Способ расстановки троакаров при лапароскопических резекциях новообразований VIII сегмента печени Российский патент 2024 года по МПК A61B17/94 A61B17/34 

Изобретение относится к гепатобилиарной хирургии и может быть применимо при лапароскопической резекции VIII сегмента печени у больных с очаговыми образованиями печени различного генеза.

Известен способ расстановки троакаров при лапароскопических резекциях задне-верхних сегментов печени - VII и VIII сегментов с использованием трансторакальной установки троакаров. Способ расстановки троакаров для доступа к задним сегментам печени, предложенный Gumbs А.А., Gayet В. в 2008 г. с установкой трансторакальных троакаров с фиксатором, при этом пациент укладывается на операционный стол в так называемой «позе пловца» с разведенными нижними конечностями [1. Gumbs А.А., Gayet В. Video: the lateral laparoscopic approach to lesions in the posterior segments. J Gastrointest Surg. 2008 Jul;12(7):1154. doi: 10.1007/sll605-007-0455-x.Epub 2008 Jan ll.PMID: 18193325]. Данный способ принят за аналог.

Известен также способ расстановки троакаров при лапароскопических резекциях VII и VIII сегментов печени, предложенный Lee W. и соавт. в 2014 г., отличающийся от стандартной расстановки троакаров использованием 2 дополнительных трансторакальных (межреберных) троакаров в 7 и 9 межреберьях справа. Причем в один из троакаров в последующем устанавливают лапароскоп, что позволяет четко визуализировать задне-верхние сегменты печени [2. Lee W., Han H.S., Yoon Y.S., Cho J.Y., Choi Y., Shin H.K. Role of intercostal trocars on laparoscopic liver resection for tumors in segments 7 and 8. J Hepatobiliary Pancreat Sci. 2014 Aug;21(8):E65-8. doi: 10.1002/jhbp.l23. Epub 2014 May 19. PMID: 24841194]. Данный способ принят за прототип. Для предоперационного планирования и снижения риска повреждений плевры и легких авторы всем больным в предоперационном периоде выполняли КТ легких. Недостатком всех трансторакальных доступов к труднодоступным сегментам является неизбежное вхождение в плевральную полость и необходимость использования специальных троакаров с герметизирующими надувными манжетами для предотвращения пневмоторакса в процессе операции.

Целью изобретения является снижение травматичности резекции печени, уменьшение интраоперационных и послеоперационных осложнений за счет оптимизации доступа к VIII сегменту печени.

Технический результат заключается в том, что пациента располагают на спине с разведенными нижними конечностями и приподнятым до 30 градусов головным концом, осуществляют веерообразную расстановку троакаров с центром воображаемой полуокружности, соответствующим зоне оперативного вмешательства VIII сегмента печени, правый рабочий троакар устанавливают в наивысшей точке эпигастральной области слева от мечевидного отростка, оптический порт и левый рабочий троакар устанавливают на одной горизонтальной линии, пересекающей среднюю линию на середине расстояния от мечевидного отростка до пупка, равноудаленно от средней линии на 10-12 см друг от друга, устанавливают два ассистентских троакара под правой реберной дугой вдоль указанной воображаемой полуокружности.

Способ осуществляют следующим образом

Лапароскопические резекции печени при опухолях задне-верхних сегментов (VII и VIII) являются одними из наиболее сложных вариантов резекции печени. В результате опухоли этих сегментов при лапароскопическом доступе нередко удаляются посредством правосторонней гемигепатэктомии с потерей значительного объема неизмененной паренхимы печени. Задне-верхние сегменты печени (1, 4а, 7 и 8), также именуемые «труднодоступными», являются наиболее сложными для хирургических манипуляций, как при открытом, так и при малоинвазивном доступах. Причины сложности резекции задне-верхних сегментов печени связаны с плохой визуализацией и неизбежным ограничением в манипуляциях, а также близостью крупных печеночных вен в месте их впадения в нижнюю полую вену.

При более простых в техническом отношении резекциях передней-латеральных сегментов (2,3,4,5,6) печени, как правило, используется расстановка троакаров, при котором рабочие инструменты хирурга оказываются в наиболее выгодном положении 90 гр. друг относительно друга с размещением между ними оптического порта [3. Старков Ю.Г., Вишневский В.А., Шишин К.В. Лапароскопические операции при очаговых образованиях печени // Анналы хирургической гепатологии. - 2008. - Т.13., - № 1. - С. 34-41., 4. Wakabayashi G., Cherqui D., Geller D.A., Buell J.F., Kaneko H., Han H.S., Asbun H., O'Rourke N., Tanabe M., Koffron A.J., Tsung A., Soubrane O., Machado M.A., Gayet B., Troisi R.I., Pessaux P., Van Dam R.M., Scatton O., Abu Hilal M., Belli G., Kwon C.H., Edwin B., Choi G.H., Aldrighetti L.A., Cai X., Cleary S., Chen K.H., Schon M.R., Sugioka A., Tang C.N., Herman P., Pekolj J., Chen X.P., Dagher I., Jarnagin W., Yamamoto M., Strong R., Jagannath P., Lo C.M., Clavien P.A., Kokudo N., Barkun J., Strasberg S.M. Recommendations for laparoscopic liver resection: a report from the second international consensus conference held in Morioka. Ann Surg 2015; 261: 619-629 [PMID: 25742461 DOI: 10.1097/ SLA.0000000000001184]. При этом оптический порт часто располагается в пупочной области, что благоприятствует визуализации и отсутствию конфликта с рабочими инструментами. Однако такой способ расстановки троакаров не обеспечивает достаточной для безопасных манипуляций визуализации операционного поля при резекциях «труднодоступных» сегментов печени, в частности, VIII сегмента печени, так как при лапароскопических резекциях задне-верхних сегментов операционное поле частично или полностью закрывается передними сегментами, что требует смещения всех инструментов вверх относительно передних сегментов. Но неизбежное ограничение пространства реберными дугами и невозможность полностью избежать конфликта лапароскопа и инструментов вызывают необходимость смещения угла «атаки» оптики инструментов латерально от средней линии.

При планировании лапароскопической резекции VIII сегмента печени пациента располагают на спине с разведенными нижними конечностями и приподнятым до 30 градусов головным концом, осуществляют веерообразную расстановку троакаров с центром воображаемой полуокружности, соответствующим зоне оперативного вмешательства VIII сегмента печени, правый рабочий троакар устанавливают в наивысшей точке эпигастральной области слева от мечевидного отростка, оптический порт и левый рабочий троакар устанавливают на одной горизонтальной линии, пересекающей среднюю линию на середине расстояния от мечевидного отростка до пупка, равноудаленно от средней линии на 10-12 см друг от друга, устанавливают два ассистентских троакара под правой реберной дугой вдоль указанной воображаемой полуокружности.

Такой способ веерообразной «смещенной влево» расстановки троакаров позволяет улучшить визуализацию и эргономичность лапароскопических инструментов благодаря возможности изменения угла обзора операционного поля (в том числе за счет смены оптических портов), повышает эффективность и безопасность лапароскопической резекции VIII сегмента печени.

Способ подтверждается следующими примерами.

Пример 1

Больной П., 59 лет, поступил в ГБУЗ «Московский Клинический Научный Центр им. А.С.Логинова» ДЗМ в 2020 г. с диагнозом: «Внутрипеченочная холангиокарцинома 8-го сегмента печени pT4N0M0 G2». Опухоль выявлена при СКТ за 1 месяц до поступления размерами 50×62 мм. Больному через 8 суток выполнена лапароскопическая резекция VIII сегмента печени. При данном оперативном вмешательстве пациента располагают на спине с разведенными нижними конечностями и приподнятым до 30 градусов головным концом, осуществляют веерообразную расстановку троакаров с центром воображаемой полуокружности, соответствующим зоне оперативного вмешательства VIII сегмента печени, правый рабочий троакар устанавливают в наивысшей точке эпигастральной области слева от мечевидного отростка, оптический порт и левый рабочий троакар устанавливают на одной горизонтальной линии, пересекающей среднюю линию на середине расстояния от мечевидного отростка до пупка, равноудаленно от средней линии на 10 см друг от друга, устанавливают два ассистентских троакара под правой реберной дугой вдоль указанной воображаемой полуокружности.

Время операции составило 425 мин. Прием Принта не применяли. Кровопотеря составила 750 мл. Переливали только свежезамороженную плазму. Гладкое течение послеоперационного периода. Выписан на 12-е сутки после операции. В процессе амбулаторного наблюдения в течение 34 месяцев после операции данных за рецидив опухоли не выявлено.

Пример 2

Больной И., 53 лет, поступил в ГБУЗ «Московский Клинический Научный Центр им. А.С.Логинова)) ДЗМ в 2020 г. с диагнозом: «Внутрипеченочная холангиокарцинома 8-го сегмента печени pT4N0M0 G2)). Опухоль выявлена при СКТ за 2 месяца до поступления размерами 48×60 мм. Больному через 10 суток выполнена лапароскопическая резекция VIII сегмента. Для оптимального доступа при лапароскопической резекции VIII сегмента печени использован предложенный способ, пациента располагают на спине с разведенными нижними конечностями и приподнятым до 30 градусов головным концом, осуществляют веерообразную расстановку троакаров с центром воображаемой полуокружности, соответствующим зоне оперативного вмешательства VIII сегмента печени, правый рабочий троакар устанавливают в наивысшей точке эпигастральной области слева от мечевидного отростка, оптический порт и левый рабочий троакар устанавливают на одной горизонтальной линии, пересекающей среднюю линию на середине расстояния от мечевидного отростка до пупка, равноудаленно от средней линии на 12 см друг от друга, устанавливают два ассистентских троакара под правой реберной дугой вдоль указанной воображаемой полуокружности.

Время операции составило 405 мин. Прием Прингла не применяли. Кровопотеря составила 720 мл. Переливали только свежезамороженную плазму. Гладкое течение послеоперационного периода. Выписан на 10-е сутки после операции. В процессе амбулаторного наблюдения в течение 34 месяцев после операции данных за рецидив опухоли не выявлено.

Пример 3

Больная Е., 65 лет, поступила в ГБУЗ «Московский Клинический Научный Центр им. А.С.Логинова» ДЗМ в 2023 г. с диагнозом: Гепатоцеллюлярный рак 8-го сегмента печени TlbNOMO. Цирроз печени (F4, S3 по METAVIR), класс А по Child-Pugh в исходе хронического вирусного гепатита С.При МСКТ выявлено образование в паренхиме 8 сегмента печени размерами 52×32 мм, неоднородно накапливающее контрастный препарат. Больной была выполнена лапароскопическая резекция 8 сегмента печени. При данном оперативном вмешательстве применен предложенный способ расстановки троакаров.

Пациента располагают на спине с разведенными нижними конечностями и приподнятым до 30 градусов головным концом, осуществляют веерообразную расстановку троакаров с центром воображаемой полуокружности, соответствующим зоне оперативного вмешательства VIII сегмента печени, правый рабочий троакар устанавливают в наивысшей точке эпигастральной области слева от мечевидного отростка, оптический порт и левый рабочий троакар устанавливают на одной горизонтальной линии, пересекающей среднюю линию на середине расстояния от мечевидного отростка до пупка, равноудаленно от средней линии на 11 см друг от друга, устанавливают два ассистентских троакара под правой реберной дугой вдоль указанной воображаемой полуокружности.

Время операции составило 325 мин. Время резекции печени составило 150 мин. Прием Прингла применялся, время пережатия гепатодуоденальной связки составило 68 мин. Кровопотеря составила 350 мл. Гемотрансфузия не проводилась. Послеоперационный период протекал без осложнений. Больная выписана на 5-е сутки после операции.

В настоящее время в ГБУЗ «Московский Клинический Научный Центр им. А.С. Логинова» ДЗМ с применением данного способа расстановки троакаров выполнены лапароскопические резекции печени у 15 больных с новообразованиями различного генеза VIII сегмента печени.

Таким образом, предлагаемый нами способ расстановки троакаров при лапароскопической резекции VIII сегмента печени обеспечивает улучшение визуализации и эргономичности лапароскопических инструментов, что позволяет безопасно выполнять резекцию VIII сегмента и улучшить результаты операции.

В отличие от известных способов трансторакальной расстановки троакаров преимуществами предложенного нами способа является отсутствие таких опасных осложнений, как пневмоторакс и кровотечение из межреберных артерий, которые могут встречаться при установке портов через межреберные промежутки.

Источники информации

1. Gumbs А.А., Gayet В. Video: the lateral laparoscopic approach to lesions in the posterior segments. J Gastrointest Surg. 2008 Jul;12(7):1154. doi: 10.1007/s11605-007-0455-x. Epub 2008 Jan 11. PMID: 18193325.

2. Lee W., Han H.S., Yoon Y.S., Cho J.Y., Choi Y., Shin H.K. Role of intercostal trocars on laparoscopic liver resection for tumors in segments 7 and 8. J Hepatobiliary Pancreat Sci. 2014 Aug;21(8):E65-8. doi: 10.1002/jhbp.l23. Epub 2014 May 19. PMID: 24841194.

3. Старков Ю.Г., Вишневский B.A., Шишин K.B. Лапароскопические операции при очаговых образованиях печени // Анналы хирургической гепатологии. - 2008. - Т. 13., -№ 1. - С.34-41.

4. Wakabayashi G., Cherqui D., Geller D.A., Buell J.F., Kaneko H., Han H.S., Asbun H., O'Rourke N., Tanabe M., Koffron A.J., Tsung A., Soubrane O., Machado M.A., Gayet B., Troisi R.I., Pessaux P., Van Dam R.M., Scatton O., Abu Hilal M., Belli G., Kwon C.H., Edwin B., Choi G.H., Aldrighetti L.A., Cai X., Cleary S., Chen K.H., Schon M.R., Sugioka A., Tang C.N., Herman P., Pekolj J., Chen X.P., Dagher I., Jamagin W., Yamamoto M., Strong R., Jagannath P, Lo C.M., Clavien P.A., Kokudo N., Barkun J., Strasberg S.M. Recommendations for laparoscopic liver resection: a report from the second international consensus conference held in Morioka. Ann Surg 2015; 261: 619-629 [PMID: 25742461 DOI: 10.1097/ SLA.0000000

Изобретение относится к медицине, а именно гепатобилиарной хирургии, и может быть использовано при лапароскопической резекции VIII сегмента печени у больных с очаговыми образованиями печени различного генеза. Осуществляют веерообразную расстановку троакаров с центром воображаемой полуокружности, соответствующим зоне оперативного вмешательства VIII сегмента печени. Правый рабочий троакар устанавливают в наивысшей точке эпигастральной области слева от мечевидного отростка. Оптический порт и левый рабочий троакар устанавливают на одной горизонтальной линии, пересекающей среднюю линию на середине расстояния от мечевидного отростка до пупка, равноудаленно от средней линии на 10-12 см друг от друга. Устанавливают два ассистентских троакара под правой реберной дугой вдоль указанной воображаемой полуокружности. Способ обеспечивает снижение травматичности операции, уменьшение интраоперационных и послеоперационных осложнений за счет отсутствия трансторакального доступа, улучшает визуализацию за счет веерообразной установки троакаров. 3 пр.

Способ расстановки троакаров при лапароскопической резекции VIII сегмента печени, отличающийся тем, что пациента располагают на спине с разведенными нижними конечностями и приподнятым до 30 градусов головным концом, осуществляют веерообразную расстановку троакаров с центром воображаемой полуокружности, соответствующим зоне оперативного вмешательства VIII сегмента печени, правый рабочий троакар устанавливают в наивысшей точке эпигастральной области слева от мечевидного отростка, оптический порт и левый рабочий троакар устанавливают на одной горизонтальной линии, пересекающей среднюю линию на середине расстояния от мечевидного отростка до пупка, равноудаленно от средней линии на 10-12 см друг от друга, устанавливают два ассистентских троакара под правой реберной дугой вдоль указанной воображаемой полуокружности.