Способ профилактики послеоперационных подапоневротических скоплений ликвора при хирургическом лечении опухолей задней черепной ямки Российский патент 2023 года по МПК A61B17/00 

Изобретение относится к медицине, а именно нейрохирургии, и может быть использовано при хирургическом лечении опухолей задней черепной ямки (ЗЧЯ) на этапе закрытия хирургического доступа.

Подапоневротические скопления цереброспинальной жидкости остаются одними из самых частых и серьезных осложнений после операций на задней черепной ямке. Стойкие подапоневротические скопления цереброспинальной жидкости зачастую могут приводить к раневой ликвореи, расхождению краев раны и, как следствие, инфекционному менингиту [Dubey A, Sung WS, Shaya М, Patwardhan R, Willis В, Smith D, Nanda A: Complications of posterior cranial fossa surgery - an institutional experience of 500 patients. Surg Neurol. 2009, 72:369-75. 10.1016/i.surneu.2009.04.001; Ding W, Chen H, Xiang Y, et al. Revision Surgery Technique in the Treatment of Refractory Subcutaneous Cerebrospinal Fluid Collection Combined with Intracranial Infection Following Posterior Fossa Surgery. Cureus. 2020;12(9):e10610. Published 2020 Sep 23. doi:10.7759/cureus. 10610]. Консервативное лечение в таких случаях неэффективно у 60% пациентов и проблема разрешается лишь в ходе ревизионной хирургии [Ding W, Chen H, Xiang Y, et al. Revision Surgery Technique in the Treatment of Refractory Subcutaneous Cerebrospinal Fluid Collection Combined with Intracranial Infection Following Posterior Fossa Surgery. Cureus. 2020;12(9):e10610. Published 2020 Sep 23. doi:10.7759/cureus. 10610].

В настоящее время в профилактике послеоперационных подапоневротических скоплений ликвореи как субтенториальной, так и супратентириальной локализации большое внимание уделяется именно способам герметизации твердой мозговой оболочки (ТМО). Так, предложены способы герметизации ТМО аутотканями пациента [Morales-Avalos R, Soto-Domínguez A, García-Juarez J, Saucedo-Cardenas O, Bonilla-Galvan JR, Cardenas-Serna M, Guzman-Lopez S, Characterization and morphological comparison of human dura mater, temporalis fascia, and pericranium for the correct selection of an autograft in duraplasty procedures. Surgical and Radiologic Anatomy. 2016;39(1):29-38. https://dx.doi.org/10.1007/s00276-016-1692-z], различными синтетическими материалами [Nagata K, Shiobara Y, Kobayashi H, Shiba T, Yanagisawa A, Maruyama S. [Mesh and glue technique as a new sealing technique for the use of expanded polytetrafluoroethylene dura substitute: the experimental studies of its tolerance for pressure and long-term histological changes]. No Shinkei Geka. 1999 Dec;27(12):1097-103. Japanese. PMID: 10629890; Matsumoto Y., Aikawa H., Tsutsumi M., Narita S., Yoshida H., Etou H., Sakamoto K., Kazekawa K. Histological examination of expanded polytetrafluoroethylene artificial dura mater at 14 years after craniotomy. Neurol Med Chir (Tokyo) 2013; 53(1): 43-46, https://doi.org/10.2176/nmc.53.43.; Malliti M, Page P, Gury C, Chomette E, Nataf F, Roux FX. Comparison of deep wound infection rates using a synthetic dural substitute (neuro-patch) or pericranium graft for dural closure: a clinical review of 1 year. Neurosurgery. 2004 Mar;54(3):599-603; discussion 603-4. doi: 10.1227/01.neu.0000108640.45371.1a. PMID: 15028133], включая использование различных герметизирующих композиций и клеев [Черекаев В.А., Хирургия опухолей основания черепа, распространяющихся в глазницу, околоносовые пазухи, полость носа, крылонебную и подвисочную ямки: принципы лечения отдельных видов новообразований / В.А. Черекаев, А.Б. Кадашева, Д.А. Гольбин [и др.] // Вопросы нейрохирургии им. Н.Н. Бурденко. - 2014. - Т. 78, №2. - С. 12-21], а также комбинированное использование аутотканей и синтетических материалов [Fishman, A.J. Prevention and management of cerebrospinal fluid leak following vestibular schwannoma surgery / A.J. Fishman, M.S. Marrinan, J.G. Golfmos [et al.] // The Laryngoscope. - 2004. - Vol. 114, №3. - P. 501-505]. Однако до сих пор подапоневротические скопления и, как следствие, послеоперационная ликворея остаются наиболее частым осложнением в структуре операций на задней черепной ямки [Dubey A, Sung WS, Shaya М, Patwardhan R, Willis В, Smith D, Nanda A: Complications of posterior cranial fossa surgery - an institutional experience of 500 patients. Surg Neurol. 2009, 72:369-75. 10.1016/j.sumeu.2009.04.001; Ding W, Chen H, Xiang Y, et al. Revision Surgery Technique in the Treatment of Refractory Subcutaneous Cerebrospinal Fluid Collection Combined with Intracranial Infection Following Posterior Fossa Surgery. Cureus. 2020;12(9):el0610. Published 2020 Sep 23. doi: 10.7759/cureus. 10610].

Известен способ герметизации ТМО при закрытии доступа к структурам ЗЧЯ с использованием аутотканей пациента и синтетических материалов [Fishman AJ, Marrinan MS, Golfmos JG, Cohen NL, Roland JT Jr. Prevention and management of cerebrospinal fluid leak following vestibular schwannoma surgery. Laryngoscope. 2004 Mar; 14(3):501-5.], принятый за прототип. В известном способе осуществляют краниотомию, рассечение твердой мозговой оболочки и вскрывают ее C-образно. После выполнения основного этапа ТМО герметизируют свободным лоскутом височной фасции, наносят клеевую композицию, фиксируют кость и послойно ушивают мягкие ткани.

Недостатками прототипа являются:

- использование аутотканей пациента, что подразумевает дополнительную хирургическую интервенцию, сопряженную с дополнительными рисками;

- использование синтетических средств герметизации ТМО, что, как правило, повышает стоимость хирургического вмешательства.

Техническим результатом заявляемого изобретения является создание способа профилактики послеоперационных подапоневротических скоплений ликвора при хирургическом лечении опухолей задней черепной ямки, позволяющего уменьшить риски развития послеоперационных осложнений в виде подапоневротического скопления цереброспинальной жидкости или послеоперационной ликвореи.

Указанный технический результат достигается тем, что в способе профилактики послеоперационных подапоневротических скоплений ликвора при хирургическом лечении опухолей задней черепной ямки (ЗЧЯ), включающем рассечение мягких тканей головы, краниотомию, формирование костного лоскута, рассечение твердой мозговой оболочки, удаление опухоли ЗЧЯ, ушивание твердой мозговой оболочки непрерывным швом, закрепление костного лоскута, при этом в костном лоскуте выполняют отверстия с помощью бора равномерно по всей площади, через выполненные отверстия пропускают лигатуру, с помощью которой костный лоскут подшивают к апоневрозу мягких тканей головы.

Способ иллюстрирован фотографиями, где:

на фиг. 1 - представлен костный лоскут с сформированными отверстиями;

на фиг. 2 - костный лоскут с проведенными через отверстия лигатурами.

Способ осуществляется следующим образом. Во время нейрохирургической операции на структурах ЗЧЯ, на этапе доступа к опухоли, поэтапно выполняется разрез кожи и подлежащих мягких тканей затылочной области в том числе апоневроз - самая плотная структура из мягких покровов головы. Далее выполняют краниотомию - выпиливание фрагмента костного лоскута и рассечение ТМО, после чего обнажаются структуры мозга. Далее происходит основной этап операции - удаление опухоли, после чего выполняют восстановление целостности тканей операционного доступа. ТМО ушивают непрерывным швом. Во фрагменте выпиленного костного лоскута с помощью бора выполняют равномерно по всей его площади отверстия, через которые проводятся лигатуры (фиг. 1). Лигатуры в процессе закрытия раны подшиваются туго к апоневрозу (фиг. 2), тем самым мягкие ткани головы в проекции операционного доступа плотно прижаты лигатурами к костному лоскуту, что делает невозможным скопления цереброспинальной жидкости или послеоперационной ликвореи между костным лоскутом и мягкими тканями головы, а именно апоневрозом. Кожа ушивается косметическим швом.

Заявляемый способ разработан и прошел клинические испытания в НМИЦ им. В.А. Алмазова при лечении 3 больных детей с опухолями задней черепной ямки. В результате проведенного лечения не отмечалось послеоперационных осложнений.

Клинический пример.

Пациент С. 7 лет, поступил в клинику НМИЦ им. В.А. Алмазова с жалобами на сильную головную боль в утренние часы, сопровождающуюся тошнотой и рвотой, нарушение походки, задержку речевого развития. По данным МРТ: опухоль червя мозжечка и IV желудочка. Выполнено микрохирургическое удаление опухоли субокципитальным доступом. Закрытие оперативного доступа осуществлялось в соответствии с заявленным способом: в резецированном костном лоскуте выполнены сквозные отверстия, через которые проведены лигатуры (фиг. 1), с использованием последних выполнено закрытие раны до апоневроза (фиг. 2). Кожа ушита косметическим швом.

По данным гистологического исследования удаленной опухоли: анапластическая медуллобластома.

Течение ближайшего послеоперационного периода было гладкое. Рана зажила первичным натяжением, швы сняты на 10 сутки. В послеоперационном периоде отмечался регресс головных болей.

Использование заявляемого способа позволяет уменьшить риск развития подапоневротического скопления и, как следствие, послеоперационной ликвореи за счет плотного прилегания костного лоскута и мягких тканей.

Изобретение относится к медицине, а именно нейрохирургии. Производят рассечение мягких тканей головы. Затем осуществляют краниотомию. Формируют костный лоскут. Проводят рассечение твердой мозговой оболочки, удаление опухоли задней черепной ямки. Затем ушивают твердую мозговую оболочку непрерывным швом. В костном лоскуте выполняют отверстия с помощью бора равномерно по всей площади. Через выполненные отверстия пропускают лигатуру, с помощью которой костный лоскут подшивают к апоневрозу мягких тканей головы. Способ позволяет уменьшить риск развития послеоперационных осложнений в виде подапоневротического скопления цереброспинальной жидкости и послеоперационной ликвореи за счет плотного прилегания костного лоскута и мягких тканей. 1 пр., 2 ил.

Способ профилактики послеоперационных подапоневротических скоплений ликвора при хирургическом лечении опухолей задней черепной ямки, включающий рассечение мягких тканей головы, краниотомию, формирование костного лоскута, рассечение твердой мозговой оболочки, удаление опухоли задней черепной ямки, ушивание твердой мозговой оболочки непрерывным швом, закрепление костного лоскута, отличающийся тем, что в костном лоскуте выполняют отверстия с помощью бора равномерно по всей площади, через выполненные отверстия пропускают лигатуру, с помощью которой костный лоскут подшивают к апоневрозу мягких тканей головы.