Способ реконструкции костей орбиты Российский патент 2023 года по МПК A61B17/80 A61F9/07 A61F2/28 

Изобретение относится к области медицины, а именно, к офтальмохирургии и челюстно-лицевой хирургии, и может быть использовано при проведении операций по восстановлению стенок орбиты.

Травмы скулоорбитального комплекса характеризуются разрушением стенок верхнечелюстного синуса, нижней и наружной стенки орбиты, скуловой кости, сочетаясь с повреждением глазного яблока, его вспомогательного аппарата и мягких тканей лица (Николаенко В.П. О многообразии повреждений нижней глазничной стенки. Офтальмологические ведомости. 2012; 5(1): 98-109).

При лечении травматических повреждений орбиты необходима точная волюметрическая и анатомическая реконструкция с целью восстановления нормальных функций органа зрения, с одной стороны, и предупреждения развития таких поздних осложнений, как эно- и гипофтальм, с другой.

Основные этапы в комплексе лечебных мероприятий у больных повреждениями костей лица, дна и стенок глазницы включают в себя остеотомию, репозицию и стабильную фиксацию костных фрагментов в правильном анатомическом положении

Завершающим этапом у больных с посттравматическими деформациями скулоглазничной области выполняют пластику орбиты различными материалами. Целью пластики считают восстановление анатомической формы скулоорбитальной области и функции глаз, устранение единым имплантатом деформации скуловой, подглазничной областей и дна глазницы для поднятия глазного яблока кверху до анатомо-физиологического уровня (Александров Н.М., Аржанцев П.З., Вихриев Б.С. и др. Травмы челюстно-лицевой области // М.: Медицина, 1986).

Одним из материалов, используемых при реконструкции глазницы, является аллогенный трансплантат

Известен способ реконструкции стенок глазницы при переломе (патент RU №2286110), согласно которому репозицию костных отломков выполняют через рабочее отверстие при эндоскопическом контроле с использованием вспомогательного отверстия трансплантат фиксируют с одной стороны к переднему отделу нижней стенки орбиты, а с другой стороны к костному отделу ретробульбарной части глазницы. Костные фрагменты стенки глазницы сшивают с трансплантатом по всей длине. Способ позволяет сформировать правильное соотношение между костными фрагментами окологлазничной клетчатки и глазодвигательной мышцей, уменьшить нарушения кровоснабжения в зоне операции, а также восстановить нормальное движение глазного яблока.

Однако способ технически сложен, требует использования дорогостоящего оборудования, к тому же использование эндоскопа усложняет доступ к поврежденным фрагментам, а также повышает риски повреждения окологлазных структур и развития осложнения со стороны верхней пазухи

В настоящее время в реконструктивной хирургии лица часто используют титан или титановые сплавы. Титан обладает биологической инертностью, коррозийной устойчивостью, нетоксичностью, высокой механической прочностью, пластичностью, немагнитностью, малым удельным весом

Известен способ восстановления нижней стенки глазницы и нижнеглазничного края после травмы (патент RU №2486872), при котором моделируют опору из пластины пористого никелида титана шириной 0,8-1,0 см с опорой на медиальный и латеральный края костного дефекта. Моделируют имплантат из сетчатого никелида титана в соответствии с параметрами костного дефекта и вводят его через подресничный доступ с опорой дистальным краем на ранее смоделированный имплантат из пористого никелида титана. Устанавливают в правильное анатомическое положение, перегибают через нижнеглазничный край, после чего распрямляют над надкостницей передней стенки верхнечелюстного синуса. Способ позволяет обеспечить адекватное анатомическое восстановление нижней стенки глазницы.

Известен способ лечения переломов, деформаций и дефектов нижней стенки глазницы (патент RU №2526878), обеспечивающий устранение дефектов нижней стенки глазницы за счет введения в область дефекта изогнутой Г-образной титановой пластины с силиконовым блоком в короткой части. Пластину фиксируют за длинную часть к передней стенке верхнечелюстной пазухи или за длинную часть к альвеолярному отростку верхней челюсти.

В качестве наиболее близкого аналога принят способ протезирования стенок орбиты с использованием имплантатов из пористого никелида титана (RU №2297817). Сущность способа заключается в следующем: дефект орбитальной стенки замещают проницаемым имплантатом из пористого никелида титана, моделируемым в соответствии с конфигурацией костного дефекта на основании данных компьютерной томографии пациента. Согласно известному способу имплантат для моделирования используют пластину из пористого никелида титана. Имплантат устанавливают на края костного дефекта при возможности поднадкостнично, восполняя утраченный фрагмент стенки орбиты.

Однако для всех перечисленных способов характерны следующие недостатки. Для введения имплантата, смоделированного в соответствии с размерами костного дефекта, требуется выполнение протяженного разреза при формировании внутрипазушного доступа, соответствующего размеру имплантата, а также большое количество манипуляций с мягкими тканями орбиты при установке и фиксации имплантата, что повышает травматичноть вмешательства, увеличивает риски развития осложнений и удлиняет время операции.

Предлагаемое изобретение решает задачу разработки нового способа для хирургического лечения травмы средней зоны лица, позволяющего выполнить установку и стабильную фиксацию имплантата с уменьшением травмирования тканей орбиты и выполнением минимального по протяженности разреза для доступа к костному дефекту.

Обычно размер имплантата превышает размер входа в орбиту, и даже если конструкция имплантата состоит из нескольких частей, эти части соответствуют размеру костного дефекта и требуют выполнения протяженного разреза тканей, соответствующего размеру имплантата, а также большое количество манипуляций с мягкими тканями орбиты при установке и фиксации имплантата, что повышает травматичность вмешательства, увеличивает риски развития осложнений, удлиняет время операции и не всегда позволяет получить удовлетворение пациента эстетическим результатом операции за счет большой протяженности рубца.

Поставленная задача может быть решена с применением составного имплантата из сетчатого титана, полученного на основании данных компьютерной томографии с 3Д-реконструкцией и моделированием костного дефекта в зависимости от архитектоники средней зоны лица, на основании которой определяют форму и размер имплантата. Моделируют шаблон имплантата, который разделяют на две приблизительно одинаковые составные части (правую и левую) 1 и 2 (см. фиг. 1, 2) в виде пластин, исходя из индивидуальных особенностей костного дефекта пациента. Смоделированный имплантат изготавливают методом аддитивного производства. Каждая пластина имплантата имеет фиксатор (3) и (4), расположенный под углом к поверхности имплантата, предназначенный для крепления к надкостнице соответствующей кости орбиты в зависимости от локализации перелома, и маркировку - R- правый, L- левый, А- передний край, Р- задний край для расположения относительно дефекта. Одна из пластин снабжена направляющим выступом (5) с пазом (6) для совмещения пластин и исключения их смещения друг относительно друга, ориентированным параллельно поверхности имплантата.

Сущность предлагаемого изобретения заключается в том, что при проведении операции по реконструкции стенок орбиты с помощью составного имплантата из сетчатого титана, изготовленного исходя из индивидуальных особенностей костного дефекта пациента, выполняют хирургический доступ, составляющий 1/2 и менее размера имплантата в скрепленном виде, поочередно вводят части имплантата в соответствии с нанесенной на них маркировкой (R - правый, L - левый, А - передний край, Р - задний край) и располагают их соответственно дефекту. Скрепляют их между собой с помощью направляющего выступа и фиксируют к надкостнице соответствующей кости орбиты в зависимости от локализации перелома с помощью микровинтов.

Технический результат от реализации изобретения заключается в следующем:

- снижается травматичность вмешательства за счет возможности проведения операции через разрез, существенно меньший размера имплантата и введения имплантата, превышающего по размерам вход в орбиту и достигается меньшая травматичность манипуляций с мягкими тканями орбиты, в первую очередь, с глазным яблоком;

- обеспечивается возможность максимально полного закрытия костного дефекта даже при неправильной его форме, что способствует оптимальному восстановлению анатомической формы области глазницы и функции глаз, а также ускоряет сроки реабилитации пациентов.

Способ осуществляют следующим образом. Операцию выполняют под комбинированной анестезией. Выполняют разрез кожи и подлежащих тканей в соответствии с размером составной части имплантата в проекции орбитального края (или конъюнктивы - при трансконъюнктивальном доступе), составляющий 1/2 и менее размера имплантата в скрепленном виде. С помощью распатора и шпателя производят отсепаровку надкостницы, выделяют края костного дефекта таким образом, чтоб он хорошо визуализировался, удаляют костные отломки. Вправляют выпавшие мягкие ткани, производят гемостаз с помощью диатермокоагулятора, при необходимости - наложением сосудистых лигатур. Вводят одну часть имплантата, ориентируясь на нанесенную маркировку (R - правый, L - левый, А - передний край, Р - задний край) и располагают ее соответственно дефекту. Далее, руководствуясь теми же принципами, вводят вторую часть имплантата. Скрепляют их между собой с помощью направляющего выступа и фиксируют к надкостнице соответствующей кости орбиты (в зависимости от локализации перелома) с помощью микровинтов. Послойно ушивают операционную рану, местно, по показаниям, вводится антибиотик.

Изобретение иллюстрируется следующим клиническим примером.

Пациентка К., 1971 г.р. Обратилась для консультации в ФГАУ «НМИЦ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова 04.02.2022.

Анамнез: Со слов, 30.11.2021 в результате криминального нападения получила огнестрельное ранение левого глаза. ПХО в тот же день и удаление остатков разрушенного глаза в Калининграде. 07.12.2021 вторая операция там же - OS - пластика нижнего свода с постоянной блефарорафией.

Жалобы: неудовлетворительный вид левой орбиты, отсутствие левого глаза, сложность протезирования.

Status oculorum: OS анофтальм, веки сшиты на цилиндрических пластиковых прокладках (с 07.12.2021). Сняты швы, веки остались несращенными. В полости двустенный стеклянный протез с округлыми краями, нижний свод немного уменьшен, жесткий, полость с углубленным верхним сводом, культя пустая. Положение протеза достаточно стабильное. Определяются едва заметные движения в культе. Веки неподвижны, верхнее веко полностью опущено. По результатам КТ от 02.02.2022: оскольчатые переломы верхней, внутренней и нижней стенок левой орбиты, объем орбиты увеличен за счет равномерного смещения нижней и внутренней стенок. Отломки костей верхней стенки смещены в орбиту на 2-3 мм. Анофтальм, ЭОМ на обычных местах, в задней трети в нижне-внутреннем секторе грубые рубцы мягких тканей.

Диагноз: OD: Миопия стац. слабой и средней степени; OS: Последствия травмы глаза окологлазничной области, последствия травмы правой орбиты и правого глаза, травматическая деформация орбиты, анофтальмический синдром, рубцовая деформация конъюнктивальной полости. Рекомендуется хирургическое лечение

14.06.2022 на OS проведена реконструкция орбиты с использованием предлагаемого имплантата - составной индивидуальной титановой пластины. Выполнен хирургический доступ протяженностью 1/2 размера имплантата в скрепленном виде. Выделен край орбиты. Рубцовые ткани тупым и острым путем отделены от нижней и медиальной стенок орбиты. Рассечены грубые рубцы в слое нижней стенки орбиты. Обнажена верхнечелюстная пазуха. Индивидуальный составной титановый имплантат помещен на медиальную и нижнюю стенки орбиты, фиксирован винтами по переднему краю. Послойно ушита рана. В полость помещен протез. Временная блефарорафия. Наложена бинтовая повязка.

Осмотр через неделю 21.06.22.

Положение имплантата правильное. Сохраняется отек и подкожные геморрагии в области век, пальпация слегка болезненная. Швы чистые. Жалоб не предъявляет, состояние удовлетворительное.

Изобретение относится к области медицины, а именно к офтальмохирургии и челюстно-лицевой хирургии, и может быть использовано для реконструкции костей орбиты. Используют имплантат из сетчатого титана, состоящий из двух пластин. Каждая пластина имеет фиксатор, расположенный под углом к поверхности имплантата, предназначенный для крепления к надкостнице соответствующей кости орбиты в зависимости от локализации перелома, и маркировку - R - правый, L - левый, А - передний край, Р - задний край для расположения относительно дефекта. Одна из пластин снабжена направляющим выступом с пазом для совмещения пластин и исключения их смещения относительно друг друга, ориентированным параллельно поверхности имплантата. При этом хирургический доступ выполняют протяженностью 1/2 размера имплантата в скрепленном виде, вводят поочередно части имплантата в соответствии с нанесенной на них маркировкой, располагают их соответственно дефекту. Затем скрепляют части имплантата между собой с помощью направляющего выступа и фиксируют к надкостнице соответствующей кости орбиты в зависимости от локализации перелома с помощью микровинтов. Способ позволяет снизить травматичность вмешательства за счет возможности проведения операции через разрез, существенно меньший размера имплантата, и введения имплантата, превышающего по размерам вход в орбиту, а также обеспечить возможность максимально полного закрытия костного дефекта даже при неправильной его форме, что способствует оптимальному восстановлению анатомической формы области глазницы и функции глаз, а также ускорению сроков реабилитации пациентов. 2 ил., 1 пр.

Способ реконструкции костей орбиты, включающий замещение костного дефекта имплантатом, моделируемым в соответствии с конфигурацией костного дефекта на основании данных компьютерной томографии пациента, отличающийся тем, что используют имплантат из сетчатого титана, состоящий из двух пластин, причем каждая пластина имеет фиксатор, расположенный под углом к поверхности имплантата, предназначенный для крепления к надкостнице соответствующей кости орбиты в зависимости от локализации перелома, и маркировку - R - правый, L - левый, А - передний край, Р - задний край для расположения относительно дефекта, а одна из пластин снабжена направляющим выступом с пазом для совмещения пластин и исключения их смещения относительно друг друга, ориентированным параллельно поверхности имплантата, при этом хирургический доступ выполняют протяженностью 1/2 размера имплантата в скрепленном виде, вводят поочередно части имплантата в соответствии с нанесенной на них маркировкой, располагают их соответственно дефекту, затем скрепляют части имплантата между собой с помощью направляющего выступа и фиксируют к надкостнице соответствующей кости орбиты в зависимости от локализации перелома с помощью микровинтов.