Способ аугментации при несостоятельности артродеза голеностопного сустава Российский патент 2023 года по МПК A61B17/58 

Изобретение относится к области медицины, а именно к травматологии и ортопедии, и предназначено для лечения пациентов при несостоятельности артродеза голеностопного сустава.

На сегодняшний день артродез голеностопного сустава остается основным методом хирургического лечения пациентов с терминальными стадиями деформирующего артроза. Известно, что одним из частых осложнений первичного артродеза голеностопного сустава является отсутствие полноценного сращения между таранной и большеберцовой костями. Частота возникновения этого состояния, по данным медицинской литературы, достигает 30%. Несостоятельный артродез голеностопного сустава приводит к утрате опороспособности нижней конечности, сохраняющемуся болевому синдрому, и как следствие, к снижению трудоспособности и инвалидности.

Известен способ лечения пациентов с несостоятельностью артродеза голеностопного сустава аппаратом Илизарова (Paley D., Lamm В.М., Katsenis D. et al. Treatment of malunion and nonunion at the site of an ankle fusion with the Ilizarov apparatus. Surgical technique. J Bone Joint Surg. Am. 2006;88 Suppl 1 Pt 1:119-134). При этом способе выполняют латеральный доступ к голеностопному суставу, остеотомию и резекцию дистального отдела малоберцовой кости, резекцию зоны несращения, установку стопы в функционально-выгодное положение, размещение аутотрансплантата из малоберцовой кости, а при необходимости из гребня подвздошной кости, по передней и латеральной стороне анкилозируемых поверхностей большеберцовой и таранной костей, фиксация голеностопного сустава аппаратом Илизарова.

Применение аппарата Илизарова для лечения пациентов с несостоявшимся артродезом голеностопного сустава позволяет надежно удерживать сегменты в течение всего периода сращения. Однако, в течение всего периода формирования костной мозоли необходима постоянная санация мест проведения спиц, замена спиц в случае воспаления мягких тканей вокруг них. Также аппарат внешней фиксации блокирует суставы среднего отдела стопы, что приводит к возникновению контрактур и удлинению периода реабилитации. Помимо этого, недостатками аппарата внешней фиксации является их громоздкость, бытовые неудобства для пациентов.

Целью изобретения является создание эффективного способа аугментации (усиления фиксации) при несостоятельности артродеза голеностопного сустава. Обеспечение надежного удержания сращиваемых костей в заданном положении с применением дополнительной свободной костной аутопластики позволяет достичь сращения.

Достижение поставленной цели осуществляют тем, что в способе аугментации при несостоятельности артродеза голеностопного сустава выполняем продольный задний доступ к голеностопному суставу по латеральному краю ахиллова сухожилия; удаляем заднюю часть капсулы голеностопного сустава, рубцовую ткань между таранной костью и большеберцовой, остатки хряща суставных поверхностей большеберцовой кости и блока таранной кости, склеротически измененную и нежизнеспособную костную ткань; выполняем забор костного губчато-кортикального аутотрансплантата из крыла подвздошной кости и плотно заполняем им пространство между большеберцовой и таранной костями; дополнительно фиксируем голеностопный сустав пластиной с угловой стабильностью винтов, расположенных по задней поверхности большеберцовой и таранной костей. Изобретение поясняется следующими фигурами.

На фиг.1 представлены рентгенограммы пациента Я., неправильно срастающийся внутрисуставной перелом дистальных метаэпифизов берцовых костей правой голени, фиксированного пластинами, застарелый подвывих стопы кпереди, некорректное положение металлоконструкций: поз.1 - большеберцовая кость, поз.2 - малоберцовая кость, поз.3 - таранная кость, поз.4 - пластины.

На фиг.2 представлены рентгенограммы пациента Я., фиксация правого голеностопного сустава аппаратом Илизарова: поз.1 - большеберцовая кость, поз.2 - малоберцовая кость, поз.3 - таранная кость, поз.5 - аппарат Илизарова.

На фиг.3 представлены рентгенограммы пациента Я., ложный сустав дистальных метаэпифизов берцовых костей, деформирующий артроз правого голеностопного сустава: поз.1 - большеберцовая кость, поз.2 - малоберцовая кость, поз.3 - таранная кость.

На фиг.4 представлены рентгенограммы пациента Я. сразу после операции артродеза голеностопного сустава интрамедуллярным гвоздем: поз.1 - большеберцовая кость, поз.2 - малоберцовая кость, поз.3 - таранная кость, поз.6 - интрамедуллярный гвоздь.

На фиг.5 представлены рентгенограммы пациента Я. через 11 месяцев, признаки несостоявшегося артродеза голеностопного сустава: поз.1 - большеберцовая кость, поз.2 - малоберцовая кость, поз.3 - таранная кость, поз.6 - интрамедуллярный гвоздь.

На фиг.6 представлены рентгенограммы пациента Я. сразу после операции аугментации голеностопного сустава пластиной: поз.1 - большеберцовая кость, поз.2 - малоберцовая кость, поз.3 - таранная кость, поз.6 - интрамедуллярный гвоздь, поз.7 - аугментация пластиной.

На фиг.7 представлены рентгенограммы пациента Я. через 10 месяцев, отмечается костное сращение: поз.1 - большеберцовая кость, поз.2 -малоберцовая кость, поз.3 - таранная кость, поз.6 - интрамедуллярный гвоздь, поз.7 - аугментация пластиной, поз.8 - большеберцово-таранный костный анкилоз.

На фиг.8 представлен внешний вид голеностопного сустава пациента и функциональный результат.

Способ выполняют следующим образом. Положение пациента на животе. На голень накладываем пневматическую кровоостанавливающую манжету в провизорном режиме, в которой при необходимости нагнетаем давление 300 мм рт.ст. Первым этапом выполняем продольный задний доступ к голеностопному суставу длиной 10 см по латеральному краю ахиллова сухожилия. При выполнении этого доступа следует помнить о наличии икроножного нерва, который выделяем и защищаем. Ахиллово сухожилие и длинный сгибатель большого пальца стопы смещаем медиально, сухожилия малоберцовых мышц - латерально. Удаляем заднюю часть капсулы голеностопного сустава, рубцовую ткань между таранной костью и большеберцовой, остатки хряща суставных поверхностей большеберцовой кости и блока таранной кости, склеротически измененную и нежизнеспособную костную ткань с помощью остеотома, острых костных ложек и кусачек. Вторым этапом выполняем забор костного губчато-кортикального аутотрансплантата из крыла подвздошной кости и плотно заполняем им пространство между большеберцовой и таранной костью. Оставшиеся между опорными трансплантатами полости заполняем костной крошкой. Третьим этапом голеностопный сустав аугментируем (или дополнительно фиксируем) пластиной с угловой стабильностью винтов, уложенной по задней поверхности дистального метаэпифиза большеберцовой кости и таранной. Раны ушиваем. Выполняем иммобилизацию гипсовой лонгетной повязкой нижней конечности от кончиков пальцев стопы до верхней трети голени до заживления раны. Дозированную нагрузку разрешаем через 2 недели до появления рентгенологических признаков сращения, примерно через 2,5 месяца.

Преимуществами данного способа являются отсутствие послеоперационных рубцов по задней поверхности голеностопного сустава, сохраненная жизнеспособность мягких тканей, возможность укрытия имплантата и костных трансплантатов мягкими тканями.

Пример практического использования способа.

Пациент Я., 70 лет, получил закрытый оскольчатый перелом дистальных метаэпифизов берцовых костей со смещением отломков. В больнице по месту жительства выполнена операция: открытая репозиция, остеосинтез малоберцовой кости в нижней трети пластиной, дистального метаэпифиза большеберцовой кости двумя пластинами. Через 6 месяцев пациент обратился в клинику военной травматологии и ортопедии Военно-медицинской академии. При обследовании выявлено замедленно неправильно срастающийся внутрисуставной перелом дистальных метаэпифизов берцовых костей правой голени, фиксированного пластинами, застарелый подвывих стопы кпереди, некорректное положение металлоконструкций (фиг.1). Пациенту первым этапом выполнено оперативное лечение: удаление металлоконструкций, коррекция положения отломков, устранение подвывиха стопы, фиксация правого голеностопного сустава аппаратом Илизарова (фиг.2). Через 3 месяца вторым этапом по поводу ложного сустава дистальных метаэпифизов берцовых костей правой голени, посттравматического деформирующего артроза, комбинированной контрактуры правого голеностопного сустава (фиг.3) выполнено оперативное вмешательство: демонтаж аппарата Илизарова, артродез правого голеностопного сустава интрамедуллярным гвоздем с блокированием (фиг.4). Дозированную нагрузку разрешили через шесть недель, полную - через 12 недель. Однако у пациента при выполнении контрольных рентгенографий правого голеностопного сустава признаки его сращения не наблюдались (фиг.5). Через 11 месяцев по поводу несостоятельности артродеза правого голеностопного сустава выполнена операция: костная пластика аутотрансплантатом из гребня подвздошной кости задних отделов правого голеностопного сустава, аугментация пластиной (фиг.6). Дозированную нагрузку разрешили через две недели. Через 12 недель на рентгенограммах определены признаки анкилоза правого голеностопного сустава (фиг.7). Осмотрен через 10 месяцев от момента операции. Ходит с полной опорой на правую ногу, рана зажила первичным натяжением, отек правого голеностопного сустава на 1 см больше по сравнению с другой ногой, положение стопы относительно голени среднефизиологическое (фиг.8). Пациент отмечает отсутствие болевого синдрома, функциональный результат по шкале AOFAS хороший (78 баллов).

По разработанной методике прооперированы четыре пациента. У всех получены удовлетворительные анатомические и функциональные результаты.

Изобретение относится к медицине, а именно к травматологии и ортопедии, и может быть использовано для аугментации при несостоятельности артродеза голеностопного сустава. Выполняют продольный задний доступ к голеностопному суставу по латеральному краю ахиллова сухожилия. Удаляют заднюю часть капсулы голеностопного сустава, рубцовую ткань между таранной костью и большеберцовой, остатки хряща суставных поверхностей большеберцовой кости и блока таранной кости, склеротически измененную и нежизнеспособную костную ткань. Выполняют забор костных губчато-кортикальных аутотрансплантатов из крыла подвздошной кости и заполняют ими пространство между большеберцовой и таранной костью. Дополнительно фиксируют голеностопный сустав пластиной с угловой стабильностью винтов. Способ обеспечивает формирование анкилоза за счет удержания сращиваемых костей в заданном положении с применением дополнительной свободной костной аутопластики. 8 ил., 1 пр.

Способ аугментации при несостоятельности артродеза голеностопного сустава, отличающийся тем, что выполняют продольный задний доступ к голеностопному суставу по латеральному краю ахиллова сухожилия; удаляют заднюю часть капсулы голеностопного сустава, рубцовую ткань между таранной костью и большеберцовой, остатки хряща суставных поверхностей большеберцовой кости и блока таранной кости, склеротически измененную и нежизнеспособную костную ткань; выполняют забор костных губчато-кортикальных аутотрансплантатов из крыла подвздошной кости и заполняют ими пространство между большеберцовой и таранной костью; дополнительно фиксируют голеностопный сустав пластиной с угловой стабильностью винтов.