Способ замещения дефекта дистального метаэпифиза лучевой кости Российский патент 2023 года по МПК A61B17/56 A61K31/7036 A61K35/16 A61P19/08 

Изобретение относится к медицине, в частности к травматологии и ортопедии, и может быть использовано для лечения пациентов с онкорезекционными, посттравматическими и остеомиелитическими дефектами дистального метаэпифиза лучевой кости и кистевого сустава.

Известен способ лечения гигантоклеточной опухоли (3 стадии по Campanacci) дистального метаэпифиза лучевой кости путём удаления опухоли широким блоком, реконструкции дефекта васкуляризованным или некровоснабжаемым аутотрансплантатом из малоберцовой кости и выполнения артродеза с помощью дорсальной пластины с её проксимальной фиксацией на лучевой кости, а дистальной - на третьей пястной кости (Kang L., Manoso M. W., Boland P. J., Healey J. H., & Athanasian E. A.. Features of Grade 3 Giant Cell Tumors of the Distal Radius Associated With Successful Intralesional Treatment. The Journal of Hand Surgery 2010; 35А: 1850-1857).

Однако этот способ тотального артродеза кистевого сустава способствует формированию костного анкилоза запястья, требует объёмного сегмента из малоберцовой кости, а при использовании неваскуляризованного аутотрансплантата велика вероятность его резорбции и фрагментации.

Наиболее близким к предлагаемому изобретению является способ реконструкции сегментарных костных дефектов верхней конечности по технологии Masquelet (A. J. Micev, D. M. Kalainov, A. P. Soneru. Masquelet Technique for Treatment of Segmental Bone Loss in the Upper Extremity. J Hand Surg Am. 2015;40(3):593-598), заключающийся в удалении на первом этапе патологически изменённых, нежизнеспособных тканей, обработке костных концов до кровоточащего слоя и рассверливании костно-мозгового канала. Затем кость стабилизируют, используя пластину и винты, а дефект заполняют цементом с антибиотиком в форме цилиндра. После четырёх недель на втором этапе сформировавшуюся фиброзную мембрану рассекают, цементный спейсер удаляют и образовавшееся пространство заполняют измельчённым губчатым аутотрансплантатом из гребня подвздошной кости или канала бедренной кости, после чего мембрану ушивают.

Однако использование для замещения дефекта дистального метаэпифиза лучевой кости спейсера в форме цилиндра не обеспечивает полного соприкосновения последующего трансплантата с костями проксимального ряда запястья, контакт цемента с костями запястья способствует развитию их асептического некроза, а применение пластины на первом этапе затрудняет удаление цемента, а также возможна её нестабильность.

Задача изобретения - повышение эффективности реконструкции резекционных и посттравматических сегментарных дефектов дистального конца лучевой кости и создание стабильного сегмента на уровне кистевого сустава.

Технический результат - полноценное замещение дефекта дистального метаэпифиза лучевой кости, устранение деформации и формирование костного анкилоза только лучезапястного сустава.

Технический результат достигается тем, что в способе, включающем удаление патологически изменённых, нежизнеспособных тканей, обработку костных концов до кровоточащего слоя, стабилизацию кости пластиной на винтах и заполнение дефекта цементом с антибиотиком, с последующим его удалением, выполнением пластики полости измельчённым губчатым аутотрансплантатом из гребня подвздошной кости и ушиванием индуцированной мембраны, на первом этапе используют индивидуальный цементный спейсер по форме и размерам контралатерального метаэпифиза лучевой кости, изолируют проксимальный ряд костей запястья трансплантатом из твёрдой мозговой оболочки, фиксируют кистевой сустав, спейсер и лучевую кость осевой спицей, а на втором этапе удаляют изолирующую прокладку, резецируют суставной хрящ ладьевидной и полулунной костей, добавляют в трансплантат аутоплазму, обогащённую тромбоцитами.

Способ осуществляют следующим образом.

До оперативного вмешательства по длине истинного костного дефекта и размерам дистального метаэпифиза лучевой кости контралатеральной конечности изготавливают методом прототипирования и 3D печати форму для индивидуального спейсера. Далее на первом этапе выполняют волнообразный разрез кожи и подкожно-жировой клетчатки с уровня проксимальной ладонной складки до границы средней и дистальной трети предплечья. Рассекают поперечную связку запястья, отводят срединный нерв и сухожилия сгибателей пальцев в локтевую сторону и вскрывают капсулу лучезапястного сустава. Выполняют остеотомию лучевой кости и удаляют патологически изменённый дистальный метаэпифиз лучевой кости в пределах здоровой костной ткани единым блоком с капсулой, квадратным пронатором, нежизнеспособными и инфильтрированными тканями. Подшивают к краям оставшейся капсулы лучезапястного сустава трансплантат из твёрдой мозговой оболочки, выполняя пластику её дефекта и изолируя проксимальный ряд костей запястья. Заполняют изготовленную форму для индивидуального спейсера цементом с антибиотиком и формируют индивидуальный спейсер. Затем помещают его в костный дефект, устраняют вывих и фиксируют кистевой сустав осевой спицей, проводя её через третью пястную кость, запястье, цемент в костно-мозговой канал лучевой кости. Рану ушивают, конечность иммобилизируют гипсовой лонгетой. Через 4-8 недель (в среднем 6 недель) на втором этапе производят волнообразный разрез кожи и подкожно-жировой клетчатки по тыльной поверхности кисти и предплечья, рассекают удерживатель разгибателей и отводят сухожилия. Продольно рассекают образовавшуюся вокруг спейсера индуцированную мембрану, удаляют спицу и цемент. Над ладьевидной и полулунной костями иссекают изолирующую прокладку и резецируют их суставной хрящ. Накладывают мостовидную пластину с её проксимальной фиксацией на лучевой кости, а дистальной - на третьей пястной кости. Из гребня подвздошной кости забирают губчатый аутотрансплантат, измельчают его на костной мельнице, добавляют в него аутоплазму, обогащённую тромбоцитами, плотно укладывают в костный дефект, заполняя всю полость, и края индуцированной мембраны сшивают. Рану ушивают, локтевой и кистевой суставы иммобилизируют гипсовой лонгетой.

Способ обладает следующими преимуществами: индивидуальный цементный спейсер точно соответствует по размерам и форме дистальному метаэпифизу лучевой кости, что обеспечивает больший контакт ладьевидной и полулунной костей с аутотрансплантатом, изолированный трансплантатом из твердой мозговой оболочки проксимальный ряд костей запястья не подвергается локальному воздействию цемента, использование на первом этапе спицы облегчает удаление спейсера, а добавление в трансплантат плазмы, обогащённой тромбоцитами, способствует репаративному остеогенезу и формированию костного анкилоза лучезапястного сустава.

Клинический пример. Больная П., 19 лет, диагноз: Дефект левой лучевой и локтевой костей. Невропатия срединного нерва.

При поступлении: боли в левой кисти и предплечье, парестезия в зоне иннервации срединного нерва, деформация левого предплечья с укорочением 5 см и углом, открытым в ладонную сторону 25 градусов, патологическая подвижность в дистальной трети предплечья, сгибательная тено-артрогенная контрактура 2-4 пальцев.

Выполнена операция: Корригирующая остетомия левой лучевой кости, пластика дефекта костным цементом, фиксация кистевого сустав спицей.

Под проводниковой анестезией сделали волнообразный разрез кожи и подкожно-жировой клетчатки с уровня проксимальной ладонной складки до границы средней и дистальной трети левого предплечья длиной 15 см. Выполнили невролиз срединного нерва и тенолиз сухожилий сгибателей пальцев. С помощью осцилляторной пилы произвели остеотомию проксимального конца лучевой кости до кровоточащего участка и рассверлили костно-мозговой канал. Рассекли капсулу лучезапястного сустава и удалили фрагменты суставного конца лучевой кости, дефект составил 6 см. Подшили к краям оставшейся капсулы лучезапястного сустава аллотрансплантат из твёрдой мозговой оболочки. Заполнили заранее изготовленную из PLA форму дистального метаэпифиза цементом с гентамицином, сформировали индивидуальный спейсер и поместили его в костный дефект. Устранили вывих кисти и фиксировали кистевой сустав осевой спицей через третью пястную кость в цемент и костно-мозговой канал лучевой кости. Рану ушили, конечность иммобилизовали гипсовой лонгетой.

Через 6 недель выполнили операцию: Костная пластика дефекта с PRP, артродез лучезапястного сустава, остеосинтез пластиной.

Произвели волнообразный разрез кожи и подкожно-жировой клетчатки по тыльной поверхности кисти и предплечья длиной 20 см. Продольно рассекли образовавшуюся вокруг спейсера индуцированную мембрану, удалили спицу и цемент. Над ладьевидной и полулунной костями иссекли изолирующий трансплантат, резецировали их суставной хрящ и фиксировали пластину «Spanning plate» винтами на лучевую и третью пястную кости. Из гребня подвздошной кости забрали губчатый аутотрансплантат размером 5×3 см, измельчили его на костной мельнице, добавили в него аутоплазму 2 мл, обогащённую тромбоцитами, плотно уложили в костный дефект и сшили края индуцированной мембраны. Рану ушили, локтевой и кистевой суставы иммобилизировали гипсовой лонгетой.

Послеоперационный период протекал без осложнений. Через 4 месяца выполнили рентген-контроль: форма костного трансплантата близка к анатомической, тотально заполняет дефект дистального отдел лучевой кости, плотно соприкасается с воспринимающим ложем, консолидация с костями запястья, остеосинтез стабилен. Активных жалоб пациентка не предъявляет проводится курс реабилитационного лечения.

Таким образом, использование индивидуального цементного спейсера по форме и размерам контралатерального метаэпифиза лучевой кости позволяет устранить деформацию области кистевого сустава, адаптировать контакт аутотрансплантата и проксимального ряда костей запястья для формирования костного анкилоза. Пластика капсулы и изоляция запястья от цемента обеспечивают профилактику асептического некроза, что способствует консолидации с трансплантатом, а дополнительное введение плазмы, обогащённой тромбоцитами, улучшает остеоиндуктивные свойства и регенерацию костной ткани. Применение способа позволяет адекватно и органотипично заместить костный дефект суставного конца лучевой кости, получить стабильный кистевой сустав с последующей возможностью движений в среднезапястном суставе.

Изобретение относится к медицине, а именно к травматологии и ортопедии, и может быть использовано для лечения пациентов с дефектами дистального метаэпифиза лучевой кости и кистевого сустава. Способ включает удаление патологически изменённых, нежизнеспособных тканей, обработку костных концов до кровоточащего слоя, стабилизацию кости пластиной на винтах и заполнение дефекта цементным спейсером с антибиотиком, с последующим его удалением, выполнением пластики полости измельчённым губчатым аутотрансплантатом из гребня подвздошной кости и ушиванием индуцированной мембраны. На первом этапе используют индивидуальный цементный спейсер, соответствующий по форме и размерам метаэпифизу контралатеральной лучевой кости. Изолируют проксимальный ряд костей запястья трансплантатом из твёрдой мозговой оболочки. Фиксируют кистевой сустав осевой спицей, проводя её через третью пястную кость, запястье, цементный спейсер в костно-мозговой канал лучевой кости. На втором этапе удаляют трансплантат из твёрдой мозговой оболочки, резецируют суставной хрящ ладьевидной и полулунной костей. Накладывают мостовидную пластину, фиксируя её на лучевой кости и на третьей пястной кости; добавляют в аутотрансплантат аутоплазму, обогащённую тромбоцитами. Способ обеспечивает полноценное замещение дефекта дистального метаэпифиза лучевой кости, устранение деформации и формирование костного анкилоза только лучезапястного сустава с последующей возможностью движений в суставе за счет использования индивидуального цементного спейсера по форме и размерам контралатерального метаэпифиза лучевой кости и изоляции запястья от цемента. 1 пр.

Способ замещения дефекта дистального метаэпифиза лучевой кости, включающий удаление патологически изменённых, нежизнеспособных тканей, обработку костных концов до кровоточащего слоя, стабилизацию кости пластиной на винтах и заполнение дефекта цементным спейсером с антибиотиком, с последующим его удалением, выполнением пластики полости измельчённым губчатым аутотрансплантатом из гребня подвздошной кости и ушиванием индуцированной мембраны, отличающийся тем, что на первом этапе используют индивидуальный цементный спейсер, соответствующий по форме и размерам метаэпифизу контралатеральной лучевой кости, изолируют проксимальный ряд костей запястья трансплантатом из твёрдой мозговой оболочки; фиксируют кистевой сустав осевой спицей, проводя её через третью пястную кость, запястье, цементный спейсер в костно-мозговой канал лучевой кости; на втором этапе удаляют трансплантат из твёрдой мозговой оболочки, резецируют суставной хрящ ладьевидной и полулунной костей; накладывают мостовидную пластину, фиксируя её на лучевой кости и на третьей пястной кости; добавляют в аутотрансплантат аутоплазму, обогащённую тромбоцитами.