Способ лечения постгистерэктомического пролапса влагалищным передним доступом с использованием полипропиленового имплантата с восстановлением ректовагинальной и пубоцервикальной фасций Российский патент 2023 года по МПК A61B17/42 A61F2/02 

Изобретение относится к медицине, оперативной урологии и гинекологии.

Гистерэктомия является одной из наиболее часто выполняемых операций в гинекологии. Около 65% всех гистерэктомий выполняется женщинам в возрасте 40-44 лет, 19% гистерэктомий приходится на женщин в возрасте 50-69 лет, 12% операций выполняется пациенткам моложе 30 лет, и еще 4% -женщинам 70 лет и старше. Риск развития пролапса после гистерэктомии в 5,5 раз выше у женщин, у которых первоначальным показанием к гистерэктомии было опущение тазовых органов, по сравнению с другими показаниями.

Пролапс возникает как после абдоминальной, так и после влагалищной гистерэктомии и является неприятной и сложной проблемой, как для пациентки, так и для врача. Точную частоту возникновения пролапса стенок влагалища после гистерэктомии установить сложно, поскольку показатель варьирует от 0,2% до 43%. Считается, что риск пролапса выше после влагалищной гистерэктомии по сравнению с абдоминальной, причем частота возникновения увеличивается в 5 раз. Это неудивительно, поскольку влагалищный доступ обычно выполняется именно при пролапсе матки. Кроме этого при проведении гистерэктомии нарушается кровоснабжение фасций и крестцово-маточных связок после пересечения маточной артерии, что с годами приводит к их атрофии.

Постгистерэктомический пролапс купола влагалища часто ассоциируется с цистоцеле, ректоцеле или энтероцеле, что делает это состояние сложным для лечения. Помимо стандартных симптомов у данной группы пациентов часто выявляются симптомы затрудненного мочеиспускания, хронических тазовых болей, а также симптомов гиперактивного мочевого пузыря, запоров. Данный симптомокомплекс был описан P. Petros и был назван «синдром заднего свода» (posteriorfornixsyndrome). Зачастую все эти симптомы связаны с несостоятельностью соединительнотканных структур малого таза и как следствие дисфункцию мышц леваторов, так как при анатомически корректной реконструкции эти симптомы нивелируются в 75-90% случаев. Частота указанных симптомов не коррелирует со стадией пролапса.

Золотым стандартом при данной патологии является операция лапаросокпическая сакрокольпопексия, суть которой сводится к подвешиванию купола влагалища к мысу крестца при помощи полипропиленового протеза. При хороших анатомических результатах эта операция не всегда выполнима и не лишена недостатков: более длительная, трудоемкая операция под общим наркозом, необходимость вхождения в брюшную полость, большее количество применяемого синтетического материала, кроме этого в послеоперационном периоде часто возникают некупируемые запоры и различные симптомы нарушений мочеиспускания.

Известен (RU, патент 2446750, опубл. 10.04.2012) способ лечения и профилактики постгистерэктомического пролапса у ранее оперированных женщин. При применении этой методике осуществляют влагалищный доступ к куполу влагалища. Затем купол влагалища, культи кардинальных и крестцово-маточных связок экстраперетониально жестко фиксируют нитью к середине синтетической ленты 1.5×50 см. Измерительной лентой отмеряют расстояние от интроитуса до вершины купола влагалища и откладывают от середины синтетической ленты в противоположные стороны полученный показатель, прибавив к нему по 4 см с каждой стороны, и делают отметки маркером. Далее на 2.0 см выше лонного сочленения, по срединной линии выполняют кожный разрез длиной 2.0 см, а затем билатерально, отступя от него по 3.0-4.0 см в каждую сторону, выполняют два аналогичных разреза. Затем синтетическую ленту проводят через урогенитальную диафрагму в паравезикальном пространстве с перфорацией апоневроза наружной косой мышцы живота и выводят через боковые кожные разрезы на передней брюшной стенке с соответствующей стороны. За края синтетической ленты купол влагалища подтягивают до нанесенной ранее отметки. После этого оба свободных конца синтетической ленты проводят в подкожно-жировой клетчатке над апоневрозом и выводят через срединный разрез, где фиксируют между собой проленовой нитью, а затем свободно погружают в подкожно жировую клетчатку без жесткой фиксации к апоневрозу.

Известен (RU, патент 2673916, опубл. 03.12.2018) способ - трансвагинальная хирургическая профилактика постгистерэктомического пролапса купола влагалища. Выполняют влагалищную гистерэктомию. Формируют каналы к обтураторным мембранам, выделяют крестцово-остистые связки с двух сторон, оставляя при этом экстраперитонеально крестцово-маточные и кардинальные связки с обеих сторон. После перитонизации и формирования купола влагалища формируют каналы к седалищным остям и крестцово-остистым связкам. Далее, с помощью нерассасывающегося шовного материала фиксируют к каждой из указанных крестцово-остистых связок по элементу синтетического сетчатого имплантата, отступив на 1,5-2 см от седалищных остей, на завершающем этапе выполняют кольпоперинеолеваторопластику и кольпоррафию. После перитонизации и формирования купола влагалища сшивают между собой крестцово-маточные и кардинальные связки, формируя лигаментарный моноблок, который медленно рассасывающимися лигатурами фиксируют к верхней трети задней стенки влагалища. В качестве имплантата используют два куска сетчатой синтетической ленты, при этом конец каждой ленты имплантата фиксируют не рассасывающимися лигатурами к соответствующей крестцово-остистой связке с каждой стороны. После этого устанавливают купол влагалища в физиологическое положение, подшивают указанные ленты имплантата в области их перекреста медленно рассасывающимися лигатурами к сшитым между собой кардинальным и крестцово-маточным связкам и к середине купола влагалища. Затем с помощью проводников свободный конец одной ленты, фиксированной к правой крестцово-остистой связке. Выводят через левое обтураторное отверстие в левую паховую складку на уровне клитора, подтягивая ленту с натяжением таким образом, чтобы обеспечить опору тазовым органам. Свободный конец второй ленты, фиксированной к левой крестцово-остистой связке, выводят через правое обтураторное отверстие в правую паховую складку на уровне клитора, подтягивая ленту с натяжением таким образом, чтобы обеспечить опору тазовым органам, лишние концы лент отрезают и удаляют, оставляя имплантат в ране.

Известен также (RU, патент 2538796, опубл. 10.04.2015) способ вагинальной экстраперитонеальной кольпопексии перфорированным полипропиленовым имплантатом. Устанавливают субфасциально без натяжения имплантат из полипропиленовой сетки с отверстиями и индивидуальными размерами для каждой пациентки в форме равнобедренной трапеции. Высота трапеции определяется как расстояние от интроитуса до вершины купола влагалища. Широкое основание трапеции равно половине расстояния между внутренними поверхностями седалищных бугров плюс два сантиметра. Узкое основание трапеции равно ширине шейки матки плюс два сантиметра. К боковым сторонам сетки, прилегающим к широкому основанию трапеции, нерассасывающейся нитью фиксируют слева и справа два полипропиленовых рукава. Проводят рукава через запирательные отверстия. Задний край полипропиленовой сетки фиксируют к парацервикальным тканям при сохранении матки или к шву по МакКоллу при выполнении гистерэктомии. Передний край сетки фиксируют к лобково-шеечной фасции у переднего разреза влагалища. Влагалище ушивают без иссечения избытка слизистой.

Известен (RU, патент 2307618, опубл. 10.10.2007) способ лапароскопической кольпофиксации при гистерэктомии, включающий удаление матки и формирование купола влагалища влагалищным доступом, вагинопексию с использованием лапароскопического доступа, с формированием экстраперитонеальных каналов, проведением через них фиксирующих культи маточных связок элементов, выведением и фиксацией последних над апоневрозом наружной косой мышцы живота, отличающийся тем, что после удаления матки, используя влагалищный доступ с одной стороны, отступя 10-15 мм от свободного края каждой культи, прошивают культи кардинальной и крестцово-маточной связок нерассасывающейся лигатурой с захватом стенки влагалища, один из концов лигатуры после завязывания узла отрезают, а другой помещают в брюшную полость, аналогично прошивают культи кардинальной и крестцово-маточной связок с другой стороны, после чего формируют купол влагалища, далее под контролем лапароскопа вводят в брюшную полость боковые троакары, прокалывая переднюю брюшную стенку, отступя медиально на 2-4 см от верхней передней подвздошной ости с каждой стороны, затем для формирования экстраперитонеального канала один троакар извлекают и в образованный канал, не доходя до брюшины, вводят маточный зонд-проводник с отверстием на рабочем конце (далее зонд), продвигают его под контролем лапароскопа экстраперитонеально под основанием культи круглой маточной связки той же стороны, перфорируют зондом брюшину в области культи крестцово-маточной связки и проводят зонд в брюшную полость, с использованием манипулятора, введенного через боковой троакар противоположной стороны продевают через отверстие зонда свободный конец лигатуры, фиксирующий культи связок на стороне сформированного экстраперитонеального канала и извлекают его обратным ходом зонда из брюшной полости, аналогично извлекают другой конец лигатуры с противоположной стороны, после чего при помощи проводника проводят один из концов лигатур над апоневрозом наружной косой мышцы живота в подкожной жировой клетчатке к месту выведения другого конца лигатуры, концы лигатур подтягивают и связывают между собой, завершая вагинопексию.

Известен также (RU, патент 2182470, опубл. 20.05.2002) другой способ лапароскопической кольпофиксации, который может быть выполнен в сочетании с гистерэктомией, проведенной влагалищным доступом. Осуществляют кольпофиксацию с использованием малоинвазивного влагалищного доступа: купол влагалища, культи кардинальных и крестцово-маточных связок экстраперетониально жестко фиксируют проленовой нитью к середине синтетической ленты 1.5×50 см, стерильной измерительной лентой отмеряют расстояние (d) от интроитуса до вершины купола влагалища и откладывают от середины синтетической ленты в противоположные стороны полученный показатель (d) прибавив к нему по 4 см с каждой стороны (учитывая среднюю толщину передней брюшной стенки над лоном) и делают отметки маркером, после чего на 2.0 см выше лонного сочленения, по срединной линии выполняют кожный разрез длиной 2.0 см, а затем билатерально, отступя от него по 3.0-4.0 см в каждую сторону, выполняют два аналогичных разреза; при помощи инструмента проводника синтетическую ленту проводят через урогенитальную диафрагму в паравезикальном пространстве с перфорацией апоневроза наружной косой мышцы живота и выводят через боковые кожные разрезы на передней брюшной стенке с соответствующей стороны за края сетки, выведенной над кожей, купол влагалища подтягивают до нанесенной ранее отметки на синтетической ленте, используя инструмент-проводник оба свободных конца ленты проводят в подкожно-жировой клетчатке над апоневрозом и выводят через срединный разрез, где фиксируют между собой полипропиленовой нитью, а затем свободно погружают в подкожно жировую клетчатку без жесткой фиксации к апоневрозу, целостность мочевого пузыря оценивается цистоскопией, слизистая влагалища восстанавливается викриловыми швами.

Недостатком всех перечисленных способов следует признать значительный риск после операционных осложнений

Техническая проблема, на решение которой направлен разработанный способ, состоит в восстановлении анатомии тазового дна, адекватного мочеиспускания и дефекации, улучшения качества жизни пациенток и восстановления половой жизни.

Технический результат, достигаемый при реализации разработанного способа, состоит в повышении эффективности лечения при одновременном уменьшении его травматичности, уменьшении риска развития послеоперационной тазовой боли. Для достижения указанного технического результата предложено использовать разработанный способ лечения постгистерэктомического пролапса.

Согласно разработанному способу после предварительной гидродиссекции в слое между детрузором и пубоцервикльной фасцией производят продольный разрез передней стенки и купола, затем производят выделение грыжевого мешка без вскрытия брюшной полости, выделяют края пубоцервикальной и ректовагинальной фасции, при этом край отрыва вышеуказанных фасций соответствует границе исчезновения складчатости влагалища, культи кардинально-крестцовоматочных связок идентифицируют в средней их части и захватывают зажимами экстраперитонеально и прошивают нерассасывающимися лигатурами билатерально, выполняют латеральную диссекцию влагалища до обнажения сухожильных дуг фасции таза с обеих сторон, вскрывают сухожильную дугу фасции таза слева острым путем, указательным пальцем обнажают переднюю поверхность сакроспинальной связки, формируют прокол по принципу in-out с использованием транссакроспинального тунеллера. аналогичные манипуляции производят с противоположной стороны, концы полипропиленовой ленты проводят через средние отделы сакроспинальных связок, ректовагинальную фасцию фиксируют непрерывным нерассасывающимся швом нитью к сетчатому протезу, культи кардинально-крестцовоматочных связок сшивают между собой, фиксируют к ректовагинальной фасции и к полипропиленовой ленте по средней линии с использованием нерассасыващихся лигатур, край пубоцервикальной фасции фиксируют к кардинально-крестовоматочным связкам по центру, к полипропиленовой ленте отдельными нерассасывающимися швами, «расправляя» фасцию и устраняя не только поперечный, но и паравагинальные дефекты лобково-шеечной фасции и париетальной тазовой фасций, рану влагалища зашивают непрерывным швом Викрил 2.0, ленту протягивают в состояние умеренного натяжения на кожу ягодиц, при этом стенки влагалища принимают нормальное анатомическое положение.

При реализации разработанного способа предпочтительно используют имплантат-ленту с следующими характеристиками: длина - 20 см, ширина -1,2 см, диаметр нити - 0,15 мм, размер пор 1,36x0.42 мм/ 1,485x0,76, средний вес - 70 г/м2, доля просветов в общей площади - 85%, выносливость на разрыв 55 Н (ньютон), растяжимость, 57,3, материал изготовления - биоинертный полипропилен.

Обычно при диссекции идентифицируют мочевой пузырь и органы брюшной полости.

При реализации способа могут использовать зажимы Алиса.

В некоторых вариантах реализации разработанного способа культи кардинально-крестцовоматочных связок прошивают нерассасывающимися лигатурами Ethibond 0, а ректовагинальную фасцию фиксируют непрерывным нерассасывающимся швом нитью пролен 2-0.

Предпочтительно. культи кардинально-крестцовоматочных связок сшивают, фиксируют к ректовагинальной фасции и к полипропиленовой ленте с использованием нерассасыващихся лигатур, Ethibond 0

Преимущественно край пубоцервикальной фасции фиксируют к кардинально-крестовоматочным связкам, к полипропиленовой ленте отдельными нерассасывающимися швами Ethibond 2.0 на протяжении в 5-6 см,

В некоторых вариантах реализации после протягивания лент по показаниям проводят перинеопластику по стандартной методике.

Разработанный способ в предпочтительном варианте реализуют следующим образом. После предварительной гидродиссекции в слое между детрузором и пубоцервикльной фасцией производится продольный разрез передней стенки и купола. Частично острым и тупым путем производится выделение грыжевого мешка без вскрытия брюшной полости, при диссекции следует идентифицировать мочевой пузырь, органы брюшной полости, так как они могут быть вовлечены в спаечный процесс. Острым и тупым путем выделяются края пубоцервикальной и ректовагинальной фасции (высокие поперечные дефекты). Край отрыва вышеуказанных фасций соответствует границе исчезновения складчатости влагалища. Культи кардинально-крестцовоматочных связок идентифицируются в средней их части и захватываются зажимами Алиса экстраперитонеальнои прошиваются нерассасывающимися лигатурами Ethibond 0 билатерально. Выполняется латеральная диссекция влагалища тупым и острым путем до обнажения сухожильных дуг фасции таза с обеих сторон. Сухожильная дуга фасции таза слева вскрывается острым путем. Указательным пальцем обнажается передняя поверхность сакроспинальной связки. Формируется прокол по принципу in-outc помощью транссакроспинального тунеллера. Аналогичные манипуляции производятся с противоположной стороны. Концы полипропиленовой ленты проводятся через средние отделы сакроспинальных связок. Ректовагинальная фасция фиксируется непрерывным нерассасывающимся швом нитью пролен 2-0 к сетчатому протезу. Культи кардинально-крестцовоматочных связок сшиваются между собой, фиксируются к ректовагинальной фасции и к полипропиленовой ленте по средней линии с помощью нерассасыващихся лигатур Ethibond 0. Край пубоцервикальной фасции фиксируются к кардинально-крестовоматочным связкам по центру, к полипропиленовой ленте отдельными нерассасывающимися швами Ethibond 2.0 на протяжении в 5-6 см, «расправляя» фасцию и устраняя не только поперечный, но и паравагинальные дефекты лобково-шеечной фасции и париетальной тазовой фасций. Рана влагалища зашивается непрерывным швом Викрил 2.0. Ленту протягиваются в состояние умеренного натяжения на кожу ягодиц. При этом стенки влагалища принимают нормальное анатомическое положение. По показаниям проводится перинеопластика по стандартной методике.

Способ позволяет снизить риск повреждения тканей и органов малого таза во время оперативного вмешательства, так как не требует объемной внутри тазовой диссекции, позволяет отказаться от «масштабных», «тяжелых» широких протезов; и уменьшает технические трудности по устранению анатомических дефектов тазового дна, позволяет добиться хороших функциональных результатов. Кроме этого от описанных ранее способов данный метод выгодно отличается более правильным положением передней и задней стенок влагалища. За счет фиксации фасций не только к сетчатому импланту, но и к кардинально-крестцовоматочным связкам увеличивается глубина стенок влагалища, в особенности задней, что восстанавливает правильное направления проксимальной части влагалища (уровень S2-S4). Идентификация и укорочение крестцово-маточных связок экстраперитонеально позволяет нивелировать риск повреждения мочеточников и гипогастрального нерва. Адекватное расправление лобково-шеечный фасции за счет ее широкой фиксации к полипропиленовому слингу позволяет устранить все возможные дефекты при минимальном количестве применяемых сетчатых материалов.

Новый технический результат, полученный при осуществлении предложенного способа, заключается в том, что существенно снижает вероятность развития болевого синдрома после операции ввиду уменьшения плоскости диссекции и использования облегченного и редуцированного до слинга синтетического материала, минимизировать интраоперационное воздействие на органы и ткани организма, снизить возможность послеоперационных осложнений и рецидива заболевания. Применение синтетического материала служит надежной профилактикой опущения и выпадения органов малого таза, а также органов брюшной полости после ранее выполненной гистерэктомии, так как позволяет фиксировать купол влагалища в физиологическом положении.

Ниже приведены конкретные примеры осуществления заявленного способа лечения постгистерэктомического пролапса.

1) Пациентка В., 69 лет

Поступила в Клинику Урологии Первого МГМУ им. И.М. Сеченова:

Диагноз: урогенитальный постгистерэктомический пролапс IIIст. по POP -Q: цистоцеле II ст., опущение культи влагалища IV ст., ректоцеле IIст.

Жалобы: ощущение инородного тела во влагалище, ургентное недержание мочи

Анамнез заболевания: в 2018 году по поводу рака тела матки выполнена экстирпация матки с придатками. С 2020 года при самопальпации отметила выбухание в области влагалища, а с 2021 года стала отмечать ургентные позывы к мочеиспусканию, сопровождающиеся неудержанием мочи. В сутки использует до 2-х прокладок, в зависимости от питьевого режима. Консультирована в ЛДО №4 УКБ №2 Первого МГМУ им. И.М. Сеченова. При осмотре выявлен урогенитальный пролапс III ст., рекомендовано оперативное лечение. Госпитализирована в плановом порядке для оперативного лечения.

Акушерско-гинекологический анамнез: беременностей - 8, роды - 2 (срочные, самопроизвольные, без особенностей). Менопауза с 48 лет. Локальный статус. Поясничная область визуально не изменена. Симптом поколачивания по поясничной области отрицательный с обеих сторон. Почки не пальпируются. Мочевой пузырь пальпаторно и перкуторно не определяется. Мочеиспускание учащено, безболезненное, не затрудненное, моча визуально не изменена.

Pervagin am: наружное отверстие уретры расположено в типичном месте, слизистая не гиперемирована, кашлевая проба подтекания мочи -отрицательная, при вправлении пролапса - отрицательная. Культя влагалища опущена, определяется ниже гименальной плоскости на 4 см. Матка с придатками не определяется. Слизистая влагалища истончена, сухая, бледная.

Данные анкетирования:

PISQ 12: половой жизнью не живет (причина: отсутствие полового партнера).

PFDI-20:125 баллов PFIQ-7: 132 баллов Данные диагностических обследований

УЗИ органов малого таза: экстирпация матки с придатками. Свободной жидкости в малом тазу - в пределах нормы. Объемной патологии малого таза нет.

УЗИ почек, мочевого пузыря: правая почка размерами 10,0 х 5,0 см., с четкими ровными контурами, паренхима однородная толщиной до 1,8 см. Дилатации чашечно-лоханочной системы не выявлено. Подвижность почки в пределах нормы. Левая почка размерами 11,0 х 5,5 см., с четкими ровными контурами, паренхима однородная толщиной до 2,0 см. Дилатации чашечно-лоханочной системы не выявлено. Подвижность почки в пределах нормы.

Мочевой пузырь с четкими ровными контурами, объемом 240 мл. Толщина стенки - 3 мм. Объем остаточной мочи - 17 мл.

КУДИ: тонус и чувствительность мочевого пузыря не нарушена, гиперактивности не определяется.

Урофлоуметрия: максимальная скорость - 16,3 мл/сек, средняя скорость -8,9 мл/сек, остаточной мочи - 10 мл.

С целью коррекции пролапса пациентке выполнено оперативное лечение по нашей методике с использованием полипропиленового имплантата.

Ход операции:

Длительность операции - 1 час 54 минуты.

Кровопотеря - 50 мл.

Тампон из влагалища и уретральный катетер удалены на 1е сутки после операции.

При УЗИ: остаточной мочи нет. ЧЛС с обеих сторон не расширена.

Пациентка выписана на 3-е сутки.

При осмотре через 1 месяц после операции:

Жалобы: не предъявляет

Pervaginam: наружное отверстие уретры расположено в типичном месте, слизистая не гиперемирована, кашлевая проба подтекания мочи -отрицательная. Стенки влагалища состоятельны. Влагалище заканчивается слепо. Матка с придатками не определяется. Слизистая влагалища бледно -розовая.

Данные анкетирования:

PISQ 12: половой жизнью не живет (причина: отсутствие полового партнера).

PFDI - 20:25 баллов

PFIQ - 7: 0 баллов

При УЗИ: остаточной мочи нет. ЧЛС с обеих сторон не расширена.

Урофлоуметрия: максимальная скорость - 17,8 мл/сек, средняя скорость -10,0 мл/сек, остаточной мочи - 12 мл.

При осмотре через 6 месяцев:

Жалобы: не предъявляет

Данные анкетирования:

PISQ 12: половой жизнью не живет (причина: отсутствие полового партнера).

PFDI - 20:25 баллов PFIQ - 7: 0 баллов

Pervaginam: наружное отверстие уретры расположено в типичном месте, слизистая не гиперемирована, кашлевая проба подтекания мочи - отрицательная. Стенки влагалища состоятельны. Влагалище заканчивается слепо. Матка с придатками не определяется. Слизистая влагалища бледно -розовая.

При осмотре через 1 год:

Жалобы: не предъявляет

Данные анкетирования:

PISQ 12: половой жизнью не живет (причина: отсутствие полового партнера).

PFDI - 20:25 баллов PFIQ - 7: 0 баллов

Pervaginam: наружное отверстие уретры расположено в типичном месте, слизистая не гиперемирована, кашлевая проба подтекания мочи -отрицательная. Стенки влагалища состоятельны. Влагалище заканчивается слепо. Матка с придатками не определяется. Слизистая влагалища бледно -розовая.

При осмотре через 2 года:

Жалобы: не предъявляет

Данные анкетирования:

PISQ 12: половой жизнью не живет (причина: отсутствие полового партнера).

PFDI - 20:25 баллов PFIQ -7:0 баллов

Pervaginam: наружное отверстие уретры расположено в типичном месте, слизистая не гиперемирована, кашлевая проба подтекания мочи -отрицательная. Стенки влагалища состоятельны. Влагалище заканчивается слепо. Матка с придатками не определяется. Слизистая влагалища бледно -розовая.

2) Пациентка 3., 61 год

Поступила в Клинику Урологии Первого МГМУ им. И.М. Сеченова:

Диагноз: урогенитальный пролапс III ct. по POP - Q: цистоцеле II ст., опущение культи влагалища III ст., ректоцеле II ст.

Жалобы

на ощущение инородного тела во влагалище, дискомфорт при половом акте, учащенное мочеиспускание малыми порциями

Анамнез заболевания

В 45 лет выполнена экстирпация матки с придатками по поводу наружного генитального эндометриоза. В течение последних 5 - ти лет стала отмечать вышеуказанные жалобы. Консультирована в ЛДО №4 УКБ №2. При осмотре выявлено полное опущение стенок влагалища. Госпитализирована в плановом порядке для оперативного лечения.

Акушерско-гинекологический анамнез: беременностей - 4, роды - 4 (первые трое родов - срочные, самопроизвольные, без особенностей; четвертые роды - ягодичное предлежание, роды - оперативные). Менопауза хирургическая с 45 лет.

Локальный статус. Поясничная область визуально не изменена. Симптом поколачивания по поясничной области отрицательный с обеих сторон. Почки не пальпируются. Мочевой пузырь пальпаторно и перкуторно не определяется. Наружные половые органы сформированы правильно. Мочеиспускание учащено, безболезненное, не затрудненное, моча визуально не изменена.

Pervaginam: наружное отверстие уретры расположено в типичном месте, слизистая не гиперемирована, кашлевая проба подтекания мочи - отрицательная, при вправлении пролапса - отрицательная. Культя влагалища опущена, определяется ниже гименальной плоскости. Матка с придатками не определяется. Слизистая влагалища бледно - розовая.

PER RЕСТUМ: перианальная область не изменена. На высоту пальца патологические образования не определяются.

Данные анкетирования:

PISQ 12: 12 баллов.

PFDI-20:125 баллов

PFIQ-7: 132 баллов

Данные диагностических обследований

УЗИ органов малого таза: матка, яичники, шейка матки - удалены, свободной жидкости в малом тазу - не определяется. Объемной патологии малого таза не выявлено.

УЗИ почек, мочевого пузыря: правая почка размерами 10,0 х 5,5 см., с четкими ровными контурами, паренхима однородная толщиной до 1,8 см. Дилатации чашечно-лоханочной системы не выявлено. Подвижность почки в пределах нормы. Левая почка размерами 10,0 х 5,0 см., с четкими ровными контурами, паренхима однородная толщиной до 1,7 см. Дилатации чашечно-лоханочной системы не выявлено. Подвижность почки в пределах нормы. Мочевой пузырь с четкими ровными контурами, объемом 220 мл. Толщина стенки - 3 мм. Объем остаточной мочи - 50 мл. КУДИ: нормальный тонус и чувствительность мочевого пузыря.

Урофлоуметрия: максимальная скорость - 7,9 мл/сек, средняя скорость - 4,6 мл/сек, остаточной мочи - 45 мл.

С целью коррекции пролапса пациентке выполнено оперативное лечение по нашей методике с использованием полипропиленового импланта.

Ход операции:

Длительность операции - 1 час 50 минут.

Кровопотеря -100 мл.

Тампон из влагалища и уретральный катетер удалены на 1е сутки после операции.

При УЗИ: остаточной мочи нет. ЧЛС с обеих сторон не расширена.

Пациентка выписана на 3 -е сутки.

При осмотре через 1 месяц после операции:

Жалобы: на умеренный дискомфорт во влагалище

Pervaginam: наружное отверстие уретры расположено в типичном месте, слизистая не гиперемирована, кашлевая проба подтекания мочи -отрицательная. Стенки влагалища состоятельны. Влагалище заканчивается слепо. Матка с придатками не определяется. Слизистая влагалища бледно - розовая.

Данные анкетирования:

PISQ 12:44 баллов

PFDI - 20:0 баллов

PFIQ - 7: 0 баллов

При УЗИ: остаточной мочи нет. ЧЛС с обеих сторон не расширена.

Урофлоуметрия: максимальная скорость - 18,4 мл/сек, средняя скорость -11,2 мл/сек, остаточной мочи - 18 мл.

При осмотре через 6 месяцев:

Жалобы: не предъявляет

Данные анкетирования:

PISQ 12:46 баллов

PFDI - 20:0 баллов

PFIQ - 7: 0 баллов

Pervaginam: наружное отверстие уретры расположено в типичном месте, слизистая не гиперемирована, кашлевая проба подтекания мочи -отрицательная. Стенки влагалища состоятельны. Влагалище заканчивается слепо. Матка с придатками не определяется. Слизистая влагалища бледно -розовая.

При осмотре через 1 год:

Жалобы: не предъявляет

Данные анкетирования:

PISQ 12:46 баллов

PFDI - 20:0 баллов

PFIQ - 7: 0 баллов

Pervaginam: наружное отверстие уретры расположено в типичном месте, слизистая не гиперемирована, кашлевая проба подтекания мочи -отрицательная. Стенки влагалища состоятельны. Влагалище заканчивается слепо. Матка с придатками не определяется. Слизистая влагалища бледно -розовая.

Изобретение относится к медицине, а именно к оперативной урологии и гинекологии. После предварительной гидродиссекции в слое между детрузором и пубоцервикальной фасцией производят продольный разрез передней стенки и купола. Затем производят выделение грыжевого мешка без вскрытия брюшной полости, выделяют края пубоцервикальной и ректовагинальной фасций. При этом край отрыва вышеуказанных фасций соответствует границе исчезновения складчатости влагалища, культи кардинальных и крестцовоматочных связок идентифицируют в средней их части и захватывают зажимами экстраперитонеально и прошивают нерассасывающимися лигатурами билатерально. Выполняют латеральную диссекцию влагалища до обнажения сухожильных дуг фасции таза с обеих сторон, вскрывают сухожильную дугу фасции таза слева острым путем, указательным пальцем обнажают переднюю поверхность сакроспинальной связки. Формируют прокол по принципу in-out с использованием транссакроспинального тунеллера. Аналогичные манипуляции производят с противоположной стороны, концы полипропиленовой ленты проводят через средние отделы сакроспинальных связок. Ректовагинальную фасцию фиксируют непрерывным нерассасывающимся швом нитью к сетчатому протезу, культи кардинальных и крестцовоматочных связок сшивают между собой. Фиксируют к ректовагинальной фасции и к полипропиленовой ленте по средней линии с использованием нерассасыващихся лигатур. Край пубоцервикальной фасции фиксируют к кардинальным и крестцовоматочным связкам по центру, к полипропиленовой ленте отдельными нерассасывающимися швами. Рану влагалища зашивают непрерывным швом Викрил 2.0, ленту протягивают в состояние натяжения на кожу ягодиц, при этом стенки влагалища принимают нормальное анатомическое положение. Способ позволяет снизить риск повреждения тканей и органов малого таза во время оперативного вмешательства, так как не требует объемной внутритазовой диссекции, позволяет отказаться от «масштабных», «тяжелых» широких протезов; и уменьшает технические трудности по устранению анатомических дефектов тазового дна, позволяет добиться хороших функциональных результатов, восстанавливает правильное направление проксимальной части влагалища, позволяет нивелировать риск повреждения мочеточников и гипогастрального нерва. 8 з.п. ф-лы, 2 пр.

1. Способ лечения постгистерэктомического пролапса влагалищным передним доступом с использованием полипропиленового имплантата с восстановлением ректовагинальной и пубоцервикальной фасций, характеризуемый тем, что после предварительной гидродиссекции в слое между детрузором и пубоцервикальной фасцией производят продольный разрез передней стенки и купола, затем производят выделение грыжевого мешка без вскрытия брюшной полости, выделяют края пубоцервикальной и ректовагинальной фасций, при этом край отрыва вышеуказанных фасций соответствует границе исчезновения складчатости влагалища, культи кардинальных и крестцовоматочных связок идентифицируют в средней их части и захватывают зажимами экстраперитонеально и прошивают нерассасывающимися лигатурами билатерально, выполняют латеральную диссекцию влагалища до обнажения сухожильных дуг фасции таза с обеих сторон, вскрывают сухожильную дугу фасции таза слева острым путем, указательным пальцем обнажают переднюю поверхность сакроспинальной связки, формируют прокол по принципу in-out с использованием транссакроспинального тунеллера, аналогичные манипуляции производят с противоположной стороны, концы полипропиленовой ленты проводят через средние отделы сакроспинальных связок, ректовагинальную фасцию фиксируют непрерывным нерассасывающимся швом нитью к сетчатому протезу, культи кардинальных и крестцовоматочных связок сшивают между собой, фиксируют к ректовагинальной фасции и к полипропиленовой ленте по средней линии с использованием нерассасывающихся лигатур, край пубоцервикальной фасции фиксируют к кардинальным и крестовоматочным связкам по центру, к полипропиленовой ленте отдельными нерассасывающимися швами, рану влагалища зашивают непрерывным швом Викрил 2.0, ленту протягивают в состояние натяжения на кожу ягодиц, при этом стенки влагалища принимают нормальное анатомическое положение.

2. Способ по п. 1, отличающийся тем, что используют имплантат-ленту с следующими характеристиками: длина - 20 см, ширина - 1,2 см, диаметр нити - 0,15 мм, размер пор 1,36×0,42 / 1,485×0,76 мм, средний вес - 70 г/м², доля просветов в общей площади - 85%, выносливость на разрыв 55 Н (ньютон), растяжимость 57,3, материал изготовления - биоинертный полипропилен.

3. Способ по п. 1, отличающийся тем, что при диссекции идентифицируют мочевой пузырь и органы брюшной полости.

4. Способ по п. 1, отличающийся тем, что используют зажимы Алиса.

5. Способ по п. 1, отличающийся тем, что культи кардинально-крестцовоматочных связок прошивают нерассасывающимися лигатурами Ethibond 0.

6. Способ по п. 1, отличающийся тем, что ректовагинальную фасцию фиксируют непрерывным нерассасывающимся швом нитью пролен 2-0.

7. Способ по п. 1, отличающийся тем, что культи кардинальных крестцовоматочных связок сшивают, фиксируют к ректовагинальной фасции и к полипропиленовой ленте с использованием нерассасывающихся лигатур, Ethibond 0.

8. Способ по п. 1, отличающийся тем, что край пубоцервикальной фасции фиксируют к кардинально-крестцовоматочным связкам, к полипропиленовой ленте отдельными нерассасывающимися швами Ethibond 2.0 на протяжении 5-6 см,

9. Способ по п. 1, отличающийся тем, что после протягивания ленты по показаниям проводят перинеопластику.