Способ устранения дефектов задней и боковой стенок верхнечелюстной пазухи у пациентов с травматическими повреждениями скуло-глазнично-верхнечелюстного комплекса Российский патент 2025 года по МПК A61B17/24 A61F2/28 A61B17/58 A61B17/64 A61B17/94 

Изобретение относится к области медицины, а именно к челюстно-лицевой хирургии и оториноларингологии, и может быть использовано при хирургической реконструкции и устранении дефектов задней и боковой стенок верхнечелюстной пазухи у пациентов с травматическими повреждениями костей скуло-глазнично-верхнечелюстного комплекса и нижней стенки глазницы.

Многоцентровой проспективный анализ эпидемиологии и разновидностей челюстно-лицевых травм утверждает, что половина всех травматических повреждений лицевого скелета приходится на среднюю зону - 50,3%. При этом наиболее распространенными были переломы скуло-глазнично-верхнечелюстного комплекса и костей глазницы с преимущественным поражением мужчин (соотношение мужчин и женщин - 3,2:1), в возрасте от 20 до 39 лет (среднее значение возраста 37,3, медиана - 33,0 года) (Roccia F. et al. World Oral and Maxillofacial Trauma (WORMAT) project: A multicenter prospective analysis of epidemiology and patterns of maxillofacial trauma around the world. J Stomatol Oral Maxillofac Surg. 2022 Nov: 123 (6): e849-e857. doi: 10.1016/j.jormas.2022.05.004). Любая разновидность из таких переломов может привести к повреждению верхнечелюстной пазухи, так как тело скуловой кости широко сочленяется с верхней челюстью и дном глазницы, образуя верхне-боковую, часть верхней и передней сторон верхнечелюстной пазухи (Buller J., Bömelburg С., Kruse Т., Zirk М. Does maxillary sinus size affect the risk for zygomatic complex fractures? Clin Anat. 2023 May; 36 (4): 564-569. doi: 10.1002/ca.23986. Epub 2023 Jan 20. PMID: 36461725. Buller J., Bömelburg C., Kruse T., Zirk M. Does maxillary sinus size affect the risk for zygomatic complex fractures? Clin Anat. 2023 May; 36 (4): 564-569. doi:10.1002/ca.23986). Перелом костей скуло-глазничного комплекса обычно имеет линии перелома, которые простираются от нижней глазничной щели в передне-медиальном направлении вдоль дна глазницы к нижнеглазничному краю. Нижняя стенка глазницы часто раздроблена, что приводит к образованию множественных переломов как внутри глазницы, так одновременно и свода верхнечелюстной пазухи. Далее перелом проходит от нижнеглазничного края вниз и вбок под скуло-альвеолярный гребень, через передне-боковую стенку верхнечелюстной пазухи. Ниже и кзади скулового контрфорса верхней челюсти, линия перелома проходит по задне-боковому отделу верхнечелюстной пазухи до нижней глазничной щели. Таким образом, перелом скуло-глазнично-верхнечелюстного комплекса не только является наиболее распространенным переломом костей средней зоны лица, затрагивающим верхнечелюстную пазуху, но и происходит с трех ее сторон: верхней, передне-боковой и задне-боковой стенок. По мере увеличения силы энергии и скорости травматического удара наблюдается более обширное вовлечение костных структур. Следовательно, средне- и высоко-энергетические, в том числе баллистические травматические повреждения, будут предопределять распространенный характер, а также более тяжелую степень разрушения и смещения костных структур данной локализации. Травматические повреждения, связанные с задней и боковой стенками верхнечелюстной пазухи, являются менее изученными (Lenkeit C.P., Lofgren D.H., Shennetaro С. Maxillary Sinus Fracture [Updated 2023 Jun 30]. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2024 Jan. Available from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK557455/). Такой перелом, по всей видимости, связан с резким транзиторным повышением давления, что приводит к «взрывному» типу повреждения. В литературе хорошо известны и описаны взрывные переломы стенок глазницы, которые в практике челюстно-лицевого хирурга встречаются довольно часто. Предполагается, что механизм представляет собой кратковременное повышение давления внутри глазницы, что приводит к перелому нижней и медиальной стенок. Костная анатомия глазницы является уникальной в организме человека, поскольку представляет собой небольшое замкнутое пространство, которое может способствовать удержанию (т.е. ограничению) волны давления. В свою очередь анатомия подвисочной ямки и жевательного пространства, глубже скуловой дуги имеет свои особенности. Пространство относительно закрыто с медиальной стороны с помощью верхнечелюстной пазухи, крыловидного отростка, и центральной частью основания черепа, образующими жесткую глубокую границу. Дно средней черепной ямки представляет собой жесткую верхнюю границу, но нижняя сторона - открыта, что позволяет рассеивать любые сжимающие силы в этом направлении. Это будет предопределять место разрушения в области задней, задне-боковой и боковой стенок верхнечелюстной пазухи. Кроме первичного механизма повреждения данных костных структур, не стоит забывать и о приложении силы при выполнении хирургической репозиции, что также может способствовать вторичному образованию дефектов задней и боковой стенок верхнечелюстной пазухи. Не диагностированные и оставленные без внимания в процессе хирургического лечения переломы, деформации и дефекты данной локализации могут обуславливать развитие хронического рецидивирующего посттравматического верхнечелюстного синусита, с возможным развитием синдрома «молчащего» синуса (верхнечелюстного ателектаза), а также развитие вторичных деформаций.

В настоящее время существует ряд спорных вопросов, связанных с отсутствием единого универсального подхода к методам и способам, а также этапам хирургического лечения травматических повреждений скуло-глазнично-верхнечелюстного комплекса и нижней стенки глазницы (см. клинические рекомендации «перелом скуловой кости» https://cr.minzdrav.gov.ru/recomend/633_1 и клинические рекомендации «перелом дна глазницы» https://cr.minzdrav.gov.ru/recomend/652_1), к применению того или иного способа, который полностью отвечал бы функциональным и эстетическим результатам. Общепринятая концепция репозиции и фиксации в правильном положении костей скуло-глазничного комплекса и нижней стенки глазницы для восстановления высоты, ширины, пропорций и конфигурации средней зоны лица не гарантирует оптимального функционального результата без внимания к окружающим структурам. Хирургическое лечение при переломах и дефектах задней и боковой стенок верхнечелюстной пазухи редко обсуждается в литературе из-за сложности строения, локализации, хирургического доступа, и отсутствия подходящих материалов для восстановления.

Так, например, известен способ лечения повреждений верхнечелюстной пазухи (Патент RU 2088164 С1), который может быть использован при лечении переломов скуловой кости и верхней челюсти, сопровождающихся дефектами слизистой оболочки и костных стенок верхнечелюстной пазухи, с целью предупреждения гайморита. Это достигается тем, что при лечении повреждений верхнечелюстной пазухи путем вскрытия ее, удаления свободных костных отломков, поврежденной слизистой оболочки, репозиции и фиксации костных стенок, наложении соустья с нижним носовым ходом в область отсутствующих участков слизистой оболочки и костных стенок пазухи пересаживают свободные лоскуты покровного эпителия полости рта. Данный способ направлен на регенерацию выстилки слизистой оболочки верхнечелюстной пазухи, однако не решает проблемы закрытия и устранения дефектов костных структур стенок пазухи. Кроме того, эпителий слизистой верхнечелюстной пазухи является реснитчатым, и предназначен для участия в мукоцилиарном клиренсе, с целью очищения и дренирования пазухи, в свою очередь предлагаемая авторами данного способа альтернатива - слизистая полости рта, которая состоит из многослойного плоского эпителия, не способна выполнять функцию эпителия пазухи, что требует проведения дополнительных экспериментальных исследований.

Известен также способ реконструкции костных стенок верхнечелюстного синуса (Патент RU 2289335 С1). Суть данного способа заключается в следующем: вскрывают пазуху, удаляют пораженную костную ткань и патологическое содержимое, формируют эндоназальный канал послеоперационного дренирования - замещают костный дефект тканью из никелида титана, изготовленной из нити диаметром 50-60 мкм с размером ячеек 10-1000 мкм. Фиксируют ткань из никелида титана к мягким тканям узловыми швами в области переднего, верхнего и заднего краев. Помещают нижний край либо под надкостницу альвеолярного отростка выше десневого края на 1-2 мм, либо в случаях отсутствия зубов, под надкостницу костной части твердого нёба. По заявлению авторов, способ позволяет уменьшить риск расхождения швов, предотвратить деструктивные изменения костных стенок синуса. Предложенный авторами материал для замещения костных дефектов - ткань из никелида титана, фиксируемая к мягким тканям узловыми швами. Данный способ имеет ряд недостатков, предложенный материал имеет пористую, мелкоячеистую структуру, авторами не раскрыта реакция мягких тканей к такому материалу, а именно способность к врастанию мягких тканей, и покрытию эпителием пазухи с внутренней стороны дефекта. Указанный способ не позволяет закрыть большие и сложные дефекты, восстановить костную архитектонику скуло-альвеолярного гребня, задней, задне-боковой и боковой стенок верхнечелюстной пазухи. Исходя из описания способа, ткань из никелида титана, не может крепиться к костям, не фиксирует собой костные отломки и костные трансплантаты.

Кроме того, известен способ малоинвазивного внутрисинусового устранения дефектов и деформаций верхней стенки верхнечелюстной пазухи и энофтальма (Патент RU 2729507 С1). Который заключается в том, что по результатам спиральной компьютерной томографии изготавливают цилиндрический титановый стержень, равный вертикальному размеру верхнечелюстной пазухи, один конец которого гладкий без резьбы, скошенный под углом 45 градусов, а другой конец имеет наружную резьбу, на который накручивается гайка. По слизисто-десневой линии производят разрез слизистой оболочки с надкостницей от 2 до 5 зуба, муко-периостальный лоскут смещают кверху, скелетируют переднюю стенку верхнечелюстной пазухи. Фрезой формируют отверстие в передней стенке размером 15 на 10 мм, распатором отделяют мембрану Шнайдера от передней, верхней и латеральной стенки верхнечелюстной пазухи. С эндоскопической поддержкой визуализируют верхнюю стенку верхнечелюстной пазухи, оценивают величину дефекта верхней стенки верхнечелюстного синуса, сравнивая с данными, полученными при томографии. Проводят репозицию и/или удаление костных отломков. Далее формируют перфорационное отверстие диаметром 4 мм в средней трети скуло-альвеолярного гребня, формируют биодеградируемую пластину из полимолочной кислоты толщиной 1 мм, по размеру большей, чем дефект на 2 мм по периметру, и укладывают на дефект. Вводят в перфорационное отверстие скошенный под углом 45 градусов конец цилиндрического титанового стержня диаметром 3 мм, биодеградируемую пластину прижимают и фиксируют цилиндрическим титановым стержнем, стержень фиксируют гайкой внутри бухты скуло-альвеолярного гребня. Затем мембрану Шнайдера возвращают на место, рану ушивают, швы снимают на 7-е сутки. Вторым этапом через 3 месяца, после резорбции биодеградируемой пластины, проводят рентген-контроль, затем под местной анестезией удаляют цилиндрический титановый стержень. Способ позволяет осуществить оперативное вмешательство с минимальной травматичностью, избежать разрезов на лице, устранить костные дефекты верхней стенки верхнечелюстной пазухи и энофтальм, позволяет распределить более равномерно нагрузку по большей площади кости верхней стенки верхнечелюстного синуса, получить возможность удаления конструкции после проведенного лечения не инвазивным способом. Однако данный способ не может быть использован при хирургическом лечении пациентов с дефектами и деформациями задней, задне-боковой и боковой стенок верхнечелюстной пазухи. Используемая биодеградируемая пластина из полимолочной кислоты с течением времени в организме рассасывается, следовательно, не может устранить собой костные дефекты.

Также известен патент - пластина Рыбальченко и способ реконструкции поврежденных костных структур скуло-глазнично-верхнечелюстного комплекса с ее использованием (Патент RU 2202302 С2). Суть данного способа сводится к лечению свежих травматических повреждений скуло-глазничного комплекса, сочетающиеся с повреждениями задней стенки верхнечелюстной пазухи. Для лечения используется пластина, включающая выполненную цельно из гибкого прочного биоинертного материала плоскую перфорированную часть и перфорированные ножки, отходящие от пары противоположных сторон, причем перфорированные ножки выполнены с каждой из сторон в количестве не менее двух, а рабочая часть выполнена в форме равнобочной трапеции для установки пластины в глазницу. Для осуществления реконструкции поврежденных костных структур скуло-глазнично-верхнечелюстного комплекса ножки пластины с одной стороны фиксируют к нижнеглазничному краю, а с другой стороны - к задней стенке верхнечелюстной пазухи. Согласно заявленным характеристикам, данный способ подходит только для хирургического лечения свежих травматических повреждений, следовательно, не применяется у пациентов с посттравматическими деформациями и дефектами. Автор считает, что заявленная пластина и способ в первую очередь направлены на лечение повреждений нижней стенки глазницы, куда собственно и устанавливается основная часть пластины, а ножки пластины могут быть использованы для лечения повреждений других стенок глазницы, в том числе и для фиксации переломов нижнеглазничного края и задней стенки верхнечелюстной пазухи. Исходя из описания, ножки данной пластины повышают стабильность ее основной части, однако не способны устранить дефекты, особенно в области скуло-альвеолярного гребня, задней, задне-боковой и боковой стенок верхнечелюстной пазухи, с возможностью фиксации при многофрагментарном (многооскольчатом) характере костных отломков, а также надежно фиксировать трансплантаты в данной зоне при реконструкции.

Исходя из вышесказанного, технической задачей заявленного изобретения является способ хирургического лечения направленный на устранение дефектов и деформаций задней, задне-боковой и боковой стенок верхнечелюстной пазухи у пациентов с травматическими повреждениями скуло-глазнично-верхнечелюстного комплекса и нижней стенки глазницы.

Техническим результатом заявленного обозначения является:

1. способ восстановления анатомических стенок верхнечелюстной пазухи, с возможностью разграничения полости пазухи, от подвисочной ямки, крыловидно-нёбной ямки, жирового тела щеки и мягких тканей щеки и жевательного пространства.

2. возможность сохранения жизнеспособных костных отломков, особенно при многофрагментарном (многооскольчатом) переломе с возможностью стабильной и надежной фиксации костных отломков и трансплантатов.

3. поиск доступных биоинертных и биосовместимых материалов для закрытия сложных по форме и расположению дефектов задней и боковой стенок верхнечелюстной пазухи, с целью обеспечения ее нормального функционирования.

4. восстановление сложной архитектоники данной зоны, с целью предотвращения развития вторичных деформаций.

Сущность заявленного способа изобретения заключается в осуществлении внутриротового доступа к месту травматического повреждения костей скуло-глазнично-верхнечелюстного комплекса и/или нижней стенки глазницы, сопровождающихся дефектом задней, задне-боковой и боковой стенок верхнечелюстной пазухи, санации пазухи, репозиции костей, закрытие дефекта задней, задне-боковой и боковой стенок верхнечелюстной пазухи с помощью специальной сетчатой пластины, при необходимости реконструкции с применением костного трансплантата, фиксирующегося к данной пластине, с последующим послойным ушиванием раны. При этом хирургический доступ осуществляют в полости рта и непосредственно через верхнечелюстную пазуху. Выполняют местную и регионарную анестезию - гидропрепаровку слизистой и мягких тканей со стороны травматического повреждения. Осуществляют разрез слизистой переходной складки от бокового резца до первого моляра верхней челюсти, через все слои до кости. С помощью распатора отслаивают надкостницу, обнажая переднюю стенку верхней челюсти до нижнеглазничного края, проявляя осторожность в области подглазничного отверстия, в месте выхода сосудисто-нервного пучка из подглазничного канала. Далее обнажают скуло-альвеолярный гребень, при помощи распатора создают доступ и выполняют ревизию боковой и задней стенок верхнечелюстной пазухи, оценивают степень смещения костных отломков, определяют размеры и форму дефекта. Затем осуществляют доступ в пазуху, выпиливая фиссурным бором фрагмент передней стенки пазухи, отступя от подглазничного отверстия и контролируя расположение корней зубов верхней челюсти. Под контролем эндоскопа производят ревизию и санацию содержимого пазухи: удаляют свободнолежащие осколки, инородные тела, остатки гематомы, слизисто-гнойное содержимое, полипозно-измененную слизистую, ретенционные кисты, обильно промывают пазуху раствором антисептика. Производят репозицию смещенных в пазуху костных отломков и деформированных стенок пазухи. Выполняют репозицию костей скуло-глазнично-верхнечелюстного комплекса и/или нижней стенки глазницы, фиксацию которых осуществляют стандартными титановыми минипластинами и минивинтами в типичных местах. После чего повторно оценивают границы и размеры дефектов задней, задне-боковой и боковой стенок верхнечелюстной пазухи, наличие грыжевого выпячивания жирового тела и мягких тканей щеки, тканей подвисочной ямки. Для фиксации скуло-альвеолярного гребня и замещения дефекта задней, задне-боковой и боковой стенок верхнечелюстной пазухи используется специально изготовленная титановая перфорированная сетчатая пластина, которая своей фигурой и формой позволяет закрыть имеющийся костный дефект, с возможностью пластического устранения дефекта данной зоны, путем фиксации к ней как костных отломков, так и трансплантата. Пред непосредственной установкой, производится моделирование пластины, согласно конфигурации данной зоны. Процесс моделирования пластины показан на фиг. 1-6 и состоит из 4 основных изгибов.

- Выполняется небольшой выпуклый изгиб нижнего отдела проксимальной части пластины от 10 до 20 градусов (фиг. 1).

- Создается изгиб кнаружи под углом от 10 до 30 градусов вертикального отдела проксимальной части пластины (фиг. 2).

- Вертикальный отдел проксимальной части пластины поворачивается медиально от 20 до 30 градусов. При этом если смотреть сверху, изгиб будет против часовой стрелки для перелома с правой стороны, и по часовой стрелке для перелома с левой стороны (фиг. 3).

- Выполняется изгиб дистальной части пластины, слегка сгибая пластину в медиальном направлении на 10-20 градусов (фиг. 4).

Данная пластина устанавливается своей проксимальной частью в области скуло-альвеолярного гребня (скулового контрфорса) и альвеолярного отростка верхней челюсти в двух взаимно перпендикулярных плоскостях, крепится минивинтами, при этом ее дистальная часть прижимается при помощи распатора, и закрывает собой дефект задней, задне-боковой и боковой стенок пазухи (фиг. 5, фиг. 6), и может быть также зафиксирована минивинтами, тем самым укрепляя стенки верхнечелюстной пазухи, и отграничивая полость пазухи от грыжевого выпячивания жирового тела и мягких тканей щеки, а также прорастания рубцовой ткани в пазуху. Кроме того, к данной пластине с помощью винтов могут быть закреплены костные отломки и трансплантаты с целью пластического устранения костных дефектов, пример представлен на (фиг. 7).

Промывают пазуху водным раствором антисептика. Пазуху дренируют через средний носовой ход, путем расширения естественного соустья, или путем создания искусственного соустья с нижним носовым ходом. С целью гемостаза и/или дополнительного прижатия костных отломков может использоваться катетер Фолея, баллон которого устанавливается в пазуху, нагнетается физиологическим раствором, конец катетера выводится в общий носовой ход, и удаляется на 5-е сутки после операции. Рана ушивается послойно.

Клинический пример №1

Пациент Б., 22 года. Поступил с жалобами на наличие деформации средней зоны лица справа, за счет плотного выпячивания тканей правой подглазничной и щечной областей, онемение кожи правой подглазничной области, крыла носа, верхней губы, слизистой и зубов верхней челюсти справа, снижение носового дыхания через правый носовой ход. Из анамнеза: за 2 месяца до настоящего обращения был избит тремя неизвестными. Терял сознание, была однократная рвота, кровотечение из правой половины носа. Бригадой скорой медицинской помощи доставлен в городскую клиническую больницу по месту происшествия, где было произведено ПХО раны мягких тканей правой подглазничной области и остановка носового кровотечения путем передней тампонады полости носа. Обследован, госпитализирован с сотрясением головного мозга. Общее состояние за время госпитализации было стабилизировано. Хронические заболевания: миопия слабой степени. Аллергоанамнез не отягощен. После выписки из стационара, рекомендована консультация челюстно-лицевого хирурга. По данным мультиспиральной компьютерной томографии: на серии томограмм определяется оскольчатый перелом нижней стенки правой глазницы со смещением до 8 мм, многооскольчатый перелом передней, боковой, задней стенок правой верхнечелюстной пазухи со смещением. Правая верхнечелюстная пазуха тотально завуалирована мягкотканным компонентом плотностью Hu +32. Дефект задне-боковой стенки правой верхнечелюстной пазухи - 18 мм. Искривление перегородки носа влево с образованием гребня прилежащего к левой нижней носовой раковине. Местный статус: конфигурация лица изменена за счет выбухания правой подглазничной и щечной областей, при пальпации плотной консистенции, умеренно болезненное. Кожные покровы лица физиологической окраски, в правой щечной области определяется нормотрофический рубец неправильной формы, размерами 1.5×0.5 см, без признаков воспаления, не спаянный с подлежащими тканями, безболезненный. Носовое дыхание резко снижено через правый носовой ход, выделений на момент осмотра - нет. Определяется снижение чувствительности кожи правой подглазничной области, крыла носа и верхней губы справа, слизистой и зубов верхней челюсти справа от 1.1 до 1.6 зубов. При пальпации по нижнеглазничному краю и в области скуло-альвеолярного гребня положительный симптом костной ступеньки. Движения глазных яблок содружественные, в полном объеме, диплопии и нистагма - нет. Незначительный эно- и гипофтальм правого глазного яблока. Складка верхнего века правого глаза более выражена. В полости рта слизистая оболочка физиологической окраски, увлажнена, без инфильтративных и воспалительных изменений. Пальпация по переходной складке верхней челюсти справа умеренно болезненна от 1.2 до 1.7 зубов. Перкуссия зубов - отрицательна. Прикус не нарушен, физиологический.

Установлен диагноз: Посттравматическая деформация средней зоны лица. Многооскольчатый перелом костей нижней стенки глазницы, нижнеглазничного края, передней, боковой и задней стенок правой верхнечелюстной пазухи со смещением отломков. Хронический посттравматический правосторонний верхнечелюстной синусит.

Операция: в условиях операционной, под эндотрахеальным наркозом, после предварительной трехкратной обработки операционного поля спиртовым и водным растворами антисептиков, выполнена местная инфильтрационная и регионарная анестезия вместе с гидропрепаровкой тканей в области оперативного вмешательства. Выполнен разрез слизистой оболочки верхней челюсти справа от 1.2 до 1.6 зубов. С помощью распатора обнажена передняя поверхность верхней челюсти до нижнеглазничного края, с сохранением и обходом сосудисто-нервного пучка в месте выхода из подглазничного отверстия. Визуализированы смещенные костные фрагменты в области нижнеглазничного края, множественные смещенные костные фрагменты передней, боковой и задней стенок правой верхнечелюстной пазухи с наличием дефектов. Создан доступ через переднюю стенку правой верхнечелюстной пазухи. При помощи эндоскопа из пазухи удалена полипозно-измененная слизистая, удалены свободно лежащие костные фрагменты, остатки гематомы и некротизированных тканей. Пазуха обильно промыта водным раствором антисептика. Произведена репозиция смещенных костных отломков и фиксация стандартными титановыми пластинами и винтами в типичных местах - нижнеглазничный край, и по краю грушевидного отверстия, большой костный отломок зафиксирован к телу скуловой кости. Через пазуху (трансантрально) выполнена репозиция костей нижней стенки правой глазницы, которые были фиксированы титановой сеткой известной методикой. Новизна предложенного способа заключалась в выполнении репозиции костных стенок верхнечелюстной пазухи смещенных в ее просвет. Оценен размер и форма костного дефекта в области скуло-альвеолярного гребня, боковой и задней стенок верхнечелюстной пазухи. Указанным выше способом смоделирована специальная титановая перфорированная пластина. Проксимальная часть пластины фиксирована в области скуло-альвеолярного гребня и альвеолярного отростка верхней челюсти выше корней зубов, тем самым, исключая их повреждение минивинтами. Дистальная часть пластины была припасована при помощи распатора, жизнеспособные отломки фиксированы к отверстиям данной пластины при помощи самонарезающихся минивинтов. Фиксация отломков и фиксация пластины - стабильная. Дефекты в области скуло-альвеолярного гребня и задне-боковой стенок пазухи - устранены. При помощи эндоскопа расширено естественное соустье пазухи со средним носовым ходом, через которое в пазуху установлен катетер Фолея, баллон катетера раздут физиологическим раствором с целью гемостаза и дополнительного прижатия мелких костных фрагментов, связанных с надкостницей. Рана послойно ушита. Рубец кожи правой щечной области иссечен и ушит внутрикожным швом по эстетическим соображениям.

Клинический пример №2

Пациентка А., 42 года. Обратилась с жалобами на наличие деформации средней зоны лица справа, за счет западения кнутри тканей правой скуловой области, дискомфорт в правой скуловой и височной областях, онемение кожи правой подглазничной, щечной областей, кожи ската и крыла носа, верхней губы, слизистой и зубов верхней челюсти справа, снижение носового дыхания через правый носовой ход. Из анамнеза: за 6 месяцев до настоящего обращения, травма произошла в результате ДТП, была пассажиром заднего сидения легкового автомобиля, в момент столкновения ударилась лицом о дверь автомобиля. В бессознательном состоянии бригадой скорой медицинской помощи доставлена в районную городскую клиническую больницу, была госпитализирована с политравмой, закрытой черепно-мозговой травмой, ушибом головного мозга средней степени тяжести. В процессе стационарного лечения общее состояние пациентки стабилизировано. Хронические заболевания: хронический поверхностный гастрит, вне обострения. Перенесенные операции: остеосинтез левой плечевой кости интрамедуллярным штифтом. Аллергоанамнез: поллиноз. После выписки из стационара, рекомендована консультация челюстно-лицевого хирурга.

По данным мультиспиральной компьютерной томографии: на серии томограмм определяется перелом костей правого скуло-глазнично-верхнечелюстного комплекса со смещением отломков. Перелом боковой стенки глазницы в области скуло-лобного и скуло-клиновидного швов, перелом средней трети нижнеглазничного края. Оскольчатый перелом передней, боковой и задней стенок правой верхнечелюстной пазухи со смещением отломков в полость пазухи. Оскольчатый перелом скуловой дуги со смещением. Гипертрофия слизистой правой верхнечелюстной пазухи. Дефект задне-боковой стенки верхнечелюстной пазухи - 20×22 мм.

Местный статус: Конфигурация лица изменена за счет западения тканей правой скуловой области, в области правой скуловой дуги. Кожные покровы физиологической окраски, на коже правой височной, скуловой и щечной областей определяется нормотрофический посттравматический рубец, длинной 8,5 см, без признаков воспаления, безболезненный при пальпации. Носовое дыхание не затрудненно, выделений из носа на момент осмотра - нет. Определяется снижение чувствительности (гипоестезия) кожи правой подглазничной области, крыла носа, верхней губы справа, слизистой, от 1.2 до 1.6 зубов верхней челюсти справа. Симптом ступеньки положительный по нижнеглазничному краю, скуловой дуге и скуло-альвеолярному гребню справа. Движения глазных яблок содружественные, в полном объеме, диплопии, нистагма, эно- и гипофтальма - нет. Открывание рта в полном объеме, безболезненное. В полости рта слизистая физиологической окраски, воспалительных и инфильтративных изменений - нет. Прикус физиологический, перкуссия зубов верхней челюсти безболезненна.

Установлен диагноз: Посттравматическая деформация средней зоны лица справа. Оскольчатый перелом костей правого скуло-глазнично-верхнечелюстного комплекса со смещением отломков. Хронический посттравматический правосторонний верхнечелюстной синусит.

Выполнена операция. В операционной, под эндотрахеальным наркозом, после предварительной трехкратной обработки операционного поля спиртовым и водным растворами антисептиков, выполнена местная инфильтрационная и регионарная анестезия вместе с гидропрепаровкой тканей в области оперативного вмешательства. Выполнен разрез кожи по естественной складке правого верхнего века, длинной 2 см, послойно рассечены мягкие ткани до кости, обнаружен перелом в области скуло-лобного шва со смещением отломков в стадии консолидации. Двумя сходящимися разрезами иссечен рубец правой височной, скуловой и щечной областей, послойно рассечены мягкие ткани в области скуловой дуги, обнаружен перелом со смещением отломков в стадии консолидации. Произведен разрез слизистой переходной складки верхней челюсти справа от 1.2 до 1.6 зубов. При помощи распатора обнажена передняя поверхность верхней челюсти до нижнеглазничного края, подглазничный сосудисто-нервный пучок выделен, сохранен, и отведен в сторону. Визуализирован перелом нижнеглазничного края со смещением в стадии консолидации. При помощи распатора скелетированы передняя и задне-боковая стенки правой верхнечелюстной пазухи, обнаружен оскольчатый перелом и дефект задне-боковой стенки. Выполнена остеотомия, затем репозиция, и фиксация костей правого скуло-глазнично-верхнечелюстного комплекса при помощи стандартных титановых минипластин и минивинтов в типичных местах. При помощи эндоскопического оборудования произведена ревизия правой верхнечелюстной пазухи. Из пазухи удалены измененная слизистая, свободно-лежащие осколки, остатки гематомы и некротизированных тканей. Пазуха обильно промыта водным раствором антисептика. Распатором выполнена репозиция отломков задне-боковой стенки верхнечелюстной пазухи, вправлена клетчатка и мягкие ткани щеки, ущемленные костными отломками. Смоделирована и припасована специальная перфорированная пластина, фиксация которой осуществлена титановыми минивинтами в области скуло-альвеолярного гребня и альвеолярного отростка над верхушками корней зубов верхней челюсти. Выполнен разрез слизистой правой щечной области в проекции косой линии нижней челюсти длинной 2 см. Послойно рассечены мягкие ткани до кости. Выполнено взятие наружной кортикальной пластинки ветви нижней челюсти справа размерами 20×25 см. К дистальной части перфорированной пластины при помощи минивинтов фиксирован аутотрансплантат. Фиксация костей стабильная, удовлетворительная. Расширено естественное соустье пазухи в области среднего носового хода. С гемостатической целью в пазуху установлен катетер Фолея, баллон раздут физиологическим раствором. Рана ушита послойно. Послеоперационный период протекал без осложнений. В результате операции выполнена репозиция костей правого скуло-глазнично-верхнечелюстного комплекса, санация правой верхнечелюстной пазухи. Устранена посттравматическая деформация средней зоны лица, восстановлен дефект задне-боковой стенки правой верхнечелюстной пазухи.

Изобретение относится к области медицины, а именно к челюстно-лицевой хирургии и оториноларингологии. После выполнения анестезии и гидропрепаровки осуществляют разрез слизистой переходной складки от бокового резца до первого моляра верхней челюсти. Отслаивают надкостницу и обнажают скуло-альвеолярный гребень. Создают доступ и выполняют ревизию боковой и задней стенок верхнечелюстной пазухи. Визуально оценивают степень смещения костных отломков, определяют размеры и форму дефекта. Затем осуществляют доступ в пазуху, под контролем эндоскопа производят ревизию и санацию содержимого пазухи. Производят репозицию смещенных в пазуху костных отломков и деформированных стенок пазухи. Выполняют репозицию костей скуло-глазнично-верхнечелюстного комплекса и нижней стенки глазницы. Осуществляют фиксацию костей титановыми минипластинами и минивинтами. При этом для фиксации скуло-альвеолярного гребня и замещения дефекта задней, задне-боковой и боковой стенок верхнечелюстной пазухи используют титановую перфорированную сетчатую пластину. Титановая перфорированная пластина состоит из проксимальной и дистальной частей. Перед установкой пластины производят ее моделирование четырьмя изгибами согласно объему и конфигурации зоны дефекта. Способ позволяет восстановить анатомические стенки верхнечелюстной пазухи при хирургической реконструкции у пациентов с травматическими повреждениями костей скуло-глазнично-верхнечелюстного комплекса и нижней стенки глазницы с возможностью разграничения полости пазухи от подвисочной ямки, крыловидно-нёбной ямки, жирового тела щеки и мягких тканей щеки и жевательного пространства, предотвратить развитие вторичных деформаций. 2 з.п. ф-лы, 7 ил., 2 пр.

1. Способ устранения дефектов задней и боковой стенок верхнечелюстной пазухи у пациентов с травматическими повреждениями скуло-глазнично-верхнечелюстного комплекса, характеризующийся тем, что после выполнения анестезии, гидропрепаровки осуществляют разрез слизистой переходной складки от бокового резца до первого моляра верхней челюсти, далее отслаивают надкостницу и обнажают скуло-альвеолярный гребень, создают доступ и выполняют ревизию боковой и задней стенок верхнечелюстной пазухи, визуально оценивают степень смещения костных отломков, определяют размеры и форму дефекта, затем осуществляют доступ в пазуху, под контролем эндоскопа производят ревизию и санацию содержимого пазухи, производят репозицию смещенных в пазуху костных отломков и деформированных стенок пазухи, выполняют репозицию костей скуло-глазнично-верхнечелюстного комплекса и нижней стенки глазницы, фиксацию которых осуществляют титановыми минипластинами и минивинтами, отличающийся тем, что для фиксации скуло-альвеолярного гребня и замещения дефекта задней, задне-боковой и боковой стенок верхнечелюстной пазухи используют титановую перфорированную сетчатую пластину, состоящую из проксимальной и дистальной частей; перед установкой пластины производят ее моделирование четырьмя изгибами согласно объему и конфигурации зоны дефекта:

- выполняют выпуклый изгиб нижнего отдела проксимальной части пластины от 10 до 20 градусов, после этого

- создают изгиб кнаружи под углом от 10 до 30 градусов вертикального отдела проксимальной части пластины;

- вертикальный отдел проксимальной части пластины поворачивают медиально от 20 до 30 градусов;

- выполняют изгиб дистальной части пластины, сгибая пластину в медиальном направлении на 10-20 градусов;

после этого пластину устанавливают своей проксимальной частью на скуло-альвеолярный гребень в области скулового контрфорса и альвеолярного отростка верхней челюсти в двух взаимно перпендикулярных плоскостях, крепят минивинтами, при этом ее дистальную часть прижимают при помощи распатора, с целью гемостаза и/или дополнительного прижатия костных отломков может использоваться катетер Фолея, баллон которого устанавливается в пазуху, нагнетается физиологическим раствором, конец катетера выводится в общий носовой ход и удаляется на 5-е сутки после операции, рану послойно ушивают.

2. Способ по п. 1, отличающийся тем, что к пластине с помощью винтов закрепляют костные отломки и трансплантат.

3. Способ по п. 1, отличающийся тем, что к пластине с помощью винтов закрепляют костные отломки и аутотрансплантат.