Способ фиксации дистального сухожилия двуглавой мышцы плеча к бугристости лучевой кости и устройство для его осуществления Российский патент 2023 года по МПК A61B17/00 A61B17/56 

Группа изобретений относится к травматологии и ортопедии, и предназначена для фиксации дистального сухожилия двуглавой мышцы плеча к бугристости лучевой кости.

Двуглавая мышца плеча (бицепс) расположена в передней части плеча. Она прикреплена к костям плеча и предплечья сухожилиями. Дистально (в области локтевого сустава) сухожилие бицепса одно, и оно крепится к бугристости лучевой кости. В области плечевого сустава сухожилий два (длинной и короткой головки бицепса), и они крепятся к верхнему полюсу суставной впадины лопатки, и клювовидному отростку лопатки.

Повреждения дистального сухожилия бицепса чаще всего вызваны внезапной травмой и имеют тенденцию приводить к большей слабости руки, чем повреждение проксимальных сухожилий бицепса. Сила пронации и супинации предплечья уменьшается на 35-40%.

Разорванное дистальное сухожилие двуглавой мышцы не прирастает самостоятельно к кости без оперативного лечения, хотя остальные мышцы верхней конечности неплохо позволяют компенсировать движения в локтевом суставе. Тем не менее, они не могут полностью заместить все функции поврежденного сухожилия, особенно движение поворота предплечья от ладони вниз до ладони вверх.

Для восстановления функции верхней конечности, как правило, рекомендуется оперативное лечение по реинсерции разорванного сухожилия.

Так, из уровня техники способ лечения отрыва дистального сухожилия двуглавой мышцы плеча (патент РФ 2284782, опубл. 20.01.07 г.). В указанном способе одну лигатуру сухожильного шва проводят через канал, просверленный в бугристости лучевой кости, вторую лигатуру проводят между локтевой и лучевой костями, концы лигатур натягивают и завязывают, что обеспечивает надежную фиксацию сухожилия. Недостатками данного способа являются следующие моменты:

1. При фиксации сухожилия с помощью узлового шва происходит смещение в сторону межкостного промежутка.

2. Опасность повреждения сосудисто-нервного пучка.

3. Сложность проведения лигатуры в межкостном промежутке.

4. Слабость фиксации.

Из уровня техники известен способ фиксации дистального сухожилия двуглавой мышцы плеча к бугристой лучевой кости (патент РФ 2534517, опубл. 27.10.14 г.) Способ включает выделение дистального сухожилия через разрез кожи по передней поверхности нижней трети плеча, наложение сухожильного шва, доступ к бугристости лучевой кости по задней поверхности верхней трети предплечья. Шов на дистальное сухожилие бицепса накладывают в сагиттальной плоскости, формируют в бугристости лучевой кости два параллельных канала диаметром 2 мм, через которые проводят оба конца лигатур, натягивают их и завязывают на задней поверхности лучевой кости, противоположной расположению бугристости. Недостатками данного способа являются:

1. Сложность выполнения 2 параллельных каналов в лучевой кости.

2. Сложность проведения лигатур в каналах лучевой кости.

3. При слабости кости (остеопорозе) высока вероятность разрушения межкостной перемычки.

Из уровня техники известен способ лечения отрыва дистального сухожилия двуглавой мышцы плеча (патент РФ 2300338, опубл. 10.06.07 г.), выбранный нами за прототип. Способ осуществляют путем доступа к бугристости лучевой кости и фиксации к ней сухожилия. Новым в способе является то, что фиксируют сухожилие проведением лигатур через канал, просверленный в бугристости лучевой кости, а затем выводят лигатуры через отверстия в костном трансплантате, выполненном в виде неправильного треугольника с закругленными углами и двумя отверстиями, причем плоскость трансплантата, прилегающая к лучевой кости, - ровная, а его размер равен ширине лучевой кости. Недостатками данного способа являются:

1. Сложность выполнения, связанная с забором костного трансплантата в локтевой кости, и формирование в нем отверстий, которые могут привести к его разрушению.

2. Увеличение травматизации мягких тканей.

При этом существует общая для всех известных способов проблема - нестабильность спицы/сверла при формировании отверстия в бугристости лучевой кости. Самым простым применяемым в подобных случаях приемом для предупреждения соскальзывания острия спицы или сверла с кости является мануальное формирование шилом выемки в заданной точке поверхности кости (причем выемка должна быть тем глубже, чем больше предполагаемая нестабильность упора), в которую затем упирают спицу или сверло и начинают сверление. Этот способ подкупает своей простотой, но имеет ряд недостатков, к числу которых относятся следующие:

1) трудоемкость формирование выемки, особенно, если точка сверления задана на уровне диафиза трубчатой кости или кортикальной пластинки метафиза без признаков остеопороза;

2) опасность соскальзывания шила с поверхности кости с повреждением близлежащих мягких тканей, вероятность чего возрастает, во-первых, при отклонении заданного направления от перпендикуляра к кости, и, во-вторых, когда точка упора в кость находится эксцентрично, на крае или гребне кости;

3) невысокая эффективность данного приема с остающейся вероятностью соскальзывания конца крутящейся спицы или сверла за пределы выемки - из-за того, что ее глубина (как правило, не больше 2-3 мм) не всегда достаточна.

Так, в уровне техники известны различные подходы обеспечения прецизионной точности остеоперфорации - при помощи различных устройств, применяемых при остеосинтезе шейки бедренной кости. К ним относятся устройства - проводники А.В. Каплана, В.Б. Абдуева и других авторов. Так, известен аппарат Демьянова, описанный в руководстве для врачей «Остеосинтез» под редакцией С.С. Ткачева (1987) и применяемый для остеосинтеза шейки бедренной кости (фиг. 2, а, б). Для его применения следует скелетировать площадку наружной поверхности проксимального отдела бедренной кости, установить на нем аппарат и через его канал провести спицу, а затем и трехлопастной гвоздь Смит-Петтерсона. При своей эффективности и обеспечении прецизионной точности выполнения остеоперфорации устройство-прототип имеет существенные недостатки:

1) необходимость увеличения объема оперативного вмешательства и скелетирования гораздо более протяженного участка проксимального отдела бедра, чем это необходимо для остеосинтеза шейки бедренной кости;

2) сложность применения с не всегда оправданно большими затратами времени;

Для решения подобного рода задач в уровне техники известно устройство определения направления для формирования канала в кости (Направитель одинарный для сверл D 3,5 мм, сталь, найдено из интернет 01.06.2022 г. http://www.intercusplus.ru/goods/194095267-napravitel_odinarny_dlya_sverl_d_3_5_mm_stal#product-description), содержащее стержень, соединенный на одном конце с направляющим элементом со сквозным отверстием, причем на втором конце стержня укреплена рукоятка. Недостатками данного направителя являются невозможность его фиксации под углом, необходимым для формирования отверстия в бугристости лучевой кости и установке его в центре диафиза лучевой кости; что не позволяет четко зафиксировать дистальное сухожилие двуглавой мышцы плеча в анатомически оптимальном положении.

Таким образом, существует потребность в способе фиксации дистального сухожилия двуглавой мышцы плеча к бугристости лучевой кости и устройстве для его осуществления, лишенном вышеуказанных недостатков.

Техническим результатом предлагаемой группы изобретений является повышение эффективности лечения отрыва дистального сухожилия двуглавой мышцы плеча за счет низкой травматичности вмешательства и оптимально подобранных особенностей фиксации дистального сухожилия двуглавой мышцы плеча к бугристости лучевой кости, позволяющих избежать послеоперационных осложнений, нарушающих целостность фиксации.

Для достижения данного технического результата в способе фиксации дистального сухожилия двуглавой мышцы плеча к бугристости лучевой кости, включающем выделение дистального сухожилия через разрез кожи по передней поверхности нижней трети плеча, прошивание сухожилия, доступ к бугристости лучевой кости в верхней трети предплечья, предлагается сухожилие прошивать двумя капроновыми нитями, оставляя свободными 4 конца лигатур, при этом доступ к бугристости лучевой кости осуществляют через разрез 3-5 см по передней поверхности предплечья в проекции бугристости лучевой кости, проводят поврежденное сухожилие из операционной раны плеча в рану предплечья в сухожильном канале, в положении супинации предплечья при помощи устройства определения направления формируют отверстие диаметром 3-4,5 мм в бугристости лучевой кости, в это отверстие с помощью проводника выводят нити прошитого сухожилия на тыльную поверхность предплечья, выполняют фиксацию дистального сухожилия бицепса за нити с помощью шайбы, у которой предварительно отсекают две противоположные стороны не менее чем на половину ширины стенки шайбы и не более, чем до 1 мм ширины стенки шайбы, при этом проводят две лигатуры в центре и две по отсеченным краям данной шайбы, фиксируя каждую пару лигатур узлами на стенке шайбы.

При превышении давности отрыва дистального сухожилия двуглавой мышцы плеча более 3-х недель, после формирования отверстия в бугристости лучевой кости осуществляют фрезеровку места прикрепления сухожилия до «кровавой росы».

Для фиксации дистального сухожилия двуглавой мышцы плеча к бугристости лучевой кости предлагается устройство определения направления для формирования канала в лучевой кости содержащее стержень, соединенный на одном конце с направляющим элементом со сквозным отверстием, причем на втором конце стержня укреплена рифленая рукоятка, отличающееся тем, что стержень и направляющий элемент соединены под углом 45-50 градусов, направляющий элемент выполнен в виде полукольцевого упора внутренним диаметром 20 мм, причем внешний торец упора соединен с направляющей втулкой для сверла, включающей сквозное отверстие диаметром 3,2 мм.

На фиг. 1-2 представлено схематическое изображение устройства определения направления для формирования канала в лучевой кости в разных проекциях.

На фиг. 3-12 представлены основные этапы оперативного вмешательства по предлагаемому способу.

Устройство определения направления для формирования канала в лучевой кости представляет собой направитель (Фиг. 1-2), содержащий стержень (1), соединенный на одном конце с направляющим элементом (2) со сквозным отверстием (6). На втором конце стержня (1) укреплена рифленая рукоятка (3). Стержень (1) и направляющий элемент (2) соединены под углом 45-50 градусов. Направляющий элемент (2) выполнен в виде полукольцевого упора (4) внутренним диаметром 20 мм, причем внешний торец упора (4) соединен с направляющей втулкой (5) для сверла, включающей сквозное отверстие (6) диаметром 3,2 мм.

Способ осуществляют следующим образом.

Разрезом до 2,5-3 см по передне-внутренней поверхности плеча в нижней трети плеча находят конец поврежденного дистального сухожилия двуглавой мышцы плеча (Фиг. 3). Поврежденное сухожилие выводят в рану (Фиг. 4). Прошивают сухожилие двумя капроновыми нитями№4, оставляя свободными 4 конца лигатур (Фиг. 5). Выполняют дополнительный разрез 3-5 см по передней поверхности предплечья в верхней трети в проекции бугристости лучевой кости (Фиг. 6). Проводят поврежденное сухожилие из операционной раны плеча в рану предплечья в сухожильном канале (Фиг. 7). В положении пронации предплечья при помощи предлагаемого устройства формируют отверстие в бугристости лучевой кости (Фиг. 8-9). При превышении давности отрыва дистального сухожилия двуглавой мышцы плеча более 3-х недель, после формирования отверстия в бугристости лучевой кости осуществляют фрезеровку места прикрепления сухожилия (область вокруг отверстия) до появления «кровавой росы». Что позволяет:

1. Улучшить кровоснабжение места прикрепления сухожилия к кости при застарелом отрыве сухожилия.

2. Увеличить площадь соприкосновения сухожилия с костью.

3. Сократить сроки сращения.

В ранее выполненное отверстие в бугристости лучевой кости с помощью проводника выводят капроновые нити на тыльную поверхность предплечья (Фиг. 10). Выполняют фиксацию дистального сухожилия бицепса с помощью предварительно подготовленной шайбы (7), у которой отсекают две противоположные стороны не менее чем на половину ширины стенки шайбы до 1 мм ширины стенки шайбы (7). Отсечение меньшей толщины может привести к собиранию узлов лигатур в одной точке и смещению сухожилия, нарушается контакт сухожилия с бугристостью лучевой кости, шайба при этом может развернуться перпендикулярно кости; отсечение большей ширины стенки шайбы может привести к повреждению самой шайбы (сгиб конструкции, отломы), а также лигатурных узлов в дальнейшем, и, соответственно, к несостоятельности проведенного оперативного вмешательства. При этом проводят две лигатуры в центре и две по отсеченным краям данной шайбы (7), фиксируя каждую пару лигатур узлами на стенке шайбы (7) (Фиг. 11). На фиг. 12 представлен вид сухожилия бицепса в ране после восстановления.

Высокоэффективное применение данной группы изобретений проиллюстрировано нижеприведенными примерами.

Пример 1. Больной Н, 1976 г. р. (46 лет), поступил в 1-е ортопедо-травматологическое отделение ГБУЗ МО Подольская ОКБ 27.07.22 г. с Диагнозом: Подкожный разрыв дистального сухожилия бицепса справа. 01.08.22 г. выполнена операция - Первичный шов дистального сухожилия бицепса справа.

В положении больного на спине, после введения больного в наркоз и обработки операционного поля раствором кожного антисептика, в разогнутом положении правой верхней конечности, выполнен продольный линейный разрез 3 см по передней поверхности плеча в нижней трети над предполагаемым концом поврежденного дистального сухожилия бицепса, рассечена кожа, подкожно-жировая клетчатка, собственная фасция плеча, обнаруженный конец сухожилия выведен в рану, прошит по Кюнео капроном №4 двойной лигатурной нитью, взят на держалку. Через второй разрез 3 см по передней поверхности предплечья в положении супинации в бугристости лучевой кости с помощью предлагаемого устройства определения направления для формирования канала в лучевой кости сверлом выполнили отверстие диаметром 3,2 мм в переднезаднем направлении.

В точке выхода сверла на задней поверхности предплечья через разрез до 2 см ввели оригинальный проводник.

Концы лигатур, ранее взятых на держалку, вывели в рану на передней поверхности предплечья, провели через канал в лучевой кости с помощью проводника и фиксируем узловыми швами к титановой шайбе с усеченными противоположными краями так, чтобы они располагались напротив друг -друга, для плотности прилегания шайбы к месту фиксации. Две противоположные стороны шайбы были усечены ранее на половину ширины стенки шайбы.

Прочность фиксации проверена пальпаторно и пассивными движениями в локтевом суставе.

Верхняя конечность фиксирована в положении супинации предплечья с согнутым локтевым суставом под углом 90, сроком на 3 недели. Полное восстановление функции конечности и трудоспособность, связанная с физическим трудом, наступили после проведенного курса ФТЛ, ЛФК через 5 недель с момента операции.

Пример 2. Больной О, 1976 г. р. (46 лет), поступил в 1-е ортопедо-травматологическое отделение ГБУЗ МО Подольская ОКБ 22.06.22 г. с диагнозом: Подкожный разрыв дистального сухожилия бицепса слева. Травма 01.06.22 г. бытовая.

28.06.22 г. выполнена операция - отсроченный шов дистального сухожилия бицепса слева по предлагаемому способу.

В положении больного на спине, после введения больного в наркоз и обработки операционного поля раствором кожного антисептика, в разогнутом положении левой верхней конечности, выполнен продольный линейный разрез до 3 см по передней поверхности плеча в нижней трети над предполагаемым концом поврежденного дистального сухожилия бицепса, рассечена кожа, подкожно-жировая клетчатка, собственная фасция плеча, обнаруженный конец сухожилия выведен в рану, прошит по Кюнео капроном №4 двойной лигатурной нитью, взят на держалку.

Через второй разрез до 5 см по передней поверхности предплечья в положении супинации в бугристости лучевой кости с помощью предлагаемого устройства сверлом выполнили отверстие в переднезаднем направлении диаметром 3,2 мм, которое расширили до 4,3 мм. По сверлу с помощью канюлированной фрезы диаметром 8,0 мм выполнили фрезеровку места прикрепления оторванного сухожилия до "кровавой росы".

В точке выхода сверла на задней поверхности предплечья через разрез до 2 см ввели оригинальный проводник.

Концы лигатур, ранее взятых на держалку, вывели в рану на передней поверхности предплечья, провели через канал в лучевой кости с помощью проводника и фиксировали узловыми швами к титановой шайбе с усеченными противоположными краями так, чтобы они располагались напротив друг - друга, для плотности прилегания шайбы к месту фиксации. Две противоположные стороны шайбы были усечены ранее до 1 мм ширины стенки шайбы.

Прочность фиксации проверена пальпаторно и пассивными движениями в локтевом суставе.

Верхняя конечность фиксирована в положении супинации предплечья с согнутым локтевым суставом под углом 90 градусов, сроком на 3 недели. Полное восстановление функции конечности и трудоспособность, связанная с физическим трудом, наступили после проведенного курса ФТЛ, ЛФК через 5 недель с момента операции.

Предлагаемая группа изобретений, а именно способ фиксации дистального сухожилия двуглавой мышцы плеча к бугристости лучевой кости и устройство для его осуществления, позволит сократить расходы на оперативное вмешательство за счет адекватного импортозамещения, операция проста в исполнении, доступна любому хирургу-травматологу, а также позволит сократить сроки реабилитации пациента и избежать интра- и послеоперационных осложнений.

Группа изобретений относится к травматологии и ортопедии и предназначена для фиксации дистального сухожилия двуглавой мышцы плеча к бугристости лучевой кости. Способ включает выделение дистального сухожилия, его прошивание, доступ к бугристости лучевой кости. Сухожилие прошивают двумя капроновыми нитями, оставляя свободными 4 конца лигатур. Доступ к бугристости лучевой кости осуществляют через разрез 3-5 см по передней поверхности предплечья в проекции бугристости лучевой кости. При помощи устройства определения направления формируют отверстие диаметром 3,2-4,3 мм в бугристости лучевой кости. При превышении давности отрыва дистального сухожилия двуглавой мышцы плеча более 3-х недель осуществляют фрезеровку места прикрепления сухожилия до появления «кровавой росы». Выводят нити прошитого сухожилия на тыльную поверхность предплечья. Выполняют фиксацию дистального сухожилия бицепса за нити с помощью шайбы, у которой предварительно отсекают две противоположные стороны не менее чем на половину ширины стенки шайбы. Проводят две лигатуры в центре и две по отсеченным краям данной шайбы, фиксируя каждую пару лигатур узлами на стенке шайбы. Устройство определения направления для формирования канала в лучевой кости содержит стержень, соединенный на одном конце с направляющим элементом со сквозным отверстием, на втором конце стержня укреплена рифленая рукоятка. Стержень и направляющий элемент соединены под углом 45-50°. Направляющий элемент выполнен в виде полукольцевого упора внутренним диаметром 20 мм, причем внешний торец упора соединен с направляющей втулкой для сверла, включающей сквозное отверстие диаметром 3,2 мм. Группа изобретений обеспечивает повышение эффективности лечения отрыва дистального сухожилия двуглавой мышцы плеча. 2 н. и 1 з.п. ф-лы, 12 ил., 2 пр.

1. Способ фиксации дистального сухожилия двуглавой мышцы плеча к бугристости лучевой кости, включающий выделение дистального сухожилия через разрез кожи по передней поверхности нижней трети плеча, прошивание сухожилия, доступ к бугристости лучевой кости в верхней трети предплечья, отличающийся тем, что сухожилие прошивают двумя капроновыми нитями, оставляя свободными 4 конца лигатур, доступ к бугристости лучевой кости осуществляют через разрез 3-5 см по передней поверхности предплечья в проекции бугристости лучевой кости, проводят поврежденное сухожилие из операционной раны плеча в рану предплечья в сухожильном канале, в положении супинации предплечья при помощи устройства определения направления формируют отверстие диаметром 3,2-4,3 мм в бугристости лучевой кости, в это отверстие с помощью проводника выводят нити прошитого сухожилия на тыльную поверхность предплечья, выполняют фиксацию дистального сухожилия бицепса за нити с помощью шайбы, у которой предварительно отсекают две противоположные стороны не менее чем на половину ширины стенки шайбы, при этом проводят две лигатуры в центре и две по отсеченным краям данной шайбы, фиксируя каждую пару лигатур узлами на стенке шайбы.

2. Способ фиксации дистального сухожилия двуглавой мышцы плеча по п. 1, отличающийся тем, что при превышении давности отрыва дистального сухожилия двуглавой мышцы плеча более 3-х недель после формирования отверстия в бугристости лучевой кости осуществляют фрезеровку места прикрепления сухожилия до появления «кровавой росы».

3. Устройство определения направления для формирования канала в лучевой кости для осуществления способа по п. 1, содержащее стержень, соединенный на одном конце с направляющим элементом со сквозным отверстием, причем на втором конце стержня укреплена рифленая рукоятка, отличающееся тем, что стержень и направляющий элемент соединены под углом 45-50°, направляющий элемент выполнен в виде полукольцевого упора внутренним диаметром 20 мм, причем внешний торец упора соединен с направляющей втулкой для сверла, включающей сквозное отверстие диаметром 3,2 мм.