Способ хирургической коррекции тазового кольца для лечения экстрофии мочевого пузыря у детей Российский патент 2023 года по МПК A61B17/00 A61B17/56 

Изобретение относится к области медицины, в частности к травматологии-ортопедии и детской хирургии, и предназначено для лечения экстрофии мочевого пузыря у детей.

Известен способ хирургической коррекции тазового кольца у пациентов с экстрофией мочевого пузыря при помощи задней вертикальной остеотомии подвздошной кости [Lloyd-Roberts GC, Williams DI, Braddock GT: Pelvic osteotomy in the treatment of ectopia vesicae. J Bone Joint Surg Br 1959; 41:754-757], при котором пациенту, в положении лежа на животе, выполняется полная задняя остеотомия наружной кортикальной пластинки подвздошной кости с последующей частичной остеотомией и остеоклазией внутренней кортикальной пластинки подвздошной кости. Далее пациента поворачивают на спину и выполняют урологический этап в виде пластики и восстановления мочевого пузыря и мягких тканей передней брюшной стенки. Затем ветви лонных костей сводятся и фиксируются серебряной проволокой, пропущенной через запирательные отверстия. В некоторых модификациях, для удержания симфиза в правильном положении используют не проволочный серкляж, а накладывают аппарат внешней фиксации.

Недостатками способа является выполнение ортопедического этапа в положении лежа на животе, а урологического и хирургического этапа пластики - лежа на спине. Смена положения тела пациента значительно увеличивает время проведения операции. Помимо этого, по данным литературы, потеря коррекции из-за прорезывания проволочного серкляжа происходит в 50% случаев. При использовании аппарата внешней фиксации образуются входные ворота для инфекции и возрастает риск гнойных осложнений.

Известен способ остеотомии таза при экстрофии мочевого пузыря [Schmidt АН, Keenen TL, Tank ES, et al. Pelvic osteotomy for bladder exstrophy. J Pediatr Orthop 1993; 13:214-9.], при котором выполняется остеотомия верхних ветвей лонных костей, после чего медиальные части обеих ветвей сводятся к средней линии.

Известный способ позволяет полностью закрыть дефект мягких тканей, однако недостатком способа является, и по данным самих авторов, развитие полного рецидива первоначального диастаза лонных костей практически в 85% случаев.

Известен «Способ хирургической коррекции лонного диастаза при экстрофии мочевого пузыря» [пат. RU №2473312, опубл. 27.01.2013], при котором проводят поперечную остеотомию подвздошных костей с 2-х сторон, затем устанавливают два стержневых компрессионно-дистракционных аппарата, причем штанги аппаратов ориентируют перекрестно от правой передней верхней ости к левой передней нижней ости и от левой передней верхней ости к правой нижней передней ости, осуществляют постепенную дистракцию путем вращения дистальных гаек на резьбовых стержнях в проксимальном направлении со скоростью 2-4 мм в сутки до устранения лонного диастаза, затем выполняют остеосинтез лонного сочленения проволокой, пропущенной через запирательные отверстия и после контрольных рентгенограмм, подтверждающих стабильность тазового кольца, аппарат демонтируют.

К недостаткам известного способа относятся сложность самого способа за счет применения аппарата внешней фиксации, при использовании которого образуются входные ворота для инфекции и возрастает риск гнойных осложнений.

Известен также «Способ хирургического лечения патологии тазобедренного сустава» [Пат. RU №2233134, опубл. 27.07.2004], выбранный в качестве прототипа к заявленному способу. Известный способ включает выполнение остеотомии подвздошной кости и ротацию ацетабулярного фрагмента книзу кнаружи кпереди. Остеотомия подвздошной кости осуществляется с формированием костного шипа из внутренней кортикальной пластинки выше дугообразной линии, с последующим его заведением за наружную кортикальную пластинку и удержанием его в этом положении спицами Киршнера.

Известный способ, позволяет латерализировать ацетабулярный фрагмент, то есть наклонить вертлужную впадину кнаружи и книзу, полностью накрыть головку бедра, а сформированному костному шипу удерживать ацетабулярный фрагмент в нужном положении, но при этом ацетабулярные фрагменты раздвигаются кнаружи справа и слева.

Задачей настоящего изобретения является разработка способа хирургической коррекции тазового кольца для лечения экстрофии мочевого пузыря у детей, позволяющего обеспечить стабильную фиксацию тазового кольца.

Техническим результатом решения задачи является предотвращение смещения проксимального и дистального фрагментов таза относительно друг друга за счет сформированных с обеих сторон костных шипов, образующих замковое сочленение, и позволяющих полностью исключить потерю коррекции первоначального диастаза лонных костей.

Технический результат достигается тем, что в заявленном способе, включающем рассечение кожи и подкожной жировой клетчатки над гребнем крыла подвздошной кости, рассечение апофиза гребня подвздошной кости с продолжением через передне-верхнюю ость до передне-нижней ости, выделение перешейка крыла подвздошной кости до седалищной вырезки с отслоением надкостницы, выполнение остеотомии подвздошной кости с формированием костного шипа из кортикальной пластинки ацетабулярного фрагмента таза, согласно изобретению проводят остеотомию подвздошных костей с 2-х сторон, с каждой стороны формируют костный шип из наружной кортикальной пластинки, с помощью пилы Джильи, сформированный костный шип ацетабулярного фрагмента таза заводят за внутреннюю кортикальную пластинку крыла подвздошной кости, и выполняют линейное краниальное смещение ацетабулярного фрагмента до полного заведения сформированного костного шипа из наружной кортикальной пластинки за внутреннюю кортикальную пластинку крыла подвздошной кости, фиксируют полученное положение костного шипа спицами Киршнера, через крыло подвздошной кости и ацетабулярный фрагмент таза.

Предложенная совокупность существенных признаков в отличие от прототипа позволяет, за счет формирования костного шипа именно из наружной кортикальной пластинки и заведение его за внутреннюю кортикальную пластинку крыла подвздошной кости, свести вместе лонные кости, которые изначально при патологии экстрофии мочевого пузыря сильно раздвинуты кнаружи, и тем самым создать тазовое кольцо.

Таким образом, перечисленные выше существенные признаки отличают данный способ от известных способов и позволяют восстановить правильную форму тазового кольца и биомеханические взаимоотношения таза и нижней конечности.

На фиг. 1 - представлена линия остеотомии подвздошной кости;

на фиг. 2 - представлена схема выполненной остеотомии и расположение костей таза после транспозиции ацетабулярных фрагментов;

на фиг. 3 - фотография, выполненной остеотомии перешейка крыла подвздошной кости, иллюстрирующая клинические примеры. На фотографии: 2 - передне-верхняя ость, 5 - линия остеотомии наружной кортикальной пластинки; 6 - линия остеотомии внутренней кортикальной пластинки;

на фиг. 4 - фотография, сформированного костного шипа, иллюстрирующая клинические примеры. На фотографии: 2 - передне-вехняя ость; 5 - линия остеотомии наружной кортикальной пластинки.

Обозначения на фиг. 1: крыло подвздошной кости - 1; передне-верхняя ость - 2; передне-нижняя ость - 3; лонная кость - 4; линия остеотомии наружной кортикальной пластинки - 5; линия остеотомии внутренней кортикальной пластинки - 6; диастаз лонных костей - 7.

Обозначения на фиг. 2: спицы Киршнера - 8; костный шип ацетабулярного фрагмента - 9.

Способ осуществляется следующим образом:

Заявленный способ хирургической коррекции тазового кольца для лечения экстрофии мочевого пузыря у детей осуществляется в положении пациента лежа на спине. После рассечения кожи и подкожной жировой клетчатки над гребнем крыла подвздошной кости 1 (разрез по типу «бикини») производится рассечение апофиза гребня подвздошной кости 1 на протяжении 2-3 см, далее сечение продолжается через передне-верхнюю ость 2 до передне-нижней ости 3. Поднадкостнично лопатками Буяльского выделяется перешеек крыла подвздошной кости 1 до седалищной вырезки. В области вырезки отслойка надкостницы осуществляется изогнутым распатором. Пилой Джильи, проведенной через седалищную вырезку, производится остеотомия перешейка крыла подвздошной кости 1 таким образом, что из наружной кортикальной пластинки формируется костный шип 9 с вершиной, обращенной краниально. Это достигается краниальным направлением наружной части пилы Джильи до середины перешейка крыла подвздошной кости 1, которое затем меняется в направлении на передне-нижнюю ость 3. При этом сечение внутренней кортикальной пластинки выполняется прямолинейно, в горизонтальной плоскости. При помощи однозубого крючка ацетабулярный фрагмент ротируется кпереди, книзу и кнутри. Сформированный костный шип 9 наружной кортикальной пластинки ацетабулярного фрагмента заводится за внутреннюю кортикальную пластинку крыла подвздошной кости 1, а затем выполняется линейное краниальное смещение всего ацетабулярного фрагмента до достижения полного захождения сформированного шипа наружной кортикальной пластинки ацетабулярного фрагмента за внутреннюю кортикальную пластинку крыла подвздошной кости 1. Полученное положение коррекции фиксируется двумя спицами Киршнера 8, проведенными через крыло подвздошной кости и ацетабулярный фрагмент таза. Аналогичная операция выполняется с контралатеральной стороны. Сформированное таким образом замковое сочленение между крыльями подвздошных костей и ацетабулярными фрагментами максимально сближает лонные кости 4 и препятствует их латеральному смещению. При необходимости, для более надежной фиксации, лонные кости скрепляются между собой лавсановыми швами.

Таким образом, заявленный способ, при патологии экстрофии мочевого пузыря, при которой лонные кости изначально сильно раздвинуты кнаружи, позволяет сформировать тазовое кольцо путем сведения лонных костей друг к другу, и закреплению их замковым сочленением за счет сформированных костных шипов ацетабулярных фрагментов с обеих сторон. При этом крыши вертлужных впадин сдвигаются к центру, а крылья подвздошных костей, заведенные за костные шипы, создают давление на них с двух сторон по направлению друг к другу к центральной линии тела, тем самым сводя их и удерживая от расхождения обратно наружу.

Способ иллюстрируется следующими клиническими примерами.

1. Пациент К., возраст 5 лет, поступил для планового хирургического вмешательства по поводу экстрофии мочевого пузыря. На рентгеновском снимке, выполненном до лечения определялся диастаз лонных костей шириной 4,5 см. После рассечения кожи и подкожной жировой клетчатки над гребнем крыла подвздошной кости (разрез по типу «бикини») произведено рассечение апофиза гребня подвздошной кости на протяжении 3 см, далее сечение продолжено через передне-верхнюю ость до передне-нижней ости. Поднадкостнично лопатками Буяльского выделен перешеек крыла подвздошной кости до седалищной вырезки. В области вырезки отслойка надкостницы осуществлялась изогнутым распатором. Пилой Джильи, проведенной через седалищную вырезку, произведена остеотомия перешейка крыла подвздошной кости (фиг. 3) таким образом, что из наружной кортикальной пластинки формировался «костный шип» с вершиной, обращенной краниально (фиг. 4). Это достигалось краниальным направлением наружной части пилы Джильи до середины тела подвздошной кости, которое затем менялось в направлении на передне-нижнюю ость. При этом сечение внутренней кортикальной пластинки выполнялось прямолинейно, в горизонтальной плоскости. При помощи однозубого крючка ацетабулярный фрагмент ротирован кпереди, книзу и кнутри. Сформированный костный шип наружной кортикальной пластинки ацетабулярного фрагмента заведен за внутреннюю кортикальную пластинку крыла подвздошной кости, а затем выполнено линейное краниальное смещение всего ацетабулярного фрагмента до достижения полного захождения сформированного шипа наружной кортикальной пластинки ацетабулярного фрагмента за внутреннюю кортикальную пластинку крыла подвздошной кости. Полученное положение коррекции фиксировано двумя спицами Киршнера, проведенными через крыло подвздошной кости и ацетабулярный фрагмент таза. Аналогичная операция выполнена с контралатеральной стороны. Следующим этапом выполнялась урологическая пластика мягких тканей. Раны послойно ушиты с оставлением дренажей по Редону к месту остеотомий подвздошных костей. Иммобилизация кокситной гипсовой повязкой. Дренажи удалены через сутки. Через 6 недель снята кокситная гипсовая повязка. Пластика передней брюшной стенки была состоятельна. Выполнена контрольная рентгенография таза в прямой проекции. Клинически и рентгенологически диастаз равен 0 см. Спицы Киршнера удалены через 6 месяцев.

2. Пациент К., в возрасте 4 лет, поступил для планового хирургического вмешательства по поводу экстрофии мочевого пузыря. На рентгеновском снимке, выполненном до лечения определялся диастаз лонных костей шириной 4 см. После рассечения кожи и подкожной жировой клетчатки над гребнем крыла подвздошной кости (разрез по типу «бикини») произведено рассечение апофиза гребня подвздошной кости на протяжении 2 см, далее сечение продолжено через передне-верхнюю ость до передне-нижней ости. Поднадкостнично лопатками Буяльского выделен перешеек крыла подвздошной кости до седалищной вырезки. В области вырезки отслойка надкостницы осуществлялась изогнутым распатором. Пилой Джильи, проведенной через седалищную вырезку, произведена остеотомия перешейка крыла подвздошной кости таким образом, что из наружной кортикальной пластинки формировался «костный шип» с вершиной, обращенной краниально. Это достигалось краниальным направлением наружной части пилы Джильи до середины перешейка подвздошной кости, которое затем менялось в направлении на передне-нижнюю ость. При этом сечение внутренней кортикальной пластинки выполнялось прямолинейно, в горизонтальной плоскости. При помощи однозубого крючка ацетабулярный фрагмент ротирован кпереди, книзу и кнутри. Сформированный костный шип наружной кортикальной пластинки ацетабулярного фрагмента заведен за внутреннюю кортикальную пластинку крыла подвздошной кости, а затем выполнено линейное краниальное смещение всего ацетабулярного фрагмента до достижения полного захождения сформированного шипа наружной кортикальной пластинки ацетабулярного фрагмента за внутреннюю кортикальную пластинку крыла подвздошной кости. Полученное положение коррекции фиксировано двумя спицами Киршнера, через крыло подвздошной кости и ацетабулярный фрагмент таза. Аналогичная операция выполнена с контралатеральной стороны. Следующим этапом выполнялась урологическая пластика мягких тканей. Раны послойно ушиты с оставлением дренажей по Редону к местам остеотомий подвздошных костей. Иммобилизация кокситной гипсовой повязкой. Дренажи удалены через сутки. Через 6 недель снята кокситная гипсовая повязка. Пластика передней брюшной стенки была состоятельна. Выполнена контрольная рентгенография таза в прямой проекции. Клинически и рентгенологически диастаз равен 0 см. Спицы Киршнера удалялись через 6 месяцев.

Таким образом, разработанный способ коррекции тазового кольца для лечения экстрофии мочевого пузыря у детей, позволяет сформировать тазовое кольцо с надежным замковым сочленением за счет сформированных костных шипов, обеспечивающих стабильную фиксацию тазового кольца, и исключить потерю коррекции первоначального диастаза лонных костей.

Изобретение относится к медицине, а именно к травматологии-ортопедии и детской хирургии, и предназначено для лечения экстрофии мочевого пузыря у детей. Проводят остеотомию подвздошных костей с 2-х сторон, с каждой стороны формируют костный шип из наружной кортикальной пластинки с помощью пилы Джильи, сформированный костный шип ацетабулярного фрагмента таза заводят за внутреннюю кортикальную пластинку крыла подвздошной кости и выполняют линейное краниальное смещение ацетабулярного фрагмента до полного заведения сформированного костного шипа из наружной кортикальной пластинки за внутреннюю кортикальную пластинку крыла подвздошной кости. Фиксируют полученное положение костного шипа спицами Киршнера, через крыло подвздошной кости и ацетабулярный фрагмент таза. Способ обеспечивает возможность сформировать тазовое кольцо с надежным замковым сочленением и исключает потерю коррекции первоначального диастаза лонных костей за счет сформированных костных шипов, обеспечивающих стабильную фиксацию тазового кольца. 4 ил., 2 пр.

Способ хирургической коррекции тазового кольца для лечения экстрофии мочевого пузыря у детей, включающий рассечение кожи и подкожной жировой клетчатки над гребнем крыла подвздошной кости, рассечение апофиза гребня подвздошной кости с продолжением через передне-верхнюю ость до передне-нижней ости, выделение перешейка крыла подвздошной кости до седалищной вырезки с отслоением надкостницы, выполнение остеотомии подвздошной кости с формированием костного шипа из кортикальной пластинки, отличающийся тем, что проводят остеотомию подвздошных костей с 2-х сторон, с каждой стороны формируют костный шип из наружной кортикальной пластинки с помощью пилы Джильи, сформированный костный шип ацетабулярного фрагмента таза заводят за внутреннюю кортикальную пластинку крыла подвздошной кости и выполняют линейное краниальное смещение ацетабулярного фрагмента до полного заведения сформированного костного шипа из наружной кортикальной пластинки за внутреннюю кортикальную пластинку крыла подвздошной кости, фиксируют полученное положение костного шипа спицами Киршнера, через крыло подвздошной кости и ацетабулярный фрагмент таза.