СПОСОБ ЛЕЧЕНИЯ КОМБИНИРОВАННЫХ ФОРМ ТАЗОВОГО ПРОЛАПСА Российский патент 2023 года по МПК A61B17/42 A61F2/02 

Область техники, к которой относится изобретение.

Изобретение относится к области медицины, а именно к гинекологии и урогинекологии и может быть использовано для коррекции комбинированных форм тазового пролапса, а именно сочетания опущения передней стенки влагалища с десценцией мочевого пузыря (цистоцеле), гипермобильностью уретры и стрессового недержания мочи.

Уровень техники

Пролапс тазовых органов (ПТО) является мультидисциплинарной проблемой, решением которой занимаются комплексно врачи-гинекологи, урологи и проктологи. Основное место в коррекции тазового пролапса занимает хирургическое лечение. На сегодняшний день известно множество различных видов операций и их модификаций по поводу ПТО, однако отсутствует универсальная методика коррекции пролапса, направленная на решение комплекса задач, связанных с опущением передней стенки влагалища с десценцией мочевого пузыря (цистоцеле), гипермобильностью уретры и стрессовым недержанием мочи, при этом обладающая высокой эффективностью и безопасностью в интра- и послеоперационном периодах, способствующая профилактике рецидивов и возможных осложнений.

Из уровня техники известен способ хирургической коррекции цистоцеле и стрессового недержания мочи при помощи собственных тканей и синтетической петли (RU2628656). При реализации известного способа выполняют переднюю кольпорафию. На передней стенке влагалища производятсрединный продольный разрез от точки на 1 см книзу от наружного отверстия уретры до переднего свода. Выполняют два перпендикулярных ему разреза, один в области свода влагалища, а второй на уровне уретро-везикального сегмента. Формируют между разрезами два прямоугольных листка для коррекции цистоцеле и два треугольных листка - для установки синтетической петли. Один из прямоугольных листков заводят под другой и фиксируют отдельными узловыми швами. Второй прямоугольный листок фиксируют на противоположной стороне поверх первого в виде дупликатуры. Затем восстанавливают нормальное анатомическое положение уретры путем установки синтетической петли под треугольными листками.

Однако известный способ является травматичным в связи с необходимостью выполнения трех разрезов. Кроме того, использование исключительно собственных перерастянутых тканей для коррекции пролапса передней стенки влагалища и цистоцеле значительно увеличивает риск рецидива заболевания, поскольку у каждой второй пациентки с пролапсом органов малого таза имеет место врожденная несостоятельность (дисплазии) соединительной ткани. Применение синтетической (полипропиленовой) петли Unitape T Plus для уретропексии повышает вероятность формирования mesh-ассоциированных осложнений, включая эрозию стенки влагалища и уретры, сморщивание и транспозиция имплантата, отторжение эндопротеза, формирование локальных хронических воспалительных процессов, диспареунию и др. Выполнение дупликатуры из выкроенных прямоугольных листков передней стенки влагалища может обусловить сужение и укорочение влагалища. Кроме того, укрепление элементов единой мочевыводящей системы различными по прочности тканями (мочевой пузырь-собственными перерастянутыми тканями, мочевыводящий канал-полипропиленовым имплантатом), может вызвать повторную десценцию мочевого пузыря и формирование цистоцеле.

Из уровня техники известен способ хирургической коррекции стрессового недержания мочи(https://www.medicalexpo.com/prod/swing-technologies/product-112322-742876.html) с использованием синтетической полипропиленовой петли и двух титановых якорей, которые устанавливают под местной анестезией в амбулаторных условиях.

Однако известный способ основан на использовании полипропиленового материала, который может вызывать mesh-ассоциированные осложнения (эрозия стенок влагалища, мочевого пузыря, протрузии, хронический болевой синдром, диспареуния, экструзии, перфорации, ретракция и тд.). Кроме того, полипропиленовые эндопротезы восприимчивы к бактериальной колонизации, срок их службы в организме ограничен. Постепенная деградация материала провоцирует воспаление, которое приводит к отдаленным осложнениям и повторным хирургическим вмешательствам.

Известен способ коррекции апикального пролапса, переднего отдела влагалища и цистоцеле (RU2665960), при котором выполняют диссекцию маточно-вагинально-пузырного и предпузырного пространств с выделением околопузырной части пубоцервикальной фасции лапароскопическим доступом, устанавливают из полипропиленовой сетки неправильной формы, базовая широкая часть которого имеет ширину 3-5 см и содержит две выступающие дистальные части в виде «рукавов» длиной 3 см и шириной 1 см, оканчивающиеся проводящими нитями. Узкая часть имплантата является продолжением базовой части, зауженной до 2 см, широкую часть имплантата устанавливают между задней стенкой мочевого пузыря и пубоцервикальной фасцией в границах от внутреннего отверстия уретры до шейки матки, а выступающие дистальные части имплантата выводят в подкожную область через пубоцервикальную и трансобтураторную фасцию, узкую часть имплантата фиксируют к сакроспинальной связке.

Однако известный способ основан на использовании лапароскопического доступа, через который технически значительно сложнее выполнять оперативные вмешательства по поводу пролапса органов малого таза, чем при трансвагинальном доступе. Данный способ не решает проблемы гипермобильности уретры и стрессового недержания мочи, которые, как правило, сопровождают передний пролапс и цистоцеле. Лапароскопический доступ ограничивает возможность коррекции тяжелых степеней (III-IV ст.) пролапса органов малого таза, а также увеличивает риск интраоперационного травматизма и инфекционных осложнений. Кроме того, рекомендуемый промышленный способ изготовления синтетических полипропиленовых имплантатов не ориентирован на индивидуальный подход к пациенткам, так как синтетические эндопротезы имеют стандартные размеры. Кроме того, применение синтетического полипропиленового имплантата повышает вероятность формирования mesh-ассоциированных осложнений, таких как эрозия стенки влагалища и мочевого пузыря, ретракция и транспозиция имплантата, отторжение эндопротеза, воспалительные процессы, протрузии, хронический болевой синдром, диспареуния, экструзии, перфорации и др.

Наиболее близким к заявляемому является способ коррекции опущения передней стенки влагалища II степени у пациенток репродуктивного возраста (Бестроакарная Timesh-лигатурная кольпопексия у пациенток репродуктивного возраста с опущением передней стенки влагалища / А. И. Ищенко, А. Асамбаева, А. А. Ищенко [и др.] // Вопросы гинекологии, акушерства и перинатологии. – 2022. – Т. 21. – № 3. – С. 83-87. – DOI 10.20953/1726-1678-2022-3-83-87. – EDN RUFPRA), основанный на использовании трансвагинального хирургического доступа к органам малого таза и обтураторным мембранам через срединный разрез слизистой оболочки в области передней стенки влагалища. После чего измеряют два межобтураторных размера: первый – между верхними (под arcuspubis), второй – между нижними границами обтураторных отверстий. В соответствии с полученными результатами выкраивают трапециевидный лоскут из титанового сетчатого полотна размерами 50–60 мм (узкое основание), 70–80 мм (широкое основание трапеции) с высотой до 30–40 мм. Далее осуществляют крепление титановых фиксаторов типа якорей с нерассасывающимися лигатурами в обтураторной мембране через прокол в 4 точках (2 – слева, 2 – справа). Приготовленный титановый имплантат подводят под мобилизованный мочевой пузырь после предварительного наложения кисетного шва на чрезмерно растянутую стенку последнего. Срединные точки узкого основания имплантата фиксируют длительно рассасывающимся шовным материалом к передней стенке влагалища под мочеиспускательный канал или под шейку мочевого пузыря, середину нижнего основания трапециевидного протеза – к шейке матки. Верхние и нижние углы трапециевидного имплантата слева и справа поочередно прошивают свободными концами нерассасывающихся лигатур от титановых фиксаторов, после чего подтягивают лигатуры до умеренного натяжения нитей между краями имплантата, после чего свободные концы лигатур с обеих сторон связывают с другой половиной нерассасывающихся нитей, закрепленных в титановых фиксаторах, расположенных в области внутренней поверхности обтураторных мембран, отступя 1,5–2 см от обтураторных мембран. При зашивании передней стенки влагалища используют «сюртучный» шов. Укрепляют тазовое дно, осуществляя кольпоперинеолеваторопластику. В способе реализовано бестроакарное трансобтураторное крепление титановых имплантатов индивидуальных размеров, объединение их с нерассасывающимися лигатурами в единый функциональный «флотирующий» блок. Мультифокальная фиксация имплантатов способствует элевации передней стенки влагалища, восстановлению нормального анатомического взаиморасположения органов малого таза, нивелированию симптомов переднего пролапса, снижению риска интраоперационного повреждения запирательных сосудов и нервов, уменьшению частоты mesh-ассоциированных осложнений, что в конечном итоге благоприятно отражается на качестве жизни женщин репродуктивного периода, способствует нормализации их социальной и сексуальной активности.

Однако, способ бестроакарного трансобтураторного крепления титановых имплантатов показан при опущении передней стенки влагалища и не может быть рекомендован в случае комбинированного типа тазового пролапса, такого, например, как, сочетание опущения передней стенки влагалища с десценцией мочевого пузыря, гипермобильностью уретры и стрессовым недержанием мочи, поскольку описанный в статье имплантат не содержит поддерживающую часть для мочеиспускательного канала, что не позволяет выполнить уретросуспензию, необходимую у пациенток с гипермобильностью уретры и стрессовым недержанием мочи.

Технической проблемой, на решение которой направлено заявляемое изобретение является устранение перечисленных выше недостатков и создание эффективного и надежного способа хирургического лечения комбинированных форм тазового пролапса, а именно сочетания опущения передней стенки влагалища с десценцией мочевого пузыря (цистоцеле), гипермобильностью уретры и стрессовым недержанием мочи.

Раскрытие изобретения

Техническим результатом изобретения является эффективное лечение комбинированных форм тазового пролапса, сочетающего опущение передней стенки влагалища с десценцией мочевого пузыря (цистоцеле), гипермобильность уретры и стрессовое недержание мочи.

Технический результат достигается способом лечения комбинированных форм тазового пролапса у женщин, включающим следующие этапы:

формирование трансвагинального хирургического доступа к органам малого таза, обтураторным мембранам, сакроспинальным связкам и области средней части мочеиспускательного канала через срединный разрез слизистой оболочки передней стенки влагалища с мобилизацией мочевого пузыря и уретры в средней трети, с формированием каналов к верхним и нижним краям обтураторной мембраны и сакроспинальным связкам с обеих сторон, после чего накладывают шов на перерастянутую заднюю стенку мочевого пузыря, затем в сакроспинальных связках закрепляют титановые фиксирующие элементы, например, выполненные в виде титановых якорей,с нерассасывающимися двойными лигатурами;

на следующем этапе из сетчатого титанового полотна выкраивают персонализированный имплантат, содержащий трапециевидную часть, соединенную с лентовидной частью, при этом размеры меньшего и большего оснований трапециевидной части соответствуют верхнему и нижнему межобтураторным расстояниям, соответственно, а высота трапециевидной части соответствует продольному размеру (длине) пролабирующей части передней стенки влагалища и задней стенки мочевого пузыря (как правило, составляет 3,5-4 см), лентовидная часть имеет длину не менее 12 см (предпочтительно от 12 - 15 см), ширину не менее 0,8 см (предпочтительно 0,8 - 1 см),

далее трапециевидную часть имплантата фиксируют в обтураторных мембранах в зонах (точках), соответствующих угловым зонам трапеции, с помощью четырех титановых фиксирующих элементов или нерассасывающихся анкерных нитей, концы которых предварительно фиксируют к углам трапециевидной части имплантата, свободные концы нитей последовательно проводят трансобтураторно и выводят на кожу через проколы в областипахово-бедренных складок с обеих сторон,при этом нити от крайних верхних угловых зон трансплантата выводят примерно на 4-5 см выше клитора, а две остальные нити от нижних угловых зон транспланата выводят примерно на 3,5-4 см ниже верхних точек, что соответствует высоте трапеции,

затем, к трапециевидной части имплантата фиксируют нерассасывающиеся двойные лигатуры от титановых фиксирующих элементов, закрепленных в сакроспинальных связках со стороны большего основания трапеции,отступив примерно на 1/3 расстояния от нижних левого и правого угловых зон трапеции,

дополнительно с помощью рассасывающихся хирургических нитей трапециевидную часть имплантата фиксируют к передней стенке шейки матки и влагалища,например, накладывая по два шва с верхней и нижней сторон трапеции,и два - в центральной части имплантата,

после чего лентовидную часть имплантата подводят под среднюю зону мочеиспускательного канала, протягивают свободные концы лентовидной части имплантата в толще мягких тканей предлонной области и выводят на кожу в предлонной области, примерно на 2-2,5 см медиальнее бедренной складки и на 3,0-4,0 см выше клитора, после чего дополнительными швами фиксируют лентовидную часть имплантата в средней части к парауретральным тканям, затем тракцией за выведенные на кожу концы анкерных нерассасывающихся нитей и лентовидной части имплантата осуществляют его натяжение до достижения требуемого положения имплантата с последующим удалением накожных частей анкерных нитей и лентовидной части имплантата.

На заключительном этапе, осуществляют укрепление тазового дна - кольпоперинеорафию (заднюю кольпорафию) и леваторопластику.

Срединный продольный разрез на передней стенке влагалища, как правило, начинают на 1-1,5 см ниже наружного отверстия мочеиспускательного канала и заканчивают на уровне нижнего полюса пролабирующей передней стенки влагалища.

Титановые фиксирующие элементы в сакроспинальных связках закрепляют слева и справа от крестцовой кости и копчика (с обеих сторон) предпочтительно на расстоянии 1-1,5 см от остистых отростков седалищных костей, через проколы сакроспинальных связок.

Для изготовления персонализированного имплантата с целью определения верхнего межобтураторного расстояния измеряют длину сформированных каналов к верхним краям обтураторной мембраны (расстояние от центра срединного разреза слизистой оболочки на передней стенке влагалища до верхнего внутреннего края обтураторной мембраны) с обеих сторон с последующим суммированием полученных значений, либо измеряют длину упомянутого канала с одной из сторон с последующим удвоением измеренного значения. Меньшее основание трапециевидной части имплантата, соответствующее верхнему межобтураторному расстоянию, как правило, имеет длину примерно от 5 до 6 см. Аналогично определяют нижнее межобтураторное расстояние. Большее основание имплантата, соответствующее нижнему межобтураторному расстоянию, как правило, имеет длину примерно от 6 до 8 см. Соединительный участок («перешеек» или «мостик»), имеющий примерные размеры 4-5 мм ×4-5 мм, связывает между собой трапециевидную и лентовидную части имплантата, позволяя проводить установку имплантата без деформации и обусловливая умеренную мобильность последнего.

Изобретение основано на интраоперационном изготовлении персонифицированных имплантатов согласно биометрическим показателям пациентки, которые в совокупности с предложенными приемами по их имплантации позволяют достичь заявленный технический результат. В частности, за счет одномоментного лечения сочетанной патологии с помощью персонифицированных инертных титановых имплантатов и титановых фиксаторов «якорей», выбора для фиксации имплантатов прочных анатомических структур - сакроспинальных связок, обтураторных мембран, эндопельвикальной фасции, а также перманентной фиксации нерассасывающихся анкерных нитей, соединенных с имплантатом, в тканях, повышается эффективность лечения, достигается надежная фиксация имплантата к передней стенки влагалища и шейки матки, уменьшается частота осложнений, снижается риск рецидивов заболевания.

Краткое описание чертежей

Изобретение поясняется иллюстративным материалом, где на фиг. 1 схематично представлены анатомические ориентиры для крепления персонализированного имплантата, на фиг. 2 – схема расположения проколов на коже пациентки для выведения нитей от имплантата, на фиг. 3 – персонализированный сетчатый титановый имплантат, где позициями обозначены: 1 - обтураторные мембраны, 2 - сакроспинальные связки, 3- наружное отверстие мочеиспускательного канала, 4 - клитор, 5 –лонное сочленение (лобковый симфиз), 6 - остистые отростки седалищных костей, 7 –схематичное расположение срединного разреза слизистой оболочки передней стенки влагалища, 8 –схематичное расположение каналов к верхним краям обтураторной мембраны (справа и слева), 9 - схематичное расположение каналов к нижним краям обтураторной мембраны (справа и слева), 10 - схематичное расположение каналов к сакроспинальным связкам (или крестцово-остистым связкам), 11 - титановые фиксирующие элементы в виде якорей, 12 - анкерные нерасссывающиеся лигатуры, проведенные трансобтураторно, 13–двойные нерассасывающиеся лигатуры, закрепленные к фиксирующим титановым элементам (якоря), помещенным в сакроспинальные связки, 14 – трапециевидная часть сетчатого титанового имплантата, 15 – лентовидная часть сетчатого титанового имплантата, 16 – соединительная часть имлантата («перешеек», «мостик»), 17 - места крепления меньшего основания трапециевидной части имплантата к обтураторной мембране, 18 - места крепления большего основания трапециевидной части имплантата к обтураторной мембране, 19 - места крепления нерассасывающихся двойных лигатур, установленных в титановые фиксирующие устройства, к трапециевидной части имплантата, 20 - проколы в области пахово-бедренных складок для проведения анкерных нитей от верхних углов трапециевидной части имплантата, 21 - проколы в области пахово-бедренных складок для проведения анкерных нитей от нижних углов трапециевидной части имплантата, 22 - проколы в предлонной области для проведения свободных концов лентовидной части имплантата, 23 –лигатуры, используемые для проведения лентовидной части сетчатого имплантата в предлонной области.

Осуществление изобретения

Операцию проводят трансвагинальным доступом под спинальной анестезией.

Пациентку размещают на операционном столе в литотомической позиции. Операционное поле обрабатывают антисептическими растворами, после чего катетеризируют мочевой пузырь.

На начальном этапе операции производят гидропрепаровку передней стенки влагалища изотоническим (0,9%) раствором хлорида натрия. Осуществляют срединный разрез (7) слизистой оболочки в области передней стенки влагалища, начинающийся на 1-1,5 см ниже наружного отверстия мочеиспускательного канала и заканчивающийся на уровне нижнего полюса пролабирующей передней стенки влагалища (фиг. 1). В билатеральном направлении слева и справа осуществляют отсепаровку и мобилизацию мочеиспускательного канала в области средней трети и задней стенки мочевого пузыря от передней стенки влагалища и передней поверхности шейки матки до момента восстановления адекватной элевации и физиологической локализации мочевого пузыря. Острым и тупым путем поочередно формируют каналы (8), (9), (10) - к верхним и нижним краям обтураторной мембраны (1) и сакроспинальным связкам (2) с обеих сторон. На перерастянутую заднюю стенку мочевого пузыря накладывают кисетный шов. Описанная хирургическая техника позволяет осуществить наименее травматичный хирургический доступ к органам малого таза, обтураторным мембранам и сакроспинальным связкам с обеих сторон.

На следующем этапе хирургического лечения осуществляют изготовление и установку персонализированного имплантата (фиг. 1-3). Для этого сначала титановые фиксирующие элементы (11) в виде якорей, которые могут быть выполнены по аналогии с элементами, представленными в патенте RU201304U1, с нерассасывающимися двойными лигатурами (13) при помощи изогнутых металлических проводников подводят к сакроспинальным связкам (2) с обеих сторон на расстоянии 1-1,5 см от остистых отростков седалищных костей (6) и фиксируют в связках, осуществляя их проколы слева и справа. Затем производят биометрию: измеряют расстояние от срединного разреза (7) на передней стенке влагалища до верхнего внутреннего края обтураторной мембраны (1) с обеих сторон при помощи ручки-линейки скальпеля; измеряют расстояние от срединного разреза на передней стенке влагалища до нижнего внутреннего края обтураторной мембраны с обеих сторон при помощи ручки-линейки скальпеля. Возможно измерение каналов с одной из сторон с последующим удвоением полученных значений. В соответствии с индивидуальными размерами, выкраивают из сетчатого титанового полотна («Титановый шелк») имплантат неправильной формы, состоящий из двух неоднородных частей – трапециевидной (14) и лентовидной (15), являющихся элементами единой детали. Трапециевидная (14) и лентовидная (15) части имплантата связаны между собой соединительным элементом (16) («перешеек» или «мостик»), имеющим примерные размеры 4-5 мм × 4-5 мм, который позволяет проводить установку имплантата без деформации и обусловливает возможность умеренной мобильности последнего. Размеры имплантата соотносятся с биометрическими показателями, а именно верхним и нижним межобтураторными размерами. Высота трапеции зависит от продольного размера (длина) пролабирующей части передней стенки влагалища и цистоцеле. Длина меньшего основания трапеции варьирует от 5 см до 6 см, а большего – от 6 см до 8 см, высота трапеции составляет 3,5-4 см. Лентовидная часть имплантата имеет длину 12-15 см, ширину 0,8-1 см.

Для установки имплантата четыре одинарные анкерные нерассасывающиеся лигатуры (нити) (12) поочередно фиксируют к углам трапециевидной части (14) имплантата. Использование анкерных лигатур не предполагает наложения узлов, так как лигатуры фиксируются в тканях за счет наличия множества насечек.

Последовательно лигатуры проводят трансобтураторно при помощи изогнутой иглы с отверстием для нити, соединенной с ручкой-держателем, или металлического проводника, и выводят на кожу в область пахово-бедренных складок с обеих сторон, как показано на фиг. 2, из них две верхние анкерные нити выводят на 4-5 см выше клитора (4) (поз. 20 на фиг. 2), а остальные (две нижние) - на 3,5-4 см ниже верхних (поз. 21 на фиг. 2), что соответствует высоте трапеции. На этом этапе также возможно использование титановых якорей для фиксации трапециевидной части имплантата к обтураторным мембранам. Затем, двойные нерассасывающие лигатуры (13), предварительно закрепленные к сакроспинальным связкам (2) с обеих сторон при помощи титановых якорей, фиксируют к большему основанию трапециевидного имплантата (14), отступив примерно на 1/3 расстояния от нижних левого и правого углов.

Вторую, лентовидную часть (15) сетчатого титанового имплантата подводят под среднюю зонумочеиспускательного канала (Кира К. Е., Безменко А. А., Кира Е. Ф. Слинговые операции в лечении стрессового недержания мочи у женщин // Вестник Национального медико-хирургического Центра им. Н. И. Пирогова. 2010. №4. URL: https://cyberleninka.ru/article/n/slingovye-operatsii-v-lechenii-stressovogo-nederzhaniya-mochi-u-zhenschin). При помощи проводников протягивают свободные концы лентовидной части имплантата в толще мягких тканей предлонной области и выводят на кожу на 2-2,5 см медиальнее бедренной складки и на 3,0-4,0 см выше клитора (поз. 22 на фиг. 2). Указанные параметры локализации лентовидной части имплантата обеспечивают оптимальную, физиологичную и наименее травматичную гамакоподобную поддержку мочеиспускательного канала (уретросуспензия). Дополнительными швами фиксируют лентовидный имплантат к парауретральным тканям. Лентовидная порция титанового имплантата придает дополнительную опору (в виде гамака) мочеиспускательному каналу, способствуя его перманентной стабилизации и нивелированию стрессового недержания мочи.

Далее осуществляют растяжение трапециевидной части титанового имплантата до достижения уровня обтураторных мембран с обеих сторон потягиванием за нерассасывающиеся анкерные нити (12), фиксированные к его углам. Избыточные выступающие над кожей части анкерных нитей срезают. Накладывают шесть длительно рассасывающихся швов (два - сверху, два - снизу, два - в центральной части имплантата), дополнительно фиксирующих трапециевидную часть имплантата к передней стенке шейки матки и влагалища.

Потягиванием за свободные концы лентовидной части (15) сетчатого имплантата в предлонной области, осуществляют умеренно-бережное натяжение последнего, реализуя таким образом уретросуспензию в средней части мочеиспускательного канала (до прекращения подтекания мочи при кашлевой пробе или пробе Вальсальвы). Описанная установка сетчатого титанового имплантата, представленного двумя частями в едином моноблоке, умеренное его натяжение, способствуют восстановлению естественного топографического дизайна в малом тазу, нивелированию десценции передней стенки влагалища и задней стенки мочевого пузыря, а также гипермобильности уретры, в связи с чем кольпоцистоуретросуспензия при помощи описанного выше титанового сетчатого имплантата, анкерных нерассасывающихся лигатур и титановых держателей («якорей») с нерассасывающимися нитями может быть рекомендована для использования у пациенток с комбинированными формами пролапса органов малого таза и недержанием мочи при напряжении, обусловленным гипермобильностью уретры.

На следующем этапе, выполняют укрепление тазового дна. Для этого из задней стенки влагалища выкраивают треугольный лоскут, размеры которого определяют персонифицировано в зависимости от степени опущения задней стенки влагалища и размеров перерастянутой передней стенки прямой кишки (ректоцеле). Формируют доступ к мышцам, поднимающим задний проход, с обеих сторон. Выполняют леваторопластику по классической методике (на m. levatorani накладывают 3 отдельных шва). Заднюю стенку влагалища ушивают отдельными швами, затем выполняют кольпоперинеоррафию. Данный этап операции может быть реализован любым известным из уровня техники способом.

По завершении основных этапов операции в мочевой пузырь вводят 200 мл физиологического раствора, после чего проводят кашлевую пробу или пробу Вальсальвадля оценки эффективности результатов оперативного вмешательства и послеоперационной функциональной состоятельности дистальных отделов мочевыводящего тракта. При выделении мочи из уретры свободные края лентовидной порции имплантата дополнительно подтягивают, после чего повторяют пробу. При отсутствии стрессового мочеотделения избыток «рукавов» имплантата, находящихся над кожей, срезают.

Выполняют тугую тампонаду влагалища стерильными салфетками с антибактериальными средствами. Через 24 часа тампон и катетер удаляют.

Примеры реализации изобретения

Клинический пример № 1. Пациентка Р., 65 лет, обратилась в Сеченовский центр Материнства и Детства с жалобами на ощущение инородного тела в области влагалища, подтекание мочи при кашле и чихании, быстрой ходьбе. Госпитализирована в гинекологическое отделение для оперативного лечения. Гинекологические заболевания: несостоятельность мышц тазового дна. Анамнез заболевания: в течение 3-х лет отмечает появление вышеуказанных жалоб, консультирована урологом. При влагалищном исследовании: опущение передней стенки влагалища II степени, кашлевая проба положительная, несостоятельность мышц тазового дна. Цистоцеле II степени. Ультразвуковое исследование малого таза: тело матки не увеличено, эхо-структура миометрия без особенностей, М-эхо 2,5 мм. Шейка матки не элонгирована. Яичники с обеих сторон не увеличены, афолликулярны. Анатомическая длина уретры - 32 мм. Дислокация, гипермобильность есть. Цистоцеле II степени. Диастаз m. levatorisani - 24 мм. Истончение сухожильного центра промежности. Диагноз: Несостоятельность мышц тазового дна. Опущение передней стенки влагалища II степени. Цистоцеле II степени. Гипермобильность уретры. Недержание мочи при напряжении.

Произведена операция заявленным способом: коррекция опущения передней стенки влагалища в сочетании с десценцией мочевого пузыря (цистоцеле), гипермобильностью уретры и стрессовым недержанием мочи.

Интраоперационно изготовлен имплантат из сетчатого титанового полотна («Титановый шелк» - RU 2661865) в соответствии с межобтураторными размерами. Таким образом, длина меньшего основания трапециевидной части имплантата составила 5 см, а большего - 7 см, высота трапеции - 3,5 см соответствовала продольному размеру (длина) пролабирующей части передней стенки влагалища. Лентовидная часть имплантата имела длину 12 см, ширину 1 см. В качестве анкерных нерассасывающихся нитей были использованы лигатуры, длиной 30 см(https://www.medtronic.com/covidien/en-us/products/wound-closure/barbed-sutures.html)и 14 см(https://www.jnjmedtech.com/en-US/product/stratafix-barbed-suture). В качестве титановых фиксаторов использовали устройства, выполненные по патенту RU201304, которые вместе с двойными нерассасывающимися лигатурами устанавливали в сакроспинальных связках с обеих сторон.

Одинарные анкерные нерассасыващиеся нити поочередно фиксировали к углам трапециевидной части имплантата. Последовательно лигатуры проводили трансобтураторно при помощи изогнутой иглы- проводника с отверстием для нити, соединенной с ручкой-держателем, и выводили в область пахово-бедренных складок с обеих сторон. Верхние нити фиксировали на 4 см выше клитора, а нижние - на 3 см ниже верхних. Вторую, лентовидную часть сетчатого титанового имплантата проводили под средней частью мочеиспускательного канала. Свободные концы лентовидной части имплантата выводили на кожу на 2,5 см медиальнее бедренной складки и на 3,0 см выше клитора. Дополнительными швами фиксировали лентовидную часть имплантата к парауретральным тканям. Осуществляли растяжение трапециевидной части титанового имплантата до достижения уровня обтураторных мембран, потягивая за нерассасывающиеся анкерные нити, фиксированные к четырем его углам с обеих сторон. Фиксировали свободные концы нерассасывающихся лигатур, закрепленных в «якорях», к широкой части трапециевидного имплантата, отступя 1/3 расстояния от его углов слева и справа. Избыточные части нитей срезали. Дополнительными швами - двумя сверху, двумя снизу, и двумя в центральной части имплантата, фиксировали трапециевидную часть имплантата к передней стенке шейки матки и влагалища. После этого выполняли переднюю кольпоррафию, кольпоперинеоррафию и леваторопластику.

Наполняли мочевой пузырь 200 мл стерильного физиологического раствора. Потягиванием за свободные концы лентовидной части сетчатого имплантата в предлонной области, осуществляли умеренное натяжение последнего, реализуя таким образом уретросуспензию. Выполняли кашлевую пробу и пробу Вальсальвы, при которых у данной конкретной пациентки излилось около 30 мл жидкости из мочеиспускательного канала, в связи с чем, произведено повторное бережное подтягивание краев лентовидной части имплантата и реализация кашлевой пробы, при которой не излилось жидкости из мочеиспускательного канала, что является показателем эффективной хирургической коррекции стрессового недержания мочи, обусловленного гипермобильностью уретры.

Выполняли тугую тампонаду влагалища стерильными салфетками с антибактериальными средствами, мочевой катетер оставляли на 24 ч, после чего тампон и катетер удаляли.

Послеоперационный период протекал без осложнений. Пациентка выписана домой на 7-е сутки после операции. Пациентке рекомендовано наблюдение за соблюдением лечебно-охранительного режима и за дозированием физической нагрузки. Заживление швов на стенках влагалища и промежности происходило первичным натяжением. Динамическое амбулаторное наблюдение проводили через 1, 6 и 12 мес. При каждом посещении проводился гинекологический осмотр, ультразвуковое исследование.

1-й осмотр (через 1 месяц). Пациентка не предъявляет жалоб. При влагалищном и ультразвуковом исследованиях: органы малого таза без особенностей, при кашлевой пробе и натуживании опущения стенок влагалища не наблюдалось. Пальпация парауретральных областей, зоны лобка и пахово-бедренных складок безболезненна. Рубцы на стенках влагалища и промежности без особенностей, отеков и гиперемии не наблюдалось.

2-й осмотр (через 6 месяцев). Женщина не предъявляет жалоб. Влагалищное исследование: при кашлевой пробе и натуживании опущения стенок влагалища не наблюдается. Пальпация парауретральных областей, лобка, пахово-бедренных складок безболезненна. Ультразвуковое исследование малого таза и промежности без особенностей.

3-й осмотр (через 12 месяцев). Женщина жалоб не предъявляет. При гинекологическом осмотре, влагалищном исследовании, кашлевой пробе и натуживании опущения стенок влагалища не отмечалось, моча не подтекала. Пальпация парауретральных областей, лобка и пахово-бедренных складок безболезненна. Ультразвуковое исследование органов малого таза и промежности без особенностей.

Клинический пример № 2. Пациентка С., 71 год, обратилась в Сеченовский центр Материнства и Детства с жалобами на дискомфорт и ощущение инородного тела в области промежности, подтекание мочи при подъеме тяжести, кашле, чихании, быстрой ходьбе. Госпитализирована в гинекологическое отделение для оперативного лечения. Гинекологические заболевания: несостоятельность мышц тазового дна. Анамнез заболевания: впервые вышеуказанные жалобы появились 5 лет назад, в течение 1 года ухудшение самочувствие. При влагалищном исследовании: опущение передней стенки влагалища III степени, кашлевая проба положительная, несостоятельность мышц тазового дна. Цистоцеле III степени. Ультразвуковое исследование малого таза: тело матки не увеличено, эхо-структура миометрия без особенностей, М-эхо 2 мм. Шейка матки не элонгирована. Яичники с обеих сторон не увеличены, афолликулярны. Анатомическая длина уретры - 35 мм. Дислокация, гипермобильность есть. Цистоцеле III степени. Диастаз m. levatorisani - 25 мм. Истончение сухожильного центра промежности. Диагноз: Несостоятельность мышц тазового дна. Опущение передней стенки влагалища III степени. Цистоцеле III степени. Недержание мочи при напряжении.

Произведена операция заявленным способом.

Интраоперационно изготовлен сетчатый имплантат из сетчатого титанового полотна («Титановый шелк») согласно полученным межобтураторным размерам. Длина меньшего основания трапециевидной части имплантата составила 6 см, а большего - 8 см, высота трапеции - 4 см. Лентовидная часть имплантата имела длину15 см, ширину 0,8 см. В качестве анкерных нерассасывающихся нитей были использованы лигатуры, см. https://www.medtronic.com/covidien/en-us/products/wound-closure/barbed-sutures.html, https://www.jnjmedtech.com/en-US/product/stratafix-barbed-suture. Титановые фиксаторы, изготовленныепо патенту RU201304, вместе с двойными нерассасывающимися лигатурами устанавливали в сакроспинальных связках с обеих сторон.

Одинарные анкерные нерассасыващиеся нити поочередно фиксировали к углам трапециевидной части имплантата. Последовательно лигатуры проводили трансобтураторно при помощи изогнутой иглы - проводника с отверстием для нити, соединенной с ручкой-держателем, и выводили в область пахово-бедренных складок с обеих сторон.Верхние нити фиксировали на 4 см выше клитора, а нижние - на 3 см ниже верхних. Вторую, лентовидную часть сетчатого титанового имплантата проводили под средней частью мочеиспускательного канала. Свободные концы лентовидной части имплантата выводили на кожу на 2,0 см медиальнее бедренной складки и на 3,0 см выше клитора. Дополнительными швами фиксировали лентовидную часть имплантата к парауретральным тканям. Осуществляли растяжение трапециевидной части титанового имплантата до достижения уровня обтураторных мембран, потягивая за нерассасывающиеся анкерные нити, фиксированные к четырем его углам с обеих сторон. Фиксировали свободные концы нерассасывающихся лигатур, закрепленных в «якорях»,к широкой части трапециевидного имплантата, отступя 1/3 расстояния от его углов слева и справа. Избыточные части нитей срезали. Дополнительными швами - двумя сверху, двумя снизу, и двумя в центральной части имплантата, фиксировали трапециевидную часть имплантата к передней стенке шейки матки и влагалища. После этого выполняли переднюю кольпоррафию, кольпоперинеоррафию и леваторопластику.

Наполняли мочевой пузырь 200 мл стерильного физиологического раствора. Затем потягивали за свободные концы лентовидной части сетчатого имплантата в предлонной области, осуществляя умеренное натяжение последнего, реализуя таким образом уретросуспензию в средней части мочеиспускательного канала. Производили кашлевую пробу и пробу Вальсальвы, при которых у данной конкретной пациентки не излилось жидкости из мочеиспускательного канала, что является показателем эффективной хирургической коррекции стрессового недержания мочи, обусловленного гипермобильностью уретры.

Выполняли тугую тампонаду влагалища стерильными салфетками с антибактериальными средствами, мочевой катетер оставляли на 24 ч, после чего тампон и катетер удаляли.

Послеоперационный период протекал без осложнений. Пациентка выписана домой на 8-е сутки после операции. Пациентке рекомендованы соблюдение лечебно-охранительного режима и дозированная физическая нагрузка. Заживление швов на стенках влагалища и промежности первичным натяжением. Динамическое амбулаторное наблюдение проводили через 1, 6 и 12 мес. При каждом посещении проводилось гинекологическое и ультразвуковое исследования.

1-й осмотр (через 1 месяц). Пациентка не предъявляет жалоб. Проводилось влагалищное и ультразвуковое исследование: наружные половые органы без особенностей, при кашлевой пробе и пробе Вальсальвы опущения стенок влагалища и подтекания мочи не наблюдалось. Рубцы на стенках влагалища и промежности без особенностей. Пальпация парауретральных областей, лобка, пахово-бедренных складок безболезненна.

2-й осмотр (через 6 месяцев). Женщина не предъявляет жалоб. Влагалищное исследование: при кашлевой пробе и натуживании опущения стенок влагалища и подтекания мочи не наблюдалось. Пальпация парауретральных областей, лобка и пахово-бедренных складок безболезненна. Ультразвуковое исследование малого таза и промежности без особенностей.

3-й осмотр (через 12 месяцев). Женщина жалоб не предъявляет. При гинекологическом осмотре, влагалищном исследовании, кашлевой пробе и натуживании опущения стенок влагалища не отмечалось, моча не подтекала. Пальпация парауретральных областей, лобка и пахово-бедренных складок безболезненна. Ультразвуковое исследование органов малого таза и промежности без особенностей.

Таким образом, заявленный способ обеспечивает коррекцию комбинированных форм тазового пролапса, таких как опущение передней стенки влагалища II-III степени в сочетании с десценцией мочевого пузыря (цистоцеле), гипермобильность уретры и стрессовое недержанием мочи, при этом обладает высокой эффективностью и безопасностью в интра- и послеоперационном периодах, способствует профилактике возможных осложнений и рецидивов заболевания.

Изобретение относится к медицине, а именно к оперативной гинекологии. Выполняют трансвагинальный хирургический доступ к органам малого таза, обтураторным мембранам, сакроспинальным связкам и средней части мочеиспускательного канала через срединный разрез слизистой оболочки передней стенки влагалища с мобилизацией мочевого пузыря и уретры в области средней трети. При этом формируют каналы к верхним и нижним краям обтураторных мембран и сакроспинальным связкам с обеих сторон. После чего накладывают шов на перерастянутую заднюю стенку мочевого пузыря. Затем в сакроспинальных связках закрепляют титановые фиксирующие элементы с нерассасывающимися двойными лигатурами. Из сетчатого титанового полотна выкраивают персонализированный имплантат, содержащий трапециевидную часть, лентовидную часть и соединительный участок размерами 4-5 мм × 4-5 мм, который связывает между собой трапециевидную и лентовидную части имплантата. Размеры меньшего и большего оснований трапециевидной части соответствуют верхнему и нижнему межобтураторным расстояниям соответственно, а высота трапециевидной части соответствует продольному размеру пролабирующей части передней стенки влагалища и задней стенки мочевого пузыря, лентовидная часть имеет длину не менее 12 см, ширину не менее 0,8 см. Далее трапециевидную часть имплантата фиксируют в обтураторных мембранах с помощью нерассасывающихся анкерных нитей, концы которых предварительно фиксируют к углам трапециевидной части имплантата, свободные концы нитей последовательно проводят трансобтураторно и выводят на кожу через проколы в области пахово-бедренных складок с обеих сторон. К трапециевидной части имплантата фиксируют не рассасывающиеся двойные лигатуры от титановых фиксирующих элементов, закрепленных в сакроспинальных связках со стороны большего основания трапеции, отступив на 1/3 расстояния от нижних левого и правого угловых зон трапеции, после чего лентовидную часть имплантата подводят под среднюю зону мочеиспускательного канала, протягивают свободные концы лентовидной части имплантата в толще мягких тканей предлонной области и выводят на кожу с обеих сторон, после чего дополнительными швами фиксируют лентовидную часть имплантата к парауретральным тканям. Затем тракциями за выведенные на кожу концы анкерных нерассасывающихся нитей и свободные концы лентовидной части имплантата осуществляют его натяжение до достижения требуемого положения имплантата с последующим удалением накожных частей анкерных нитей и дистальных концов лентовидной части имплантата. Способ обеспечивает коррекцию комбинированных форм тазового пролапса, таких как опущение передней стенки влагалища II-III степени в сочетании с десценцией мочевого пузыря, гипермобильность уретры и стрессовое недержанием мочи, при этом обладает высокой эффективностью и безопасностью в интра- и послеоперационном периодах, способствует профилактике возможных осложнений и рецидивов заболевания. 8 з.п. ф-лы, 2 пр., 3 ил.

1. Способ лечения тазового пролапса при сочетании опущения передней стенки влагалища с цистоцеле и/или гипермобильностью уретры и стрессовым недержанием мочи, включающий формирование трансвагинального хирургического доступа к органам малого таза, обтураторным мембранам, сакроспинальным связкам и средней части мочеиспускательного канала через срединный разрез слизистой оболочки передней стенки влагалища с мобилизацией мочевого пузыря и уретры в области средней трети, при этом формируют каналы к верхним и нижним краям обтураторных мембран и сакроспинальным связкам с обеих сторон, после чего накладывают шов на перерастянутую заднюю стенку мочевого пузыря, затем в сакроспинальных связках закрепляют титановые фиксирующие элементы с нерассасывающимися двойными лигатурами; из сетчатого титанового полотна выкраивают персонализированный имплантат, содержащий трапециевидную часть, лентовидную часть и соединительный участок размерами 4-5 мм × 4-5 мм, который связывает между собой трапециевидную и лентовидную части имплантата; размеры меньшего и большего оснований трапециевидной части соответствуют верхнему и нижнему межобтураторным расстояниям соответственно, а высота трапециевидной части соответствует продольному размеру пролабирующей части передней стенки влагалища и задней стенки мочевого пузыря, лентовидная часть имеет длину не менее 12 см, ширину не менее 0,8 см, далее трапециевидную часть имплантата фиксируют в обтураторных мембранах с помощью нерассасывающихся анкерных нитей, концы которых предварительно фиксируют к углам трапециевидной части имплантата, свободные концы нитей последовательно проводят трансобтураторно и выводят на кожу через проколы в области пахово-бедренных складок с обеих сторон; к трапециевидной части имплантата фиксируют нерассасывающиеся двойные лигатуры от титановых фиксирующих элементов, закрепленных в сакроспинальных связках со стороны большего основания трапеции, отступив на 1/3 расстояния от нижних левого и правого угловых зон трапеции, после чего лентовидную часть имплантата подводят под среднюю зону мочеиспускательного канала, протягивают свободные концы лентовидной части имплантата в толще мягких тканей предлонной области и выводят на кожу с обеих сторон, после чего дополнительными швами фиксируют лентовидную часть имплантата к парауретральным тканям, затем тракциями за выведенные на кожу концы анкерных нерассасывающихся нитей и свободные концы лентовидной части имплантата осуществляют его натяжение до достижения требуемого положения имплантата с последующим удалением накожных частей анкерных нитей и дистальных концов лентовидной части имплантата.

2. Способ по п. 1, характеризующийся тем, что с помощью рассасывающихся хирургических нитей трапециевидную часть имплантата дополнительно фиксируют к передней стенке шейки матки и влагалища.

3. Способ по п. 1, характеризующийся тем, что осуществляют укрепление тазового дна посредством выполнения кольпоперинеорафии и леваторапластики.

4. Способ по п. 1, характеризующийся тем, что срединный продольный разрез на передней стенке влагалища начинают ниже наружного отверстия мочеиспускательного канала и заканчивают на уровне нижнего полюса пролабирующей передней стенки влагалища.

5. Способ по п. 1, характеризующийся тем, что титановые фиксирующие элементы выполнены в виде якорей.

6. Способ по п. 1, характеризующийся тем, что титановые фиксирующие элементы в сакроспинальных связках закрепляют слева и справа от крестцовой кости и копчика на расстоянии не менее 1 см от остистых отростков седалищных костей, через проколы сакроспинальных связок.

7. Способ по п. 1, характеризующийся тем, что для определения размера меньшего основания трапециевидной части имплантата измеряют длину сформированных каналов к верхним внутренним краям обтураторных мембран с обеих сторон - расстояние от центра срединного разреза слизистой оболочки на передней стенке влагалища до верхних внутренних краев обтураторных мембран, с последующим суммированием полученных значений.

8. Способ по п. 1, характеризующийся тем, что для определения размера большего основания трапециевидной части имплантата измеряют длину сформированных каналов к нижним внутренним краям обтураторных мембран с обеих сторон - расстояние от центра срединного разреза слизистой оболочки на передней стенке влагалища до нижних внутренних краев обтураторных мембран, с последующим суммированием полученных значений.

9. Способ по п. 1, характеризующийся тем, что соединительный участок трапециевидной и лентовидной частей имплантата выполнен с возможностью исключения деформации и мобильности последнего.