Способ прогнозирования развития тяжелой постоперационной печёночно-клеточной недостаточности при планировании обширных резекций Российский патент 2023 года по МПК A61B6/00 G01T1/164 

Изобретение относится к медицине, медицинской радиологии, онкологии и хирургии может быть использовано для прогнозирования регенерации печени при планировании обширных резекций.

Известен способ прогнозирования развития послеоперационной печено-клеточной недостаточности на основании уровней протромбинового индекса и сывороточного билирубина: снижение протромбинового индекса <50% (МНО>1.7) и повышение билирубина сыворотки крови >50 мкмоль/л на 5-й день после операции увеличивает риск летального исхода до 59%, при отсутствии данных критериев риск составляет 1,2% [1 - Balzan S, Belghiti J, Farges О, Ogata S, Sauvanet A, Delefosse D, Durand F. The "50-50 criteria" on postoperative day 5: an accurate predictor of liver failure and death after hepatectomy. Ann Surg. 2005 Dec; 242(6): 824-8, discussion 828-9.]. Однако, такой подход не обеспечивает возможность прогнозирования развития печеночной недостаточности на дооперационном этапе. Данный способ принят за аналог

Известен способ определения объема функционирующей паренхимы методом гепатобилиарной сцинтиграфии с Tc99mmebrofenin [2 - Dinant S, de Graaf W, Verwer BJ, Bennink RJ, van Lienden KP, Gouma DJ, van Vliet AK, van Gulik TM. Risk assessment of posthepatectomy liver failure using hepatobiliary scintigraphy and CT volumetry. JNuclMed. 2007 May; 48(5): 685-92.]. Используемый препарат обладает высокой тропностью к гепатоцитам, поскольку, связываясь с альбумином крови поглощается гепатоцитами и в составе желчи выводится в кишечник. Однако данный способ не дает возможность количественного определения регенерации печени при планировании обширных резекций. Данный способ принят за прототип.

Цель - повышение точности количественного определения регенерации печени при планировании обширных резекций

Технический результат заключается в том, что выполняют сцинтиграфию сердца и печени в прямой проекции после однократного внутривенного болюсного введения 0,5-1,0 мл технефита, содержащего 200 МБк изотопа 99 mTc, определяют коэффициент ретенции крови и коэффициент ретенции печени между 90 и 210 секундами от момента введения болюса по формулам:

КРК=α90/α210,

где КРК - коэффициент ретенции крови,

α90 - значение активности на 90 секунде исследования,

α210 - значение активности на 120 секунде исследования,

КРП=β90/β210,

где КРП - коэффициент ретенции печени,

β90 - значение активности на 90 секунде исследования,

β210 - значение активности на 120 секунде исследования,

после чего рассчитывают индекс потенциала предполагаемого остатка печени по формуле: ИП=КРП/КРК, где ИП - индекс потенциала предполагаемого остатка печени, КРП - коэффициент ретенции печени, КРК - коэффициент ретенции крови, и определяют риск развития тяжелой постоперационной печёночно-клеточной недостаточности при планировании обширных резекций, при значении ИП 0,01 - 2,3, как высокий, при значении ИП 2,4 - 2,6, как средний, при значении ИП 2,7 и более, как низкий.

Способ реализуется следующим образом.

Пострезекционная печеночно-клеточная недостаточность является наиболее грозным осложнением в хирургии печени, частота развития колеблется по последним данным составляет 1,2-32%, при этом смертность, в случае развития печеночно-клеточной недостаточности, достигает 80%) [3 - Van den Broek MA, Olde Damink SW, Dejong CH, Lang H, Malagό M, Jalan R, Saner FH. Liver failure after partial hepatic resection: definition, pathophysiology, risk factors and treatment. Liver Int. 2008 Jul; 28(6): 767-80.; 4 - Stoffels B, Enkirch SJ, Websky MW, Vilz TO, Pantelis D, Manekeller S, Schäfer N, Kalff JC. Postoperatives Leberversagen nacherweiterten Leberresektionen - eine Übersicht, gestützte durcheineretrospektive Single-Center-Analyse [Posthepatectomy Liver Failure in Extended Liver Resections: An Overview Based on a Retrospective Single-Centre Analysis]. ZentralblChir. 2016 Aug; 141(4): 405-14. German].

Способ обеспечивает возможность прогнозирования развития тяжелой пострезекционной печеночно-клеточной недостаточности при планировании обширных резекций на основании оценки распределения радиоколлоида в клетках ретикулоэндотелиальной системы печени.

Прогнозирование вероятности развития пострезекционной печеночно-клеточной недостаточности на основании оценки показателей активности клеток Купфера после введения радиоколлоида, выраженном через индекс печеночного потенциала. Радиоколлоид при внутривенном введении связывается со специфическим белком крови - опсонином. Внутривенно введенные частицы радиоколлоида фагоцитируются клетками ретикулоэндотелиальной системы и распределяются в печени соответственно с локальными значениями органного кровотока.

Данный показатель прогнозирует вероятность наступления пострезекционной печеночно-клеточной недостаточности вне зависимости от объема остаточной паренхимы по данным других методов исследования.

Регенерация печени - процесс компенсаторной гиперплазии, при которой остающаяся паренхима увеличивается для обеспечения метаболических потребностей организма.

Синдром малого объема является результатом неспособности остающейся паренхимы печени к компенсаторной гиперплазии и является основным ограничивающим фактором хирургии печени.

Для того, чтобы будущий остаток печени был способен адекватной компенсаторной гиперплазии, он должен обладать соответствующей структурой. Несмотря на то, что гепатоциты составляют наибольшую массу клеток печени, для обеспечения условий пролиферации им необходимо должное микроокружение - функционально активная ретикулоэндотелиальная система печени.

Для определения потенциала регенерации будущего остатка печени проводят сцинтиграфическое исследование с внутривенным введение радиофармпрепарата ^99mTc-технефит. Исследование проводят без специальной подготовки в положении пациента на спине, радиофармпрепарат вводят внутривенно, болюсом в объеме 0,5-1,0 мл технефита содержащего 200 МБк изотопа ^99mTc (эффективная доза облучения 1,8 мЗв) непосредственно под детектером гамма-камеры. Важно, расположить детектор непосредственно над областью сердца и печени одновременно. В течение первых 15 минут производится количественная регистрация изменения радиоактивности над областью сердца и печени.

Для определения коэффициента ретенции крови (КРК) производят построение кривой «активность-время» с области над сердцем. На полученной кривой определяют значение активности (α) на 90 и 210 секундами исследования. КРК=α₉₀/α₂₁₀, где КРК - коэффициент ретенции крови, α₉₀ - значение активности на 90 секунде исследования; α₂₁₀ - значение активности на 120 секунде исследования.

КРП=β₉₀/β₂₁₀, где КРП - коэффициент ретенции печени, β₉₀ - значение активности на 90 секунде исследования; β₂₁₀ - значение активности на 120 секунде исследования, после чего рассчитывают индекс потенциала предполагаемого остатка печени по формуле: ИП=КРП/КРК, где ИП - индекс потенциала предполагаемого остатка печени, КРП - коэффициент ретенции печени, КРК - коэффициент ретенции крови, и определяют риск развития тяжелой постоперационной печёночно-клеточной недостаточности при планировании обширных резекций, при значении ИП 0,01 - 2,3, как высокий, при значении ИП 2,4 - 2,6, как средний, при значении ИП 2,7 и более, как низкий.

Указанные пороговые значения получены по итогам исследования 150 пациентов на этапе планирования расширенной резекции печени. 44 пациентам было отказано в проведении оперативного лечения по причине низких показателей активности ретикулоэндотелиальной системы по данным радионуклидного исследования. Расширенная резекция была проведена 106 пациентам. Печеночно-клеточная недостаточность развилась у 14 пациентов, из них у 2 пациентов развилась тяжелая форма печеночно-клеточной недостаточности с последующим летальным исходом. Смертность от печеночно-клеточной недостаточности составила 1,8%.

Пример №1 Пациент Б., 34 лет.

Диагноз: рак проксимальных внепеченочных желчных протоков cT3NxM0 (воротная холангиокарцинома тип IIIB-IV по Bismuth-Corlette).

Планируемая операция: лапаротомия, левосторонняя гемигепатэктомия, резекция внепеченочных желчных протоков, формирование билиодигестивного анастомоза.

Биохимический анализ крови:

Коагулограмма:

По результатам КТ-волюметрии объем предполагаемого остатка печени составляет 36% от общего объема.

По данным сцинтиграфии печени с ^99mTc-технефит: ИП предполагаемого остатка печени=1,75.

Было проведено оперативное лечение в объеме: лапаротомия, левосторонняя гемигепатэктомия, резекция внепеченочных желчных протоков, формирование билиодигестивного анастомоза.

Послеоперационный период осложнился явлениями тяжелой пострезекционной печеночно-клеточной недостаточности. Биохимический анализ крови (1 сутки):

Коагулограмма (1 сутки):

Смерть наступила на 2 сутки от явлений тяжелой пострезекционной печеночно-клеточной недостаточности.

Данный пример демонстрирует развитие тяжелой пострезекционной печеночно-клеточной недостаточности с последующим летальным исходом, при наличии адекватного объема будущего остатка печени, но низкого регенеративного потенциала, отраженного в ИП.

Пример №2

Пациентка Л., 66 лет.

Диагноз: рак проксимальных внепеченочных желчных протоков cT3NxM0 (воротная холангиокарцинома тип IIIB-IV по Bismuth-Corlette).

Планируемая операция: лапаротомия, левосторонняя гемигепатэктомия, резекция внепеченочных желчных протоков, резекция, реконструкция правой печеночной артерии, формирование билиодигестивного анастомоза.

Биохимический анализ крови:

Коагулограмма:

По результатам КТ-волюметрии объем предполагаемого остатка печени составляет 86% от общего объема. Однако, по данным сцинтиграфии печени с ^99mTc-технефит: ИП предполагаемого остатка печени=2,4, что является фактором среднего риска развития послеоперационной печеночно-клеточной недостаточности.

Было проведено оперативное лечение. На 3-й сутки пациент переведен в отделение гепатопанкреатобилиарной хирургии из реанимационного отделения.

Пример №3

Пациентка Б., 73 лет. Диагноз: рак проксимальных внепеченочных желчных протоков (опухоль Клацкина тип 3Б-4 по Bismuth-Corlette), cT4NXM0, стадия не уст., II кл. группа.

Планируемая операция: Расширенная левосторонняя гемигепатэктомия, резекция внепеченочных желчных протоков, формирование билиодигестивного анастомоза, резекция и реконструкция правой печеночной артерии.

Биохимический анализ крови:

Коагулограмма:

По результатам КТ-волюметрии объем предполагаемого остатка печени составляет 61% от общего объема.

По данным сцинтиграфии печени с ^99mTc-технефит: ИП предполагаемого остатка печени=2,8.

Было проведено оперативное лечение в объеме: Лапаротомия, расширенная левосторонняя гемигепатэктомия (ЛГГЭ, сегментэктомия 5-8), резекция 1 сегмента печени, резекция внепеченочных желчных протоков, резекция, реконструкция собственно печеночной артерии, формирование гепатикоеюноанастомоза, дренирование брюшной полости.

Биохимический анализ крови (1 сутки):

Коагулограмма (1 сутки):

Биохимический анализ крови (5 сутки):

Коагулограмма (5 сутки):

Ближайший послеоперационный период протекал в условиях ОАиР на фоне явлений умеренной сердечно-сосудистой, дыхательной, печеночной недостаточности, на фоне интенсивной терапии купированы, на 2-е сутки больная была переведена в отделение ГПБХ.

Пример №4

Пациентка С., 29 лет.

Диагноз: альвеококкоз правой доли печени, Ia кл. группа

Планируемая операция: Лапаротомия, правосторонняя гемигепатэктомия.

По результатам КТ-волюметрии объем предполагаемого остатка печени составляет 53% от общего объема.

По данным сцинтиграфии печени с ^99mTc-технефит: ИП предполагаемого остатка печени=2,7, однако по данным РНД-волюметрии объем предполагаемого остатка печени составляет 26% от общего объема.

Было проведено оперативное лечение в объеме: лапаротомия, правосторонняя гемигепатэктомия.

Биохимический анализ крови (1 сутки):

Коагулограмма (1 сутки):

Биохимический анализ крови (5 сутки):

Коагулограмма (5 сутки):

Послеоперационный период протекал гладко, без явлений пострезекционной печеночно-клеточной недостаточности.

Данный пример демонстрирует отсутствие явлений пострезекционной печеночно-клеточной недостаточности при пограничном объеме будущего остатка печени по РНД-волюметрии, но адекватном регенеративном потенциале будущего остатка печени, выраженного в ИП.

Указанные пороговые значения получены по итогам исследования 150 пациентов на этапе планирования расширенной резекции печени. 44 пациентам было отказано в проведении оперативного лечения по причине низких показателей активности ретикулоэндотелиальной системы по данным радионуклидного исследования. Расширенная резекция была проведена 106 пациентам. Печеночно-клеточная недостаточность развилась у 14 пациентов, из них у 2 пациентов развилась тяжелая форма печеночно-клеточной недостаточности с последующим летальным исходом. Смертность от печеночно-клеточной недостаточности составила 1,8%.

Источники литературы

1. Balzan S, Belghiti J, Farges O, Ogata S, Sauvanet A, Delefosse D, Durand F. The "50-50 criteria" on postoperative day 5: an accurate predictor of liver failure and death after hepatectomy. Ann Surg. 2005 Dec; 242(6): 824-8, discussion 828-9.

2. Dinant S, de Graaf W, Verwer BJ, Bermink RJ, van Lienden KP, Gouma DJ, van Vliet AK, van Gulik TM. Risk assessment of posthepatectomy liver failure using hepatobiliary scintigraphy and CT volumetry. JNuclMed. 2007 May; 48(5): 685-92.

3. Van den Broek MA, Olde Damink SW, Dejong CH, Lang H, Malagό M, Jalan R, Saner FH. Liver failure after partial hepatic resection: definition, pathophysiology, risk factors and treatment. Liver Int. 2008 Jul; 28(6): 767-80.

4. Stoffels B, Enkirch SJ, Websky MW, Vilz TO, Pantelis D, Manekeller S, Schäfer N, Kalff JC. Postoperatives Leberversagen nacherweiterten Leberresektionen - eine Übersicht, gestützte durcheineretrospektive Single-Center-Analyse [Posthepatectomy Liver Failure in Extended Liver Resections: An Overview Based on a Retrospective Single-Centre Analysis]. ZentralblChir. 2016 Aug; 141(4): 405-14. German.

Изобретение относится к медицине, а именно к медицинской радиологии, онкологии и хирургии, и может быть использовано для прогнозирования развития тяжелой постоперационной печёночно-клеточной недостаточности при планировании обширных резекций. Выполняют сцинтиграфию сердца и печени в прямой проекции после однократного внутривенного болюсного введения 0,5-1,0 мл технефита, содержащего 200 МБк изотопа 99 mTc. Определяют коэффициент ретенции крови и коэффициент ретенции печени между 90 и 210 секундами от момента введения болюса по формулам: КРК=α90/α210, где КРК - коэффициент ретенции крови, α90 - значение активности на 90 секунде исследования, α210 - значение активности на 210 секунде исследования, КРП=β90/β210, где КРП - коэффициент ретенции печени, β90 - значение активности на 90 секунде исследования, β210 - значение активности на 210 секунде исследования. Определяют индекс потенциала предполагаемого остатка печени (ИП) по формуле: ИП=КРП/КРК, где ИП - индекс потенциала предполагаемого остатка печени, КРП - коэффициент ретенции печени, КРК - коэффициент ретенции крови. При значении ИП 0,01 - 2,3 риск развития тяжелой постоперационной печёночно-клеточной недостаточности определяют как высокий, при значении ИП 2,4 - 2,6 - средний, при значении ИП 2,7 и более - низкий. Способ обеспечивает прогнозирование развития тяжелой постоперационной печёночно-клеточной недостаточности при планировании обширных резекций за счет данных сцинтиграфии сердца и печени. 16 табл., 4 пр.

Способ прогнозирования развития тяжелой постоперационной печёночно-клеточной недостаточности при планировании обширных резекций, заключающийся в выполнении сцинтиграфии, отличающийся тем, что выполняют сцинтиграфию сердца и печени в прямой проекции после однократного внутривенного болюсного введения 0,5-1,0 мл технефита, содержащего 200 МБк изотопа 99 mTc, определяют коэффициент ретенции крови и коэффициент ретенции печени между 90 и 210 секундами от момента введения болюса по формулам:

КРК=α90/α210, где КРК - коэффициент ретенции крови, α90 - значение активности на 90 секунде исследования, α210 - значение активности на 210 секунде исследования,

КРП=β90/β210, где КРП - коэффициент ретенции печени, β90 - значение активности на 90 секунде исследования, β210 - значение активности на 210 секунде исследования,

с последующим определением прогнозирования развития тяжелой постоперационной печёночно-клеточной недостаточности при планировании обширных резекций по формуле: ИП=КРП/КРК, где ИП - индекс потенциала предполагаемого остатка печени, КРП - коэффициент ретенции печени, КРК - коэффициент ретенции крови,

и риск развития тяжелой постоперационной печёночно-клеточной недостаточности при значении индекса потенциала предполагаемого остатка печени:

0,01 - 2,3 - высокий,

2,4 - 2,6 - средний,

2,7 и более - низкий.