Способ эндопротезирования тазобедренного сустава с использованием корригирующей остеотомии Российский патент 2024 года по МПК A61B17/56 A61B6/03 

Изобретение относится к медицине, а именно к травматологии и ортопедии, и предназначено для эндопротезирования тазобедренного сустава с использованием корригирующей остеотомии.

Известен способ двухэтапного эндопротезирование тазобедренного сустава (патент РФ №2141804, 1998) низведения проксимального конца бедра и установки эндопротеза тазобедренного сустава, низведение до необходимого уровня осуществляют скелетным вытяжением до установки эндопротеза, за бугристость большеберцовой кости, с периодическим увеличением грузов, после чего груз уменьшают с таким расчетом, чтобы удержать бедренный компонент на достигнутом уровне в течение 5-6 недель.

Недостатками данного способа заключаются в том, что часто происходит натяжение и повреждение седалищного нерва, что в дальнейшем приводит к неврологическому дефициту. Также длительное пребывание в стационаре на постельном режиме влияет на ухудшение соматической патологии.

Известен способ эндопротезирования тазобедренного сустава при углообразной деформации диафиза бедра (патент РФ №2342912, 2007), включающий наружный расширенный доступ к суставу, выполнение остеотомии шейки бедренной кости, продолженной на торцевую поверхность дистального медиализированного фрагмента бедра, отсечение пластинки большого вертела, удаление головки из впадины, вскрытие костно-мозгового канала бедренной кости, иссечение костного клина на вершине деформации бедра в средней трети диафиза, обработку костно-мозгового канала рашпилями, сопоставление рассеченных костных фрагментов на рашпиле, с проведением пробы на вправление протеза, замены рашпиля на бедренный компонент протеза, вправления головки протеза во впадину, фиксацию отсеченного большого вертела к бедренной кости, наложение аппарата внешней фиксации на бедро, выполнение компрессии между фрагментами диафиза в аппарате внешней фиксации выполняют расширенный доступ к суставу с выделением из рубцов передней поверхности межвертельной области бедра, включающей участок выполненной ранее остеотомии и сформированного упора бедра под нижний край вертлужной впадины, линию остеотомии шейки бедренной кости продолжают на торцевую поверхность дистального медиализированного фрагмента бедра, отсекают пластинку большого вертела без участка верхнего отдела шейки бедра и сдвигают ее в верхний край раны для выведения торцевой поверхности спила бедренной кости в операционную рану, иссекают костный клин на вершине деформации диафиза, сопоставляют остеотомированные фрагменты на бедренном компоненте протеза типа «триклин» с диафизарной фиксацией, осуществляют компрессию на стыке фрагментов до полного сращения диафиза бедра с помощью чрескостного спицевого аппарата наружной фиксации.

Недостатками данного способа заключаются в том, что авторы не приводят необходимых расчетов для определения места фиксации отсеченного большого вертела и не выполняют моделирование вертела для плотного прилегания его к бедренной кости, что существенно усложняет проведение остеосинтеза. Учитывая наличие аппарата внешней фиксации, увеличивается риск инфекционных осложнений. Ухудшается качество жизни во время остеосинтеза аппаратом, так как присутствует необходимость в перевязках на время использования аппарата внешней фиксации, что приводит к длительной иммобилизации тазобедренного сустава.

Известен способ с этапным эндопротезированием тазобедренного сустава при высоком вывихе бедренной кости с остеотомией по T.Paavilainen (А.В. Мазуренко, P.M. Тихилов, И.И. Шубняков. «Оценка возможности восстановления длинны конечности у пациентов с тяжелой степенью дисплазии тазобедренного сустава при различных вариантах хирургической техники эндопротезирования», журнал травматология и ортопедия 2010 г. 3(57). Стр. 16-20.). Способ заключается в том, что выполняются рентгенограммы в переднезадней проекции. На рентгенограммах проводится базовая линия через «фигуры слезы». После чего отмечаются точки: 1. Вершина большого вертела бедренной кости, 2. Центр головки бедренной кости, 3. Середина малого вертела бедренной кости. Далее из данных точек опускают перпендикуляр на базовую линию и измеряют полученное расстояние. При сравнении полученных длин отрезков вычисляют степень перемещения центра вертлужной впадины, точки прикрепления ягодичных мышц и удлинение конечности. После осуществления доступа к тазобедренному суставу и выделения вертельной области производится поперечная остеотомия бедренной кости на уровне, определенном при предоперационном планировании, чаще всего на уровне малого вертела. Проксимальный фрагмент мобилизуется, осуществляется его продольная остеотомия, при этом сохраняется большой вертел с прикрепляющимися к нему мышцами, а головка и шейка бедренной кости удаляются. После чего имеется широкий доступ к вертлужной впадине. После установки вертлужного компонента производится обработка бедренной кости и имплантация бедренного компонента эндопротеза, затем вправление бедра с последующим низведением большого вертела. Для чего в раде случаях необходимо прибегать к тщательному релизу мягких тканей. После низведения и латерализации большого вертела, его фиксируют к наружной поверхности диафиза бедренной кости, как правило, с помощью проволоки и винтов.

Недостатки данного способа заключаются в том, что не сохраняется полностью проксимальный отдел бедренной кости. Прослеживается низкий результат срастания костей, приводящий к атрофии костной структуры. Существует ограничение по применению различных типов протезов.

Известен способ эндопротезирования тазобедренного сустава с использованием корригирующей остеотомии (патент РФ №2533971, 2013), принятый за прототип, включающий рентгенологическое обследование, доступ к тазобедренному суставу с выделением вертельной области, поперечную остеотомию бедренной кости в подвертельной области, мобилизацию проксимального фрагмента на всем протяжении с сохранением точек прикрепления мышц, на рентгенограмме проводят базовую линию (1) по верхушкам седалищных бугров, определяют истинный центр ротации (2) вертлужной впадины, измеряют длину перпендикуляра (3), опущенного из центра ротации (2) на базовую линию (1), измеряют длину перпендикуляра (4) от вершины большого вертела к базовой линии (1), определяют необходимую длину резекции кости (5) как разницу измеренных длин перпендикуляров (4) и (3), линию корригирующей остеотомии (6) устанавливают от 8 мм и более от подвертельного уровня малого вертела, производят укорачивающую остеотомию дистального отдела бедренной кости с резекцией кости запланированной длины (5), выполняют запил в проксимальном и дистальном отломках бедренной кости по типу «русского замка».

Недостатки данного способа заключаются в том, что малая площадь контакта при поперечной остеотомии приводит к слабой длительной консолидации отделов, и в некоторых случаях, к формированию ложного сустава. При формировании запила по типу «русского замка», из разницы размеров торцов отделов в области соединения возникают трудности восстановления соосности при сопоставлении проксимального и дистального отделов бедренной кости в момент имплантации бедренного компонента. Затруднена компрессия бедренным компонентом проксимального отдела к дистальному отделу из-за разницы размеров в поперечнике соединяемых отделов кости. Из-за этого при введении бедренного компонента в проксимальный отдел бедренной кости подвержен расколу, что требует проведение дополнительной фиксации серкляжной проволокой. В свою очередь, использование серкляжной проволоки для дополнительной фиксации проксимального и дистального отделов бедренной кости увеличивает риск перипротезной инфекции и ишемию кости в области контакта с формированием контактного остеонекроза бедренной кости.

Техническим результатом предлагаемого изобретения является создание способа свободного от выше указанных недостатков.

Указанный технический результат достигается тем, что способ эндопротезирования тазобедренного сустава с использованием корригирующей остеотомии, включающий рентгенологическое обследование, предоперационное планирование, доступ к тазобедренному суставу, на рентгенограмме прочерчивают анатомическую ось (А) в проксимальном отделе деформированной бедренной кости и ось (В) в дистальном отделе деформированной бедренной кости, пересечение осей (А) и (В) обозначают точкой (С), проводят линию (D) по контуру внутреннего кортикального слоя дистального отдела бедренной кости до пересечения с линией (В) в точке (Е) и далее до пересечения с наружным кортикальным слоем бедренной кости проксимального отдела в точке (F), измеряют величину полученного угла (DEB) и вычитают от 90°, получая разницу углов, располагают измерительный инструмент перпендикулярно анатомической оси (А) дистального бедренного отдела таким образом, чтобы его нулевое положение совпадало с точкой (С) и образовывало угол 90°, отмечают ранее полученную разницу углов, и проводят линию (G), через наружный контур бедренной кости в проекции видимой вершины в точке (Н) с пересечением в точке (С) до линии (D) с формированием точки (I), таким образом, формируя треугольник (HIF), измеряют ширину бедренной кости на уровне точки (I), полученное значение умножают на 2,5, на бедренную кость наносят анатомическую ось (А) в проксимальном отделе и анатомическую ось (В) в дистальном отделе, отмечают точку (С) в месте пересечения анатомических осей (А, В) проксимального и дистального отделов, проводят остеотомию по линии (D) по контуру внутреннего кортикального слоя дистального отдела бедренной кости до пересечения с линией (В) в точке (Е) и далее до пересечения с наружным кортикальным слоем бедренной кости проксимального отдела соответствующей точке (F), проводят остеотомию из точки (С) под углом, значение которого определено как разница углов с формированием линии (G), проходящей через наружный контур бедренной кости в проекции видимой вершины в точке (Н) до линии (D) с пересечением в точки (I), тем самым формируя треугольник (HIF), смыкают проксимальный и дистальный отделы деформированной бедренной кости, устанавливают бедренный компонент на полученную величину.

Изобретение поясняется следующими графическими материалами, где на фиг. 1 - рентгенограмма, прямая проекция, с предложенным планированием, фиг. 2 - рентгенограмма, прямая проекция, до операции пациента, фиг. 3 - рентгенограмма, прямая проекция, с предложенным планированием для пациента, фиг. 4 - рентгенограмма, прямая проекция, с предложенным планированием для пациента, и треугольником (HIF), фиг. 5 - рентгенограмма, прямая проекция, после операции пациента через 3 месяца.

Вариант осуществления изобретения.

На первом этапе проводят рентгенологическое обследование, далее на полученной рентгенограмме (фиг. 1) прочерчивают анатомическую ось (А) в проксимальном отделе деформированной бедренной кости и ось (В) в дистальном отделе деформированной бедренной кости. Пересечение осей (А) и (В) обозначают точкой (С). Далее проводят линию (D) по контуру внутреннего кортикального слоя дистального отдела бедренной кости до пересечения с линией (В) в точке (Е) и далее до пересечения с наружным кортикальным слоем бедренной кости проксимального отдела в точке (F). Затем с помощью измерительного инструмента, например транспортира измеряют величину полученного угла (DEB). Полученную величину угла (DEB) вычитают от 90°, который соответствует углу пересечения анатомической оси (А) и измерительного инструмента, например транспортира в точке (С) и получают разницу углов. Далее располагают измерительный инструмент, например транспортир перпендикулярно анатомической оси (А) дистального бедренного отдела, таким образом, чтобы его нулевое положение совпадало с точкой (С) и образовывало угол 90°. Затем с помощью измерительного инструмента, например транспортира отмечают ранее полученную разницу углов, и проводят линию (G), через наружный контур бедренной кости в проекции видимой вершины в точке (Н) с пересечением в точке (С) до линии (D) с формированием точки (I), таким образом, формируя треугольник (HIF), по которому будет произведена резекция костей. Далее измеряют ширину бедренной кости на уровне точки (I). Затем полученное значение умножают на 2,5 (определенное значение в публикации Джакофски. Д. Дж., Хедли Э.К. Ревизионное эндопротезирование тазобедренного сустава. Пер. с англ. Под ред. Загороднего Н.В. - М: ГЭОТАР - Медиа, 2014. Гл. 8. с. 173-199.) и получают числовое значение глубины погружения бедренного компонента в дистальный отдел.

На втором этапе выполняют оперативное вмешательство. Выполняют боковой доступ, осуществляют гемостаз, освобождают зону деформации от мягких тканей. С помощью электрического ножа на бедренную кость наносят анатомическую ось (А) в проксимальном отделе и анатомическую ось (В) в дистальном отделе. Точку (С) в месте пересечения анатомических осей (А, В) проксимального и дистального отделов отмечают с помощью электрического ножа. Далее проводят остеотомию по линии (D) по контуру внутреннего кортикального слоя дистального отдела бедренной кости до пересечения с линией (В) в точке (Е) и далее до пересечения с наружным кортикальным слоем бедренной кости проксимального отдела соответствующей точке (F). Затем с помощью электрического ножа проводят остеотомию из точки (С) под углом значение, которого получено на первом этапе как разница углов с формированием линии (G) проходящей через наружный контур бедренной кости в проекции видимой вершины в точке (Н) до линии (D) с пересечением в точки (I), тем самым формируя треугольник (HIF). Затем смыкают проксимальный и дистальный отделы деформированной бедренной кости, тем самым достигая коррекции деформации. Далее устанавливают бедренный компонент на полученную величину на первом этапе. Послойно ушивают рану и накладывают асептическую повязку. Пример клинического применения.

Пациент А. 1969 года рождения. Поступила в ФГБУ "ННИИТО им. Я.Л. Цивьяна" Минздрава России. Из анамнеза заболевания: боли в тазобедренных суставах беспокоят с детства, в 1991 г была проведена операция на левом тазобедренном суставе Шанса - Илизарова. Последние два года отмечает усиление болей в левом тазобедренном суставе. Госпитализирована для оперативного лечения. Было проведено комплексное клинико-рентгенологическое обследование (фиг. 2). По результатам обследования установлен клинический диагноз: Двусторонний диспластический коксартроз Зет. Консолидированный артифициальный перелом левой бедренной кости после корригирующей остеотомии по Шансу-Илизарову. Синдром двухсторонней коксалгии больше слева. Было произведено лечение по предложенному нами способу. На первом этапе проводят рентгенологическое обследование, определяют деформацию бедренной кости, далее на полученной рентгенограмме (фиг. 3) прочерчивают анатомическую ось (А) в проксимальном отделе деформированной бедренной кости и ось (В) в дистальном отделе деформированной бедренной кости. Пересечение осей (А) и (В) обозначают точкой (С). Далее проводят линию (D) по контуру внутреннего кортикального слоя дистального отдела бедренной кости до пересечения с линией (В) в точке (Е) и далее до пересечения с наружным кортикальным слоем бедренной кости проксимального отдела в точке (F). Затем измеряют величину полученного угла (DEB). У данного пациента величина составляет 43°. Затем из 90° вычитают 43° и получают 47°. Далее располагают транспортир перпендикулярно анатомической оси (А) дистального бедренного отдела, таким образом, чтобы его нулевое положение совпадало с точкой (С). Затем с помощью транспортира отмечают угол 47° и проводят линию (G), через наружный контур бедренной кости в проекции видимой вершины в точке (Н) с пересечением в точке (С) до линии (D) с формированием точки (I), таким образом, формируя треугольник (HIF) (фиг. 4). Далее измеряют ширину бедренной кости на уровне точки (I) в данном случае она составляет 18 мм. Затем полученное значение умножают на 2,5 и получают 45 мм. На втором этапе выполняют оперативное вмешательство. Выполняют боковой доступ, осуществляют гемостаз, освобождают зону деформации от мягких тканей. С помощью электрического ножа на бедренную кость наносят анатомическую ось (А) в проксимальном отделе и анатомическую ось (В) в дистальном отделе. Точку (С) в месте пересечения анатомических осей (А, В) проксимального и дистального отделов отмечают с помощью электрического ножа. Далее проводят остеотомию по линии (D) по контуру внутреннего кортикального слоя дистального отдела бедренной кости до пересечения с линией (В) в точке (Е) и далее до пересечения с наружным кортикальным слоем бедренной кости проксимального отдела соответствующей точке (F). Затем с помощью электрического ножа проводят остеотомию из точки (С) под углом 47° с формированием линии (G) проходящей через наружный контур бедренной кости в проекции видимой вершины в точке (Н) до линии (D) с пересечением в точки (I), тем самым формируя треугольник (HIF). Далее смыкают проксимальный и дистальный отделы деформированной бедренной кости, тем самым достигая коррекции деформации. Затем устанавливают бедренный компонент в костномозговой канал проксимального и дистального отделах бедренной кости в данном случае на глубину 45 мм в дистальном отделе. Послойно ушивают рану и накладывают асептическую повязку. На контрольном осмотре через 3 месяца выполняют рентгенограмму (фиг. 5), на которой видно замещенный левый тазобедренный сустав эндопротезом бесцементной фиксации. Бедренный компонент расположен в костномозговых каналах дистальном и проксимальном отделах, и в дистальном отделе бедренной кости бедренный компонент установлен на глубину 45 мм, отмечаются признаки консолидации фрагментов в области косой остеотомии бедренной кости. Опороспособность нижней конечности восстановлена. Жалоб пациентка не предъявляет. Отмечает отсутствие болевого синдрома. Пациентка удовлетворена полученными результатами.

Преимущества предложенного способа по сравнению с существующими заключаются в том, что проводят предоперационное планирование с высчитыванием углов, определением треугольника, по которому будет произведена резекция костей, что приводит к лучшей консолидации костей в послеоперационном периоде. Данный способ не требует дополнительных металлоконструкций. Отсутствуют ограничения по применению различных типов протезов. Прослеживается высокий результат срастания костей, за счет косой остеотомии бедренной кости. Минимальный риск появления неврологии, так как отсутствует натяжение и повреждение седалищного нерва. Способ обеспечивает надежную первичную стабильность за счет того, что измеряют ширину бедренной кости на уровне точки (I) тем самым определяя необходимую глубину погружения бедренного компонента в дистальный отдел бедренной кости. Прослеживается минимальный риск инфекционных осложнений. Отсутствуют трудности восстановления соосности при сопоставлении проксимального и дистального отделов бедренной кости в момент имплантации бедренного компонента, за счет косой остеотомии. Риск раскола бедренной кости в проксимальном отделе минимален за счет возникновения эффекта скольжения проксимального отдела относительно дистального отдела при импакции бедренного компонента.

Способ эндопротезирования тазобедренного сустава с использованием корригирующей остеотомии реализуется на современном оборудовании с использованием современных технологий и материалов.

Изобретение относится к медицине, а именно к травматологии и ортопедии, и может быть использовано для эндопротезирования тазобедренного сустава с использованием корригирующей остеотомии. На рентгенограмме прочерчивают анатомическую ось (А) в проксимальном отделе деформированной бедренной кости и ось (В) в дистальном отделе деформированной бедренной кости, пересечение осей (А) и (В) обозначают точкой (С). Проводят линию (D) по контуру внутреннего кортикального слоя дистального отдела бедренной кости до пересечения с линией (В) в точке (Е) и далее до пересечения с наружным кортикальным слоем бедренной кости проксимального отдела в точке (F). Измеряют величину полученного угла (DEB) и вычитают от 90°, получая разницу углов. Располагают измерительный инструмент перпендикулярно анатомической оси (А) дистального бедренного отдела таким образом, чтобы его нулевое положение совпадало с точкой (С) и образовывало угол 90°. Отмечают ранее полученную разницу углов и проводят линию (G), через наружный контур бедренной кости в проекции видимой вершины в точке (Н) с пересечением в точке (С) до линии (D) с формированием точки (I), таким образом, формируя треугольник (HIF). Измеряют ширину бедренной кости на уровне точки (I). Полученное значение умножают на 2,5. На бедренную кость наносят анатомическую ось (А) в проксимальном отделе и анатомическую ось (В) в дистальном отделе. Отмечают точку (С) в месте пересечения анатомических осей (А, В) проксимального и дистального отделов. Проводят остеотомию по линии (D) по контуру внутреннего кортикального слоя дистального отдела бедренной кости до пересечения с линией (В) в точке (Е) и далее до пересечения с наружным кортикальным слоем бедренной кости проксимального отдела соответствующей точке (F). Проводят остеотомию из точки (С) под углом, значение которого определено как разница углов с формированием линии (G), проходящей через наружный контур бедренной кости в проекции видимой вершины в точке (Н) до линии (D) с пересечением в точки (I), тем самым формируя треугольник (HIF). Смыкают проксимальный и дистальный отделы деформированной бедренной кости. Устанавливают бедренный компонент на полученную величину. Способ обеспечивает высокий результат срастания костей, минимальный риск появления неврологии, надежную первичную стабильность, восстановление соосности при сопоставлении проксимального и дистального отделов бедренной кости в момент имплантации бедренного компонента за счет предоперационного планирования с высчитыванием углов, определением треугольника, по которому будет произведена резекция костей. 5 ил., 1 пр.

Способ эндопротезирования тазобедренного сустава с использованием корригирующей остеотомии, включающий рентгенологическое обследование, предоперационное планирование, доступ к тазобедренному суставу, отличающийся тем, что на рентгенограмме прочерчивают анатомическую ось (А) в проксимальном отделе деформированной бедренной кости и ось (В) в дистальном отделе деформированной бедренной кости, пересечение осей (А) и (В) обозначают точкой (С), проводят линию (D) по контуру внутреннего кортикального слоя дистального отдела бедренной кости до пересечения с линией (В) в точке (Е) и далее до пересечения с наружным кортикальным слоем бедренной кости проксимального отдела в точке (F), измеряют величину полученного угла (DEB) и вычитают от 90°, получая разницу углов, располагают измерительный инструмент перпендикулярно анатомической оси (А) дистального бедренного отдела таким образом, чтобы его нулевое положение совпадало с точкой (С) и образовывало угол 90°, отмечают ранее полученную разницу углов, и проводят линию (G), через наружный контур бедренной кости в проекции видимой вершины в точке (Н) с пересечением в точке (С) до линии (D) с формированием точки (I), таким образом, формируя треугольник (HIF), измеряют ширину бедренной кости на уровне точки (I), полученное значение умножают на 2,5, на бедренную кость наносят анатомическую ось (А) в проксимальном отделе и анатомическую ось (В) в дистальном отделе, отмечают точку (С) в месте пересечения анатомических осей (А, В) проксимального и дистального отделов, проводят остеотомию по линии (D) по контуру внутреннего кортикального слоя дистального отдела бедренной кости до пересечения с линией (В) в точке (Е) и далее до пересечения с наружным кортикальным слоем бедренной кости проксимального отдела соответствующей точке (F), проводят остеотомию из точки (С) под углом, значение которого определено как разница углов с формированием линии (G), проходящей через наружный контур бедренной кости в проекции видимой вершины в точке (Н) до линии (D) с пересечением в точки (I), тем самым формируя треугольник (HIF), смыкают проксимальный и дистальный отделы деформированной бедренной кости, устанавливают бедренный компонент на полученную величину.