СПОСОБ ПРОГНОЗИРОВАНИЯ ИНТРАОПЕРАЦИОННОГО ТРОМБОЗА ПРИ РЕКОНСТРУКЦИИ БРЮШНОГО ОТДЕЛА АОРТЫ Российский патент 2024 года по МПК G01N33/86 G01N33/49 G01N33/68 

Изобретение относится к медицине, а именно к сердечно-сосудистой хирургии. Может быть использовано в отделениях сердечно-сосудистой хирургии.

Частота развития интраоперационных тромбозов бранш протезов при реконструкции брюшного отдела аорты достигает 2%. В результате развивается острая ишемия нижних конечностей, что предполагает дополнительное увеличение хирургической агрессии. Интраоперационный тромбоз бранш протеза нередко заканчивается необходимостью выполнения ампутации конечностей и сопровождается высокой летальностью, достигающей по некоторым наблюдениям 70% [1].

К причинам тромбоза в интраоперационном периоде принято относить технические проблемы при формировании анастомозов, неадекватность путей оттока и такую патологию системы гемостаза у пациента, при которой развивается гиперкоагуляция. Состояние гиперкоагуляции может быть результатом либо гиперактивности эндогенных прокоагулянтных факторов, либо дефицита антикоагулянтых факторов. К естественным антикоагулянтам организма относят Антитромбин III, Протеин C, Протеин S [2].

Антитромбин III является антикоагулянтом широкого спектра действия, взаимодействующий с большинством протеаз, участвующих в коагуляционном каскаде, и единственным кофактором гепарина - препарата, используемого в сердечно-сосудистой хирургии для профилактики тромбоза [3]. Когда Антитромбин III образует комплекс с гепарином, скорость ингибирования свертывания крови увеличивается до 10 000 раз [4]. Таким образом, дефицит данного фактора (врожденный или приобретенный) снижает эффективность действия гепарина, что приводит к повышению риска тромбоза.

В настоящее время предложены различные способы прогнозирования послеоперационного тромбоза.

Известен способ прогнозирования тромбоза в послеоперационном периоде - шкала Каприни. В данной шкале учитываются пол, возраст, объем вмешательства, наличие сопутствующих заболеваний, заболевания вен, тромбофилии. Стратификация больных осуществляется по уровню риска: низкий, средний, высокий и крайне высокий риск [5]. Недостатками указанного способа являются: прогнозирование только венозных тромбэмболических осложнений и отсутствие прогнозирования артериального тромбоза. Кроме того, рекомендуемое профилактическое назначение прямых антикоагулянтов в зависимости от стратифицированного риска без учета дефицита естественных антикоагулянтов организма может привести к неадекватному ответу в виде усиления тромбообразования.

Описан способ прогнозирования развития тромботических осложнений после реконструктивно-восстановительных вмешательств на магистральных артериях нижних конечностей, включающий оценку структуры атеросклеротической бляшки методом ультразвукового дуплексного ангиосканирования и определение VGEF-165 в гомогенатах сосудистой стенки методом вестерн-блоттинга [6]. К недостаткам данного способа следует отнести выраженную оператор-зависимость при оценке структуры атеросклеротической бляшки, финансовые затраты на оборудование и отсутствие возможности определения интраоперационного состояния.

Известен способ прогнозирования развития ранней тромботической окклюзии у больных после реконструктивных операций на аорте и артериях нижних конечностей, заключающийся в комплексной оценке полиморфизмов генов 677 С/Т MTHFR, 455 G/A FGB, уровня клинико-лабораторных предикторов тромбоза зоны реконструкции: Д-димер, гомоцистеин, количество тромбоцитов в крови, фибриноген, антитромбин III, липопротеиды низкой плотности (ЛПНП), липопротеиды высокой плотности (ЛПВП) [7]. Недостатки указанного способа: прогнозирование тромботических осложнений возможно в отдаленном периоде (первые 6 месяцев), а не в интраоперационном периоде. Также, важно отметить, что в данном способе критерием риска развития тромбоза в отдаленном периоде является повышение уровня Антитромбина III, а не его снижение.

За прототип предлагаемого способа был взят способ прогнозирования тромбозов путём определения в крови антител к кардиолипину и при уровне его, превышающем показатели здоровых лиц с тремя стандартными отклонениями, прогнозируют тромбоз [8]. К недостаткам приведенного способа следует отнести возможность его использования только у больных с поражением клапанов сердца.

Целью изобретения является внедрение в клиническую практику способа прогнозирования развития интраоперационного тромбоза при открытой реконструкции брюшного отдела аорты, посредством применения которого станет возможно проведение профилактических как предоперационных, так и интраоперационных мероприятий для снижения вероятности развития интраоперационного тромбоза.

Предложенный способ реализуется следующим образом. Перед планирующейся открытой реконструкцией брюшного отдела аорты пациенту выполняется гемостазиограмма с определением уровня Антитромбина III. При показателе Антитромбина III менее 80% прогнозируется высокий риск развития тромбоза в интраоперационном периоде.

Клинические примеры:

Пример 1 (до внедрения данного способа в клиническую практику). Пациент М., 49 лет, поступил в отделение сосудистой хирургии №1 клиники факультетской хирургии СамГМУ 23.04.2016 с жалобами на наличие пульсирующего образования в животе, подъем АД до 260 и 120 мм рт.ст., периодически возникающие боли в спине. По данным КТ-ангиографии определятся аневризма инфраренального отдела аорты диаметром до 90 мм с распространением на подвздошные артерии. Установлен клинический диагноз: Аневризма инфраренального отдела аорты. Аневризма общих подвздошных артерий с обеих сторон. ИБС. Стабильная стенокардия напряжения 2 ф.кл. Перенесенный инфаркт миокарда нижний (2013). Артериальная гипертензия III ст., 3 ст., риск 4. HI (NYHA II). Перенесенная ГЛПС (1998). ХБП С3. СКФ 49 мл/мин. ХОБЛ. Хронический обструктивный бронхит, вне обострения. ДН 0-1. Язвенная болезнь желудка, ремиссия. Ожирение 1 ст.

Дооперационные показатели гемостазиограммы: Протромбин - 60%, МНО - 1,41, АЧТВ - 46,8, Антитромбин III - 77% (норма 80-120%). Оценка риска тромбоза и дооперационная коррекция дефицита Антитромбина III не проводилась. Пациенту выполнена операция: лапаротомия. Резекция и редукция аневризматического мешка. Бифуркационное аортоподвздошное протезирование. Реимплантация НБА в браншу протеза.

На момент окончания операции диагностировано развитие острой ишемии правой нижней конечности (IIБ стадия по В.С.Савельеву), тромбоз правой бранши протеза, правой общей бедренной и подколенной артерий. В экстренном порядке выполнена операция: Прямая тромбэктомия из правой бранши протеза, правой ОБА, ПКА, ЗББА и ПББА справа. Восстановлен магистральный кровоток в правой нижней конечности. Переведён в реанимационное отделение. На фоне прогрессирующей полиорганной недостаточности скончался на 14 сутки.

Пример 2 (после внедрения предлагаемого способа в клиническую практику). Пациент С., 56 лет, поступил в отделение сосудистой хирургии №1 клиники факультетской хирургии СамГМУ 29.02.2020 с жалобами на чувство усиленной пульсации в околопупочной области, периодически возникающую боль в животе, периодически возникающие боли в верхнем отделе живота, подъем АД до 180 и 90 мм рт.ст. По данным КТ-ангиографии определятся аневризма инфраренального отдела аорты диаметром до 90 мм с распространением на подвздошные артерии. Установлен клинический диагноз: Аневризма брюшного отдела аорты. Аневризма подвздошных артерий с обеих сторон. Атеросклероз аорты и ее ветвей. Стеноз сонных артерий с обеих сторон. ИБС. Состояние после АКШ (2020). Перенесенный инфаркт миокарда (2015). Стентирование ПКА (2015). Артериальная гипертензия III ст., 3 ст., риск 4. HI (NYHA II). Хронический пиелонефрит, латентное течение, ремиссия. ХБП С2. СКФ 88 мл/мин. Поверхностный антральный гастрит. Нарушение толерантности к углеводам. Варикозная болезнь вен нижних конечностей. Ожирение 1 ст.

Дооперационные показатели гемостазиограммы: Протромбин - 74%, МНО - 1,21, АЧТВ - 33,2, Антитромбин III - 68% (норма 80-120%). Риск развития тромбоза в интраоперационном периоде расценен как высокий. Проведена дооперационная коррекция дефицита Антитромбина III. Пациенту выполнена операция: Лапаротомия. Резекция и редукция аневризматического мешка. Бифуркационное аортоподвздошное протезирование. В послеоперационном периоде тромботических осложнений не наблюдалось. Пациент выписан на 14 сутки.

Преимуществами предложенного способа являются:

1. Чёткий ориентир (уровень антитромбина III ниже 80%) на необходимость проведения профилактических мероприятий для предотвращения развития интраоперационного тромбоза при операциях на брюшном отделе аорты.

2. Возможность применения как при плановых, так и при экстренных оперативных вмешательствах.

3. Не требует дополнительного технического обеспечения и материальных затрат.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. Казанчян П.О., Попов В.А. Осложнения в хирургии аневризм брюшной аорты. - М.: Издательство МЭИ, 2002. - 304 с.

2. Sidawy A.P., Perler B.A. Rutherford's Vascular Surgery and Endovascular Therapy, 2-Volume Set, 10th Edition, 2022. - 2928 p.

3. Smalling R.W., Bode C., Kalbfleisch J., Sen S., Limbourg P., Forycki F., et al. More rapid, complete, and stable coronary thrombolysis with bolus administration of reteplase compared with alteplase infusion in acute myocardial infarction. RAPID Investigators. Circulation. 1995;91:2725-2732.

4. Bode C., Smalling R.W., Berg G., Burnett C., Lorch G., Kalbfleisch J.M., et al. Randomized comparison of coronary thrombolysis achieved with double-bolus reteplase (recombinant plasminogen activator) and front-loaded, accelerated alteplase (recombinant tissue plasminogen activator) in patients with acute myocardial infarction. The RAPID II Investigators. Circulation. 1996;94(5):891-8.

5. Caprini J.A. Thrombotic Risk Assessment: A Hybrid Approach. Chapter 41. The Vein Book. 2007;359-367.

6. Cпособ прогнозирования развития тромботических осложнений после реконструктивно-восстановительных вмешательств на магистральных артериях нижних конечностей: пат. 2740444 Рос. Федерация: МПК А61В 5/00/ Калинин Р.Е., Сучков И.А., Климентова Э.А., Якушева Е.Н., Щулькин А.В., Егоров А.А., - № 2020123699; заявл. 17.07.2020; опубл. 14.01.2021.

7. Парфенов Е.И. Роль генетических факторов в развитии ранней тромботической окклюзии у больных после реконструктивных операций на брюшной аорте и артериях нижних конечностей. Дис. канд. мед. наук. Курск, 2018. - 119с.

8. Способ прогнозирования тромбозов у больных с поражением клапанов сердца: пат. 2014608 Рос. Федерация: МПК G01N 33/53/ Хайдарова Д.Ж., Дземешкевич С.Л., Сперанский А.И., Рязанцева Т.А., - № 4931951/14; заявл. 29.04.1991; опубл. 15.06.1994.

Изобретение относится к медицине, а именно к сердечно-сосудистой хирургии, и может быть использовано для прогнозирования интраоперационного тромбоза при реконструкции брюшного отдела аорты. Перед планирующейся операцией реконструкции брюшного отдела аорты больному выполняют гемостазиограмму с определением уровня Антитромбина III. При показателе Антитромбина III менее 80% прогнозируют высокий риск развития тромбоза зон реконструкции в интраоперационном периоде. Способ обеспечивает возможность прогнозирования развития интраоперационного тромбоза при открытой реконструкции брюшного отдела аорты, посредством применения которого станет возможно проведение профилактических как предоперационных, так и интраоперационных мероприятий для снижения вероятности развития интраоперационного тромбоза, за счет определения уровня Антитромбина III у больного перед операцией. 2 пр.

Способ прогнозирования интраоперационного тромбоза при реконструкции брюшного отдела аорты, заключающийся в том, что перед планирующейся операцией реконструкции брюшного отдела аорты больному выполняют гемостазиограмму с определением уровня Антитромбина III, и характеризующийся тем, что при показателе Антитромбина III менее 80% прогнозируют высокий риск развития тромбоза зон реконструкции в интраоперационном периоде.