Способ эндопротезирования тазобедренного сустава с одномоментным устранением деформации проксимального отдела бедренной кости Российский патент 2023 года по МПК A61B17/62 

Изобретение относится к медицине, в частности к травматологии и ортопедии, и может быть использовано в ходе тотального эндопротезирования тазобедренного сустава у пациентов с приобретенной угловой деформацией либо ложным суставом проксимального отдела бедренной кости.

Основными причинами возникновения деформации проксимального отдела бедренной кости являются посттравматические (неправильно сросшиеся переломы вертельной зоны и верхней трети диафиза), врожденные (дисплазия), ятрогенные (различные виды корригирующих меж- и подвертельных остеотомий), а также вследствие метаболических нарушений в костной ткани (болезнь Педжета) (Тихилов Р.М. (ред.) Руководство по эндопротезированию / под ред. Р.М. Тихилова, В.М. Шаповалова. - СПб., РНИИТО им. Р.Р. Вредена, 2008. - С. 380-400)

Одной из сложных проблем при выполнении таких операций является подбор оптимального дизайна, трудность имплантации и надежной фиксации ножки бедренного компонента. При тяжелых деформациях проксимального отдела (верхней трети диафиза) бедренной кости зачастую необходимо проводить остеотомию, а иногда следует разбивать оперативные вмешательства в два этапа (Roche O., Sirveaux F., Turell P., Gosselin O., D.: Adaptative femoroplasty in total hip arthroplasty for proximal femur deformity. Rev Chir Orthop Reparatrice Appar Mot. 2005 Feb; 91(1): 79-84).

Известен способ эндопротезирования тазобедренного сустава при углообразной деформации диафиза бедра, заключающийся в том, что после выполнения остеотомии шейки бедренной кости, продолженной на торцевую поверхность дистального медиализированного фрагмента бедра и отсекания пластинки большого вертела осуществляют обработку костно-мозгового канала бедренной кости рашпилями. Далее иссекают костный клин на вершине деформации диафиза и сопоставляют рассеченные костные фрагменты на рашпиле. После имплантируют бедренный компонент протеза типа «триклин» с диафизарной фиксацией и вправляют головку протеза во впадину. Далее фиксируют отсеченную пластинку большого вертела к бедренной кости, и выполняют коррекцию оси и компрессию на стыке фрагментов чрескостным спицевым АВФ, что обеспечивает восстановление биомеханической оси конечности, стабильную фиксацию фрагментов диафиза на ножке эндопротеза, сокращение сроков лечения. (Способ эндопротезирования при углообразной деформации бедра. Патент No2342912 РФ. Опубликовано 10.01.2009 г.)

Однако существенным недостатком данного метода является длительный период использования АВФ, который требует тщательного ухода за чрескостными элементами, повышает риск инфекционных осложнений, связанных с воспалением мест выхода чрескостных элементов, создает значительный дискомфорт и снижение качества жизни пациента на весь период ношения АВФ.

Известен способ эндопротезирования тазобедренного сустава при наличии деформации диафиза бедренной кости, предусматривающий первым этапом установку эндопротеза, погружая его ножку до уровня вершины деформации бедренной кости с остеотомией участка большого вертела и фиксацией его отломков серкляжными швами. На втором втором этапе осуществляют остеосинтез бедренной кости, стабилизируют тазобедренное сочленение и выполняют остеотомию бедренной кости на уровне вершины ее деформации дистальнее ножки установленного эндопротеза с последующим восстановлением продольной оси сегмента. (Способ эндопротезирования при наличии деформации диафиза бедренной кости. Патент No2538050 РФ. Опубликовано 10.01.2015 г.)

Однако существенными недостатками данного метода являются длительный период использования АВФ, ограниченный выбор дизайна и типоразмеров ножек эндопротеза, подходящих для имплантации и необходимость двухэтапного оперативного лечения, что влечет за собой более долгий период послеоперационного восстановления.

Задачей изобретения является разработка способа эндопротезирования тазобедренного сустава при наличии приобретенной угловой деформации либо ложного сустава проксимального отдела бедренной кости, обеспечивающего надежную первичную фиксацию компонентов стандартного бедренного компонента эндопротеза.

С целью выявления особенностей одноэтапной репозиции и удержания остеотомированных фрагментов проксимального отдела бедренной кости был выполнен эксперимент на пластиковых костях. Одной из задач эксперимента определение оптимальных позиций для установки экстракортикальных фиксаторов Орто-СУВ и последующей установки репозиционного узла, которые должны отвечать двум основным требованиям: не грозить повреждением магистральным сосудам, нервам и обладать оптимальными морфометрическими параметрами (ширина, высота, длина, плотность и сохранность кости) для прочной фиксации экстракортикальных фиксаторов Орто-СУВ. Наибольшую плотность и, соответственно, прочность костной ткани имеет диафизарная часть бедренной кости, дистальнее малого вертела. Таким образом, чтобы достичь адекватного контакта экстракортикального фиксатора Орто-СУВ с кортикальной трубкой бедренной кости следует располагать их дистальнее малого вертела, отступая по два сантиметра от линии остеотомии. Следует отметить, что определение оптимальных мест для установки экстракортикальных фиксаторов Орто-СУВ также необходимо для выполнения последующих этапов эндопротезирования тазобедренного сустава, так как при окончательной сборке репозиционного узла его компоненты не должны мешать проведению манипуляций и затруднять обзор области оперативного вмешательства.

Предложенный способ поясняется на пластиковой модели проксимального отдела правой бедренной кости человека, соответствующей по размеру натуральным костям (Фиг 1).

Технический результат состоит в обеспечении надежной фиксации бедренного компонента эндопротеза с помощью костного цемента после устранения угловой деформации проксимального отдела бедренной кости за счет удержания фрагментов бедренной кости с помощью предложенного способа в одну операционную сессию.

Результат изобретения достигается за счет того, выполняют имплантацию ацетабулярного компонента и клиновидную корригирующую остеотомию на уровне вершины деформации, согласно изобретению, после устранения угловой деформации на оба фрагмента бедренной кости устанавливают по экстракортикальному фиксатору Орто-СУВ, отступая по два сантиметра от линии остеотомии, к наружней части которых на одной высоте с помощью Г-образных фиксаторов монтируют по прямой планке на пять отверстий, располагая их параллельно друг к другу, торцом под углом 90° к механической оси бедренной кости; через крайние отверстия прямых планок проводят два резьбовых стержня, располагая их перпендикулярно прямым планкам с фиксацией гайками; затем, манипулируя гайками, расположенными на резьбовых стержнях собранной конструкции, создают компрессию между фрагментами бедренной кости до достижения удовлетворительного контакта в области остеотомии, после чего канал бедренной кости обрабатывают развертками и рашпилями до плотного заклинивания с последующей имплантацией бедренного компонента эндопротеза при помощи порции костного цемента, после полимеризации костного цемента выполняют демонтаж собранной конструкции и вправление головки в ранее имплантированный ацетабулярный компонент.

К достоинствам предлагаемого способа относятся:

- устранение угловой деформации проксимального отдела бедра и эндопротезирование тазобедренного сустава в одну операционную сессию;

- простота сборки предложенной конструкции для удержания фрагментов бедренной кости и применение деталей из стандартного набора АВФ, что позволяет использовать его во время операции тотального эндопротезирования без применения специальных инструментов;

- создание компрессии между фрагментами бедренной кости с целью предотвращения попадания костного цемента в зону остеотомии, что способствует дальнейшей консолидации;

- создание условий надежной первичной фиксации бедренного компонента эндопротеза в обоих фрагментах бедренной кости благодаря использованию цементной техники;

- отсутствие необходимости ношения АВФ в течение длительного времени, что снижает риск инфекционных осложнений, связанных с воспалением мест выхода чрескостных элементов;

- возможность обработки костного канала бедренной кости развертками и рашпиля с последующей установкой бедренного компонента, достигаемых за счет удобного расположения компонентов АВФ в проксимальном отделе бедренной кости.

- сохранение прикрепляющихся мышц к проксимальному фрагменту бедренной кости приводит к прогностически высокому риску сращения линии остеотомии и удовлетворительному функциональному результату после эндопротезирования.

- имплантация бедренного компонента с использованием цементой техники позволяет достичь первичной жесткой стабильности остеотомированных фрагментов проксимального отдела бедренной кости и ножки эндопротеза.

На иллюстрациях изображены:

Фиг.1. Пластиковая модель проксимального отдела бедренной кости после корригирующей остеотомии на вершине деформации и установки фиксирующего устройства, где 4 - остеотомия; 5 - проксимальный фрагмент бедренной кости; 7 - дистальный фрагмент бедренной кости; 8 - экстракортикальный фиксатор Орто-СУВ; 9 - Г-образный фиксатор; 10 - прямая планка на 5 отверстий; 11 - резьбовой стержень; 12 - гайка;

Фиг. 2. Клинический пример №1, рентгенограмма до операции, где 2 - вершина деформации; 5 - проксимальный фрагмент бедренной кости; 6 - угловая деформация бедренной кости; 7 - дистальный фрагмент бедренной кости

Фиг. 3. Клинический пример №1, рентгенограмма после операции, где 1 - вертлужный компонент, 4 - остеотомия; 5 - проксимальный фрагмент бедренной кости; 7 - дистальный фрагмент бедренной кости; 13 - цементный бедренный компонент; 14 - головка.

Фиг. 4. Клинический пример №2, рентгенограмма до операции, где 3 - ложный сустав проксимального отдела бедренной кости; 5 - проксимальный фрагмент бедренной кости; 7 - дистальный фрагмент бедренной кости

Фиг. 5. Клинический пример №2, рентгенограмма после операции, где 1 - вертлужный компонент, 4 - остеотомия; 5 - проксимальный фрагмент бедренной кости; 7 - дистальный фрагмент бедренной кости; 13 - цементный бедренный компонент; 14 - головка.

Способ осуществляется следующим образом: в ходе операции эндопротезирования тазобедренного сустава после выполнения доступа по Хардингу к тазобедренному суставу имплантируют вертлужный компонент эндопротеза 1. После визуализации вершины деформации 2 либо ложного сустава 3 выполняют клиновидную корригирующую остеотомию 4 проксимального отдела 5 бедренной кости с устранением угловой деформации 6 (Фиг. 2). Далее на проксимальный 5 и дистальный 7 фрагменты бедренной кости устанавливают по экстракортикальному фиксатору Орто-СУВ 8, отступя по два сантиметра от линии остеотомии 4. К наружней части обоих экстракортикальных фиксаторов Орто-СУВ 8 на одной высоте с помощью Г-образных фиксаторов 9 монтируют по прямой планке на 5 отверстий 10, располагая их торцом перпендикулярно под углом 90 гр. к механической оси бедренной кости и параллельно друг к другу. Далее через крайние отверстия прямых планок 10 вводят резьбовые стержни 11, располагая их перпендикулярно прямым планкам 10 и фиксируют с помощью гаек 12. Таким образом получают стабильную систему из составных частей аппарата внешней фиксации, позволяющую манипулиривать гайками 12, расположенными на резьбовых стержнях 11 собранной конструкции, а именно подкручивая обе гайки 12 в месте крепления одной прямой планки 10 по направлению к противоположной прямой планке 10 таким образом, чтобы создать компрессию между проксимальным 5 и дистальным 7 фрагментами бедренной кости с достижением удовлетворительного контакта в области остеотомии 4, после чего канал бедренной кости обрабатывают развертками и рашпилями до плотного заклинивания, затем имплантируют цементный бедренный компонент эндопротеза 13. После полимеризации костного цемента выполняют демонтаж собранной конструкции. Далее на конус бедренного компонента эндопротеза устанавливают головку 14 и выполняют вправление в ранее имплантированный вертлужный компонент 1 эндопротеза тазобедренного сустава.

Клинический пример №1:

Пациентка П., 50 лет, поступил в клинику ФГБУ «НМИЦ ТО им. Р.Р. Вредена» Минздрава России с диагнозом: Правосторонний деформирующий коксартроз 2 ст. Сросшийся с варусно-антекурвационной деформацией перелом проксимального отдела правой бедренной кости. Пациентке было выполнено оперативное лечение в объеме одномоментной корригирующей остеотомией проксимального отдела бедренной кости с устранением угловой деформации и удержанием фрагментов бедренной кости по предлагаемому нами способу с последующим тотальным антигибридным эндопротезированием правого тазобедренного сустава.

На контрольных рентгенограммах правого тазобедренного сустава, выполненных на следующий день визуализируется тотальный эндопротез с хорошей фиксацией цементного бедренного компонента и анатомически правильным положением фрагментов правой бедренной кости (Фиг. 3). Послеоперационный период протекал без осложнений, функция прооперированного тазобедренного сустава восстановлена, частичная опора на оперированную конечность с помощью костылей с первых суток после операции в течение 3-х месяцев, далее 2 месяца с тростью.

Контрольные осмотры проводили через 3, 6 и 12 месяцев. Для оценки функциональных результатов использовали шкалы Harris Hip Score и Oxford Hip Score. Динамика восстановления функции правого тазобедренного сустава отражена в сводной таблице 1. Клинических и рентгенологических данных за нестабильность эндопротеза правого тазобедренного сустава нет.

Таблица 1. Клинико-функциональные результаты лечения пациента на контрольных осмотрах. до операции 3 месяца 6 месяцев 12 месяцев Функциональный результат по шкале Harris Hip Score 44 баллов 82 баллов 88 баллов 92 баллов Функциональный результат по шкале Oxford Hip Score 15 баллов 38 баллов 40 баллов 42 баллов

Клинический пример №2:

Пациентка П., 54 года, поступила в клинику ФГБУ «НМИЦ ТО им. Р.Р. Вредена» Минздрава России с диагнозом: Правосторонний деформирующий коксартроз 2 ст. Тугой ложный сустав проксимального отдела правой бедренной кости (Фиг. 4). Пациентке было выполнено оперативное лечение в объеме одномоментной корригирующей остеотомией проксимального отдела бедренной кости с резекцией ложного сустава, устранением угловой деформации и удержанием фрагментов бедренной кости по предлагаемому нами способу с последующим тотальным антигибридным эндопротезированием правого тазобедренного сустава.

На контрольных рентгенограммах правого тазобедренного сустава, выполненных на следующий день визуализируется тотальный эндопротез с хорошей фиксацией цементного бедренного компонента и анатомически правильным положением фрагментов правой бедренной кости (Фиг. 5). Послеоперационный период протекал без осложнений, функция прооперированного тазобедренного сустава восстановлена, частичная опора на оперированную конечность с помощью костылей с первых суток после операции в течение 3-х месяцев, далее 2 месяца с тростью.

Контрольные осмотры проводили через 3, 6 и 12 месяцев. Для оценки функциональных результатов использовали шкалы Harris Hip Score и Oxford Hip Score. Динамика восстановления функции правого тазобедренного сустава отражена в сводной таблице 2. Клинических и рентгенологических данных за нестабильность эндопротеза правого тазобедренного сустава нет.

Таблица 2. Клинико-функциональные результаты лечения пациента на контрольных осмотрах. до операции 3 месяца 6 месяцев 12 месяцев Функциональный результат по шкале Harris Hip Score 42 баллов 80 баллов 84 баллов 90 баллов Функциональный результат по шкале Oxford Hip Score 16 баллов 34 баллов 42 баллов 44 баллов

Изобретение относится к медицине, в частности к травматологии и ортопедии, и может быть использовано для эндопротезирования тазобедренного сустава с одномоментным устранением угловой деформации проксимального отдела бедренной кости. После устранения угловой деформации на оба фрагмента бедренной кости устанавливают по экстракортикальному фиксатору Орто-СУВ, отступая по два сантиметра от линии остеотомии, к наружней части которых на одной высоте с помощью Г-образных фиксаторов монтируют по прямой планке на пять отверстий, располагая их параллельно друг к другу, торцом под углом 90° к механической оси бедренной кости. Через крайние отверстия прямых планок проводят два резьбовых стержня, располагая их перпендикулярно прямым планкам с фиксацией гайками. Затем, манипулируя гайками, расположенными на резьбовых стержнях собранной конструкции, создают компрессию между фрагментами бедренной кости до достижения контакта в области остеотомии. Канал бедренной кости обрабатывают развертками и рашпилями до заклинивания с последующей имплантацией бедренного компонента эндопротеза при помощи костного цемента. После полимеризации костного цемента выполняют демонтаж собранной конструкции и вправление головки в ранее имплантированный ацетабулярный компонент. Способ обеспечивает надежную первичную фиксацию компонентов стандартного бедренного компонента эндопротеза за счет удержания фрагментов бедренной кости с помощью предложенного способа в одну операционную сессию. 5 ил., 2 табл., 2 пр.

Способ эндопротезирования тазобедренного сустава с одномоментным устранением угловой деформации проксимального отдела бедренной кости, включающий имплантацию ацетабулярного компонента и клиновидную корригирующую остеотомию на уровне вершины деформации, отличающийся тем, что после устранения угловой деформации на оба фрагмента бедренной кости устанавливают по экстракортикальному фиксатору Орто-СУВ, отступая по два сантиметра от линии остеотомии, к наружней части которых на одной высоте с помощью Г-образных фиксаторов монтируют по прямой планке на пять отверстий, располагая их параллельно друг к другу, торцом под углом 90° к механической оси бедренной кости; через крайние отверстия прямых планок проводят два резьбовых стержня, располагая их перпендикулярно прямым планкам с фиксацией гайками; затем, манипулируя гайками, расположенными на резьбовых стержнях собранной конструкции, создают компрессию между фрагментами бедренной кости до достижения контакта в области остеотомии, после чего канал бедренной кости обрабатывают развертками и рашпилями до заклинивания с последующей имплантацией бедренного компонента эндопротеза при помощи костного цемента, после полимеризации костного цемента выполняют демонтаж собранной конструкции и вправление головки в ранее имплантированный ацетабулярный компонент.