СПОСОБ ОЦЕНКИ РИСКА АГРЕССИВНОГО ПОВЕДЕНИЯ У ЛИЦ С ТЯЖЕЛЫМИ ПСИХИЧЕСКИМИ РАССТРОЙСТВАМИ Российский патент 2023 года по МПК A61B5/16 G01N33/48 

Область техники

Изобретение относится к медицине, в частности, к общей и судебной психиатрии, а именно, к разделу судебно-психиатрической профилактики, может быть использовано для оценки склонности к агрессивному поведению в целях прогнозирования риска общественной опасности у лиц с тяжелыми психическими расстройствами.

Уровень техники

Проблема общественной опасности лиц с психическими расстройствами охватывает различные области естественных и социальных наук и требует междисциплинарного подхода к ее решению. Прогнозирование риска совершения опасных действий лицами с психическими расстройствами является важной частью работы специалистов психиатрической службы, имеет принципиальное значение с позиций не только соблюдения интересов и прав пациентов, но и защиты общества от их противоправного поведения.

Необходимость определения потенциальной общественной опасности диктуется действующим уголовным законодательством, законодательством в области психиатрии, иными нормативными и правовыми актами при решении вопросов применения специальных мер предупреждения противоправных действий психически больных: установления активного диспансерного наблюдения; назначения, продления и прекращения принудительных мер медицинского характера (ПММХ).

Важной частью превентивной работы является правильная квалификация риска совершения общественно опасных действий (ООД) [1, 2]. Такого рода оценка представляет значительные трудности в связи с отсутствием четкого понимания ведущего предиктора общественной опасности, а также в силу многообразия факторов, значимых в ее генезе.

Специалисты психиатрической службы должны иметь эффективные методы и инструменты, повышающие точность и объективность такого прогноза для их применения в повседневной клинической практике. В отечественной психиатрии для определения потенциальной общественной опасности предлагается проводить анализ особенностей психического расстройства, социальных условий жизни больного, психопатологического механизма ранее совершенного ООД, а также тяжесть и вероятность прогнозируемого опасного действия. В процессе оценки риска доминирующим является клинический подход, при котором психиатры оценивают возможность опасного поведения, используя индивидуальные клинические характеристики пациентов, выделяя факторы риска, исходя из своих знаний и опыта. При этом оценка во многом зависит от профессиональных представлений в данной области, уровня подготовки и клинического опыта специалиста.

Результаты сравнительных исследований больных с противоправным и законопослушным поведением свидетельствуют о наличии достоверных различий в их клинико-психопатологических, личностных и социальных характеристиках [3, 4]. В многочисленных научных работах представлен обширный материал относительно факторов, способствующих и препятствующих формированию общественной опасности [5, 6]. Однако эффективность ее превенции может быть существенно повышена при наличии научно обоснованных сведений о механизмах синдромообразования при психических расстройствах с акцентом на формирование агрессивных тенденций. Определение роли биохимических и эндокринологических факторов в генезе противоправного поведения позволит дополнительно объективизировать способы оценки риска [7, 8]. Результаты зарубежных [9, 10, 11] и российских исследователей [12, 13, 14, 15] в области биологической психиатрии позволяют предположить наличие влияния физиологических изменений в организме на выраженность психопатологической симптоматики.

Изучение связи общественной опасности с особенностями биологических показателей, определяемых лабораторными методами, проводилось на различных когортах респондентов. Среди них больные с расстройствами аффективного спектра, имеющие в анамнезе суицидальные попытки [16]; пациенты с пограничным расстройством личности [17], осужденные за насильственные правонарушения [18, 19]; мужчины и женщины, заключенные под стражу в связи с совершением противоправных действий [20, 21, 22]; больные с личностными расстройствами, склонные к импульсивным формам агрессии [23]; мальчики-подростки с поведенческими нарушениями [24]; больные алкоголизмом, как с опытом криминального поведения, так и без него [25]; пациенты с болезнью Альцгеймера, склонные к агрессии и ажитации [26]. Также имеются сведения о биологических аспектах агрессивных форм поведения, полученные в результате исследований, проведенных на животных моделях [27-32].

Известно, что так называемое психопатоподобное поведение, выявляемое у части лиц с психическими расстройствами, может приводить к совершению жестоких импульсивных поступков. D. Seo et al. (2008), исследовав проблему импульсивных действий насильственного характера, установили взаимосвязь между недостатком метаболита серотонина триптофана и импульсивными формами общественно опасного поведения у психически больных [33]. В некоторых публикациях говорится об ассоциациях между импульсивной агрессией, расстройствами аффективного спектра, злоупотреблением психоактивными веществами и суицидальными тенденциями; высказывается предположение, что эти феномены имеют общий нейробиологический субстрат [9, 10, 11].

Результаты большого числа научных работ свидетельствуют о том, что серотонинергическая система вовлечена в регуляцию эмоций и поведения, включая контроль агрессивных импульсов [30, 80]. Данная теория подтверждается многими учеными, указывающими на связь агрессивных наклонностей у животных и людей с недостатком серотонина [34, 35, 36, 37]. Т. Moore et al. (2002), проведя ряд исследований по данной проблеме, высказали предположение, что гипофункция серотонинергической системы способствует противоправному поведению, независимо от типа правонарушения и наличия психического расстройства [38]. Результаты некоторых ученых [39] свидетельствуют о тесной взаимосвязи серотонинергической и дофаминергической систем, а также их участии в регуляции поведения. D. Seo et al. (2008), проанализировав научные труды других авторов [40, 41, 42], выдвинули гипотезу о том, что дефицит серотонина может повышать выброс дофамина, тем самым способствуя совершению импульсивных агрессивных поступков.

Известно, что в проявлениях общественно опасного поведения имеют место тендерные различия: деликты насильственного характера чаще совершают представители мужского пола. В данной связи научный интерес представляет дисрегуляция гипоталамо-гипофизарно-гонадной системы как фактор риска совершения правонарушений с причинением физического вреда другим людям. Тестостерон уже давно рассматривается как «гормон агрессии», однако также известно, что сами гормоны не способствуют определенному типу поведения, а скорее приводят к химическим изменениям в специфических нейронах, влияющих на вероятность определенных форм поведения в результате модуляции отдельных нейронных путей. Так, под воздействием фермента 5а-редуктазы тестостерон превращается в 5а-дигидротестостерон, который гораздо сильнее, чем тестостерон, связывается с рецепторами андрогенов; также под действием ароматазы тестостерон превращается в эстрадиол, который действует на эстрогеновые рецепторы [43]. Существует множество доказательств того, что большинство эффектов тестостерона, приводящих к индуцированию агрессии, происходят после ароматизации [44, 45]. Однако ряд ученых указывают на роль гонадотропных гормонов в обеспечении контроля над поведением. К примеру, по результатам исследования более 4000 мужчин, проведенного J.M. Dabbs и R. Morris (1990), установлена связь между высоким уровнем тестостерона и распространенностью противоправного поведения, злоупотребления психоактивными веществами. У этой категории лиц определена большая представленность проблем школьной адаптации, а также дисциплинарных нарушений во время военной службы; они употребляли более тяжелые виды наркотиков, вступали в беспорядочные половые связи [46]. По результатам многочисленных исследований заключенных под стражу выявлено, что уровень тестостерона в среднем у них выше, чем у представителей контрольной группы с правопослушным поведением [47]. Наибольшие его значения имели место у лиц, склонных к нарушению тюремных правил и участию в конфронтациях [48], а также отбывающих наказание за совершение правонарушений насильственного характера [49].

В научной литературе представлены данные о влиянии тестостерона на склонность к совершению актов насилия у представительниц женского пола [50]. Этот вывод подтверждает исследование, проведенное на 87 женщинах-заключенных с высоким риском общественной опасности, в котором была выявлена корреляция между уровнем тестостерона и агрессивным доминантным поведением [51]. Ряд ученых предполагают, что влияние уровня тестостерона на агрессию опосредовано его последующей ароматизацией в эстрадиол [47, 51] и эндогенные изменения тестостерона у женщин могут снижать риск гетероагрессии [52].

В целом мужские половые гормоны и нейротрансмиттер серотонин оказывают противоположное влияние на многие поведенческие реакции. Исследователями высказывается предположение о том, что в то время как тестостерон потенцирует действия, направленные на охрану территории, импульсивность и стремление к размножению у грызунов; серотонин, по-видимому, оказывает противоположное влияние на эти аспекты поведения. Снижение уровня тестостерона часто уменьшает агрессивные тенденции, при этом серотонин противодействует проявлениям так называемой неадаптивной агрессии. Е. Studer et al. (2015), основываясь на наблюдениях о функциональном антагонизме между тестостероном и серотонином, выдвинули предположение, что мужские половые гормоны могут снижать активность серотонинергической системы и указали на необходимость более подробной научной проработки данной гипотезы [53].

Не вызывает сомнения факт того, что повышения только уровня тестостерона недостаточно, чтобы индуцировать совершение правонарушения, так как тестостерон не снижает чувствительность к наказанию, тем самым ожидание негативных социальных последствий позволяет контролировать агрессивное поведение. Однако исследователями показано, что сочетание высокого уровня тестостерона с низким содержанием кортизола в плазме крови притупляет чувство страха и беспокойства, что повышает вероятность противоправного поведения из-за отсутствия сдерживающих факторов [54]. Исследование A. Popma et al. (2007) показало, что выраженное агрессивное поведение у мальчиков (средний возраст 13,7 лет) положительно коррелировало с высоким уровнем тестостерона в совокупности с низким содержанием кортизола в плазме крови [55]. Некоторые авторы разделяют предположение, что нейроэндокринный баланс тестостерона и кортизола можно рассматривать как гормональный маркер противоправного поведения [56, 57]. При этом влияние кортизола связывают со склонностью к совершению противоправных действий насильственного характера. Это отчасти подтверждается работой российских ученых, в которой говорится о том, что больные алкоголизмом, совершившие убийство в состоянии алкогольного опьянения, отличались высоким уровнем кортизола [58].

В целом решение проблемы предупреждения общественной опасности лиц с психическими расстройствами требует системного подхода с учетом многообразия компонентов, определяющих предрасположенность к совершению правонарушений. Применяемые в настоящее время способы превенции недостаточны и нуждаются в дальнейшей научной проработке. В последние годы многие авторы отмечают необходимость изучения патогенетических механизмов развития поведенческих нарушений, сопровождающихся агрессивными тенденциями у психически больных, потенциально опасных для общества. Исследователями подчеркивается важность определения роли дисрегуляции серотонинергической, дофаминергической, гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой, гипоталамо-гипофизарно-гонадной систем в развитии агрессивных тенденций у данной категории лиц [59, 26, 43].

При этом зарубежные и отечественные исследования, направленные на выявление закономерностей взаимосвязи биологических показателей в средах организма и риском криминализации, проводились преимущественно у осужденных, больных с аффективной патологией и расстройствами личности, а также на животных моделях [25, 17, 18, 20, 18, 60, 19]. Во многих странах ведется исследовательская работа, направленная на определение биологических основ агрессивного поведения, однако в настоящее время отсутствуют современные данные об особенностях биохимических и эндокринологических показателей у больных с тяжелыми психическими расстройствами, представляющих опасность для окружающих. При этом не вызывает сомнения факт того, что применение комплексной оценки клинико-психопатологических и нейрохимических факторов, способствующих формированию агрессивного поведения у этой категории лиц, позволит объективизировать оценку риска, своевременно применить организационные и терапевтические меры профилактики, тем самым снижая вероятность совершения правонарушений против жизни, здоровья и половой неприкосновенности граждан.

В целом биологические методы исследования склонности к агрессивному поведению обладают рядом преимуществ перед клинической беседой и опросниками: во-первых, благодаря объективности данных и возможности их количественного представления; во-вторых, из-за невозможности контроля результатов пациентом. Их применение в комплексе с клинико-психопатологическим и психометрическим методами обследования больного может существенно повысить точность определения потенциальной общественной опасности. При этом на сегодняшний день отсутствуют основанные на биологических предикторах инструменты для определения склонности к агрессии.

Таким образом, технической проблемой, решение которой обеспечивается при осуществлении предлагаемого изобретения, является объективизация определения риска агрессивного поведения у лиц с тяжелыми психическими расстройствами, путем использования биологических показателей в совокупности с психометрией. Это позволит более дифференцированно проводить определение потенциальной общественной опасности больных, сопряженной с насилием, в различных клинических ситуациях.

Техническим результатом изобретения является повышение точности прогнозирования вероятности общественно опасного агрессивного поведения лиц с тяжелыми психическими расстройствами. Его применение будет способствовать как предупреждению внутрибольничной агрессии, так и насильственных правонарушений психически больных, а также объективизации заключений врачебных комиссий о продлении и прекращении принудительного лечения, повысит их обоснованность и доказательность для судов.

Раскрытие сущности изобретения

Решение вышеуказанной технической проблемы и получение заявленного технического результата обеспечиваются предложенным способом оценки риска агрессивного поведения у лиц с тяжелыми психическими расстройствами. Указанный способ заключается в комплексном применении лабораторного метода исследования и психометрии. На первом этапе у обследуемого проводят забор мочи и крови с последующим определением уровней серотонина в моче и гормонов кортизола и тестостерона в крови. Далее на основании полученных данных производится расчет уравнения регрессии по формуле:

P=1/(1 + e^-z) * 100%,

z=1,916-0,005*X_к+ 0,1*Х_Т - 0,07*Х_С,

где

Р - вероятность совершения агрессивных действий;

Х_к - уровень кортизола (нмоль/л);

X_T - уровень тестостерона (нмоль/л);

X_C - уровень серотонина (нг/мл);

е - математическая константа число Эйлера (-2,718).

На втором этапе проводится скрининг потенциальной общественной опасности с применением психометрии по методике структурированной оценки риска опасного поведения (СОРОП). На третьем этапе по результатам комплексного применения лабораторного метода исследования и психометрии делается заключение о риске агрессивного поведения больного, совершения им общественно опасных действий насильственного характера. При Р выше либо равно 0,48, оценке по методике СОРОП выше либо равной (+) 20, формируется заключение о высоком риске агрессивного поведения больного в настоящее время и совершения им общественно опасных действий насильственного характера в будущем. При Р ниже 0,48 и оценке по методике СОРОП ниже либо равной (-) 20, делается заключение о низком риске агрессивного поведения больного в настоящее время и совершения им общественно опасных действий насильственного характера в будущем. При Р выше либо равно 0,48 и оценке по методике СОРОП ниже либо равной (+) 19, делается заключение о высоком риске агрессивного поведения больного в настоящее время. При Р ниже 0,48 и оценке по методике СОРОП выше либо равной (-) 19, делается заключение о низком риске агрессивного поведения в настоящее время.

Осуществление изобретения

Способ основан на количественном определении лабораторным методом уровней серотонина и гормонов (тестостерон, кортизол) в биологических средах (моча и кровь) для дальнейшей оценки риска агрессивного поведения с помощью прогностической модели. В дополнение к модели, основанной на биологических показателях, используется психометрия с применением методики СОРОП.

Процедура проведения оценки:

1. У обследуемого проводят забор биологических жидкостей (моча и кровь) с последующим определением уровней серотонина в моче, кортизола и тестостерона - в крови.

Учитывая клинические особенности лиц с тяжелыми психическими расстройствами (выраженные нарушения мышления и критических способностей), корректный сбор суточной мочи значительно затруднен и результаты экскреции нейромедиаторов с последующей интерпретацией полученных данных могут быть ошибочными. В этой связи для определения серотонина используется разовая порция мочи, собранная во время утреннего мочеиспускания. Определение серотонина в моче проводится методом высокоэффективной жидкостной хроматографии (ВЭЖХ-МС) с применением тандемного времяпролетного масс-спектрометра с хроматографом в режиме TOFMS/Productlon. Пробоподготовка проводится по общепринятому протоколу.

Забор крови для определения показателей гормонального профиля производится утром натощак до приема лекарственных средств. Исследование уровней кортизола и тестостерона проводится по стандартному протоколу из сыворотки крови методом количественного хемилюминесцентного анализа (ХЛА).

2. После проведения всех необходимых манипуляций и количественного определения уровней серотонина, тестостерона и кортизола, подставляем биологические данные в модель и рассчитываем прогностический коэффициент по формуле:

где

Р - вероятность совершения агрессивных действий;

Х_к - уровень кортизола (нмоль/л);

X_T - уровень тестостерона (нмоль/л);

X_C - уровень серотонина (нг/мл);

е - математическая константа число Эйлера (≈2,718).

Пороговое значение прогностической модели в точке cut-off составляет 0,48: при данном значении и выше специалистом делается вывод о наличии у больного высокого риска агрессивного поведения по результатам анализа биологических показателей в настоящее время. Данная информация важна для определения особенностей наблюдения за больным, тактики лечебно-реабилитационной работы.

3. Далее проводится скрининг потенциальной общественной опасности с применением методики СОРОП [4, 61]. В основе СОРОП лежат принципы многофакторности и динамичности проводимой оценки. Методика характеризуется анализом совокупности факторов риска и протективных параметров как целостной системы, имеющей вид иерархии с различными показателями информативности оценочных показателей. СОРОП позволяет выносить перспективный прогноз относительно риска совершения больным ООД в будущем.

В СОРОП для принятия решения о потенциальной общественной опасности используются 22 параметра (признака), распределенные между тремя блоками - блоком клинических признаков; блоком признаков, связанных с историей жизни больного, и блоком признаков, характеризующих его социальную адаптацию. Блок клинических признаков включает 7 параметров, позволяющих выявить наличие клинических предпосылок к формированию опасного поведения, в том числе с позиций коморбидности с болезнями зависимости. Отдельный пункт дает возможность оценить комплайентность пациента как важный фактор профилактики совершения опасных действий. Блок признаков, связанных с историей жизни больного, включает 7 параметров, таких как наличие криминального опыта, расстройства поведения в детском (подростковом) возрасте, антисоциальной структуры личности в преморбиде и проч. Формально к данному блоку отнесены также 2 возрастные характеристики. В блоке признаков, характеризующих социальную адаптацию, оцениваются 6 факторов. Признаки обладают разной прогностической способностью и заложены в систему оценки в порядке убывающей информативности. Специалист оценивает наличие/отсутствие у больного всех признаков, представленных в методике СОРОП, на основании имеющихся в его распоряжении данных, в том числе полученных путем клинического обследования и наблюдения, а также содержащихся в медицинской документации, характеризующем материале и иных документах. Оценка проводится в соответствии с инструкцией к применению данного инструмента [61]. Затем, используя параметры оценки каждого признака, производится подсчет суммы величин ПК признаков в баллах. Заполненный Протокол приобщается к медицинской карте амбулаторного/стационарного больного. В СОРОП используется порог оценки (-) 20 и (+) 20.

4. Проводим комплексный анализ результатов лабораторного обследования больного и психометрии:

При наличии оценки по СОРОП (+) 20 баллов и выше специалист дает заключение о высоком риске совершения общественно опасных действий насильственного характера в будущем только в случае, если полученное по результатам лабораторного обследования больного значение логистической функции Р выше либо равно 0,48.

В случае, если значение логистической функции Р ниже 0,48, а оценка по СОРОП (+) 20 баллов и выше заключение о риске совершения общественно опасных действий насильственного характера в будущем не выносится.

При наличии оценки по СОРОП (-) 20 баллов и ниже специалист дает заключение о низком риске совершения общественно опасных действий насильственного характера в будущем только в случае, если полученное по результатам лабораторного обследования больного значение логистической функции Р ниже 0,48.

В случае, если значение логистической функции Р выше или равно 0,48, а оценка по СОРОП (-) 20 баллов и ниже заключение о риске совершения общественно опасных действий насильственного характера в будущем не выносится.

Оценка по методике СОРОП, не достигающая прогностического порога (+) 20 или (-) 20, не позволяет с высокой точностью определить наличие высокого либо низкого риска совершения больным общественно опасных действий насильственного характера в будущем. Вследствие этого в случае, если при комплексном применении лабораторного метода исследования и психометрии, результат обследования с применением СОРОП попадает в количественный интервал от (+) 19 до (-) 19, заключение относительно риска совершения больным ООД насильственного характера в будущем не выносится.

Способ иллюстрируется следующими примерами:

Пример 1. Обследуемый А. с установленным диагнозом «органическое расстройство личности» (F07.8 по МКБ -10).

Обследуемого заранее предупреждают о проведении лабораторных исследований, необходимости сбора разовой порции мочи, а также необходимости забора крови натощак до приема лекарственных средств. С обследуемым проводят клиническую беседу, направленную на определение психического статуса. Далее у пациента проводят необходимые заборы биологических жидкостей. Лабораторным методом определяют уровни серотонина, кортизола и тестостерона. Проводится сбор необходимых данных для методики СОРОП.

После завершения обследования проводят анализ данных по следующему алгоритму:

1. Подготавливают количественные данные уровней кортизола и тестостерона в единицах измерения нмоль/л, а также серотонина - в нг/мл. У обследуемого А. результаты лабораторных исследований представлены следующим образом:

уровень кортизола - 317,71 нмоль/л; уровень тестостерона - 24,55 нмоль/л; концентрация серотонина - 2,8 нг/мл.

2. Данные биологические показатели подставляем в формулу:

где

Р - вероятность совершения агрессивных действий;

Х_к - уровень кортизола

X_T - уровень тестостерона (нмоль/л);

X_C - уровень серотонина (нг/мл);

е - математическая константа число Эйлера (2,718),

Таким образом, у нас получается формула следующего вида:

P=1/(1 + e^-z) * 100%,

z=1,916-0,005*317,71 + 0,1*24,55 - 0,07*2,8

Далее проводим расчет, первым делом рассчитываем z.

z=1,916 - 1,59+2,46 - 0,2=2,59

Ставим для z противоположный знак (z=-2,59). Подставляем число Эйлера и z в формулу.

P=1/(1 + 2,718^-2,59) * 100%,

P=1/(1 + 0,08) * 100%=0,93

3. Полученное значение уравнения регрессии сопоставляется с пороговым значением 0,48. У обследуемого А. значение уравнения регрессии (0,93), что существенно выше порогового (0,48).

4. Далее оцениваем баллы по методике СОРОП. Сумма баллов у данного обследуемого составила (+) 74 балла.

5. Проводим комплексный анализ результатов лабораторного обследования больного и психометрии. Полученное значение прогностического коэффициента по уравнению регрессии (0,93) выше порогового значения (0,48); оценка по методике СОРОП высокая - (+) 74 балла. Это позволяет сделать вывод, что по результатам комплексного применения лабораторного метода исследования и психометрии у А. имеется высокий риск агрессивного поведения в настоящее время, а также высокий риск совершения общественно опасных действий насильственного характера в будущем.

Пример 2. Пациент Б. с установленным диагнозом «параноидная шизофрения» (F20.0 по МКБ-10).

С обследуемым проводят весь комплекс предварительной подготовки, как в первом примере. После завершения обследования данные анализируются по следующему алгоритму:

1. Подготавливаем количественные результаты определения уровней кортизола и тестостерона в единицах измерения нмоль/л, а также серотонина - в нг/мл. У обследуемого Б. результаты лабораторных исследований представлены следующим образом:

- уровень кортизола - 530,99 нмоль/л;

- уровень тестостерона - 8,95 нмоль/л;

- уровень серотонина - 7,6 нг/мл.

2. Данные биологические показатели подставляем в формулу:

где

Р - вероятность совершения агрессивных действий;

Х_к - уровень кортизола

X_T - уровень тестостерона (нмоль/л);

X_C - уровень серотонина (нг/мл);

е - математическая константа число Эйлера (2,718),

Таким образом, у нас получается формула следующего вида:

Р=1 /(1+e^z) * 100%

z=1,916 - 0,005*530,99 + 0,1*8,95 - 0,07*7,6

Далее проводим расчет, первым делом рассчитываем z.

z=1,916 - 2,65+0,9 - 0,53=-0,36

Ставим для z противоположный знак (z=0,36). Подставляем число Эйлера и z в формулу.

Р=1 /(1+2,718^0,36) * 100%

Р=1/(1+1,43)*100%=0,41

3. Полученное значение уравнения регрессии сопоставляется с пороговым значением 0,48. У обследуемого Б. значение уравнения регрессии (0,41), что ниже порогового (0,48).

4. Далее оцениваем баллы по методике СОРОП. Сумма баллов у данного обследуемого составила (+) 78 баллов.

5. Проводим комплексный анализ результатов лабораторного обследования больного и психометрии. Полученное значение уравнения регрессии (0,41) ниже порогового значения (0,48), при этом оценка по методике СОРОП ((+) 78 баллов) высокая. Это позволяет сделать вывод, что по результатам комплексного применения лабораторного метода исследования и психометрии у Б. имеется низкий риск агрессивного поведения в настоящее время.

Пример 3. Пациент В. с установленным диагнозом «параноидная шизофрения» (F20.0 по МКБ-10).

С обследуемым проводят весь комплекс предварительной подготовки, как в первом и втором примерах. После завершения обследования данные анализируются по следующему алгоритму:

1. Подготавливаем количественные данные уровней кортизола и тестостерона в единицах измерения нмоль/л, серотонина - в нг/мл. У больного В. результаты лабораторных исследований представлены следующим образом:

- уровень кортизола - 391,5 нмоль/л;

- уровень тестостерона - 9,26 нмоль/л;

- уровень серотонина - 11,6 нг/мл.

2. Данные биологические показатели подставляем в формулу:

где

Р - вероятность совершения агрессивных действий;

Х_к - уровень кортизола

X_T - уровень тестостерона (нмоль/л);

X_C - уровень серотонина (нг/мл);

е - математическая константа число Эйлера (2,718),

Таким образом, у нас получается формула следующего вида:

P=1/(1 + e^-z) * 100%,

z=1,916-0,005*391,5+0,1*9,26-0,07*11,6

Далее проводим расчет, вначале рассчитываем z.

z=1,916 - 1,96+0,93 - 0,81=0,08

Ставим для z противоположный знак (z=-0,08). Подставляем число Эйлера и z в формулу.

Р=1 /(1+2,718^-0,08) * 100% Р - 1/(1+0,92)* 100%=0,52

3. Полученное значение уравнения регрессии сопоставляется с пороговым значением 0,48. У обследуемого В. значение уравнения регрессии (0,52), это выше порогового (0,48).

4. Далее оцениваем баллы по методике СОРОП. Сумма баллов у данного обследуемого составила (-) 17 баллов.

5. Проводим комплексный анализ результатов лабораторного обследования больного и психометрии. Полученное значение уравнения регрессии (0,52) выше порогового значения (0,48); оценка по методике СОРОП составляет (-) 17 баллов. Это позволяет сделать вывод, что по результатам комплексного применения лабораторного метода исследования и психометрии у В. имеется высокий риск агрессивного поведения в настоящее время.

Пример 4. Пациент Д. с установленным диагнозом «органическое расстройство личности» (по МКБ F07.0).

С обследуемым проводят весь комплекс предварительной подготовки, как в предыдущих примерах.

После завершения обследования проводят анализ данных по следующему алгоритму:

1. Подготавливаем количественные данные уровней кортизола и тестостерона в единицах измерения нмоль/л, а также концентрации серотонина в нг/мл. У обследуемого Д. результаты лабораторных исследований представлены следующим образом:

- уровень кортизола - 417,40 нмоль/л;

- уровень тестостерона - 9,6 нмоль/л;

- концентрация серотонина - 24,8 нг/мл.

2. Данные биологические показатели подставляем в формулу:

где

Р - вероятность выявления агрессивных действий (%);

Х_к - уровень кортизола

X_T - уровень тестостерона (нмоль/л);

X_C - уровень серотонина (нг/мл);

е - математическая константа число Эйлера (2,718),

Таким образом, у нас получается формула следующего вида:

P=1/(1 + e^-z) * 100%,

z=1,916-0,005*417,4+0,1*9,6-0,07*24,8

Далее проводим расчет, вначале рассчитываем z.

z=1,916 - 2,09+0,96 - 1,74=- 0,95

Ставим для z противоположный знак (z=0,95). Подставляем число Эйлера и z в формулу.

Р=1 /(1+2,718^0,95) * 100%

Р=1/(1+2,59)* 100%=0,28

3. Полученное значение уравнения регрессии сопоставляется с пороговым значением 0,48. У обследуемого Д. значение уравнения регрессии (0,28), это ниже порогового (0,48).

4. Далее оцениваем баллы по методике СОРОП. Сумма баллов у данного обследуемого составила (-) 20 баллов.

5. Проводим комплексный анализ результатов лабораторного обследования больного и психометрии. Полученное значение прогностического коэффициента по уравнению регрессии (0,28) ниже порогового значения (0,48), при этом оценка по методике СОРОП также низкая - (-) 20 баллов. Полученные результаты позволяют сделать вывод, что по результатам комплексного применения лабораторного метода исследования и психометрии у Д. имеется низкий риск агрессивного поведения в настоящее время, а также низкий риск совершения общественно опасных действий насильственного характера в будущем.

Разработка способа проводилась на следующих выборках респондентов:

Исследование проводилось на базах ГБУЗ «Клиническая психиатрическая больница №5» ДЗМ, ГБУЗ «Психиатрическая клиническая больница №4 им. П.Б. Ганнушкина» ДЗМ. В исследовательскую выборку вошли 219 больных обоего пола с тяжелыми формами психических расстройств в возрасте от 18 до 60 лет.

Основная группа: 105 респондентов с устойчивым агрессивным поведением, совершивших правонарушения насильственного характера.

Группа сравнения: 114 респондентов с законопослушным поведением, без факта привлечения к уголовной ответственности.

Критериями отбора для основной группы являлись: верифицированный диагноз психического расстройства; совершение правонарушения насильственного характера против жизни, здоровья или половой неприкосновенности; наличие нарушений поведения с гетероагрессией на период обследования.

Критериями исключения являлись: наличие продуктивной психопатологической симптоматики на период обследования, заболеваний эндокринной системы, хронической соматической патологии в стадии декомпенсации. Форма добровольного информированного согласия на участие в исследовании утверждена на заседании этического комитета при ФГБУ «НМИЦ ПН им. В.П. Сербского» Минздрава России (протокол №24/2 от 19.11.2018 г.). Исследование проведено в соответствии с правилами надлежащей клинической практики (Good Clinical Practice - GCP), утвержденными Национальным стандартом Российской Федерации (ГОСТ Р 52379-2005).

В обеих группах респондентов проведен количественный анализ: уровней серотонина и дофамина в моче; эстрадиола, кортизола, тестостерона, ТЗ св. - в крови с последующей статистической обработкой полученных результатов.

Уровень биогенных аминов (в частности, серотонина) в сыворотке крови существенно варьирует в зависимости от времени суток, потребляемых продуктов питания, лекарственных препаратов, стрессорных реакций при взятии крови и др., что существенно снижает его диагностическую специфичность [64]. Трудность определения дофамина в крови обусловлена также его нестабильностью (он достаточно быстро окисляется моноаминоксидазой), в связи с этим его определение в крови должно быть очень быстрым (в течение 15-30 мин), что ограничивает практическое использование данного метода [65]. По этим причинам, принято считать, что суточная экскреция серотонина и дофамина более стабильные и менее подверженные вариабельности показатели. Однако, учитывая клинические особенности лиц с тяжелыми психическими расстройствами (выраженные нарушения мышления и критических способностей), корректный сбор суточной мочи значительно затруднен и результаты экскреции нейромедиаторов с последующей интерпретацией полученных данных могут быть ошибочными. В этой связи для определения концентрации указанных биогенных аминов допускается исследование разовой порции мочи, собранной во время утреннего мочеиспускания с последующим проведением анализа полученных показателей точечного забора [66, 67]. В международных исследованиях для определения активности нейромедиаторных систем также использовались образцы разовой порции мочи [68, 69], что указывает на допустимость применения указанного способа для оценки данных параметров.

По результатам сравнительного исследования двух групп респондентов были выделены наиболее значимые биологические предикторы агрессивного поведения:

- уровень кортизола (нмоль/л);

- уровень тестостерона (нмоль/л);

- уровень серотонина (нг/мл).

Достоверных различий, связанных с полом, обнаружено не было. По результатам проведенного сравнительного анализа уровней серотонина и гормонов в разных нозологических группах больных также не было выявлено статистически значимых отличий.

Также проведено обследование респондентов основной группы и группы сравнения с применением методики СОРОП.

Этапы статистической обработки

Для обработки полученных результатов использовалась программа Microsoft Excel 2010, IBM SPSS Statistics 26.

1. Проверка гипотез о различии выборок по биологическим показателям

На первом этапе статистического анализа результатов биологических исследований были проведены следующие расчеты:

1. Оценка биологических показателей на предмет нормальности распределения с помощью критерия Колмогорова-Смирнова. Количественные показатели, имеющие нормальное распределение, описывались с помощью средних арифметических величин (М) и стандартных отклонений (SD), границ 95% доверительного интервала (95% ДИ). В случае отсутствия нормального распределения количественные данные описывались с помощью медианы (Me) и нижнего и верхнего квартилей (Q1-Q3).

2. Далее было проведено межгрупповое сравнение биологических показателей пациентов с агрессивным поведением и пациентов без агрессивных тенденций. Количественные данные, имеющие нормальное распределение, при условии равенства дисперсий сравнивались с помощью t-критерия Стьюдента, при неравных дисперсиях - с помощью t-критерия Уэлча. В случае отсутствия нормального распределения данных сравнение выполнялось с помощью U-критерия Манна-Уитни. В результаты межгруппового сравнения были выявлены значимые статические различия у таких показателей как серотонин, кортизол, тестостерон, эстрадиол, ТЗ свободный, дофамин.

II. Составление уравнения регрессии с высокой прогностической способностью для классификации обследуемого больного в группы: «наличие агрессивного поведения» или «отсутствие агрессивного поведения».

На следующем этапе при помощи метода бинарной логистической регрессии была построена прогностическая модель риска агрессивного поведения. Выбор метода обусловлен тем, что зависимая переменная является дихотомической, а независимые переменные характеризуют количественные признаки. Прогностическая модель имеет следующее математическое выражение:

где р - вероятность возникновения изучаемого исхода, x₁…x_n - значения факторов риска, измеренные в номинальной, порядковой или количественной шкале, a₁…a_n - коэффициенты регрессии.

Отбор независимых переменных производился методом пошаговой прямой селекции с использованием в качестве критерия исключения статистики Вальда. Статистическая значимость полученной модели определялась с помощью критерия %.

Для оценки диагностической значимости количественных признаков при прогнозировании определенного исхода, в том числе вероятности наступления исхода, рассчитанной с помощью регрессионной модели, применялся метод анализа ROC-кривых. С его помощью определялось оптимальное разделяющее значение количественного признака, позволяющее классифицировать пациентов по степени риска исхода, обладающее наилучшим сочетанием чувствительности и специфичности. Качество прогностической модели, полученной данным методом, оценивалось исходя из значений площади под ROC-кривой со стандартной ошибкой и 95% доверительным интервалом (ДИ) и уровня статистической значимости.

Результаты статистической обработки данных

В таблице 1 представлены показатели описательных статистик и данные межгруппового сравнения по выделенным биологическим предикторам в 2-х группах респондентов.

С помощью метода бинарной логистической регрессии, шаговым отбором (Вальда) была разработана прогностическая модель для определения вероятности совершения агрессивных действий лицами с тяжелыми психическими расстройствами в зависимости от концентрации биологических веществ. Для анализа были использованы все биологические вещества, имеющие значимые различия при межгрупповом анализе (таблица 1). Наблюдаемая зависимость описывается уравнением (1):

где Р - вероятность совершения агрессивных действий, Х_к - уровень кортизола (нмоль/л), X_T - уровень тестостерона (нмоль/л); X_C - уровень серотонина (нг/мл).

Полученная регрессионная модель является статистически значимой (р<0,001). Исходя из значений регрессионных коэффициентов, уровень тестостерона имел прямую связь с вероятностью выявления агрессивного поведения. Такие предикторы как уровень кортизола и концентрация серотонина отмечались обратной связью с вероятностью общественно опасного поведения с агрессивными тенденциями. Характеристики каждого из факторов представлены в таблице 2.

Для оценки диагностической значимости и подбора оптимального порогового значения, которое позволяет прогнозировать риск агрессивных тенденций, был применен анализ ROC-кривых. Получена следующая ROC-кривая (рисунок 1).

Полученная ROC-кривая характеризовалась значением AUC, равным 0,74±0,04 (95% ДИ: 0,67-0,81). Модель была статистически значимой (р<0,001).

Пороговое значение прогностической модели в точке cut-off составило 0,48, при данном значении и выше отмечался высокий риск агрессивного поведения, а при более низких значениях - риск агрессивного поведения был низким. Чувствительность и специфичность модели при выбранном пороговом значении составляли 72,5% и 61,4%, соответственно.

Таким образом, нами разработана прогностическая модель, позволяющая оценивать риск агрессивного поведения у лиц с тяжелыми психическими расстройствами. Для оценки риска рекомендуется определение у пациентов следующих биологических показателей: уровней кортизола и тестостерона в крови, концентрации серотонина в моче. Единицы измерения данных показателей: уровней кортизола и тестостерона - нмоль/л, серотонина - нг/мл. Далее для оценки риска необходимо подставить значения показателей в уравнение (1), полученный результат сравниваем с пороговым значением - 0,48. Если полученное значение больше, либо равно пороговому, то у данного пациента существует высокий риск агрессивного поведения в настоящее время.

III. Применение методики СОРОП для оценки риска агрессивного поведения.

Оригинальная отечественная методика структурированной оценки риска опасного поведения лиц с психическими расстройствами (СОРОП) относится к методикам, называемым «структурированными профессиональными суждениями» (SPJ). Российское уголовное законодательство и судебная психиатрия исходят из широкого понимания общественной опасности психически больных, включающего возможное совершение ими любых общественно опасных действий, предусмотренных законом (правонарушения, связанные с насилием, кражи, мошеннические действия и пр.). Для ее определения и был разработан данный инструмент. В основе СОРОП лежат принципы многофакторности и динамичности проводимой оценки. Методика характеризуется анализом совокупности факторов риска и протективных параметров как целостной системы, имеющей вид иерархии с различными показателями информативности оценочных показателей. СОРОП позволяет выносить перспективный прогноз относительно риска совершения больным ООД в будущем.

Процесс создания методики СОРОП проходил в несколько этапов. За период ее разработки выполнено сравнительное обследование двух выборок лиц с психическими расстройствами: совершивших ООД в состоянии невменяемости (N=307) и с правомерным (законопослушным) поведением, с длительностью заболевания более 10 лет (N=200). Анализировались 53 признака, каждый из которых имел несколько градаций. Большая часть из них описана отечественными и зарубежными исследователями в области психиатрии в качестве факторов, влияющих на формирование опасного поведения психически больных. Оценивались клинико-психопатологические и социально-демографические, индивидуально-личностные характеристики, условия воспитания в детском возрасте, преморбидный склад личности, уровень образования, социализация, наличие перенесенных экзогенно-органических вредностей, зависимости от алкоголя и наркотических средств и пр. В результате применения математико-статистических методов выделены статистически значимые факторы риска и протективные факторы общественной опасности, определена информативность каждого из них, произведено ранжирование признаков по значению их информативности, рассчитаны их прогностические коэффициенты (ПК). Сформирована методика СОРОП.

Методика СОРОП была апробирована и валидизирована на выборках лиц с тяжелыми формами психических расстройств, доказана ее высокая предсказательная способность для определения потенциальной общественной опасности данного контингента [62, 63]. Для оценки психометрических свойств методики (надежности, валидности, предсказательной способности) с ее применением обследовано 506 больных обоих полов (424 мужчины и 82 женщины), средний возраст - 41,54+12,17 лет. В нозологической структуре психических заболеваний у них преобладали расстройства шизофренического спектра (66,42%), доля органических психических расстройств и умственной отсталости составила 18,94 и 3,40% соответственно; иных видов психической патологии (расстройства личности, синдром зависимости от психоактивных веществ) -10,8%). Получены данные о надежности (α-Кронбаха 0,8) и валидности (коэффициенты конкордации Кендала до 0,85) методики. С помощью ROC-анализа доказана высокая предсказательная способность СОРОП (AUC превышает 0,75). Показатели чувствительности и специфичности составили 93,8%) и 77,0%) соответственно. Результаты апробации свидетельствуют об информативности методики СОРОП. По данным обследования еще 160 больных (140 мужчин и 20 женщин) была установлена способность СОРОП количественно фиксировать изменения риска общественной опасности лиц с психическими расстройствами в процессе исполнения принудительных мер медицинского характера (r=0,7; t=30,34; р<0.01). Результаты показали, что методика позволяет отслеживать динамику клинических и социальных факторов, вносящих значимый вклад в формирование опасного поведения, определяя группу больных с высоким риском его рецидива (r=0,7; t=45,14; р<0.01). Это свидетельствует об информативности СОРОП для определения потенциальной общественной опасности пациентов, в отношении которых решается вопрос пролонгации либо прекращении принудительного лечения.

В СОРОП для принятия решения о потенциальной общественной опасности используются 22 параметра (признака), распределенные между тремя блоками - блоком клинических признаков; блоком признаков, связанных с историей жизни больного, и блоком признаков, характеризующих его социальную адаптацию. Блок клинических признаков включает 7 параметров, позволяющих выявить наличие клинических предпосылок к формированию опасного поведения, в том числе с позиций коморбидности с болезнями зависимости. Отдельный пункт дает возможность оценить комплайентность пациента как важный фактор профилактики совершения опасных действий. Блок признаков, связанных с историей жизни больного, включает 7 параметров, таких как наличие криминального опыта, расстройства поведения в детском (подростковом) возрасте, антисоциальной структуры личности в преморбиде и проч. Формально к данному блоку отнесены также 2 возрастные характеристики. В блоке признаков, характеризующих социальную адаптацию, оцениваются 6 факторов. Признаки обладают разной прогностической способностью и заложены в систему оценки в порядке убывающей информативности. Специалист оценивает наличие/отсутствие у больного всех признаков, представленных в методике СОРОП, на основании имеющихся в его распоряжении данных, в том числе полученных путем клинического обследования и наблюдения, а также содержащихся в медицинской документации, характеризующем материале и иных документах. Оценка проводится в соответствии с инструкцией к применению данного инструмента [61]. Затем, используя параметры оценки каждого признака, производится подсчет суммы величин ПК признаков в баллах. Заполненный Протокол приобщается к медицинской карте амбулаторного/стационарного больного. В СОРОП используется порог оценки (-) 20 и (+) 20.

Методика СОРОП разработана для определения потенциальной общественной опасности больного вне зависимости от характера вероятного ООД. Важно, что применение данного инструмента для оценки риска совершения общественно опасных действий насильственного характера возможно только в совокупности с лабораторным обследованием в качестве вспомогательного инструмента.

Методика СОРОП обладает потенциалом прогнозирования риска ООД на перспективу. Его информативность доказана результатами апробации инструмента, а объективность обеспечивается наличием статистически значимых клинических, анамнестических, социальных параметров оценки и структурированной процедуры их анализа, определяющих воспроизводимость полученных результатов различными специалистами. Для удобства работы с инструментом разработана программа для ЭВМ «Программа для структурированной оценки риска опасного поведения психически больных»¹ (¹ Свидетельство о государственной регистрации программы для ЭВМ №2016619260 от 16 августа 2016 г. Программа для структурированной оценки риска опасного поведения психически больных/ Макушкина О.А., Муганцева Л.А., Юрко В.К. - М.: ФМИЦПН им. В.П. Сербского. - 2016.)

Обследование респондентов основной группы и группы сравнения было проведено с применением вышеупомянутой методики СОРОП. Межгрупповые различия представлены в таблице 3.

Общий балл по методике СОРОП в группе пациентов с агрессивным поведением, совершивших правонарушения насильственного характера, в среднем был равен (+) 72. Суммарный балл по данной методике, равный (+) 20 и более свидетельствует о высоком риске, (-) 20 и менее - о низком риске совершения общественно опасных действий [4, 61]. Определено, что у каждого из 105 респондентов основной группы его величина превышала пороговое значение (+) 20. Результаты межгруппового сравнения позволяют сделать вывод об информативности данного инструмента применительно к оценке риска совершения правонарушений насильственного характера лицами с тяжелыми психическими расстройствами.

IV. Корреляционный анализ

Дополнительно был проведен корреляционный анализ связи ранее выделенных биологически предикторов и баллов по методике СОРОП. Направление и теснота корреляционной связи между двумя Направление и теснота корреляционной связи между двумя количественными показателями оценивались с помощью коэффициента корреляции Пирсона (при нормальном распределении сопоставляемых показателей), а также коэффициента ранговой корреляции Спирмена (при распределении показателей, отличном от нормального).

По результатам корреляционного анализа выявлены статистически значимые корреляционные связи между баллами по методике СОРОП и биологическими предикторами агрессивного поведения (таблица 4). В частности, при понижении уровней серотонина и кортизола (обратная связь), а также повышении уровня тестостерона (прямая связь) отмечалось повышение баллов по методике СОРОП.

С учетом того, что в основу данного инструмента в процессе его разработки были положены результаты обследования психически больных правонарушителей, совершивших различные противоправные деяния, большая часть которых не была связана с проявлением агрессии, его изолированное применение для оценки вероятности агрессивного поведения, риска совершения ООД насильственного характера, не целесообразно. Полученные результаты психометрии сравниваемых групп респондентов, а также установленные корреляционные связи биологических предикторов и баллов по СОРОП позволяют сделать вывод об информативности методики как дополнительного инструмента в процессе комплексной оценки риска агрессивного общественно опасного поведения лиц с тяжелыми психическими расстройствами в комплексе с лабораторным обследованием.

Список литературы

1. Котов В.П., Мальцева М.М. Диагностика потенциальной общественной опасности. Функциональный диагноз в судебной психиатрии. М., 2001. С.148-166.

2. Monahan J., Steadman H.J. Appelbaum P.S. The classification of violence risk // Behavior Sciences and the Law. 2006. №24. P. 721-730.

3. Makushkina OA, Anisimova TG., Makushkin YeV. Problema otsenki riska opasnosti lits, stradayushchikh psikhicheskimi rasstroystvami. Zh Nevrol Psichiatr imS S Korsakova.2014; (11): 111-115. Russian.

4. Макушкина О.А., Муганцева Л.А. Методика структурированной оценки риска опасного поведения лиц, страдающих психическими расстройствами. Психическое здоровье. - 2016. - №10 (125). - С. 18-26.

5. Makushkina OA, Kotov VP, Maltseva MM, Yakhimovich LA, Polubinskaya SV. Profilaktika opasnykh deystviy psikhicheski bolnykh v ambulatornykh usloviyakh: Monografiya. Moscow; 2016. 279 p. Russian.

6.Snowden RJ, Gray NS, Taylor J, MacCulloch MJ. Actuarial prediction of violent recidivism in mentally disordered offenders. Psychological Medicine. 2007; (37): 1539-1549.

7. Douglas K.S., Ogloff J.R., Hart S.D. Evaluation of a Model of Violence Risk Assessment Among Forensic Psychiatric Patients // Psychiatric services. 2003. Vol.54, №10._P. 1372-1379.

8. Hart S.D. The role of psychopathy in assessing risk for violence: Conceptual and methodological issues // Legal and Criminological Psychology. 1998.№3.P.121-137.

9. Hicks B.M., Krueger R.F., Iacono W.G., McGue M., Patrick C.J. Family transmission and heritability of externalizing disorders: A twin-family study // Archives of general psychiatry. 2004. Vol.61, №9. P. 922-992.

10. Koller G., Preup U.W., Bottlender M., Wenzel K., Soyka M. Impulsivity and aggression as predictors of suicide attempts in alcoholics // European Archives of Psychiatry and Clinical Neurosciences. 2002. №252. P.155-160.

11. Placidi G.P., Oquendo M.A., Malone K.M., Huang Y.Y., Ellis S.P., Mann J.J. Aggressivity, suicide attempts, and depression: Relationship to cerebrospinal fluid monoamine metabolite levels // Biological Psychiatry. 2001. №50. P. 783-791.

12. Горобец Л.Н., Буланов B.C., Литвинов A.B. Частота встречаемости нейроэндокринных дисфункций у больных с параноидной шизофренией в условиях амбулаторной практики // Психиатрия и психофармакотерапия. 2016. №18. С. 27-30.

13. Гурович И.Я., Узбеков М.Г К пониманию биомаркеров психических расстройств // Социальная и клиническая психиатрия. 2015. Т.25, №3. С. 80-84.

14. Дмитриева Т.Б., Дроздов А.З., Коган Б.М. Клиническая нейрохимия в психиатрии. М..ТНЦ СиСП им. В.П. Сербского, 1998. 300 с.

15. Узбеков М.Г., Гурович И.Я., Иванова С.А. Потенциальные биомаркеры психических заболеваний в аспекте системного подхода // Социальная и клиническая психиатрия. 2016. Т. 26. №1. С. 77-93.

16. Traskman-Bendz L., Asberg М., Schalling D. Serotonergic function and suicidal behavior in personality disorders // Abdominal Aortic Aneurysm: Genetics, Pathophysiology, and Molecular. 1986. №487. P. 168-174.

17. Chotai, J., Kullgren G., Asberg M. CSF monoamine metabolites in relation to the diagnostic interview for borderline patients (DIB) // Neuropsychobiology. 1998. №38. P. 207-212.

18. Lidberg L., Tuck J.R., Asberg M., Scalia-Tomba G.P., Bertilsson L. Homicide, suicide and CSF 5-HIAA // Acta Psychiatrica Scandinavica. 1985. №71. P. 230-236.

19. Virkkunen M., DeJong J., Bartko J.J., Goodwin F.K., Linnoila M. Relationship of psychobiological variables to recidivism in violent offenders and impulsive fire setters: A follow-up study // Archives of General Psychiatry. 1989. №46. 600-603.

20. Dabbs J.M., Frady R.L., Carr T.S., Besch N.F. Saliva testosterone and criminal violence in young adult prison inmates // Psychosom Med. 1987. №49. P. 174-182.

21. Dabbs J.M., Morris R. Testosterone, social class, and antisocial behavior in a sample of 4.462 men // Psychol Sci. 1990. №1. P. 209-211.

22. Dabbs J.M., Hargrove M.F. Age, testosterone, and behavior among female prison inmates // Psychosom Med. 1997. №59. P. 477-480.

23.Seo D., Patrick C.J., Kennealy P.J. Role of serotonin and dopamine system interactions in the neurobiology of impulsive aggression and its comorbidity with other clinical disorders // Aggression and Violent Behavior._2008. Vol.13, №5. P. 383-395.

24. Popma A., Vermeiren R., Geluk С.A. M. L., Rinne Т., Van den Brink W., Knol K.L. Cortisol moderates the relationship between testosterone and aggression in delinquent male adolescents // Biological Psychiatry. 2007. №61. P. 405-411.

25. Гаврилова В.А. Клинико-патофизиологические особенности гормонального фона и полиморфизмы генов серотониновой системы у больных алкоголизмом с противоправным поведением. Автореф. дисс.на соискание ученой степени к. мед. н./ Томск, 2012. 118 с.

26. Ruthirakuhan М., Lanctot K.L., Di Scipio М., Ahmed М., Herrmann N. Biomarkers of agitation and aggression in Alzheimer's disease: A systematic review // Alzheimer's & Dementia. 2018. №14. P. 1344-1376.

27. Fairbanks L.A., Melega W.P., Jorgensen M.J., Kaplan J.R., McGuire M.T. Social impulsivity inversely associated with CSF 5-HIAA and fluoxetine exposure in vervet monkeys // Neuropsychopharmacology. 2001. №24. P. 370-378.

28. Hadfield M.G. Dopamine: Mesocortical versus nigrostriatal uptake in isolated fighting mice and controls // Behavioral Brain Research. 1983. №7. P. 269-281.

29. Higley, J.D., Bennett A.J. Central nervous system serotonin and personality as variables contributing to excessive alcohol consumption in non-human primates // Alcohol and Alcoholism. 1999. №34. P.402-418.

30. Miczek K.A., De Bold J.F., van Erp A.M. Neuropharmacological characteristics of individual differences in alcohol effects on aggression in rodents and primates // Behav Pharmacol. 1994. Vol.5, №4-5. P. 407-421.

31. Tidey J.W., Miczek K.A. Social defeat stress selectively alters mesocorticolimbic dopamine release: An in vivo microdialysis study // Brain Research. 1996. №721. P. 140-149.

32. Westergaard G.C., Suomi S.J., Chavanne T.J., Houser L., Hurley A., Cleveland A. Physiological correlates of aggression and impulsivity in free-ranging female primates // Neuropsychopharmacology. 2003. №28. P.1045-1055.

33. Seo D., Patrick C.J., Kennealy P.J. Role of serotonin and dopamine system interactions in the neurobiology of impulsive aggression and its comorbidity with other clinical disorders // Aggression and Violent Behavior._2008. Vol.13, №5. P. 383-395.

34. Coccaro E.F. Central serotonin and impulsive aggression // British Journal of Psychiatry Supplements. 1989. №8. 52-62.

35. Miczek K.A., De Bold J.F., van Erp A.M. Neuropharmacological characteristics of individual differences in alcohol effects on aggression in rodents and primates // Behav Pharmacol. 1994. Vol.5, №4-5. P. 407-421.

36. Nautiyal K.M., Tanaka K.F., Barr M.M., Tritschler L., Le Dantec Y., David D.J., Gardier A.M., Blanco C, Hen R. Ahmari S.E. Distinct circuits underlie the effects of 5-HT1B receptors on aggression and impulsivity // Neuron. 2015. Vol.86, №3. P. 813-826.

37. Raleigh M.J., McGuire M.T., Brammer G.L., Pollack D.B., Yuwiler A. Serotonergic mechanisms promote dominance acquisition in adult male vervet monkeys // Brain Research. 1991. №559. P. 181-190.

38. Moore T, Scarpa A, Raine A. A meta-analysis of serotonin metabolite 5-HIAA and antisocial behavior. Aggressive Behavior. 2002; (28): 299-316.

39.Soderstrom H, Blennow K, Sjodin AK, Forsman A. New evidence for an association between the CSF HVA: 5-HIAA ratio and psychopathic traits. Journal of Neurology Neurosurgery and Psychiatry. 2003; (74): 918-921.

40. Kapur S., Remington G. Serotonin-dopamine interaction and its relevance to schizophrenia // American Journal of Psychiatry. 1996. №153. P.436-476

41. MillanM.J., Dekeyne A., GobertA. Serotonin (5-HT)2C receptors tonically inhibit dopamine (DA) and noradrenaline (NAD), but not 5-HT, release in the frontal cortex in vivo // Neuropharmacology. 1998. №37. P. 953-955.

42.Shi W.X., Nathaniel P., Bunney B.S. Ritanserine, a 5-HT2A/2C antagonist, reverses direct dopamine agonist-induced inhibition of midbrain dopamine neurons // Journal of Pharmacology Experimental Therapeutics. 1995. №274. P. 735-740.

43. Vetulani J. Neurochemistry of impulsiveness and aggression. Psychiatria Polska. 2013. Vol.47, №1. P. 103-113.

44. Geniole S.N., Carre J.M. Human social neuroendocrinology: Review of the rapid effects of testosterone // Horm Behav._2018._№104. P.192-205.

45.Schlinger B.A., Callard G.V. Aromatization mediates aggressive behavior in quail // Gen. Compar. Endocrinol. 1990. №79. P. 39-53.

46. Dabbs J.M., Morris R. Testosterone, social class, and antisocial behavior in a sample of 4.462 men // Psychol Sci. 1990. №1. P. 209-211.

47. Banks Т., Dabbs J.M. Salivary testosterone and Cortisol in a delinquent and violent urban subculture // Soc. Psychol. 1996. №136. P.49-56.

48. Dabbs J.M., Frady R.L., Carr T.S., Besch N.F. Saliva testosterone and criminal violence in young adult prison inmates // Psychosom Med. 1987. №49. P. 174-182.

49. Dabbs J.M., Morris R. Testosterone, social class, and antisocial behavior in a sample of 4.462 men // Psychol Sci. 1990. №1. P. 209-211.

50. Been L.E., Gibbons A.B., Meisel R.L. Towards a neurobiology of female aggression//Neuropharmacology. 2018. doi: 10.1016/j.neuropharm.2018.11.039.

51. Dabbs J.M., Hargrove M.F. Age, testosterone, and behavior among female prison inmates // Psychosom Med. 1997. №59. P. 477-180.

52. Casto K.V., Edwards D.A. Testosterone and reconciliation among women: after-competition testosterone predicts prosocial attitudes towards opponents // Adaptive Hum Behav Physiol. 2016. №2. P.220-233.

53.Studer E., Naslund J., Andersson E., Nilsson S., Westberg L. Serotonin Depletion-Induced Maladaptive Aggression Requires the Presence of Androgens // PLoS ONE. 2015. Vol.10, №5. doi:10.1371/journal.pone.0126462.

54.Terburg D., Morgan В., van Honk J. The testosterone-cortisol ratio: A hormonal marker for proneness to social aggression // International Journal of Law and Psychiatry. 2009. Vol.32, №4. P.216-223.

55. Popma A., Vermeiren R., Geluk С.A. M. L., Rinne Т., Van den Brink W., Knol K.L. Cortisol moderates the relationship between testosterone and aggression in delinquent male adolescents // Biological Psychiatry. 2007. №61. P. 405-411.

56. Ooishi Y. Correlation Between Resting Testosterone / Cortisol Ratio and Sound-Induced Vasoconstriction at Fingertip in Men // Front Physiol. 2018. №9. P. 164 DOI: 10.3389/fphys.2018.00164.

57. Romero-Martinez A., Gonzales-Bono E., Lila M., Moya-Albiol L. Testosterone/cortisol retio in response to acute stress: A possible marker of risk for marital violence // Social Neuroscience. 2013. Vol.8, №3. P. 240-247.

58. Гаврилова В.А. Клинико-патофизиологические особенности гормонального фона и полиморфизмы генов серотониновой системы у больных алкоголизмом с противоправным поведением. Автореф. дисс. на соискание ученой степени к. мед. н./ Томск, 2012. 118 с.

59. Comai S., Bertazzo A., Vachon J., Daigle M., Toupin J., Cote G., Turecki G., Gobbi G. Tryptophan via serotonin / kynurenine pathways abnormalities in a large cohort of aggressive inmates: markers for aggression // Progress in Neuro-Psychopharmacology and Biological Psychiatry. 2016. №70. P. 8-16.

60. Mancke F., Herpertz S.C., Bertsch K. Correlates of Aggression in Personality Disorders: an Update // Curr Psychiatry Rep.2018. Vol.20, №8. P.53. DOI: 10.1007/s11920-018-0929-4.

61. Макушкина О.А. Методика структурированной оценки риска опасного поведения лиц с психическими расстройствами (СОРОП). Методические рекомендации. - М.: ФГБУ «НМИЦ ПН им. В.П. Сербского» Минздрава России, 2020. - 37 с.

62. Макушкина О.А., Березкин А.С., Дурнева М.Ю., Авдонина С.М. Апробация и внедрение методики структурированной оценки риска опасного поведения у лиц с психическими расстройствами. Социальная и клиническая психиатрия. - 2017. - Том 27. - №4. - С. 18-24

63. Макушкина О.А., Котов В.П., Мальцева М.М., Яхимович Л.А., Полубинская С.В. Профилактика опасных действий психически больных в амбулаторных условиях: Монография. М., 2016. 279 с.

64. Веселова И.А., Сергеева Е.А., Македонская М.И. и др. Методы определения маркеров нейромедиаторного обмена в целях клинической диагностики. Журнал аналитической химии. 2016; 71(12):. 1235-49. DOI: 10.7868/S0044450216120124

65. Любимова Н.В., Тимофеев Ю.С. Биохимические маркеры нейроэндокринных опухолей: общие представления, клиническое значение. Справочник заведующего КДЛ. 2017; №6: 46-61.

66. Ferris L. Urinary Neurotransmitter Testing: Spot vs 24 hour collections. https://sitekiaiqrf22xmaqzsiz6q.s3.amazonaws.com/Newsletters/2020/20200122Ur inaryNeurotransmitterTesting.html.

67. Newman M, Curran DA. Reliability of a dried urine test for comprehensive assessment of urine hormones and metabolites. BMC Chem. 2021 Mar 15;15(l):18.doi: 10.1186/s 13065-021-00744-3.

68. McAdam R. Physiological correlates of happiness: Role of serotonin and BDNF. 2007. 46 c. DOI: 10.14288/1.0086038 - диссертация (https://open.library.ubc.ca/soa/cIRcle/collections/undergraduateresearch/52966/ite ms/1.0086038).

69. Wijaya CS, Lee JJZ, Husain SF, Ho CSH, Mclntyre RS, Tam WW, Ho RCM. Differentiating Medicated Patients Suffering from Major Depressive Disorder from Healthy Controls by Spot Urine Measurement of Monoamines and Steroid Hormones. Int J Environ Res Public Health. 2018 Apr 26; 15(5):865. doi: 10.3390/ijerphl5050865.

Изобретение относится к медицине, а именно к общей и судебной психиатрии, и может быть использовано для оценки риска агрессивного поведения. Проводят забор мочи и крови с определением уровней серотонина в моче и гормонов кортизола и тестостерона в крови. Далее на основании полученных данных производится расчет уравнения регрессии по заявленной формуле (Р). Проводят скрининг потенциальной общественной опасности с применением психометрии по методике структурированной оценки риска опасного поведения (СОРОП). При Р выше либо равно 0,48, оценке по методике СОРОП выше либо равной (+) 20 формируют заключение о высоком риске агрессивного поведения больного в настоящее время и совершения им общественно опасных действий в будущем. При Р ниже 0,48 и оценке по методике СОРОП ниже либо равной (-) 20 делают заключение о низком риске агрессивного поведения больного в настоящее время и совершения им общественно опасных действий насильственного характера в будущем. При Р выше либо равно 0,48 и оценке по методике СОРОП ниже либо равной (+) 19 делают заключение о высоком риске агрессивного поведения больного в настоящее время. При Р ниже 0,48 и оценке по методике СОРОП выше либо равной (-) 19 делают заключение о низком риске агрессивного поведения в настоящее время. Способ обеспечивает повышение точности прогнозирования вероятности общественно опасного агрессивного поведения лиц с тяжелыми психическими расстройствами, предупреждение внутрибольничной агрессии и насильственных правонарушений, а также объективизацию заключений врачебных комиссий о продлении и прекращении принудительного лечения. 1 ил., 4 табл., 4 пр.

Способ оценки риска агрессивного поведения у лиц с тяжелыми психическими расстройствами, заключающийся в том, что:

на первом этапе у обследуемого проводят забор мочи и крови с последующим определением уровней серотонина в моче и гормонов кортизола и тестостерона в крови;

далее на основании полученных данных производится расчет уравнения регрессии по формуле

P=1/(1 + e^-z) * 100%,

z=1,916-0,005*X_к + 0,1*Х_Т - 0,07*Х_С,

где Р - вероятность совершения агрессивных действий;

Х_к - уровень кортизола (нмоль/л);

X_T - уровень тестостерона (нмоль/л);

X_C - уровень серотонина (нг/мл);

е - математическая константа число Эйлера 2,718,

на втором этапе проводится скрининг потенциальной общественной опасности с применением психометрии по методике структурированной оценки риска опасного поведения (СОРОП);

на третьем этапе по результатам комплексного применения лабораторного метода исследования и психометрии делается заключение о риске агрессивного поведения больного, совершения им общественно опасных действий насильственного характера:

- при Р выше либо равно 0,48, оценке по методике СОРОП выше либо равной (+) 20 формируется заключение о высоком риске агрессивного поведения больного в настоящее время и совершения им общественно опасных действий насильственного характера в будущем,

- при Р ниже 0,48 и оценке по методике СОРОП ниже либо равной (-) 20 делается заключение о низком риске агрессивного поведения больного в настоящее время и совершения им общественно опасных действий насильственного характера в будущем,

- при Р выше либо равно 0,48 и оценке по методике СОРОП ниже либо равной (+) 19 делается заключение о высоком риске агрессивного поведения больного в настоящее время,

- при Р ниже 0,48 и оценке по методике СОРОП выше либо равной (-) 19 делается заключение о низком риске агрессивного поведения в настоящее время.