Способ хирургического лечения остеоартрита коленного сустава Российский патент 2023 года по МПК A61B17/56 A61F2/28 A61N1/20 A61L27/50 

Изобретение относится к медицине, а именно к ортопедии, и может быть использовано при хирургическом лечении остеоартрита коленного сустава.

Целью хирургического лечения остеоартрита коленного сустава является устранение болевого синдрома и улучшение нарушенной функции сустава.

Известен способ лечения остеоартроза коленного сустава (1), который включает в себя функциональную разгрузку сустава и туннелизацию суставных концов бедренной и большеберцовой костей в расходящихся направлениях с захватом всей зоны патологической перестройки костной ткани измененных мыщелков и повторение процедуры после восстановления поврежденных участков губчатого отдела костей. Однако выполнение этого способа предполагает повторную туннелизацию костей, что удлиняет сроки лечения остеоартрита.

Известен способ лечения остеоартрита коленного сустава, направленный на уменьшение болевого синдрома, заключающийся в проведении декомпрессионной туннелизации костей, образующих сустав, и обязательном введении канюлированного винта-фиксатора для измерения внутрикостного давления (2). При этом выполняют эпиметафизарные туннелизации спицей во фронтальной плоскости с двух сторон (не менее 5 с каждой стороны) в области мыщелков бедренной и большеберцовой костей на уровне перехода губчатой кости в трубчатую, формируемые каналы направляют веерно в виде конуса до субхондрального слоя и располагают их равномерно вдоль суставных поверхностей. Затем производят дополнительную сквозную туннелизацию с формированием не менее 10 параллельных между собой туннелей в плоскости поперечного сечения фронтально и перпендикулярно продольной оси кости, образованные туннели располагают на равноудаленном расстоянии в проекции костномозговой плоскости большеберцовой кости. Измеряют внутрикостное давление через винт-фиксатор, вводят в полость сустава жидкость с последующей пассивной редрессацией сустава, эту процедуру повторяют ежедневно в течение не менее пяти дней после операции. Недостатками этого способа является избыточная травматизация дистального эпиметафиза бедренной и проксимального - большеберцовой костей, риск инфицирования костной ткани за счет длительного нахождения винта-фиксатора, что закономерно удлиняет сроки стационарного этапа лечения. Кроме того, этот способ требует установки винта-фиксатора на продолжительное время, что создает риск инфицирования кости. Применение этого способа лечения требует стационарного наблюдения за больным на весь срок использования винта-фиксатора, что значительно удорожает лечение и увеличивает его сроки.

Известен способ лечения деформирующего артроза коленного сустава (3), который предполагает введение раствора новокаина в полость сустава с последующей его редрессацией. Затем тенотомом рассекают поперечные поддерживающие надколенник связки и пункционным методом из трех парапателлярных точек тщательно промывают сустав. Через разрезы кожи в проекции эпифизов бедренной и большеберцовой костей фронтально выполняют остеоперфорацию сверлом диаметром 6 мм и туннелизацию спицей, выполнят туннелизацию надколенника с формированием 3-4 каналов. В верхней трети большеберцовой кости в костно-мозговой канал на 4-5 дней вводится пункционная игла. В случаях нарушения биомеханической оси конечности производится корригирующая остеотомия берцовых костей в верхней трети голени с коррекцией деформации и последующей фиксацией аппаратом Илизарова, состоящим из трех опор, до сращения костных фрагментов. Операцию завершают наложением швов и асептических повязок на раны вокруг спиц.

Однако данный способ лечения характеризуется выраженной и протяженной травматизацией мягкотканных и костных структур, что удлиняет послеоперационный этап лечения, этому способствует и наложение аппарата внеочаговой фиксации. Длительное нахождение пункционной иглы в костномозговом канале большеберцовой кости, равно как и спиц аппарата Илизарова, резко увеличивает риск инфицирования костной ткани и требует соблюдения особых условий стерильности. Остеотомия большеберцовой кости с последующей фиксацией фрагментов аппаратом Илизарова является еще одним дополнительным фактором травматизации, что утяжеляет и увеличивает срок восстановительного лечения.

Известен способ лечения болевого синдрома при гонартрозе (4), который заключается в проведении декомпрессионной субхондральной туннелизации суставных концов и надколенника, выполнении остеоперфорации большеберцовой кости, центрально, отступая дистальнее на 1,5-2 см от бугристости. В сформированный канал вводят канюлированный винт-фиксатор, предназначенный как для измерения внутрикостного давления, так и для последовательного введения в костномозговую полость большеберцовой кости следующих лекарственных средств: анестетик и курантил для воздействия на ангио-, баро- и остеорецепторы костно-мозговой полости большеберцовой кости. Срок нахождения фиксатора в костномозговой полости не менее 5 суток, эффективность лечения оценивают по степени снижения внутрикостного давления. Недостатком этого способа лечения является удлинение сроков лечения и высокий риск наступления септических осложнений.

Наиболее близкими по методам реализации поставленной задачи и условиям технологического решения являются следующие способы. В качестве одного из них выступает способ лечения деформирующего артроза коленного сустава, включающий имплантацию электрета из тантала в проксимальный отдел большеберцовой кости для создания квазипостоянного электрического поля с целью оптимизации биоэлектрических процессов костной ткани и целенаправленного усиления остеорепаративной активности (5). В условиях регионарной анестезии после обработки операционного поля в мыщелке большеберцовой кости под контролем электронно-оптического преобразователя с помощью направителя имплантируют 1,5-мм спицу Киршнера в область максимальной остеосклеротической перестройки субхондральной кости.

Затем канюлированным сверлом по спице формируют канал с последующим введением танталового электрета. Со 2-х суток после операции пациенты выполняют пассивные без нагрузки и активные движения в оперированном суставе, передвигаются по поверхности с помощью костылей с постепенно увеличивающейся дозированной нагрузкой на оперированную конечность, достигающей к 3-5 суткам физиологических значений. Недостатком этого способа является отсутствие в объеме операции манипуляций, направленных на снижение внутриканального давления.

Вторым, наиболее близким по содержанию, является способ лечения деформирующего остеоартроза (6), при котором после выполнения артроскопии коленного сустава через стандартные доступы, дебридмента сустава, удаления хондроматозных образований, полость сустава заполняют физиологическим раствором и производят его редрессацию. Жидкость из сустава удаляют через артроскоп, последний и шейвер удаляют и пункционные отверстия зашивают. Далее проводят остеоперфорацию проксимального эпифиза большеберцовой кости путем прокалывания на глубину 4 см переднего кортикального слоя кости острым стилетом диаметром 4 мм, направленным строго перпендикулярно к кортикальному слою. Погружение стилета осуществляют в 4-х точках на расстоянии от центральной оси большеберцовой кости: первая точка - на 6 см кнаружи; вторая - на 4 см кнаружи; третья - на 4 см кнутри; четвертая - на 6 см кнутри. При введении стилета на глубину 4 см, его последовательно отклоняют в плоскости сустава кнутри и кнаружи на 10° в каждую сторону для разрушения губчатой части кости. Затем стилет удаляют и операцию завершают наложением швов и антисептических повязок на кожные раны.

Однако недостатками этого способа являются: использование для остеоперфорации стилета, который вызывает растрескивание кортикальной пластинки в месте его погружения, что ведет к излишней травматизации костных тканей; прокалывание кожи обеспечивает риск септических осложнений в области проведения за счет активации интрадермальной флоры; выбор точек проведения стилета основывается на центральной оси большеберцовой кости, которая, к сожалению, по отношению к передней поверхности кости может отклоняться кнутри при варусной деформации сустава или кнаружи - при вальгусной; невыполнение декомпрессии бедренной кости; в объеме хирургического вмешательства отсутствуют манипуляции, направленные на усиление регенераторной активности костной ткани (имплантация электрета).

Задачей настоящего изобретения является разработка минимально травматичного способа хирургического лечения остеоартрита коленного сустава.

Поставленная задача решается тем, что последовательно осуществляют следующие действия: для снижения внутрикостного давления в области проксимального отдела большеберцовой кости вначале производят разрез кожи длиной 4 мм, подкожной клетчатки и фасции до надкостницы, затем транспериостально выполняют интрамедуллярную декомпрессию сверлом диаметром 3,0 мм на глубину 3,0 см в четырех точках, расположенных на передней поверхности большеберцовой кости в горизонтальной плоскости на расстоянии от бугристости большеберцовой кости: 5 см кнаружи, 2 см кнаружи, 2 см кнутри и 5 см кнутри с отклонением направления сверления кнутри и кнаружи, кверху и книзу на 15° в каждую сторону, после чего сверло удаляют и раны зашивают, затем для снижения внутрикостного давления в дистальном отделе бедренной кости выполняют ее транспериостальную остеоперфорацию разрезом кожи длиной 4 мм до надкостницы и перфорацией сверлом 3,0 мм, направленным строго перпендикулярно этому слою на глубину 3 см в точках, расположенных на боковых поверхностях мыщелков бедренной кости, при этом меняют направление погружения сверла кверху и книзу, кпереди и кзади на 15° в каждую сторону, после чего сверло удаляют и раны зашивают, в последующем выполняют введение танталового электрета в область внутреннего или наружного мыщелка большеберцовой кости с дальнейшим ушиванием ран.

Техническим результатом предлагаемого изобретения является: снижение излишней травматизации костных тканей, уменьшение риска инфицирования кости, исключение открытых ран после окончания операции, что в свою очередь создает условия для уменьшения интенсивности болей и восстановления амплитуды движений в суставе.

Предлагаемый способ поясняется графическим материалом, где:

Фиг. 1. Рентгенограмма коленного сустава больной Н. до операции.

Фиг. 2. Рентгенограмма коленного сустава больной Н. через 6 месяцев после операции.

Способ осуществляют следующим образом:

Оперативное лечение проводят под спинномозговой анестезией.

1 этап

После обработки операционного поля кончиком скальпеля разрезают кожу, подкожную клетчатку, фасцию длиной в 4 мм до надкостницы, затем крючками разводят кожную рану и выполняют транспериостальную остеоперфорацию проксимального эпифиза большеберцовой кости сверлом 3,0 мм, направленным строго перпендикулярно передней поверхности кости на глубину 3 см в четырех точках, расположенных на передней поверхности большеберцовой кости в горизонтальной плоскости на расстоянии от бугристости большеберцовой кости. Первая точка расположена на 5 см кнаружи, вторая - на 2 см кнаружи, третья - на 2 см кнутри, четвертая - на 5 см кнутри. При погружении сверла нарушают губчатую часть кости путем отклонения его направления кнутри и кнаружи, кверху и книзу на 15° в каждую сторону, после чего сверло удаляют и раны зашивают.

II этап

После обработки операционного поля аналогичным образом выполняют транспериостальную остеоперфорацию дистального эпифиза бедренной кости сверлом 3,0 мм, направленным строго перпендикулярно этому слою на глубину 3 см в точках, расположенных на боковых поверхностях мыщелков бедренной кости. При каждом погружении сверла в костную ткань нарушают губчатую часть кости путем отклонения направления сверла кверху и книзу, кпереди и кзади на 15° в каждую сторону, после чего сверло удаляют и раны зашивают.

III этап

После целенаправленного уменьшения внутрикостного давления путем выполнения интрамедуллярной декомпрессии костей, образующих коленный сустав, проводят имплантацию танталового электрета производства ООО «Медэл», Россия. Электрет представляет собой цилиндрический стержень из тантала, на поверхности которого сформирован диэлектрик - анодный оксид толщиной около 0,3 мкм, имеющий на внешней поверхности отрицательный заряд не менее (3,6±0,2) × 10 - 2 Кл/м2 и создающий в окружающем пространстве электрическое поле от 0 до 60 В. После выполнения 2 этапа операции в области внутреннего или наружного мыщелка большеберцовой кости кончиком скальпеля рассекают кожу, подкожную клетчатку, фасцию длиной 4 мм, края раны разводят, под контролем электронно-оптического преобразователя с помощью направителя имплантируют спицу Киршнера диаметром 1,5 мм в область максимально выраженного субхондрального склероза. Канюлированным сверлом по направляющей спице формируют канал для введения электрета, достигая субхондральной зоны. В образованный канал легким усилием погружают и завинчивают электрет. После операции больным в течение 3-4 суток рекомендуют разгрузку коленного сустава, в последующем - курс функциональной реабилитации.

Предлагаемым способом оперированы 42 пациента с остеоартритом коленного сустава II-III стадий. Результат лечения: определено уменьшение болевого синдрома и улучшение функции коленного сустава со значительным повышением уровня качества жизни больных.

Пример осуществления способа.

Женщина, 55 лет. Жалобы на периодические боли в области правого коленного сустава при ходьбе, хромоту, иногда боли носят «ночной» характер. Болеет остеоартритом правого коленного сустава в течение 5 лет, лечится у хирурга поликлиники, получает курсами 2 раза в год нестероидные противовоспалительные препараты, хондропротекторы, в течение последнего года получила 2 курса внутрисуставного введения протектора синовиальной жидкости. После непродолжительного улучшения отмечает нарастание болей в суставе, особенно после физической нагрузки. При клиническом обследовании: незначительная мягкотканная деформация правого коленного сустава, при пальпации отмечается болезненность по медиальной поверхности сустава. Амплитуда движений: 90° сгибание, 175° разгибание. Признаки синовита отсутствуют. Патологических движений нет. Передвигается с легкой хромотой, без дополнительной опоры. При лучевом обследовании правого коленного сустава: суставная щель неравномерно сужена преимущественно в медиальном отделе, суставные поверхности уплощены, деформированы, расширены за счет краевых костных разрастаний; усилен субхондральный склероз замыкательных пластинок. Уплощена внутренняя поверхность надколенника, остеофиты внутренних полюсов (Фиг. 1). Уровень боли по ВАШ - 70 баллов. Суммарный индекс WOMAC - 44 балла.

Заключение: признаки остеоартрита правого коленного сустава II - III стадии. В связи с низкой эффективностью консервативного лечения выставлены показания к операции: имплантация танталового электрета в область правой большеберцовой кости с интрамедуллярной декомпрессией бедренной и большеберцовой костей справа.

Пациентке выполнено вмешательство:

Под спинномозговой анестезией выполнен доступ в 4 мм до надкостницы, проведена остеоперфорация проксимального эпифиза большеберцовой кости сверлом 3,0 мм, на глубину 3 см в четырех точках на передней поверхности большеберцовой кости на расстоянии от бугристости большеберцовой кости: 5 см кнаружи; 2 см кнаружи; 2 см кнутри и 5 см кнутри с отклонением направления сверления кнутри и кнаружи, кверху и книзу на 15° в каждую сторону. Послойный шов ран. После обработки операционного поля аналогичным образом выполнили остеоперфорацию дистального эпиметафиза бедренной кости сверлом диаметром 3 мм в области боковых поверхностей наружного и внутреннего мыщелков с отклонением оси сверления кверху, книзу, кзади и кпереди на 15°. После удаления сверла раны ушили. После обработки операционного поля в медиальном мыщелке большеберцовой кости с помощью направителя имплантировали спицу Киршнера диаметром 1,5 мм в область максимально выраженного субхондрального склероза. Канюлированным сверлом по спице сформировали канал, в него имплантировали электрет. Рана ушита наглухо.

Послеоперационный период гладкий. Рана зажили первичным натяжением. Нагрузка на ногу с 5 суток после операции. Через 2 недели назначен курс массажа нижних конечностей. Осмотрена через 6 месяцев. Жалобы на незначительный дискомфорт в области сустава после длительной ходьбы. Отмечает отчетливое уменьшение болевого синдрома после операции. Уровень боли по ВАШ - 40 баллов. Суммарный индекс WOMAC - 32 балла. При объективном исследовании воспалительных изменений в области сустава не отмечено. Амплитуда сгибания - 80°, разгибания - 180°, контрактуры нет. На рентгенограммах признаков прогрессирования дегенеративно-дистрофических процессов в области правого коленного сустава не выявлено (Фиг. 2). Результат операции признан хорошим.

Список литературы:

1. Заявка №96100 999 Российская Федерация. Способ лечения остеоартроза коленного сустава / Шевцов В.И., Ларионов А.А., Ларионов С.А., Макушин В.Д.

2. Патент №2270629 Российская Федерация. Способ лечения остеоартроза / Шевцов В.И., Макушин В.Д., Чегуров O.K., Гордиевских Н.И.

3. Патент №2193363 Российская Федерация. Способ лечения деформирующего артроза коленного сустава / Макушин В.Д., Чегуров O.K., Казанцев В.И., Камшилов Б.В.

4. Патент №2288658 Рос. Федерация. Способ лечения болевого синдрома при гонартрозе / Макушин В.Д., Чегуров O.K., Гордиевских Н.И.

5. Линник, С.А. Исследование эффективности электростатического поля в лечении остеоартроза / С.А. Линник, В.П. Хомутов // РМЖ. Медицинское обозрение. - 2017. - №1. - С.2-5.

6. Патент №2385682 Российская Федерация. Способ лечения деформирующего остеоартроза / Береговой Е.А., Анищенко В.В.

Изобретение относится к медицине, а именно к хирургии и ортопедии, и может быть использовано для хирургического лечения остеоартрита коленного сустава. В области проксимального отдела большеберцовой кости вначале производят разрез кожи длиной 4 мм, подкожной клетчатки и фасции до надкостницы. Затем транспериостально выполняют остеоперфорацию сверлом диаметром 3,0 мм на глубину 3,0 см в четырех точках, расположенных на передней поверхности большеберцовой кости в горизонтальной плоскости на расстоянии от бугристости большеберцовой кости: 5 см кнаружи, 2 см кнаружи, 2 см кнутри и 5 см кнутри с отклонением направления сверления кнутри и кнаружи, кверху и книзу на 15° в каждую сторону. После чего сверло удаляют и раны зашивают. В дистальном отделе бедренной кости выполняют ее транспериостальную остеоперфорацию разрезом кожи длиной 4 мм до надкостницы и перфорацией сверлом 3,0 мм, направленным перпендикулярно этому слою на глубину 3 см в точках, расположенных на боковых поверхностях мыщелков бедренной кости, при этом меняют направление погружения сверла кверху и книзу, кпереди и кзади на 15° в каждую сторону. Сверло удаляют и раны зашивают, в последующем выполняют введение танталового электрета в область внутреннего или наружного мыщелка большеберцовой кости с дальнейшим ушиванием ран. Способ обеспечивает снижение интенсивности болей и восстановление амплитуды движений в суставе за счет последовательной интрамедуллярной декомпрессии путем остеоперфорации суставного конца большеберцовой и бедренной кости, а также имплантации танталового электрета в проксимальный отдел большеберцовой кости. 2 ил., 1 пр.

Способ хирургического лечения остеоартрита коленного сустава, включающий интрамедуллярную декомпрессию и имплантацию танталового электрета, отличающийся тем, что в области проксимального отдела большеберцовой кости вначале производят разрез кожи длиной 4 мм, подкожной клетчатки и фасции до надкостницы, затем транспериостально выполняют остеоперфорацию сверлом диаметром 3,0 мм на глубину 3,0 см в четырех точках, расположенных на передней поверхности большеберцовой кости в горизонтальной плоскости на расстоянии от бугристости большеберцовой кости: 5 см кнаружи, 2 см кнаружи, 2 см кнутри и 5 см кнутри с отклонением направления сверления кнутри и кнаружи, кверху и книзу на 15° в каждую сторону, после чего сверло удаляют и раны зашивают, затем в дистальном отделе бедренной кости выполняют ее транспериостальную остеоперфорацию разрезом кожи длиной 4 мм до надкостницы и перфорацией сверлом 3,0 мм, направленным перпендикулярно этому слою на глубину 3 см в точках, расположенных на боковых поверхностях мыщелков бедренной кости, при этом меняют направление погружения сверла кверху и книзу, кпереди и кзади на 15° в каждую сторону, после чего сверло удаляют и раны зашивают, в последующем выполняют введение танталового электрета в область внутреннего или наружного мыщелка большеберцовой кости с дальнейшим ушиванием ран.