СПОСОБ РАННЕЙ ДИАГНОСТИКИ ДЕСТРУКТИВНЫХ ФОРМ ОСТРОГО ХОЛЕЦИСТИТА Российский патент 2023 года по МПК A61B17/00 A61B6/03 A61B8/08 G01N33/49 G01N33/561 G01N33/573 

Изобретение относится к клинической медицине, а именно к хирургии и может быть использовано для ранней диагностики развития деструктивных форм острого холецистита.

Наиболее опасным воспалительным осложнением желчнокаменной болезни является острый калькулезный холецистит, который может осложниться деструкцией желчного пузыря, развитием перитонита, абсцессов, механической желтухи и т.д. Учитывая сохраняющеюся высокую летальность (1% по данным Ревишвили 2019 г.) проблема острого холецистита остается актуальной среди заболеваний ургентной хирургии и в настоящее время. Отсутствие эффективных методов ранней диагностики, деструктивных форм острого холецистита, а так же их низкая чувствительность и специфичность приводит к тактическим ошибкам и развитию тяжелых осложнений (Щеголев А.А. Желчнокаменная болезнь: учебное пособие / А.А. Щеголев; ГБОУ ВПО «Российский национальный исследовательский медицинский университет имени Н.И. Пирогова». - М.: РНИМУ, 2015.-35 с. ISBN 5-38784-122-8). По данным как отечественных, так и зарубежных авторов летальность при остром холецистите достигает 7-10% (Консервативное и оперативное лечение желчнокаменной болезни / Ю.С. Винник, Е.В. Серова, Р.И. Андреев [и др.] // Фундаментальные исследования. - 2013. - №9-5. - С. 954-957.)

Известен способ диагностики деструктивных изменений при остром холецистите (Пат. 2269299 Российская Федерация, МПК⁷А61В 8/00. Способ экспресс диагностики деструктивных изменений желчного пузыря при остром холецистите / Машкин A.M. и соавт.; заявитель и патентообладатель Машкин A.M. - №2003134162/14; заявл. 26.11.03; опубл. 10.02.06, Бюл. №3. - 6 с.). Данный способ позволяет провести экспресс диагностику деструктивных изменений в желчном пузыре, определяя четыре клинических параметра: наличие или отсутствие пальпируемого желчного пузыря и дефанса, температуру тела, частоту сердечных сокращений (ЧСС), два лабораторных параметра: уровень лейкоцитоза и наличие или отсутствие палочкоядерного сдвига и 2 параметра ультразвукового исследования: слоистости стенки желчного пузыря и выпота вокруг желчного пузыря. Однако, данный способ неприемлем у пациентов с алиментарным конституциональным ожирением выше 2 степени из-за значительной толщины брюшной стенки. Кроме этого, увеличение лейкоцитов и сдвига лейкоцитарной формулы может и не быть у пациентов пожилого возраста и с сопутствующей патологией (сахарный диабет, имму но дефицитные заболевания) (Trowbridge RL, Rutkowski NK, Shojania KG. Does this patient have acute cholecystitis? JAMA. 2003;289(1):80-6).

Известен способ диагностики деструктивного холецистита (Пат. 2423706 С1 Российская Федерация, МПК⁷ G01N 33/53. Способ диагностики острого холецистита / Кчибеков Э.А. с соавт.; заявитель и патентообладатель Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования "Астраханская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию" (ГОУ ВПО АГМА Росздрава) - №2009145842/15; заявл. 12.10.09; опубл. 07.10.11). Для осуществления способа исследуют уровень лактоферрина в сыворотке крови, определяют ранговый балл, при этом значения лактоферрина в сыворотке от 200 - принимают за 1 балл, соответственно уровень лактоферрина в сыворотке ниже 8 баллов позволяет судить о не деструктивной форме, при уровне лактоферрина от 8 до 10 баллов судят о катаральной форме, а при уровне выше 10 баллов о деструктивном холецистите. Использование изобретения позволяет повысить точность диагностики деструкции ткани желчного пузыря при остром холецистите. Однако, применение данного способа, ограничено в связи с малодоступностью данного метода и оборудования для общелечебной сети.

Наиболее близким по технической сущности является следующий способ (Пат. 2170935 Российская Федерация, МПК⁷ G01N 33/66; G01N 33/70. Способ дифференциальной диагностики деструктивных изменений при остром холецистите / Грибанов Г.А. с соавт.; заявитель и патентообладатель Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования " Тверская государственная медицинская академия" (ГОУ ВПО ТГМА Росздрава) - №2000109607/14; заявл. 14.04.00; опубл. 20.07.01. - 6 с.), который взят в качестве прототипа. Способ основан на определении изменений при аутолитическом процессе следующих биохимических параметров в сыворотке крови: глюкоза, общий белок и фракции, серомукоиды, тимоловая проба, мочевина, креатинин, мочевая кислота, холестерин, триглицериды, β-липопротеиды и ряд ферментов: аспартатаминотрансфераза, аланинаминотрансфераза, щелочная фосфотаза, лактатдегидрогеназа и ее термостабильная субъединица, α-амилаза γ-глютамат-трансфераза и холинэстераза.

Недостатком указанного способа является то, что он не может быть использован для диагностики деструктивных изменений в тканях желчного пузыря, т.к. был разработан для дифференциальной диагностики.

Для возможности ранней диагностики развития деструктивных форм острого холецистита, используют лабораторную и инструментальную диагностику.

Способ осуществляют следующим образом:

1) определение физикальных симптомов (Симптома Мерфи, Кера, Грекова-Ортнера);

2) термометрия;

3) общий анализ крови (лейкоцитоз);

4) биохимическое исследование плазмы крови (ЛДГ, КФК, ГГТП, щелочной фосфатазы проводят кинетическим колориметрическим методом с помощью набора реактивов ЛДГ-Витал, Креатинкиназа - Витал, Гамма-ГТ-Витал, Щелочная фосфатаза-Витал);

5) иммунограмма (Ig A, Ig G, Ig M проводили методом иммуноэлектрофореза по Лорею с помощью набора реагентов «Сыворотки диагностические моноспецифические против IgG (H+L), IgA (H), Ig M (H) человека, сухие»);

6) УЗИ абдоминальное (критерии: гиперэхогенная взвесь, симптом свисания, неоднородность стенки, перивезикальный выпот);

7) КТ обрганов брюшной полости (критерии: интрамуральное скопление газа, симптом «сэндвича», перихолецистит, скопление газа в просвете желчного пузыря);

8) ЭГДС (критерии: отек, эритема, эрозии).

При поступлении больного в стационар с подозрением на острый холецистит проводят вышеописанные диагностические процедуры. Далее производят ранжирование баллов относительно средних значений данных показателей у здоровых людей и рассчитывают диагностический показатель деструктивных изменений (ДПД) при остром холецистите путем их суммирования. Представленная шкала ранжирована по баллам в зависимости от чувствительности и специфичности признаков. Вместе с тем данная диагностическая схема для удобства разбита на разделы: физикальные данные, данные лабораторных методов исследования, заключения инструментальных методов обследования Таблица 1.

Пояснения: наиболее важными являются все пункты данной таблицы. Наряду с этим, из-за технических особенностей ЛПУ не всегда удается выполнить все пункты. Деструктивный холецистит диагностируется при значении от 1 до 28 баллов (чем выше балл, тем более выражена деструкция стенки желчного пузыря). Отсутствие деструктивного холецистита подозревается, когда балл равен - 28-0.

Условия:

1. Должны быть оценены минимум 4 группы показателей;

2. Если в результате сумма баллов, представляет положительную величину, вероятность деструкции составляет от 84,2% до 100,0%, если отрицательную, то вероятность деструкции составляет от 0% до 15,8%.

Примеры конкретного выполнения

Пример 1. Больная 65 лет, поступила в экстренном порядке с выраженным болевым синдромом. Предварительный диагноз: Желчнокаменная болезнь. Острый холецистит? Объективно: живот при пальпации болезненный в области правого подреберья, отмечаются положительные симптомы Мерфи (+1 балл), Кера (+1 балл). Температура при поступлении 37,2°С (-1 балл). Заключение УЗИ: желчный пузырь увеличен в размерах до 46 см³, стенка 6 мм, в просвете множество конкрементов, в брюшной полости жидкость не определяется (-4 балла). OAK: лейкоцитов - 9,4×10⁹ (-1 балл), п - 10, с - 65, м - 13, л - 12. Учитывая возраст и наличие тяжелой сопутствующей патологии, выполнить диагностическую лапароскопию не представляется возможным. Больной взята кровь на б/х исследование (ACT, АЛТ, глюкоза, креатинин, мочевина, ГТТП, ЩФ, ЛДГ, КФК). По результатам исследования КФК - 301 ЕД/л (+2 балла), ЛДГ - 195 ЕД/л (-1 балл), ГГТП - 480 ЕД/л (-2 балла), ЩФ -150 ЕД/л (-1 балл). Интегральный показатель прогноза риска развития деструктивных изменений (ИППД) при остром холецистите =- 2 балла. Больной взята кровь на иммунологическое исследование (Ig G, Ig A, Ig M). По результатам исследования Ig G -112 МЕ/мл, Ig А -176 МЕ/мл, Ig M - 128 МЕ/мл, Ig общий =416 МЕ/мл (-1 балл). ЭГДС: Смешанный гастрит (-3 балла). По шкале диагностики и прогнозирования деструктивного холецистита: -10 баллов, что соответствует острому не деструктивному холециститу. Поставлен диагноз острый калькулезный холецистит. Учитывая клинические, лабораторные, инструментальные данные исследований, а также прогнозируемый низкий риск развития деструктивной формы острого холецистита, назначена многокомпонентная консервативная терапия. К 6-м суткам желчный пузырь пальпаторно уменьшился в размерах, болевой синдром полностью купирован. К 7-м суткам отмечается положительная динамика. Температура тела нормализовалась. Контроль УЗИ на 8-е сутки: желчный пузырь в размерах 15 см³, стенка 4 мм, в просвете множество конкрементов, жидкости в брюшной полости нет. Лабораторные показатели в норме. Выписана на 9-е сутки с выздоровлением.

Пример 2. Больной 49 лет. Предварительный диагноз: острый холецистит.При поступлении объективно: живот при пальпации болезненный в области правого подреберья, отмечаются положительные симптомы Мерфи (+1 балл), Кера (+1 балл). Температура при поступлении 38,4°С (+2 балла) Выполнено УЗИ: желчный пузырь увеличен в размерах до 52 см³, стенка 6 мм, слоистая (+1 балл), симптом свисания (+1 балл), в просвете множество конкрементов, в брюшной полости жидкость не определяется. КТ ОБИ: увеличение желчного пузыря в размерах с явлениями перихолецистита (+1 балл), стенка утолщена, симптом «сэндвича» (+1 балл), в просвете желчного пузыря конкременты и пузырьки воздуха (+1 балл). OAK: лейкоцитов - 13,5×10⁹ (+1 балл), и - 13, с -62, м - 10, л - 15. Больной взята кровь на б/х исследование (ACT, АЛ T, глюкоза, креатинин, мочевина, ГГТП, ЩФ, ЛДГ, КФК). По результатам исследования КФК - 395 ЕД/л (+2 балла), ЛДГ - 456 ЕД/л (+2 балла), ГГТП -48 ЕД/л (+1 балла), ЩФ - 27 ЕД/л (+2 балла). ИППД=+7 баллов. Больной взята кровь на иммунологическое исследование (Ig G, Ig A, Ig M). По результатам исследования Ig G -154 МЕ/мл, Ig А -196 МЕ/мл, Ig M - 168 МЕ/мл, Ig общий =518 МЕ/мл (+2 балла). ЭГДС: Эрозивный дуоденит (+1 балл). По шкале диагностики и прогнозирования деструктивного холецистита: +18 баллов, что соответствует острому деструктивному холециститу. Поставлен диагноз: острый калькулезный холецистит. Учитывая высокий риск развития деструктивной формы острого холецистита, на следующие сутки выполнена лапаротомия по Федорову, холецистэктомия, дренирование брюшной полости. Интраоперационно: желчный пузырь увеличен в размерах до 50 см³, напряжен, серозная оболочка тусклая с множеством очагов некроза черно-бурого цвета. В послеоперационном периоде проводилась многокомпонентная консервативная терапия. К 3-м суткам отмечается положительная динамика. Температура тела нормализовалась. Лабораторные показатели в норме. Выписана на 8-е сутки с выздоровлением. Гистологическое заключение: «желчный пузырь вскрыт, 6×4×2 см, серозная оболочка серого цвета, синюшная с обрывками спаек, в области ложа стенки размерами до 0,7 см, слизистая изъязвлена, атрофичного вида. В просвете конкременты до 0,5 см. Микро: слизистая оболочка ЖП местами атрофична и покрыта однослойным столбчатым эпителием с очаговыми кровоизлияниями, на фоне активной венозной гиперемии, с очаговой лимфоидной инфильтрацией. Отмечается пролиферация слизистой с формированием папилломатозной структуры. Собственная пластинка инфильтрирована лимфоцитами, с формированием лимфоидных фолликулов и сегментоядерными лейкоцитами, гипертрофия мышечного слоя, ходы Люшка частично проникают в мышечную оболочку с неравномерно выраженным фиброзом всех слоев, фрагментацией мышечного слоя, мелкоколлиберными соединительнотканными прослойками. Склероз серозного покрова с наличием соединительнотканных спаек. Диагноз: Острый гангренозный холецистит.

Пример 3. Больному 72 года. Предварительный диагноз: острый холецистит. При поступлении объективно: живот при пальпации резко болезненный в области правого подреберья, отмечаются положительные симптомы Мерфи (+1 балл), Кера (+1 балл), Грекова-Ортнера (+1 балл). Температура при поступлении 38,5°С (+2 балла. Выполнено УЗЛ желчный пусырь увеличен в размерах до 43 см, стенка 12 мм слоистая (+1 балл), симптом свисания (+1 балл), в просвете множество конкрементов, в брюшной полости вокруг желчного пузыря скудное количество выпота (+1 балл). OAK: лейкоцитов -15,4×10⁹ (+1 балл), π - 16, с - 59, м - 10, л - 15. Больному взята кровь на б/х исследование (ACT, АЛТ, глюкоза, креатинин, мочевина, ГГТП, ЩФ, ЛДГ, КФК). По результатам исследования КФК - 498 ЕД/л (+2 балла), ЛДГ - 658 ЕД/л (+2 балла), ГГТП - 24ЕД/л (+2 балла), ЩФ - 18 ЕД/л (+2 балла). ИППД=+8 баллов. Больному взята кровь на иммунологическое исследование (Ig G, Ig A, Ig M). По результатам исследования Ig G -143 МЕ/мл, Ig А -171 МЕ/мл, Ig M - 172 МЕ/мл, Ig общий =486 МЕ/мл (+1 балл). ЭГДС: Эрозивный дуоденит (+1 балл). По шкале диагностики и прогнозирования деструктивного холецистита: +19 баллов, что соответствует острому деструктивному холециститу. Выставлен диагноз: Острый калькулезный холецистит. Учитывая прогнозируемый высокий риск развития деструктивной формы острого холецистита, данные клинического, лабораторного и инструментального исследований предложена срочная операция. Пациент от оперативного вмешательства, несмотря на неоднократные разъяснения, категорически отказался. Продолжена консервативная терапия. На 3-и сутки от момента поступления состояние больного ухудшилось, нарастали явления интоксикации, боли в животе, появились признаки перитонита (напряжение мышц, симптомы раздражения брюшины). В периферической крови лейкоцитоз со сдвигом формулы влево. По жизненным показаниям выполнена лапаротомия, холецистэктомия, дренирование брюшной полости. Интраперационно: в брюшной полости умеренное количество желчи, желчный пузырь увеличен в размерах до 43 см³, напряжен, серозная оболочка тусклая с множеством очагов некроза черно-бурого цвета и перфорацией в области дна. В послеоперационном периоде проводилась многокомпонентная консервативная терапия. К 5-м суткам отмечается положительная динамика. Температура тела нормализовалась. Лабораторные показатели в норме. Выписан на 13-е сутки с выздоровлением. Гистологическое заключение: «желчный пузырь вскрыт, 5×3×3 см, серозная оболочка серого цвета, синюшная с обрывками спаек, в области ложа стенки размерами до 1,1 см, слизистая изъязвлена с перфорацией в области дна, атрофичного вида. В просвете конкременты до 0,5 см. Микро: слизистая оболочка ЖП местами атрофична и покрыта однослойным столбчатым эпителием с очаговыми кровоизлияниями, на фоне активной венозной гиперемии, с очаговой лимфоидной инфильтрацией. Отмечается пролиферация слизистой с формированием папилломатозной структуры. Собственная пластинка инфильтрирована лимфоцитами, с формированием лимфоидных фолликулов и сегментоядерными лейкоцитами, гипертрофия мышечного слоя, ходы Люшка частично проникают в мышечную оболочку с неравномерно выраженным фиброзом всех слоев, фрагментацией мышечного слоя, мелкоколлиберными

соединительнотканными прослойками. Склерозом серозного покрова с наличием соединительнотканных спаек. Диагноз: Острый гангренозный холецистит.

Пример 4. Больному 86 лет, поступил в экстренном порядке с выраженным болевым синдромом. Предварительный диагноз: Желчнокаменная болезнь. Острый холецистит? Объективно: Живот при пальпации резко болезненный в области правого подреберья, симптомы Мерфи, Кера, Грекова-Ортнера отрицательные (-3 балла). Температура при поступлении 37,2°С (-1 балл). Заключение УЗИ: желчный пузырь увеличен в размерах до 51 см³, стенка 5 мм слоистая (+1 балл), в просвете множество конкрементов, в брюшной полости жидкость не определяется. OAK: лейкоцитов - 9,9×10⁹ (+1 балл), п -8, с - 62, м - 15, л - 15. Больному взята кровь на б/х исследование (ACT, АЛ T, глюкоза, креатинин, мочевина, ГГТП, ЩФ, ЛДГ, КФК). По результатам исследования КФК - 96ЕД/л (-1 балл), ЛДГ-156 ЕД/л (-1 балл), ГТТП-486ЕД/Л (-2 балла), ЩФ - 180ЕД/л (-2 балла). Интегральный показатель прогноза деструкции (ИППД) стенки желчного пузыря =- 6 баллов. Больному взята кровь на иммунологическое исследование (Ig G, Ig A, Ig M). По результатам исследования Ig G -112 МЕ/мл, Ig А -121 МЕ/мл, Ig M - 135 МЕ/мл, Ig общий =368 МЕ/мл (-2 балла). ЭГДС: Рефлюкс эзофагит. Смешанный гастрит (-3 балла). По шкале диагностики и прогнозирования деструктивного холецистита: -13 баллов, что соответствует острому не деструктивному холециститу. Поставлен диагноз острый калькулезный холецистит. Несмотря на прогнозируемый низкий риск развития деструктивной формы острого холецистита, учитывая клинические, лабораторные и данные УЗИ (выраженный болевой синдром, лейкоцитоз 9,5×10⁹, желчный пузырь увеличен в размерах до 51 см³, стенка 5 мм слоистая с жидкостными включениями), пациенту было решено провести диагностическую лапароскопию. Интраоперационно: в брюшной полости выпота нет, желчный пузырь увеличен в размерах до 46 см³, не напряжен, серозная оболочка, блестящая с незначительной сосудистой инъекцией. Диагноз: Острый катаральный холецистит. Учитывая возраст решено продолжить многокомпонентная консервативную терапию. К 5-м суткам отмечается положительная динамика. Температура тела нормализовалась. Лабораторные показатели в норме. Выписан на 10-е сутки с выздоровлением. Вывод. Данный способ апробирован у 60 больных. Установлено, что чувствительность метода составляет 93,3%, а специфичность 93,3%.

Изобретение относится медицине, а именно к хирургии и ультразвуковой диагностике, и может быть использовано для ранней диагностики деструктивных форм острого холецистита. Определяют физикальные симптомы Мерфи, Кера и Грекова-Ортнера. Выполняют термометрию и определяют показатели лейкоцитоза, лактатдегидрогеназы, креатинкиназы, гамма-глутамилтранспептидазы, щелочной фосфатазы, значения IgA, IgG и IgM. Определяют наличие гиперэхогенной взвеси, симптома свисания, неоднородности стенки, перивезикального выпота при проведении ультразвукового исследования. При проведении компьютерной томографии органов брюшной полости выявляют интрамуральное скопление газа, симптом «сэндвича», перихолецистит, скопление газа в просвете желчного пузыря. При проведении дуоденоскопии выявляют отек, эритему, эрозии. Полученным критериям присваивают баллы, и при сумме баллов от 1 до 28 диагностируют острый деструктивный холецистит. Способ позволяет осуществить раннюю диагностику деструктивных форм холецистита и своевременно определить тактику лечения за счет оценки совокупности наиболее значимых показателей. 1 табл., 4 пр.

Способ ранней диагностики деструктивных форм острого холецистита, включающий определение физикальных симптомов Мерфи, Кера, Грекова-Ортнера, выполнение термометрии, общего анализа крови, биохимического исследования плазмы крови и иммунограммы, при которых определяют показатели лейкоцитоза, лактатдегидрогеназы, креатинкиназы, гамма-глутамилтранспептидазы, щелочной фосфатазы, значения IgA, IgG и IgM, затем определяют показатель общего иммуноглобулина путем суммирования показателей IgA, IgG и IgM; при проведении абдоминального ультразвукового исследования выявляют такие критерии, как гиперэхогенная взвесь, симптом свисания, неоднородность стенки, перивезикальный выпот; при проведении компьютерной томографии органов брюшной полости выявляют такие критерии, как интрамуральное скопление газа, симптом «сэндвича», перихолецистит, скопление газа в просвете желчного пузыря; при проведении дуоденоскопии выявляют такие критерии, как отек, эритема, эрозии; затем проводят ранжирование полученных показателей по баллам в соответствии с таблицей 1, представленной в описании, и рассчитывают диагностический показатель деструкции (ДПД) путем суммирования баллов, и при значении ДПД от 1 до 28 диагностируют острый деструктивный холецистит.