Способ ушивания апоневроза после лапаротомии Российский патент 2023 года по МПК A61B17/04 A61B17/00 

Изобретение относится к медицине, а именно к хирургии, и может быть использовано в абдоминальной хирургии для ушивания апоневроза лапаротомной раны, профилактики эвентраций, инфекции области хирургического вмешательства и послеоперационных вентральных грыж при риске повышенного внутрибрюшного давления после операции, при ушивания живота после повторных операций.

Описано большое количество способов ушивания апоневроза передней брюшной стенки. В практической абдоминальной хирургии чаще всего применяется узловой шов (Буянов В.М., Егиев В.Н., Удотов О.А. Хирургический шов. - М.: Димитрэйд График Груп, 2000. - С. 93). Недостатки способа: разное напряжение тканей в области контакта нитей с тканью апоневроза, которое зависит от силы затягивания каждого узла; нагрузка на нить разделена по каждому стежку и не распределяется по всей нити, что ведет к ишемии апоневроза, которая задерживает формирование рубца; наличие большого количества узловых швов увеличивает напряжение ткани апоневроза, а также риск развития инфекции области хирургического вмешательства; при наличии у пациента повышенного внутрибрюшного давления на момент ушивания лапаротомной раны отдельные узловые швы неравномерно сближают края раны.

Известен способ ушивания апоневроза непрерывным швом, который включен в рекомендации Всемирной Организации Здравоохранения, с целью снижения риска инфекций области хирургического вмешательства, независимо от вида операции (Leaper D.J., Edmiston С.Е. World Health Organization: global guidelines for the prevention of surgical site infection //Journal of Hospital Infection. - 2017. - T. 95. - №. 2. - C. 135-136). Однако, данный способ имеет ряд недостатков: использование такого способа ушивания может привести к разволокнению апоневроза у пациентов с повышенным внутрибрюшным давлением в экстренной абдоминальной хирургии; наложение непрерывного шва апоневроза без дополнительного укрепления по всей длине раны может привести к прорезыванию одного или более стежков, снижению натяжения нити, расхождению краев апоневроза и развитию эвентрации.

Наиболее близким аналогом предлагаемого способа является шахматно-укрепляющий шов (Патент РФ №2644846 «Способ ушивания апоневроза после лапаротомии»). Способ заключается в наложении укрепляющих швов, а затем непрерывного шва с расположением стежков в шахматном порядке, показавшим преимущества перед традиционным отдельным ушиванием белой линии живота. В соответствии с данным способом в верхней части раны накладывается один укрепляющий шов стандартной нитью (Фторест плетеный 0 «Волоть», Россия), в нижней части раны укрепляющий шов сетчатой нитью с применением сетчатого эндопротеза «Эсфил стандартный» («Линтекс», Россия). Недостатки способа: наложение предложенного шва затрудняется у пациентов с избыточной массой тела и в некоторых случаях требует дополнительной мобилизации апоневроза, что повышает риск развития инфекции области хирургического вмешательства; для ушивания используются обычные нити без антибактериальных свойств.

Известен способ ушивания апоневроза, заключающийся в наложении непрерывного шва и укреплении его отдельными узловыми (Операционный доступ и способ ушивания передней брюшной стенки у больных с портальной гипертензией / Р.А. Султангазиев [и др.] // Вестник КРСУ. - 2015. Т. 15, №7. - 147 с). Недостатки: наличие одной линии стежков с каждой стороны от ушиваемого края апоневроза, а также использование в качестве укрепляющего непрерывный шов отдельных узловых, наложенных через 2,5 см, приводит к излишнему сдавлению краев раны, их ишемизации, не обеспечивая достаточной прочности шва.

Аналогом предлагаемого шва является П-образный шов [Буянов В.М., Егиев В.Н., Удотов О.А. Хирургический шов. - М.: Димитрэйд График Груп, 2000. - С. 93.]. Данный шов выдерживает большую нагрузку на края апоневроза, однако при завязывании узла увеличивается напряжение ткани апоневроза за счет валика, а положение стежков ведет к различию плотности прилегания краев апоневроза друг к другу.

Технический результат: снижение риска развития послеоперационных осложнений со стороны срединной лапаротомной раны, в частности инфекции области хирургического вмешательства, путем использования современных хирургических шовных материалов с противомикробным покрытием и технологий ушивания апоневроза в соответствии с мировыми стандартами; снижение нагрузки на белую линию живота за счет мышечного каркаса прошиванием влагалищ прямых мышц; возможность ревизии лапаротомной раны в случае ее нагноения с сохранением состоятельности шва апоневроза; простота наложения шва.

Указанный результат достигается за счет отдельных ушиваний апоневроза передней брюшной стенки в области белой линии и медиальных краев влагалищ прямых мышц двумя петлевыми нитями PDS Plus толщиной 0 с антибактериальным покрытием (Ethicon, США), что обеспечивает создание дубликатуры белой линии живота.

Способ осуществляется следующим образом: пациенту после лапаротомии ушивают апоневротические ткани укрепляющими швами, отличающийся тем, что апоневроз ушивают двумя петлевыми нитями PDS Plus 0 (Ethicon, США) с антибактериальным покрытием, первой петлевой нитью накладывают непрерывный шов с нижнего угла до середины лапаротомной раны по технологии "small bytes" (Fortelny R. H. Abdominal wall closure in elective midline laparotomy: the current recommendations //Frontiers in surgery. - 2018. - T. 5. - C. 34) с расположением стежков на расстоянии 0,5 см, отступя от края раны 0,5 см под углом 30-45° к разрезу в плоскости апоневроза с захватом брюшины и мышечноапоневротического слоя, завязывая анкерный узел через каждые 5-6 см и в середине раны; второй петлевой нитью апоневроз ушивают аналогичным образом с верхнего края лапаротомной раны, продолжая ниже узла на первой нити на 3-4 см, далее первой нитью продолжают накладывать шов вверх лапаротомной раны, при наложении шва первый вкол делают на 2-3 мм латерально границы белой линии и влагалища прямой мышцы живота, выкол делают на расстоянии 1,5 см от вкола параллельно белой линии живота, следующий вкол делают на противоположной стороне разреза на уровне предыдущего выкола также отступя 2-3 мм латерально границы белой линии и влагалища прямой мышцы живота, а выкол иглы делают на расстоянии 1,5 см от вкола параллельно белой линии живота, после наложения шва петлю разрезают у иглы, нить с иглой прошивают на противоположную сторону раны, нити завязывают; второй нитью накладывают аналогичный шов от центра к нижнему углу раны.

Примеры конкретного выполнения.

Пример 1. Пациентка X., 61 г., поступила 11.02.2021 г. в экстренном порядке с клиникой обострения хронического панкреатита. Больна в течение двух месяцев, ухудшение состояния около 1 недели. Из сопутствующей патологии - ГБ 3 стадии, риск 3, грыжа пищеводного отверстия диафрагмы, хронический листальный рефлюкс-эзофагит, сахарный диабет 2 типа, субкомпенсированный. Пациентка дообследована. Выявлены признаки заболевания хвоста поджелудочной железы по результатам КТ-органов брюшной полости. После проведения предоперационной подготовки больная оперирована. Выявлено в области хвоста и тела поджелудочной железы в воротах селезенки плотное опухолевидное образование до 5-6 см в диаметре с прифокальным лимфаденитом. Выполнена дистальная резекция поджелудочной железы со спленэктомией, санация и дренирование брюшной полости. Учитывая характер основного заболевания, возраст, сопутствующую патологию, гипопротеинемию по результатам лабораторного обследования, для профилактики эвентрации и грыжеобразования, срединная рана ушита согласно предложенной методике. Ранний послеоперационный период протекал тяжело с явлениями панкреатита и наличия жидкости в брюшной полости. Однако, несостоятельность швов лапаротомной раны в раннем послеоперационном периоде отсутствовала. Пациентка выписана в удовлетворительном состоянии. Осмотрена через 3 месяца. Жалоб не выявлено. Послеоперационной грыжи нет, дефектов апоневроза по данным УЗИ нет.

Пример 2. Пациентка М., 50 л., поступила 18.02.2021 г. в экстренном порядке с клиникой острой толстокишечной непроходимости. Больна в течение 4 дней, когда появились боли в животе, схваткообразные боли. Из сопутствующей патологии - ГБ 2 стадии, риск 2, хронический гастродуоденит, хроническая анемия, легкой степени. После предоперационной подготовки пациентка оперирована по экстренным показаниям. При ревизии органов брюшной полости выявлена опухоль в области нижней трети сигмовидной кишки 8×5×4 см, полностью обтурирующая просвет, прорастающая все слои кишки, серозную оболочку, явления толстокишечной непроходимости, толстая кишка перераздутая газом и каловым содержимым. Выполнена обструктивная резекция сигмовидной кишки с наложением одноствольной колостомы. Учитывая характер основного заболевания, выраженную кишечную непроходимость, для профилактики эвентрации и грыжеобразования, срединная рана ушита согласно предложенной методике. Ранний послеоперационный период протекал с явлениями пареза кишки. Однако, несостоятельность швов лапаротомной раны в раннем послеоперационном периоде отсутствовала. Пациентка выписана в удовлетворительном состоянии. Осмотрена через 3 месяца. Жалоб не выявлено. Послеоперационной грыжи нет, дефектов апоневроза по данным УЗИ нет.

Пример 3. Пациент Ю., 74 г., поступил 01.06.2021 г. в экстренном порядке с клиникой кровотечения из подслизистой опухоли антрального отдела желудка. Болен в течение длительного времени, когда появились общая слабость, потеря веса, снижение аппетита. Из сопутствующей патологии - Метаплазия абдоминального отдела пищевода С-1, М-2. Хронический холецистит, вне обострения. Хронический панкреатит, вне обострения. Перивентрикулярное объемное образование левого бокового желудочка головного мозга. Аденома предстательной железы 3 ст. ЦВБ. ПОНМК (05.2021 г.). Артериальная гипертензия II ст., 2 ст., группа риска 4. ХСН I ст (I ФК). После предоперационной подготовки пациент оперирован по экстренным показаниям. При ревизии органов брюшной полости Печень увеличена, багровая, край острый, вторичного поражения нет. Желчный пузырь мягкий, конкрементов не содержит, перихолецистит. Желудок увеличен, умеренно раздут, содержит застойное содержимое, стенка гипертрофирована. В пилоро-антральном отделе желудка малоподвижное плотное объемное образование 6,0×5,0 см. Определяется подвижный лимфоузел в области правой и левой желудочной артерии, два просовидных высыпания в области дуоденоеюнального перехода до 0,2 см. Выполнена субтотальная резекция желудка с использованием сшивающего аппарата с наложением позадиободочного термино-латеральный гастроэнтероанастомоза, на длинной приводящей петле однорядным швом и формированием межкишечного соустья по Брауну между приводящей и отводящей петлями тощей кишки однорядным швом. Учитывая характер основного заболевания, для профилактики эвентрации и грыжеобразования, срединная рана ушита согласно предложенной методике. Ранний послеоперационный период протекал без осложнений, несостоятельность швов лапаротомной раны в раннем послеоперационном периоде отсутствовала. Пациент выписан в удовлетворительном состоянии. Осмотрен через 3 месяца. Жалоб не выявлено. Послеоперационной грыжи нет, дефектов апоневроза по данным УЗИ нет.

Таким образом, предложенный способ позволяет снизить риск развития послеоперационных осложнений со стороны срединной лапаротомной раны путем снижения нагрузки на белую линию живота за счет мышечного каркаса.

Изобретение относится к медицине, а именно к абдоминальной хирургии. Апоневроз ушивают двумя петлевыми нитями с антибактериальным покрытием. Первой петлевой нитью накладывают непрерывный шов с нижнего угла до середины лапаротомной раны по технологии "small bytes" с захватом брюшины и мышечно-апоневротического слоя. Второй петлевой нитью апоневроз ушивают аналогичным образом с верхнего края лапаротомной раны, продолжая ниже узла на первой нити на 3-4 см. Далее первой нитью продолжают накладывать шов вверх лапаротомной раны. При наложении шва первый вкол делают латеральнее границы белой линии и влагалища прямой мышцы живота. Выкол делают на расстоянии 1,5 см от вкола параллельно белой линии живота. Следующий вкол делают на противоположной стороне разреза на уровне предыдущего выкола, также отступя латеральнее границы белой линии и влагалища прямой мышцы живота. Выкол иглы делают на расстоянии 1,5 см от вкола параллельно белой линии живота. После наложения шва петлю разрезают у иглы, нить с иглой прошивают на противоположную сторону раны, нити завязывают. Второй нитью накладывают аналогичный шов от центра к нижнему углу раны. Способ обеспечивает снижение риска развития послеоперационных осложнений со стороны срединной лапаротомной раны, в частности инфекции области хирургического вмешательства, путем использования современных хирургических шовных материалов с противомикробным покрытием; снижение нагрузки на белую линию живота за счет мышечного каркаса прошиванием влагалищ прямых мышц; возможность ревизии лапаротомной раны в случае ее нагноения с сохранением состоятельности шва апоневроза; простоту наложения шва. 3 пр.

Способ ушивания апоневроза после лапаротомии путем фиксации апоневротических тканей укрепляющими швами, отличающийся тем, что апоневроз ушивают двумя петлевыми нитями PDS Plus 0 с антибактериальным покрытием, первой петлевой нитью накладывают непрерывный шов с нижнего угла до середины лапаротомной раны по технологии "small bytes" с расположением стежков на расстоянии 0,5 см, отступя от края раны 0,5 см под углом 30-45° к разрезу в плоскости апоневроза с захватом брюшины и мышечно-апоневротического слоя, завязывая анкерный узел через каждые 5-6 см и в середине раны; второй петлевой нитью апоневроз ушивают аналогичным образом с верхнего края лапаротомной раны, продолжая ниже узла на первой нити на 3-4 см, далее первой нитью продолжают накладывать шов вверх лапаротомной раны, при наложении шва первый вкол делают на 2-3 мм латеральнее границы белой линии и влагалища прямой мышцы живота, выкол делают на расстоянии 1,5 см от вкола параллельно белой линии живота, следующий вкол делают на противоположной стороне разреза на уровне предыдущего выкола, также отступя 2-3 мм латеральнее границы белой линии и влагалища прямой мышцы живота, а выкол иглы делают на расстоянии 1,5 см от вкола параллельно белой линии живота, после наложения шва петлю разрезают у иглы, нить с иглой прошивают на противоположную сторону раны, нити завязывают; второй нитью накладывают аналогичный шов от центра к нижнему углу раны.