Способ прогнозирования ранних тромботических осложнений после операций на брюшной аорте и аорто-подвздошном сегменте Российский патент 2023 года по МПК G01N33/68 

Изобретение относится к медицине, а именно к сосудистой хирургии и может быть использовано для прогнозирования интраоперационно тромботических осложнений в раннем послеоперационном периоде при операциях на брюшной аорте и аорто-подвздошном сегменте.

Проблема прогнозирования и профилактики тромботических осложнений во время операций на брюшной аорте и аорто-подвздошном сегменте, значимо ухудшающих течение послеоперационного периода, в настоящее время не решена. Раннее выявление факторов риска развития тромботических событий является вероятным путем улучшения результатов хирургического лечения данной категории больных.

В настоящее время не существует объективных критериев, позволяющих прогнозировать развитие ранних артериальных тромботических событий во время операций на аорто-подвздошном сегменте.

Существует множество методов оценки общего операционного риска, основанных на интегральной оценке клинико-лабораторных показателей - системы оценки APACHE, SAPS, шкала Parsonnet, шкала POSSUM (Александрович Ю.С., Гордеев В.И. Оценочные и прогностические шкалы в медицине критических состояний // Сотис, 2007). Все используемые шкалы имеют общие недостатки: плохая дискриминационная способность исхода для конкретного больного при относительно точном прогнозе вероятности летального исхода для группы больных, что делает их практически непригодными в клинической практике для принятия решения, касающегося тактики лечения.

Нарушения свертывающей системы крови, проявляющиеся явлениями гиперкоагуляции или скрыто протекающим хроническим ДВС-синдромом, часто наблюдаются у больных с аневризматическим и окклюзионно-стенотическим поражением брюшного отдела аорты, что позволяет рассматривать данные показатели в качестве маркеров тяжести течения заболевания, а также предикторов неблагоприятного исхода. Одним из интегральных показателей нарушения в системе гемостаза является конечный продукт деградации фибрина - D-димер (Папаян Л.П., Князева Е.С. D-димер в клинической практике. Пособие для врачей // М.: Инсайт полиграфик, 2002). В клинической практике лабораторные показатели системы гемостаза определяются исключительно в образцах венозной крови, несмотря на то, что атеросклероз является заболеванием артерий. Сравнительных исследований параметров коагуляции в артериальной и венозной крови проведено немного, а их результаты противоречивы.

Техническим результатом изобретения является интраоперационная количественная оценка риска развития интра- и ранних послеоперационных тромботических осложнений у пациентов, подвергшихся операциям на брюшной аорте и аорто-подвздошном сегменте.

Указанный технический результат достигается в способе прогнозирования ранних тромботических осложнений после операций на брюшной аорте и аорто-подвздошном сегменте, заключающемся в том, что до оперативного вмешательства определяют исходный уровень D-димера периферической венозной крови, интраоперационно до момента пережатия аорты и введения антикоагулянтов определяют уровень D-димера крови, взятой из аорты, и при значениях D1:D2≥1,5, где D1 - уровень D-димера крови, взятой из аорты; D2 - исходный уровень D-димера периферической венозной крови, прогнозируют ранние тромботические осложнения.

На фигуре представлена ROC-кривая разницы уровней D-димера аортальной и периферической венозной крови в диагностике ранних тромботических осложнений при операциях на аорто-подвздошном сегменте.

Способ основан на результатах исследования, в которое было включено 57 пациентов. Всем пациентам было выполнено реконструктивное вмешательство на аорте или аорто-подвздошном сегменте: резекция аневризмы аорты с линейным или бифуркационным протезированием, либо аорто-бедренное линейное или бифуркационное шунтирование. У всех пациентов в предоперационном периоде оценивали лабораторные показатели системы гемостаза, включающие оценку уровня D-димера периферической венозной крови. Затем, интраоперационно, всем пациентам пункционно был выполнен забор крови из аорты для определения в ней уровня D-димера и сравнение полученного показателя с уровнем D-димера периферической венозной крови.

В исследовании оценивали интраоперационный и ранний послеоперационный периоды и корреляцию уровней изучаемых лабораторных показателей с возникновением специфических осложнений у данной категории больных, таких как тромбоз протеза или его бранши и периферические артериальные эмболии.

Среди 57 пациентов у подавляющего числа больных предоперационный уровень D-димера был повышен, лишь у 6 пациентов из 57 показатель этот был в пределах референсных значений (<500 мкг/л). Что касается уровня D-димера аортальной крови, если брать в качестве референсных значений те же, что и в венозной крови, то среди всех исследованных пациентов лишь в одном наблюдении D-димер был в норме, у остальных 56 пациентов - повышен.

У 6 больных с нормальным исходным уровнем D-димера венозной крови интраоперационный и ранний послеоперационный период протекали без осложнений. Ранние тромботические осложнения наблюдались у 9 из 57 оперированных больных, в одном случае наступил летальный исход. В зависимости от возникновения осложнений все больные были разделены на две группы. В первую группу (n=48) вошли пациенты, у которых интра- и ранний послеоперационный период протекал без осложнений. Во вторую группу (n=9) вошли пациенты, у которых возникли те или иные тромботические осложнения. Исходный уровень D-димера периферической венозной крови в первой и второй группах составил 1135 мкг/л и 1640 мкг/л соответственно, что не имело статистически значимой разницы. Уровень D-димера аортальной крови имел статистически значимую разницу в первой и второй группах и составил 1609 мкг/л и 6941 мкг/л соответственно (р=0,006).

Была проведена оценка соотношения уровней D-димера аортальной и периферической венозной крови у каждого пациента. В первой группе медиана этого показателя составила 1,4, а во второй группе - 4,2, что означает, что у пациентов, у которых возникли ранние тромботические осложнения уровень D-димера аортальной крови превышал уровень D-димера периферической венозной крови в 4,2 раза.

На основании ROC-анализа (Фигура) установлено, что уровень D-димера аортальной крови, превышающий уровень исходного D-димера периферической венозной крови в 1,5 и более раз является предиктором развития тромботических осложнений интраоперационно или в раннем послеоперационном периоде. При этом чувствительность способа составила 88,9%, специфичность - 60,4%.

Таким образом, количественное сравнение уровня D-димера аортальной и периферической венозной крови позволяет прогнозировать возникновение ранних интра- и послеоперационных тромботических осложнений у пациентов с реконструктивными вмешательствами на аорто-подвздошном сегменте.

Способ осуществляют, например, следующим образом.

До операции осуществляют забор периферической венозной крови и определяют в ней уровень D-димера методом иммунотурбидиметрии.

При подготовке к оперативному вмешательству вакуумную пробирку с цитратом натрия, двустороннюю иглу и держатель дезинфицируют в растворе Клиндезин, затем промывают спиртовым раствором и стерильным физиологическим раствором, тем самым подготавливая их для интраоперационного забора крови из брюшной аорты.

После выполнения лапаротомного доступа выполняют мобилизацию брюшной аорты. До момента введения антикоагулянтов и пережатия аорты выполняют забор крови из аорты. Забор крови из брюшной аорты осуществляют, например, следующим образом: в области предполагаемой аортотомии по передней стенке аорты выполняют пункцию с помощью заранее подготовленной вакуумной пробирки, соблюдая преаналитический этап забора крови для определения уровня D-димера в периферической венозной крови. В экспресс лаборатории определяют уровень D-димера крови, взятой из аорты тем же методом, что и уровень D-димера периферической венозной крови. Полученный результат сравнивают с уровнем D-димера периферической венозной крови данного пациента. В случае, если уровень D-димера крови, взятой из аорты в 1,5 и более раз превышает уровень D-димера периферической венозной крови, прогнозируют высокий риск развития ранних тромботических осложнений.

Способ подтверждается клиническими примерами.

1. Пациентка С., 54 лет, поступила в клинику в плановом порядке с диагнозом: облитерирующий атеросклероз артерий нижних конечностей, окклюзия подвздошного сегмента справа, хроническая ишемия левой нижней конечности IIб ст. Госпитализирована в связи с жалобами на боли в правой нижней конечности при ходьбе по типу высокой перемежающейся хромоты. Диагноз был поставлен на основании ультразвуковой допплерографии и подтвержден данным катетерной ангиографии аорты и артерий нижних конечностей. Уровень предоперационного D-димера периферической венозной крови составил 660 мкг/л.

В плановом порядке пациентке выполнена операция: аорто-бедренное шунтирование справа, при этом состояние периферического артериального русла было оценено как удовлетворительное. Интраоперационно, с помощью вышеописанного способа, выполнено определение уровня D-димера в аортальной крови, который составил 35200 мкг/л, что в 53,3 раза превышало значение этого же показателя в периферической венозной крови.

Через 2 часа после оперативного вмешательства развился тромбоз аорто-бедренного шунта. В экстренном порядке выполнена тромбэктомия из аорто-бедренного шунта, кровоток восстановлен, кровообращение в нижней конечности компенсировано.

2. Пациент Г., 73 лет, поступил в клинику в плановом порядке с диагнозом: аневризма инфраренального сегмента аорты и обеих общих подвздошных артерий. Диагноз был поставлен на основании ультразвуковой допплерографии и подтвержден данным мультиспиральной компьютерной томоангиографии. Уровень предоперационного D-димера периферической венозной крови составил 2400 мкг/л.

В плановом порядке пациенту выполнена операция: резекция аневризмы инфраренального сегмента аорты и обеих общих подвздошных артерий с аорто-бедренным бифуркационным протезированием. Интраоперационно выполнено определение уровня D-димера в аортальной крови, который составил 4758 мкг/л, что в 1,9 раз превышало значение этого же показателя в периферической венозной крови.

В раннем послеоперационном периоде констатирована тромбоэмболия левой подколенной артерии, прогрессирующая ишемия левой нижней конечности, потребовавшая повторного вмешательства - тромбэктомии из подколенной артерии с восстановлением кровотока в левой нижней конечности.

Способ позволяет во время операции на брюшной аорте и аорто-подвздошном сегменте прогнозировать ранние тромботические осложнения у пациента и своевременно искать пути профилактики таких грозных осложнений.

Изобретение относится к медицине, а именно к сосудистой хирургии, и может быть использовано для прогнозирования ранних тромботических осложнений после операций на брюшной аорте и аорто-подвздошном сегменте. До оперативного вмешательства определяют исходный уровень D-димера периферической венозной крови. Интраоперационно до момента пережатия аорты и введения антикоагулянтов определяют уровень D-димера крови, взятой из аорты. При значениях D1:D2≥1,5, где D1 - уровень D-димера крови, взятой из аорты; D2 - исходный уровень D-димера периферической венозной крови, прогнозируют ранние тромботические осложнения. Способ обеспечивает возможность интраоперационной количественной оценки риска развития интра- и ранних послеоперационных тромботических осложнений у пациентов, подвергшихся операциям на брюшной аорте и аорто-подвздошном сегменте, за счет определения уровня D-димера: исходного в периферической венозной крови и интраоперационного в крови, взятой из аорты. 1 ил., 2 пр.

Способ прогнозирования ранних тромботических осложнений после операций на брюшной аорте и аорто-подвздошном сегменте, заключающийся в том, что до оперативного вмешательства определяют исходный уровень D-димера периферической венозной крови, интраоперационно до момента пережатия аорты и введения антикоагулянтов определяют уровень D-димера крови, взятой из аорты, и при значениях D1:D2≥1,5, где D1 - уровень D-димера крови, взятой из аорты; D2 - исходный уровень D-димера периферической венозной крови, прогнозируют ранние тромботические осложнения.