СПОСОБ УКРЕПЛЕНИЯ ДИСТАЛЬНОГО АНАСТОМОЗА ПРИ ПРОТЕЗИРОВАНИИ ДУГИ АОРТЫ ПО МЕТОДИКЕ "ХОБОТ СЛОНА" Российский патент 2023 года по МПК A61B17/11 A61F2/06 

Изобретение относится к медицине, а именно к сердечно-сосудистой хирургии. Может быть использовано в отделениях сердечно-сосудистой хирургии.

Основными показаниями к протезированию дуги аорты являются: аневризмы различного генеза и расслоения аорты. Самая часто выполняемая операция при этой патологии - операция Борста («хобот слона»). Заключающаяся в протезировании дуги аорты и погружении свободной части протеза («хобот слона») в нисходящую аорту и формирования дистального анастомоза между протезом дуги и нисходящей аортой.

Наиболее частым и фатальным осложнением данного оперативного вмешательства на аорте является кровотечение из зоны дистального анастомоза. Причинами интра- и послеоперационных кровотечений из зоны анастомоза могут быть различные технические дефекты (прорезывание швов, несоответствие диаметров протеза и аорты). А при расслоениях аорты из-за высокого давления на швы анастомоза с расслоенной аортой сохраненного кровотока в ложном канале аорты [1]. Отдаленным осложнением после протезирования аорты является формирование ложных аневризм дистального анастомоза дуги, встречающееся от 2 до 6% от всех реконструкций аорты [2].

В качестве профилактики перечисленных осложнений могут быть использованы различные способы формирования и укрепления анастомозов, а также использования гибридных методик с постановкой гибридных протезов в нисходящую аорту (методика «замороженный хобот слона»).

Известен способ формирования анастомоза с использованием синтетических полосок-прокладок. Аорту пересекают поперек и мобилизуют от окружающих тканей. Вырезают тефлоновую полоску шириной 1 см и длиной, соответствующей периметру анастомоза. Анастомоз протеза с аортой шьют по типу «конец-в-конец» непрерывным обвивным швом, прокалывая поочередно протез, полоску и аорту [3]. Основными недостатками данного способа являются отсутствие возможности моделирования диаметра аорты под необходимый диаметр протеза, недостаточная профилактика развития аневризм дистального анастомоза. Кроме того, данная методика укрепляет только зону швов, при сохраненном ретроградном кровотоке по ложному каналу возникает большая нагрузка на дистальный анастомоз, прорезывание швов и кровотечение.

Описан способ укрепления анастомозов, т.н. «сэндвич-техника». Методика предполагает закрепление отслоенной интимы двумя тефлоновыми полосками, помещенными снаружи и изнутри аорты, с прошиванием их со всеми слоями стенки аорты матрацным или обвивным швом. Далее формируют анастомоз протеза с аортой по принятой методике. При этой технике можно использовать не тефлоновую полоску, а два участка сосудистого протеза с разницей в диаметре в 2 мм [3]. Недостатки указанного способа: отсутствие снижения нагрузки на зону анастомоза, недостаточная профилактика развития аневризм анастомозов, увеличение временного интервала выполнения операции. Кроме того, данная методика укрепляет только зону швов, при сохраненном ретроградном кровотоке по ложному каналу возникает большая нагрузка на дистальный анастомоз, прорезывание швов и кровотечение.

Существует способ, заключающийся в применении биологического клея. Используется для склеивания расслоенной интимы в области анастомозов, расслоенных синусов Вальсальвы, комиссур и аорты [3]. Недостатками описанного способа является узкий диапазон применения: только при расслоениях корня аорты. Кроме того, данная методика не применима при расслоении нисходящего отдела аорты из-за протяженного ложного канала. И при сохраненном ретроградном кровотоке по ложному каналу также возникает большая нагрузка на дистальный анастомоз, прорезывание швов и кровотечение.

Также в литературе представлен ряд способов формирования двухрядных швов протеза с аортой.

Способ с использованием двухрядного обвивного и П-образного шва. Сначала накладывают непрерывный обвивной шов по задней стенке анастомоза изнутри аорты. Затем в том же месте его дополняют вторым рядом швов - отдельными П-образными швами на тефлоновых прокладках изнутри анастомоза. По боковым и передней стенкам анастомоза накладывают отдельные П-образные швы на прокладках после завершения первичного анастомоза непрерывным швом, располагая прокладки снаружи аорты и протеза [4]. Недостатки приведенного способа: значительное увеличение времени формирования анастомозов, большое количества вколов на аорте, что может привести к прорезыванию швов, развитию дополнительных источников кровотечения, образованию аневризм анастомозов в отдаленном периоде. Кроме того, данная методика укрепляет только зону швов, при сохраненном ретроградном кровотоке по ложному каналу все равно возникает большая нагрузка на дистальный анастомоз, прорезывание швов и кровотечение.

Способ с применением двойного обвивного шва. Его накладывают изнутри аорты после завершения первого обвивного шва. Вкол игл второго ряда швов не должны совпадать с первичными вколами, а стежки шва на анастомозе при этом должны перекрещиваться. Таким же путем формируют боковые и переднюю части анастомоза [4]. Недостатки способа: значительное увеличение времени формирования анастомозов, большое количества вколов на аорте, что может привести к прорезыванию швов, развитию дополнительных источников кровотечений, образованию аневризм анастомозов в отдаленном периоде. Кроме того, данная методика укрепляет только зону швов, при сохраненном ретроградном кровотоке по ложному каналу все равно возникает большая нагрузка на дистальный анастомоз, прорезывание швов и кровотечение.

Предложен способ укрепления аорты с использованием опорных колец из протеза, которые нанизывают на конец аорты, фиксируют тремя П-образными швами и формируют анастомоз между протезом с аортой и протезным кольцом [5]. Недостатком этого способа в данной зоне является необходимость на всем протяжении выделить дугу аорты, чтобы нанизать кольцо из протеза на аорту. Кроме того, данная методика укрепляет только зону швов, при сохраненном ретроградном кровотоке по ложному каналу все равно возникает большая нагрузка на дистальный анастомоз, прорезывание швов и кровотечение.

Все представленные выше способы, направлены на формирование герметичного шва протеза и оставшейся стенки аорты. Однако, при операции Борста («хобот слона»), как при аневризме, так и при расслоении аорты диаметр протеза, погружаемого в нисходящую аорту, меньше размера нисходящей аорты (при большем диаметре протез свернется и обтурирует просвет аорты). Данное обстоятельство приводит к тому, что вдоль стенки протеза, аорты и отслоенной адвентиции аорты (ложный канал) в зону анастомоза устремляется ретроградный поток крови. Именно, из-за этого потока и происходит прорезывание швов (даже укрепленных) дистального анастомоза протеза с дугой аорты. Особенно при расслоении, когда стенка аорты представлена только адвентицией (рисунок 1).

Кардинально проблему кровотечения из дистального анастомоза при операциях на дуге аорты призван решить гибридный способ использования стент-графта в нисходящую аорту («замороженный хобот слона»). Использование стент-графта позволяет значительно уменьшить кровоток по ложному каналу аорты, следовательно, нагрузку на дистальный анастомоз и вероятность возникновения кровотечения из анастомоза (рисунок 2) [6].

Однако, данный способ возможно выполнить только при наличии гибридного протеза определенного размера (под размер аорты пациента). Данный гибридный протез дорог, не всегда имеется в наличии (во всей размерной линейке) в отделениях сердечно-сосудистой хирургии, оказывающих экстренную помощь больным с расслоением и аневризмами аорты.

За прототип предлагаемого способа был взят способ, заключающийся в формировании наружного опорного кольца на анастомозе. При этой методике отрезают участок протеза аорты шириной 2-3 см и надевают его на основную часть имплантируемого протеза. После завершения анастомоза на него сдвигают этот сегмент протеза, чтобы он полностью по всей окружности охватывал анастомоз. Швами не фиксируют [3]. Однако указанный способ имеет ряд недостатков: при укреплении линии анастомоза нет укрепления стенки аорты; отсутствует моделирование дистального отдела дуги аорты под необходимый диаметр протеза (эффект «miss-match»), не предусмотрена надежная фиксация к анатомическим образованиям с возможной последующей дислокацией кольца и развитием кровотечения. Недостатком этого способа в данной зоне является необходимость на всем протяжении выделить дугу аорты, чтобы нанизать кольцо из протеза на аорту. Это технически затруднительно и может являться причиной дополнительных кровотечений из данной зоны.

Целью изобретения является внедрение в клиническую практику способа укрепления дистального анастомоза при выполнении протезирования дуги аорты по методике «хобот слона», использование которого приводило бы к достижению надежной герметизации анастомоза, способствовало бы прочному укреплению стенки аорты, адекватному моделированию диаметра аорты под диаметр протеза, снижению нагрузки на зону швов анастомоза, не требовало бы дополнительных материальных затрат на гибридный стент-графт, гемостатики (клей), компоненты крови и было бы технически выполнимо в любых условиях.

Предложенный способ реализуется следующим образом.

Выполняют протезирование дуги аорты по методике «хобот слона» с погружением протеза в истинный канал нисходящей аорты. Из линейного протеза аорты выкраивают кольцо шириной 3 см (диаметр протеза подбирается исходя из размеров неизмененной аорты). Формируют дистальный анастомоз между протезом дуги и нисходящей аортой. Выкроенное кольцо рассекают, обходят диссектором аорту дистальнее на 3 см сформированного анастомоза с протезом, проводят кольцо из протеза под выделенной аортой. Фиксируют с формированием кольцевой манжеты над аортой и протезом посредством однорядного непрерывного полипропиленового шва с обязательным поочередным прошиванием синтетического линейного протеза, аорты и кольца манжеты (рисунок 3).

Ниже представлен клинический пример, иллюстрирующий успешное применение данного способа в лечении пациента с расслоением аорты.

Клинический пример.

Пациент 3., 48 лет, поступил в отделение сосудистой хирургии №1 клиники факультетской хирургии СамГМУ с жалобами на жалобами на ощущение нехватки воздуха и сердцебиение при физической нагрузке. Анамнез заболевания: Ранее на учете у кардиолога не состоял. АД не контролировал. ПИМ, ОНМК, СД - отрицает. Постоянно ЛС не принимает. Отметил ухудшение самочувствия в течение последних 2 суток - ночью 27.07.22 возникло ощущение нехватки воздуха, давящие боли за грудиной с иррадиацией в челюсть. Ночью 28.07.22 боли рецидивировали на фоне повышения АД до 160 и 90 мм.рт.ст. Утром обратился в поликлинику, при подъеме по лестнице отмечал дискомфорт за грудиной, ощущение нехватки воздуха. Направлен в Клиники СамГМУ, госпитализирован в к/о №2. При дообследовании выявлено Расслоение аорты тип А по Standford (тип II по Дебейке) с распространением на БЦС от 26.07 - 27.07.2022 г с формированием аневризмы восходящего отдела и дуги аорты и гемоперикарда.

04.08.2022 г. Была выполнена операция: 1) Протезирование восходящего отдела и дуги аорты с переключением всех брахиоцефальных артерий в протез по методике Борста («хобот слона») с циркуляторным арестом; 2) Протезирование корня аорты по методике Бентала де Боно;

Ход операции: 1) Выполнена полная продольная стернотомия. По данным исходного ЧП ЭХО КГ определяется тяжелая аортальная недостаточность. Продольная перикардотомия: определяется гемоперикард до 100 мл лизированной крови, осушено. Определяется расширение восходящего отдела аорты до 60 мм, дуга нормального диаметра. Выделены брахиоцефальный ствол (БЦС), левая общая сонная артерия (лОСА), левая подключичная артерия (лПКА). Разрезом по линии Кена слева выделены бедренные сосуды, в общую бедренную артерию (ОБА) установлена аортальная канюля. Подключен АИК по методике двухпросветная венозная канюля в левом предсердии - артериальная канюля в ОБА, левый желудочек дренирован через левожелудочковый дренаж в правой верхней легочной вене. Поэтапно в протез Vascutek Gelweave 24x10x8x8 mm нитями пролен 6/0 скошенными анастомозами по типу «конец-в-конец» реимплантированы левая ПКА, левая ОСА и БЦС (из БЦС, левой ОСА и устья левой ПКА иссечена мембрана), ветви поэтапно включены в кровоток, начата перфузия головного мозга через отвод аортальной канюли в протез со скоростью 1500 мл/мин под контролем показателей церебральной оксиметрии. Пережата восходящая аорта проксимальнее БЦС. Поперечная аортотомия, селективная кардиоплегия по Dell Nido 1089,5 ml через устья коронарных артерий. Гипотермия до 28 градусов. Циркуляторный арест. Продольная аортомия дуги: определяется расслоение (диссекция) восходящего отдела и дуги аорты от аортального клапана дистальнее левой подключичной артерии. В нисходящий отдела аорты погружен 7 см многобраншевого протеза. Сформирован дистальный анастомоз синтетического протеза на уровне перешейка с прокладками из фетра по типу «хобота слона». Окончание циркуляторного ареста (30 мин). Сформирован межпротезный анастомоз многобраншевого протеза и протеза в нисходящей аорте. На 3 см дистальнее анастомоза протеза с аортой под аорту подведена рассеченная манжета из протеза шириной 3 см. Смоделирована под размер аорты и фиксирован однорядным непрерывным швом полипропиленовой нитью с прошиванием синтетического линейного протеза, аорты и кольца манжеты.

2) При ревизии корня аорты определяется расслоение сразу от аортального клапана с отслоением всех синусов, некоронарной створки, двух комиссур, и устьев коронарных артерий. Аортальный клапан признан некомпетентным. Дополнительно селективная кардиоплегия по Dell Nido 1089,5 ml через устья коронарных артерий. Иссечены створки аортального клапана. Выполнено протезирование корня аорты протезом клапана сердца с закрепленный сосудистым протезом МЕДИНЖ-2 АДМ 15, размерами 125х29х32 мм двадцать одной нитью Этибонд на синтетических прокладках. Манжета протеза ушита культей аорты нитью пролен 5/0 по методике Коучукоса. Дополнительный гемостаз анастомоза с помощью биологического клея BioGlue Surgical Adhesive. Выкроены устья коронарных артерий по методике «кнопки». Выполнена реимплантация в протез восходящей аорты нитями пролен 6/0. Дополнительный гемостаз анастомозов с помощью биологического клея BioGlue Surgical Adhesive. Сформирован межпротезный анастомоз нитью пролен 5/0. Дэаэрация. Снят зажим с протеза восходящей аорты (время пережатия аорты 178 мин). Сердечный ритм восстановился самостоятельно через брадикардию. Деаэрация. На адекватной гемодинамике - АИК остановлен (время ИК 237 мин). Деканюляция. Место канюляции левой верхней легочной вены ушито нитью пролен 5/0. Дренажи под сердце и за грудину. Проверка на инородные тела. Стальные швы на грудину. Послойное ушивание ран наглухо. Асептические повязки. Перведен в ОРИТ.

Послеоперационный период протекал без особенностей. Заживление ран первичным натяжением. Пациент выписан на 15 сутки.

В отделении сосудистой хирургии №1 клиники факультетской хирургии СамГМУ и Самарском областном кардиологическом диспансере выполнены 2 оперативных вмешательства с протезированием дуги аорты по методике операция Борста («хобот слона») и укреплением дистального анастомоза дуги по предложенной методике. В ближайшем послеоперационном периоде кровотечения в области дистального анастомоза протеза дуги с аортой не развивались, в отдаленном периоде формирования ложных аневризм анастомозов не было отмечено ни у одного больного.

Преимуществами предложенного способа являются:

1. Дополнительное укрепление стенки аорты (особенно важно при ее расслоениях и дегенеративных изменениях).

2. Моделирование дистального отдела аорты под необходимый диаметр протеза (удается нивелировать эффект «miss-match») с ликвидацией на начальном участке ложного канала и кровотока по нему.

3. Надежная фиксация к анатомическим образованиям (аорта и протез).

4. Снижение нагрузки на зону швов дистального анастомоза дуги.

5. Профилактика развития аневризм анастомозов.

6. Возможность использования с другими способами укрепления дистального анастомоза дуги аорты.

7. Не требует дополнительного технического обеспечения и материальных затрат.

Предложенный способ и признаки, отличающие его от известных методик, в медицинской и патентной литературе не обнаружены.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. Константинов Б.А., Белов Ю.В., Кузнечевский Ф.В. Аневризмы восходящего отдела и дуги аорты. - М., 2006. - 335 с.

2. Spadaccio C., Nappi F. et al. Old Myths, New Concerns: the Long-Term Effects of Ascending Aorta Replacement with Dacron Grafts. Not All That Glitters Is Gold. J Cardiovasc Transl Res. 2016; 9: 334-342.

3. Белов Ю.В., Чарчян Э.Р. Аневризмы восходящей аорты с аортальной недостаточностью. - М., ИД «Святогор», 2006. - 168 с.

4. Белов Ю.В. Руководство по сосудистой хирургии с атласом оперативной техники. - 2-е изд., испр. и доп. - М., 2011. - 464 с.

5. Патент RU 2701389 С1. Способ формирования анастомозов при выполнении линейного протезирования аорты. Дата регистрации 26.09.2019.

6. Белов Ю.В., Чарчян Э.Р., Хачатрян З.Р. Расслоение всей аорты: что делать? - М. Издательство «Медиа-Сфера». 2019. - 128 с.

Изобретение относится к медицине, а именно к сердечно-сосудистой хирургии. Выполняют протезирование дуги аорты по методике «хобот слона» с погружением протеза в нисходящую аорту, выкраивание из линейного протеза аорты кольца шириной 3 см, диаметр протеза подбирают исходя из размеров неизмененной аорты, формирование дистального анастомоза между протезом дуги и нисходящей аортой. При этом выкроенное кольцо рассекают, обходят диссектором аорту дистальнее на 3 см сформированного анастомоза с протезом, проводят кольцо из протеза под аортой, фиксируют с формированием кольцевой манжеты над аортой и протезом посредством однорядного непрерывного полипропиленового шва с обязательным поочередным прошиванием синтетического линейного протеза, аорты и кольца манжеты. Способ позволяет укрепить дистальный анастомоз при протезировании дуги аорты по методике «хобот слона», который приводит к достижению надежной герметизации анастомоза, укреплению стенки аорты, моделированию диаметра аорты под диаметр протеза, снижению нагрузки на зону швов анастомоза, не требует дополнительных материалов и оснащения, а именно гибридного протеза, гемостатиков и клея, а также дополнительных компонентов крови и технически выполним в любых отделениях сердечно-сосудистой хирургии. 3 ил., 1 пр.

Способ укрепления дистального анастомоза при протезировании дуги аорты по методике «хобот слона», заключающийся в протезировании дуги аорты по методике «хобот слона» с погружением протеза в нисходящую аорту, выкраивании из линейного протеза аорты кольца шириной 3 см, диаметр протеза подбирается исходя из размеров неизмененной аорты, формировании дистального анастомоза между протезом дуги и нисходящей аортой и отличающийся тем, что выкроенное кольцо рассекают, обходят диссектором аорту дистальнее на 3 см сформированного анастомоза с протезом, проводят кольцо из протеза под аортой, фиксируют с формированием кольцевой манжеты над аортой и протезом посредством однорядного непрерывного полипропиленового шва с обязательным поочередным прошиванием синтетического линейного протеза, аорты и кольца манжеты.