СПОСОБ ЛЕЧЕНИЯ ДЕФОРМИРУЮЩЕГО ОСТЕОАРТРОЗА КРУПНЫХ СУСТАВОВ Российский патент 2009 года по МПК A61B17/56 

Изобретение относится к медицине, а именно к травматологии и ортопедии, и может быть использовано в лечении дегенеративно-дистрофических процессов в области суставов.

Ниже перечислены некоторые консервативные методы лечения дегенеративно-дистрофических заболеваний суставов.

Известен метод лечения артрозов препаратом «мукосат» на основе хондроитинсульфатов из трахеи крупного рогатого скота. [Хлябич Г.Н., Смирнова Т.Ю., Васюков С.Е., Кондратьев B.C., Новохатский А.С., Фиалкова М.А., Черненко Г.Т.. // Вестник травматологии и ортопедии им.Н.Н.Приорова. - 1997. - №4. - С. 27-29].

Недостатки метода:

- длительность лечения;

- необходимость ежедневных инъекций препарата;

- низкий процент значительных улучшений;

- возможность аллергической реакции на препарат;

- риск тромбоэмболии в результате повышения свертываемости крови;

- малая длительность сохранения положительного эффекта.

Известен метод применения пелоидов низких температур в реабилитации больных остеоартрозом [Григорьева В.Д., Орус-оол В.К., Федорова Н.Е. // Вопросы курортологии, физиотерапии и лечебной физкультуры - 2001. - №5. - С. 8-11].

Недостатки метода: малая эффективность при монотерапии, непродолжительный положительный эффект.

Известен способ лечения артрозов крупных суставов путем фонофоретического введения на область поражения гидрокортизона. [Решетов П.П., Твердохлеб Ю.П., Безменов В.А. // Вопросы курортологии, физиотерапии и лечебной физкультуры - 2000. - №4. - С. 47-48]. Недостатками данного метода является его низкая эффективность, кроме того, при таком варианте лечения появляется возможность возникновения гнойно-воспалительных осложнений на месте нанесения препарата (из-за снижения глюкокортикостероидами местных факторов защиты кожи).

Известны хирургические способы лечения артрозов.

Метод (Операция Брандеса - Фосса) заключается в снятии мышечной нагрузки на пораженный тазобедренный сустав путем отсечении большого вертела с прикрепляющимися к нему сухожилиями средней, малой ягодичных мышц, пересечении мышцы, натягивающей широкую фасцию бедра, и сухожилия подвздошно-поясничной мышцы. В результате снижается давление на головку бедра [Юмашев Г.С., Горшков С.З., Силин Л.Л. // Травматология и ортопедия - 1990. - М.: Медицина, С. 510-511].

Недостатки метода:

- допустимо применение только у пожилых пациентов при удовлетворительном объеме движений;

- большой объем оперативного вмешательства, травматичность;

- не воздействует на этиологию патологического процесса;

- длительность периода реабилитации после операции.

Известен метод Бойчева, применяемый при тяжелом деформирующем артрозе коленного сустава. Это метод удлиняющего артродеза, заключающийся в помещении между бедренной и большеберцовой костями ауто- или аллотрансплантантов. В качестве трансплантанта автор предлагает использовать удаленный надколенник и трансплантант из дистального отдела большеберцовой кости той же конечности. [Мовшович И.А. // Оперативная ортопедия: (Руководство для врачей). - 3-е издание. М.: МИА, 1994, С. 310].

Недостатки метода:

- инвалидизация больного;

- при анкилозе других суставов нижних конечностей артродез противопоказан, что сужает область применения данного метода;

- разрушение и ослабление костей, формирующих коленный сустав;

- возможное повреждение артерий с образованием подкожных гематом при взятии аутотрансплантата из дистального метаэпифиза большеберцовой кости;

- большой объем оперативного вмешательства, травматичность;

- повышенная нагрузка на оставшиеся суставы конечности.

Известен метод артродезирования голеностопного сустава комбинированным способом при посттравматическом деформирующем артрозе [Зоря В.И., Аль-Боу О., Хорошков С.Н. // Вестник травматологии и ортопедии им.Н.Н.Приорова. - 2004. - №1. - С. 35-39].

Недостатки метода:

- высокая травматичность;

- большой риск инфекционных осложнений;

- малый процент отдаленных хороших результатов;

- разрушение и ослабление костей, образующих голеностопный сустав;

- при анкилозе других суставов нижних конечностей артродез противопоказан, что сужает область применения данного метода;

- стабильность системы «внешний фиксатор-кость» при использовании АВФ зависит от прочности кортикального слоя кости, глубины некробиотических процессов в костной ткани в местах ее наибольшего сдавления.

Известен метод лечения остеоартроза коленного сустава путем тотального эндопротезирования бесцементным эндопротезом конструкции К.М.Сиваша [Сиваш К.М., Морозов Б.П. // Актуальные вопросы травматологии и ортопедии: Сб. трудов ЦИТО. - М, 1978. - Вып.18. - С.11-16].

Недостатки метода:

- высокая травматичность;

- высокий риск инфекционных осложнений;

- есть опасность ранней дестабилизации имплантанта в результате того, что отсутствует структурированная поверхность на металле, необходимая при бесцементной фиксации; несоответствие простого петлевого устройства эндопротеза сложной биомеханике коленного сустава - неразъемный шарнир бедренного и большеберцового компонентов, создающий при движении встречные силы, взаимно выдергивающие ножки компонентов из костномозговых каналов;

- большинство пациентов испытывает сильные боли из-за несовершенства фиброзной стабилизации ножек имплантата в диафизах костей;

- выраженный металлоз, лизис прилежащей кости, истончение кортикального слоя.

Как показывает опыт эндопротезирования коленного сустава в специализированном отделении ЦИТО им. Н.Н. Приорова [Кудинов О.А., Нуждин В.И., Попова Т.П., Хоранов Ю.Г., Каграманов С.В. // Вестник травматологии и ортопедии им.Н.Н.Приорова. - 2005. - №3. - С. 16-25; Нуждин В.И., Попова Т.П. // Вестник травматологии и ортопедии им. Н.Н.Приорова. - 1996. - №2. - С. 27-31], даже методика применения современных зарубежных эндопротезов с использованием цементной фиксации имеет следующие недостатки:

- сложность и травматичность оперативного вмешательства;

- риск пареза малоберцовой порции седалищного нерва;

- неудовлетворительная амплитуда движений в коленном суставе;

- риск асимптомного тромбоза глубоких вен голени;

- кроме того, существенным недостатком метода является высокая цена самого эндопротеза.

Известен способ хирургического лечения деформирующих остеоартрозов [Ю.М.Юшенин // Синграальная хирургия. - 2000. - №1. - С.25-30]. Способ заключается в поэтапном туннелировании мягких тканей в области сустава с помощью тубусных скальпелей различного диаметра, подобранных по объему конечности. Затем полыми сверлами туннелировались костнообразующие его элементы: мыщелки бедренной и метадиафизарная часть большеберцовой кости.

Недостатками метода являются: кратковременность эффекта после его применения, техническая сложность.

Наиболее близким к предлагаемому нами методу является способ лечения деформирующего артроза коленного сустава [Патент 2193363 РФ, МКИ А61В 17/00. Способ лечения деформирующего артроза коленного сустава / Макушин В.Д., Чегуров O.K., Казанцев В.И., Камшилов Б.В., №2000126047; заявл. 16.10.00; опубл. 27.11.02, Бюл. №33]. Данный метод включает тотальную декомпрессионную субхондральную веерную туннелизацию суставных отделов бедренной, большеберцовой костей, и косопродольную туннелизацию надколенника [Макушин В.Д., Чегуров O.K. // Гений ортопедии. - 2006. - №4. - С. 99-104]. Одновременно осуществляется «релиз» надколенниково-бедренного сочленения и лаваж сустава. Поставленная задача решается тем, что выполняют частичную двустороннюю лигаментотомию поперечных, поддерживающих связок надколенника и крыловидной связки, после чего отмывают сустав последовательно физиологическим раствором и новокаином до чистых промывных вод, при этом во фронтальной плоскости, субхондрально в проекции эпифизов бедренной и большеберцовой костей осуществляют сквозную остеоперфорацию сверлом диаметром 6 мм и туннелизацию спицей, кроме того, спицей производят во фронтальной плоскости сквозную во взаимокосых направлениях субхондральную остеоперфорацию надколенника с числом туннелей не менее трех.

Позднее были применены новые технологические решения: в 2003 году обычные гладкие спицы для туннелирования были заменены на костные перфораторы (новый вид спицы), имеющие режущую часть и продольный паз, в котором размещен толкатель, имеющий вид гибкого стержня [Патент РФ №50101]. Биологический эффект от использования костного перфоратора заключается в формировании пространственного туннеля субхондральной кости вблизи суставных поверхностей или костномозговой полости для дренирования тканевой жидкости. С 2004 года начали применять направитель для спиц [Патент РФ 53138], позволяющий стандартизировать выполнение методики веерной туннелизации с равномерным распределением туннелей числом не менее четырех в каждом мыщелке, и профилактики повреждения суставного хряща.

Недостатками метода являются:

- травматичность, т.к. производится частичная двусторонняя лигаментотомия поперечных поддерживающих связок надколенника и крыловидной связки, делаются разрезы для осуществления сквозной остеоперфорации сверлом диаметром 6 мм;

- высокая опасность инфекционных осложнений вследствие большого количества вводимых спиц, минимальное количество которых 6 штук (а при применении веерной туннелизации тринадцать [Макушин В.Д., Чегуров O.K. // Гений ортопедии. - 2006. - №4. - С. 99-104]);

- высокая опасность повреждения капсулы сустава;

- техническая сложность метода, так как веерную туннелизацию с равномерным распределением туннелей числом не менее четырех в каждом мыщелке необходимо производить под рентгеноскопическим контролем с применением специального направителя;

Впервые разработан способ лечения дегенеративно-дистрофических заболеваний суставов, включающий субхондральную туннелизацию костных структур спицами Киршнера, отличающийся тем, что две спицы Киршнера вводят взаимно перпендикулярно и перпендикулярно оси одной кости и две спицы Киршнера вводят взаимно перпендикулярно и перпендикулярно оси другой кости и закрепляют в полукольцевых опорах аппарата Илизарова, на третьи сутки оказывают вибрационное воздействие на спицы Киршнера с частотой 50 Гц и амплитудой 0,5 мм ежедневно 3 раза в день по 10-15 мин в течение 30 дней.

Способ осуществляется следующим образом. В операционной с соблюдением правил асептики-антисептики производят туннелизацию дистального метафиза бедренной кости и проксимального метафиза большеберцовой кости спицами Киршнера, которые вводят перпендикулярно друг другу и оси костей насквозь и закрепляют в полукольцевых опорах стандартного аппарата Илизарова. К местам выхода спиц - спиртовые шарики. На 3-е сутки после оперативного вмешательства по мере спадания отека мягких тканей начинают вибрационное воздействие на спицы Киршнера (параметры вибрационного воздействия - частота 50 Гц, амплитуда - 0,5 мм). Данные значения частоты и амплитуды, длительности оказания вибрационного воздействия применены с учетом опыта ранее проводившихся работ по воздействию вибрации на костную ткань [Chen L.P., Ban Z.B., Yang X.Z. // PMID 7842923 [PUBMED - indexed for medline]]. Описанное выше воздействие производят ежедневно 3 раза в день по 10-15 мин в течение 30 дней. По окончании указанного выше срока в операционной с соблюдением правил асептики-антисептики производят удаление спиц.

Под наблюдением находилось 24 пациента в возрасте от 35 лет до 71 года с гонартрозами I-II стадий. Распределение по диагнозам представлено в таблице 1. В зависимости от вида проводимого лечения нами были выделены две группы пациентов.

Таблица 1.ДиагнозКоличество пациентов в группе IКоличество пациентов в группе IIГонартроз I стадии56Гонартроз II стадии76Общее количество пациентов1212

I группа пациентов получала лечение по предложенному способу. Им в операционной с соблюдением правил асептики-антисептики произвели туннелизацию дистального метафиза бедренной кости и проксимального метафиза большеберцовой кости пораженного сустава спицами Киршнера, которые вводили перпендикулярно оси костей насквозь и закрепляли в полукольцевых опорах стандартного аппарата Илизарова. К местам выхода спиц - спиртовые шарики. На 3-е сутки после оперативного вмешательства по мере спадания отека мягких тканей производили вибрационное воздействие на спицы Киршнера (параметры вибрационного воздействия - частота 50 Гц, амплитуда - 0,5 мм). Описанное выше воздействие производили ежедневно 3 раза в день по 10-15 мин в течение 30 дней. По окончании указанного выше срока в операционной с соблюдением правил асептики-антисептики спицы удаляли.

II группе пациентов производили тотальную декомпрессионную субхондральную веерную туннелизацию суставных отделов бедренной, большеберцовой костей, и косопродольную туннелизацию надколенника. Одновременно осуществляли «релиз» надколенниково-бедренного сочленения и лаваж сустава [Макушин В.Д., Чегуров O.K. // Гений ортопедии. - 2006. - №4. - С. 99-104], [Патент 2193363 РФ, МКИ А81В 17/00. Способ лечения деформирующего артроза коленного сустава / Макушин В.Д., Чегуров O.K., Казанцев В.И., Камшилов Б.В. №2000126047; заявл. 16.10.00; опубл. 27.11.02, Бюл. №33].

При выполнении субхондрального туннелирования применялся направитель для спиц [Патент 53138 РФ].

Через 40 дней спицы удалялись.

Через 6 дней после введения спиц Киршнера у 1 и 2 групп пациентов проводилась оценка лечебного воздействия. Были исследованы следующие показатели: боль в суставах в покое, при движении, местная припухлость периартикулярных тканей, увеличение подвижности суставов. Каждый показатель был оценен по 10-балльной шкале, при этом «0» баллам соответствовала его минимальная выраженность, «10» баллам - максимальная. Динамика показателей в процессе лечения показана на фигурах 1, 2, 3, 4. На представленных графиках по оси Х отложена продолжительность лечения (количество процедур), по оси Y - выраженность показателя в баллах. На фигуре 1 показана динамика выраженности болевого синдрома в покое, на фигуре 2 - при активных движениях. На фигуре 3 представлено изменение местной припухлости периартикулярных тканей в процессе лечения. На фигуре 4 отражен процесс улучшения подвижности в пораженных суставах.

В I группе пациентов, пролеченных по предложенному нами способу, отмечалось значительное уменьшение интенсивности болевого синдрома в покое и при активных движениях уже после 15 процедуры, после 45-50 (15-17 день лечения) процедуры его интенсивность снизилась практически вдвое, а к окончанию курса лечения (после 70-80 процедуры) болевой синдром был купирован у 95% пациентов. Во II группе пациентов, которым производили тотальную декомпрессионную субхондральную веерную туннелизацию суставных отделов бедренной, большеберцовой костей и косопродольную туннелизацию надколенника интенсивность болей в покое снижалась на 20-30 день лечения, а более значительное улучшение достигалось после окончания лечения (болевой синдром был полностью купирован у 40% пациентов). В состоянии периартикулярных тканей в I группе пациентов отмечалась более выраженная положительная динамика: местная припухлость и отек значительно уменьшались после 15-16 процедуры, к концу лечения были выражены незначительно у большинства пациентов. Во II группе проявления этого симптома стали заметно уменьшаться после 20-25 дня лечения, а концу лечения местная припухлость сохранялась у большего числа больных, чем в I группе. Улучшение подвижности в суставах в I группе начиналось уже после 30 процедуры (во II группе - после 25-30 дня лечения), после 60-70 процедуры улучшение было более значительным, к концу лечения восстанавливалось практически в полном объеме у большинства пациентов.

Пример 1. Больной А., 35 лет. Из анамнеза известно, что приблизительно 5 лет назад начал ощущать неприятную тупую боль, хруст в левом коленном суставе, возникающую к вечеру и при интенсивных движениях. Свое состояние связывает с травмой коленного сустава, полученной в возрасте 28 лет. За медицинской помощью не обращался. Лечился самостоятельно в домашних условиях. В течение последних 5 месяцев, после недели ежедневных продолжительных физических нагрузок (начал посещать тренажерный зал), боль стала постепенно нарастать, беспокоила уже при небольших движениях в суставе, стали появляться отеки в области коленного сустава, постоянно беспокоил хруст при движениях, в результате чего больной обратилась в районную поликлинику, где ему была рекомендована госпитализация в специализированный стационар. В результате больной поступил в клинику травматологии и ортопедии с направительным диагнозом «Деформирующий остеоартроз». При клинико-рентгенологическом обследовании был выявлен симптомокомплекс остеоартрозалевого коленного сустава. Ревматологические пробы отрицательны, исключен аутоиммунный характер заболевания. При клиническом осмотре определялась припухлость в области левого коленного сустава, болезненность при активных и пассивных движениях в нем. На рентгенограммах левого коленного сустава выявлено сужение суставной щели, наличие остеофитов, признаки субхондрального остеосклероза. Заключение: признаки остеоартроза II степени левого коленного сустава. Поставлен диагноз «Остеоартроз, локализованная форма. Левосторонний гонартроз». Было проведено следующее лечение. В операционной с соблюдением правил асептики-антисептики произвели туннелизацию дистального метафиза бедренной кости и проксимального метафиза большеберцовой кости пораженного сустава спицами Киршнера, которые вводили перпендикулярно оси костей насквозь и закрепляли в полукольцевых опорах стандартного аппарата Илизарова. К местам выхода спиц - спиртовые шарики. На 3-е сутки после оперативного вмешательства по мере спадания отека мягких тканей производили вибрационное воздействие на спицы Киршнера (параметры вибрационного воздействия - частота 50 Гц, амплитуда - 0,5 мм). Описанное выше воздействие производили ежедневно 3 раза в день по 10-15 мин в течение 30 дней. По окончании указанного выше срока в операционной с соблюдением правил асептики-антисептики спицы удалили.

Уже после 15 процедуры пациент стал отмечать уменьшение болей в коленном суставе. К концу лечения боли значительно уменьшились, функция в левом коленном суставе улучшилась. После окончания курса лечения болевой синдром был купирован, активные и пассивные движения осуществлялись практически в полном физиологическом объеме.

Пример 2. Больная М. 62 года. Считает себя больной с 2003 года, когда впервые стали беспокоить боли в коленном суставе. Появление болей больная связывает с полученной травмой ноги, но конкретизировать не может. За эти годы больная лечилась консервативно, снимая боль "народными" средствами.

Со временем боли в одном правом коленном суставе распространились на левый, а затем появился дискомфорт в тазобедренных суставах и пояснице. Но ведущими жалобами были жалобы на боли в коленных суставах после работы. Появилось ограничение движений в коленных суставах.

Весной 2006 года боли в суставах приобрели постоянный непереносимый характер, что вынудило больную поступить в стационар, где на протяжении 2 недель она получала противовоспалительную терапию (глюкокортикоиды, гепарин, НПВС). Наступила ремиссия, продолжавшаяся до осени, когда болевой синдром снова приобрел ясный характер, вынудивший больную снова обратиться к врачу. При клиническом осмотре: больная хромает на правую ногу. Сгибательная контрактура правого коленного сустава - <160 градусов, сгибание болезненно. Надколенник справа неподвижен. В левом коленном суставе движения от <180 градусов до острого угла, движения болезненны, боль острая, колющая.

Больная предъявляет жалобы на постоянные боли в нижних конечностях, связанные с нагрузкой, ограничение движений и нарушение функции. Рентгенологически определяется, что суставная щель сужена втрое относительно нормы, суставные поверхности четкие, деформированы и расширены за счет краевых разрастаний. Имеются краевые остеофиты мыщелков. Видны "суставные мыши" и обызвестление параартикулярной ткани в правом коленном суставе. Был поставлен диагноз: двусторонний гоноартроз II степени справа и II степени слева. Было проведено следующее лечение. В операционной двумя хирургическими бригадами с соблюдением правил асептики-антисептики произвели туннелизацию дистального метафиза бедренной кости и проксимального метафиза большеберцовой кости левого и правого суставов спицами Киршнера, которые вводили перпендикулярно оси костей насквозь и закрепляли в полукольцевых опорах стандартного аппарата Илизарова. К местам выхода спиц - спиртовые шарики. На 3-е сутки после оперативного вмешательства по мере спадания отека мягких тканей производили вибрационное воздействие на спицы Киршнера (параметры вибрационного воздействия - частота 50 Гц, амплитуда - 0,5 мм). Описанное выше воздействие производили ежедневно 3 раза в день по 10-15 мин в течение 30 дней. По окончании указанного выше срока в операционной с соблюдением правил асептики-антисептики спицы из обеих конечностей удалили.

Уже после 15 процедуры пациентка стала отмечать уменьшение болей в обоих суставах. К концу лечения боли значительно уменьшились, функция в левом и правом коленных суставах улучшилась. После окончания курса лечения болевой синдром был купирован, активные и пассивные движения осуществлялись практически в полном физиологическом объеме.

Преимуществами предложенного способа является то, что:

- техническая простота оперативного вмешательства (предложенный способ введения спиц в отличие от метода, взятого в качестве прототипа [Макушин В.Д., Чегуров O.K. // Гений ортопедии. - 2006. - №4. - С. 99-104], не требует рентгеноскопического контроля, применения направителя для спиц при проведении данной манипуляции) и небольшая цена применяемого инструментария делают метод широкодоступным;

- малая травматичность метода по сравнению с такими методами, как тотальное эндопротезирование сустава и методом-прототипом т.к. при нем производится частичная двусторонняя лигаментотомия поперечных поддерживающих связок надколенника и крыловидной связки, делаются разрезы для осуществления сквозной остеоперфорации сверлом диаметром 6 мм, нами используется меньшее, чем в наиболее близком к предложенном методе количество спиц, а именно четыре. Все это позволяет применять его у больных, имеющих противопоказания к другим хирургическим методам лечения. По сравнению с методом-прототипом ниже риск нарушения целостности полости капсулы сустава, что связано с меньшим количеством проводимых спиц, с тем, что через надколенник спицы не проводятся, а также и с тем, что спицы проводятся перпендикулярно оси конечности вне проекции заворотов суставной сумки коленного сустава;

- малое количество вводимых спиц Киршнера (четыре) выгодно отличают предлагаемый метод от ему подобных [Макушин В.Д., Чегуров O.K. // Гений ортопедии. - 2006. - №4. - С. 99-104] в отношении риска инфекционных осложнений, в том числе остеомиелита;

- в результате быстрого терапевтического эффекта при использовании предлагаемого способа лечения деформирующего остеоартроза крупных суставов сокращаются общие сроки реабилитации пациентов, что свидетельствует об экономической эффективности способа.

Изобретение относится к медицине, в частности к травматологии и ортопедии, и предназначен для лечения дегенеративно-дистрофических заболеваний суставов. Проводят туннелизацию метафизов костей, образующих сустав, спицами Киршнера. Две спицы вводят перпендикулярно оси одной кости и две спицы вводят перпендикулярно оси другой кости и закрепляют в полукольцевых опорах аппарата Илизарова. На третьи сутки оказывают вибрационное воздействие на спицы Киршнера с частотой 50 Гц и амплитудой 0,5 мм ежедневно 3 раза в день по 10-15 мин в течение 30 дней. Способ обеспечивает восстановление функции сустава, снижение травматичности, снижение послеоперационных осложнений, сокращение сроков лечения. 4 ил., 1 табл.

Способ лечения деформирующего остеоартроза крупных суставов, включающий туннелизацию метафизов костей, образующих сустав, спицами Киршнера, отличающийся тем, что две спицы Киршнера вводят перпендикулярно оси одной кости и две спицы Киршнера вводят перпендикулярно оси другой кости и закрепляют в полукольцевых опорах аппарата Илизарова, на третьи сутки оказывают вибрационное воздействие на спицы Киршнера с частотой 50 Гц и амплитудой 0,5 мм ежедневно 3 раза в день по 10-15 мин в течение 30 дней.