рассчитать расстояния и соотношения между данными структурами при преимуществах метода боковой цефалометрии существуют и недостатки данного способа визуализации, так как очевидно, что двухмерное статическое изображение не может предоставить точную информацию о трехмерном, объемном строении ВДП, динамически меняющемся во время сна и бодрствования. Был подробно изучен систематический обзор литературы «Возможности ТРГ в оценке состояния верхних дыхательных путей» DOI: 10.36377/1683-2981-2021-19-2-126-131, где подробно описано исследование Savoldi el al. [Savoldi F, Xinyue G, McGrath CP, Yang Y, Chow SC, Tsoi JKH, Gu M. Reliability of lateral cephalometric radiographs in the assessment of the upper airway in children: A retrospective study. Angle Orthod. 2020 Jan; 90(1):47-55.], которое подтвердило клиническую значимость использования ТРГ в боковой проекции для оценки состояния верхних дыхательных путей и подъязычной кости. Изучение параметров мягкого неба и области языка было более затруднительным и менее достоверным. Для контроля над такими смешивающимися переменными (наложение контуров мягких тканей языка и мягкого неба) на ТРГ авторы рекомендуют проводить исследование в естественном положении головы (NHP) и шеи, центральной окклюзии зубных рядов и слабыми межчелюстными контактами, во время нормального вдоха, без глотания, язык должен находиться в состоянии покоя. Важно минимизировать эти переменные для того, чтобы повысить клиническую значимость данных ТРГ. В положении стоя обнаружили хорошую воспроизводимость горизонтального положения по отношению к позвонкам и вертикального положения подъязычной кости по отношению к франкфуртской горизонтали, пространства носоглотки. Области языка и мягкого неба являются наиболее критичными структурами. Хотя цефалометрия была предпочтительным методом исследования, незначительное изменение положения головы в цефалостате, постуральное положение позвоночника и состояние функции оказывают значительное влияние на положение подъязычной кости [Chauhan A, Autar R, Pradhan K L, Yadav V. Comparison of pharyngeal airway dimension, tongue and hyoid bone position based on ANB angle. Natl J Maxillofac Surg. 2b 15 Jan-Jun; 6(1): 42-51.]. Наиболее сложно изучаемой и дифференцируемой областью на ТРГ является ротоглотка [Mariana В. Vizzotto, Gabriela S. Liedke, Eduardo Luiz'Delamare, Heraldo D. Silveira, Vinicius Dutra, Helolsa E. Silveira A cbmparative study of lateral cephqlograms and cone-beam computed tomographic images in upper airway assessment. European Journal of Orthodontics. 2012; 34(3): 390-393, Sears CR, Miller A J, Chang MK, Huang JC, fee JS. Comparison of pharyngeal airway changes on plain radiography and cone-beam computed tomography after orthognathic surgery. J Oral Maxillofac Surg. 201T Nov; 69(l 1):е385-94.]. Контуры мягких тканей (мягкого неба, языка), изменение положения языка затрудняют проведение диагностики. Этот вывод может быть объяснен тем, что фенка состояла из точек мягких тканей, образованных проекцией затененных областей, что, возможно, затрудняло оценку с помощью стандартных рентгенограмм. Поэтому изучение параметров ротоглотки по данным ТРГ является нецелесообразным методом.

Магнитнорезонансная томография (МРТ) метод, используемый с целью выявления анатомических особенностей мягких тканей вокруг верхних дыхательных путей. В литературе описаны исследования использования МРТ с целью оценки состояния структур глотки, при различных патологиях [«МАГНИТНО-РЕЗОНАНСНАЯ ТОМОГРАФИЯ В ОЦЕНКЕ АНАТОМИЧЕСКИХ СТРУКТУР ВЕРХНИХ ДЫХАТЕЛЬНЫХ ПУТЕЙ У ПАЦИЕНТОВ С ОЖИРЕНИЕМ И РАЗНОЙ СТЕПЕНЬЮ ТЕЧЕНИЯ СИНДРОМА ОБСТРУКТИВНОГО АПНОЭ СНА» Буторова Е.А., Шарил М.А., Литвин А.Ю., Устюжанин Д.В., REJR. 2015; 5 (4):33-40; Возможности магнитно-резонансной томографии в диагностике синдрома обструктивного апноэ сна Шарил М.А. 1, Буторова Е.А. 1, Литвин А.Ю. 1., Устюжанин Д.В. 1, Елфимова Е.М.1, Гориева Ш.Б.1, Терновой С.К. 2, Чазова И.Е., Кардиоваскулярная терапия и профилактика, 2015; 14(2)]. На магнитно-резонансных томографах в данных исследованиях были рассчитаны: объем мягкого неба (ОМН)(объем языка (ОЯ), объем латеральных стенок глотки (ОЛСГ) на уровне РФО и РГО (РФО - ретрофарингиальная область от твердого неба до нижнего края мягкого неба, РГО - ретроглоссальная область от нижнего края мягкого неба до основания надгортанника), сумма всех мягких тканей верхних дыхательных путей (СМТВДП), а также площади максимального сужения верхних дыхательных путей (ПМСВДП) на уровне РФО и РГО. По результатам данных исследований можно сделать вывод, что МРТ дает четкое представление об мягкотканых анатомических структурах глотки, однако стоит отметить, что дороговизна и ограниченная оснащенность клиник, делает этот метод низко доступным для пациентов с патологией глотки.

Компьютерная томография челюстно-лицевой области, благодаря которой можно выявить патологию как околоносовых пазух, полости носа, лицевого скелета, так и структур глотки (в сагиттальном разрезе), КТ имеет ряд важных достоинств: доступность, быстрота диагностики (исследование занимает несколько минут), однако для оценки контуров мягких тканей (мягкого неба, языка и др.) без предварительного контрастирования КТ неинформативна, в связи с наложением теней мягких структур друг на друга.

Необходимым условием адекватной морфометрии мягкотканных структур глотки является отграничение их друг от друга на серии сканов, что лучше всего достигается при нанесении рентгенконтрастного порошка на мягкое небо, язычок, корень языка, небные дужки непосредственно перед рентгенологическим исследованием.

Технический результат заявляемого решения заключается в отграничении друг от друга мягких тканей глотки и проведении качественного и количественного анализа структур на серии полученных сканов. _1;

Способ осуществляется следующим образом: Специфическая подготовка глотки не требуется. Непосредственно перед исследованием пациенту объясняется ход процедуры, берется соответствующее согласие. Исследуемый убирает съемные зубочелюстные конструкции, металлические украшения, в связи с тем, что это может сказаться на качестве сканов.

Так как данная методика предусматривает контрастирование контура мягкого неба, корня языка, небных дужек; необходимо тщательно изучить аллергологический анамнез пациента. Также нельзя принимать пищу за 2-3 часа до процедуры, чтобы минимизировать побочные реакции на контраст.

Под контролем зрения с использованием лапчатого пинцета и марлевых дисков наносится на мягкое небо, корень языка, небные дужки рентгенконтрастный порошок (Бар-ВИПС, производства ООО «Фирма «Випс-мед» (Россия), регистрационное удостоверение №Р N000178/01 от 18.02.2011, дата внесения изменений в регистрационное удостоверение лекарственного препарата от 27.02.2020, срок действия регистрационного удостоверения лекарственного препарата - бессрочно, реквизиты нормативной документации: Р N000178/01-021017 изменение №5. Действующее вещество препарата - Бария сульфат - 98,942 г; Вспомогательные вещества - Натрия цитрата дигидрат - 567 мг, сорбитол - 324 мг, ароматизатор банановый - 3 мг, метилпарагидроксибензоат - 152 мг, симетикон - 12 мг. Представляет собой мелкодисперсный порошок белого или светло-кремового с сероватым оттенком цвета, со специфическим запахом. Обволакивает и обеспечивает четкое изображение микрорельефа слизистой оболочки. Обладает низкой токсичностью. Не всасывается из желудочно-кишечного тракта и не попадает в системный кровоток. Полностью выводится из организма в течение 24-48 ч. Разрешен в РФ, как препарат для рентгенологического исследования глотки, пищевода, желудка и кишечника, при этом дыхание пациента спокойное. Затем на пациента надевают специальный свинцовый фартук, защищающий его от нежелательного воздействия рентгеновских лучей. Далее производится стандартное позиционирование для исследования лицевого отдела черепа с центральной окклюзией зубных рядов и слабыми межчелюстными контактами, во время нормального вдоха, без глотания, язык должен находиться в состоянии покоя, после чего производится КТ.

Алгоритм:

1. Одеваем на пациента фартук стоматологический, полиэтиленовый, одноразовый, с целью защиты одежды пациента от загрязнения при нанесении контрастного порошка;

2. С помощью лапчатого пинцета и марлевых шариков наносим рентгенконтрастный порошок «Бар-ВИПС» на мягкое небо, корень языка, небные дужки

3. Одеваем специальный свинцовый защитный фартук на пациента

4. Проводим рентгенологическое исследование

5. На рабочей станции компьютерного томографа после завершения реконструкции переключаем изображение в просмотровый режим MPR/рентгенологическое исследование устанавливаем в коронарной плоскости по средней линии верхней челюсти, визуализируем контраст (Рис. 1, 1 - контрастный порошок) и в сагиттальной проекции выполняем количественный анализ изображения (Рис. 2):

- Длина мягкого неба (линия АВ) - от заднего края твердого неба (точка А) до свободного края язычка (точка В);

- Толщина мягкого неба измеряется в трех точках:

1. Линия проведенная центр линии АВ (точка С);

2: Линия проведенная по середине отрезка АС;

3. Линия проведенная по середине отрезка ВС,

Изобретение относится к медицине, а именно к оториноларингологии, и может быть использовано для контрастирования мягкого неба перед рентгенологическим исследованием. Перед проведением исследования на мягкое небо, корень языка, небные дужки наносят рентгеноконтрастный порошок «Бар-ВИПС». Способ обеспечивает отграничение друг от друга мягких тканей глотки за счет контрастирования контура мягкого неба, корня языка, небных дужек рентгеноконтрастным порошком. 2 ил.

Способ контрастирования мягкого неба перед рентгенологическим исследованием, заключающийся в том, что перед проведением исследования на мягкое небо, корень языка, небные дужки наносят рентгеноконтрастный порошок «Бар-ВИПС».