СПОСОБ АНТЕГРАДНОЙ ИМПЛАНТАЦИИ АОРТАЛЬНОГО ПРОТЕЗА В НИСХОДЯЩУЮ АОРТУ ПРИ ВЫПОЛНЕНИИ ПРОЦЕДУРЫ "ХОБОТ СЛОНА" Российский патент 2024 года по МПК A61B17/00 A61F2/24 

Изобретение относится к медицине, в частности к сердечно-сосудистой хирургии, и может быть использовано при протезировании дуги аорты, используя технику «хобота слона», для антеградной имплантации аортального протеза в нисходящую аорту на заданную глубину, а также с целью профилактики кинкинга аортального протеза.

На сегодняшний день открытое вмешательство на дуге аорты, выполняемое по поводу аневризм и расслоения аорты, является общепризнанным стандартом лечения. При этом одной из наиболее популярных методик считается протезирование дуги аорты с использованием техники «хобот слона», которая характеризуется низведением части протеза в нисходящую аорту ниже дистального аортального анастомоза [1]. Это позволяет значительно облегчить второй этап операции на торакоабдоминальном отделе [2, 3]. До сегодняшнего дня эта операция претерпела несколько модификаций, но наиболее актуальна модификация Svensson, предполагающая инвагинацию аортального протеза перед его имплантацией в нисходящую аорту [4]. Антеградное низведение инвагинированной части протеза в нисходящую аорту осуществляют на глубину 7-8 см, но иногда имеется необходимость в более глубоком позиционировании аортального протеза. Несмотря на то, что данная модификация гораздо более комфортна для хирурга среди предложенных, существует риск дополнительной травмы аортальной стенки, риск неполного расправления протеза в аорте и его кинкинга при позиционировании аортального протеза в нисходящей аорте на уровне 10-15 см (а при необходимости и ниже) от дистального аортального анастомоза вследствие слепого характера позиционирования [5]. Еще большие технические трудности хирург испытывает при необходимости имплантации длинного «хобота слона» при девиации нисходящей аорты, малом диаметре истинного канала при остром и, особенно, при хроническом расслоении аорты [5].

Известен способ, который заключается в пункции бедренной артерии с последующим проведением проводника из зоны пункции артерии в зону операции и фиксации этого проводника к краю гибридного стент-графта с последующим низведением протеза в нисходящую аорту [6]. Несмотря на теоретическую возможность данного способа преодолеть ряд вышеуказанных недостатков, необходимость дополнительного инвазивного доступа к артерии вне операционного поля является его явным недостатком, поскольку появляется потребность в контроле хирургом дополнительной раны. Кроме того, в послеоперационном периоде не исключены послеоперационные осложнения, среди которых гематома, лимфоцеле, нагноение раны и т.д. Еще одним недостатком такого способа является потенциальный риск травматизации аортальной стенки или интимомедиальной мембраны (при расслоении аорты) с возможной ее перфорацией и последующим кровотечением или разрывом аорты.

В проанализированной медицинской литературе адекватного прототипа не обнаружено.

Задачей изобретения является создание способа антеградной имплантации аортального протеза в нисходящую аорту при выполнении процедуры «хобот слона», обеспечивающего корректную и надежную имплантацию аортального протеза в нисходящую аорту, в том числе на большую глубину.

Поставленная задача решается предварительной фиксацией лавсановой нитью оливы туннеллера ДеБейки и дистального края инвагинированного аортального протеза с последующей антеградной имплантацией аортального протеза в нисходящую аорту на заданную глубину.

Новым в предлагаемом способе является вариант антеградной имплантации аортального протеза на заданную глубину без дополнительной травматизации аортальной стенки, а также без использования дополнительных хирургических доступов. Этот маневр позволяет адекватно расположить аортальный протез в нисходящей аорте и избежать кинкинга аортального протеза.

Техническим результатом является быстрое и адекватное позиционирование аортального протеза в нисходящей аорте на заданной глубине без рисков формирования его кинкинга.

Новые свойства проявили в заявляемой совокупности новые свойства явным образом не вытекающие из уровня техники в данной области и не очевидны для специалиста. Идентичной совокупности свойств не обнаружено в патентной и научно-медицинской литературе.

Предлагаемый способ может быть использован в сердечно-сосудистой хирургии, а именно при операциях на дуге аорты.

Исходя из вышеизложенного, следует считать предлагаемое изобретение соответствующим условиям патентоспособности «новизна», «изобретательский уровень», «промышленная применимость».

Изобретение будет понятно из следующего описания и приложенных к нему фигур.

На фиг. 1 изображены аортальный протез и туннеллер ДеБейки, фиксированные друг к другу лавсановой нитью, где 1 – инвагинированный аортальный протез, 2 – туннеллер ДеБейки, 3 – лавсановая нить USP 3-4.

На фиг. 2 изображена процедура имплантации аортального протеза в нисходящую аорту с помощью туннеллер ДеБейки, где 1 – инвагинированный аортальный протез, 2 – туннеллер ДеБейки, 3 – лавсановая нить USP 3-4, 4 – нисходящая аорта, 5 – супрааортальные сосуды, 6 – корень аорты.

Способ осуществляют следующим образом. После инициации циркуляторного ареста вскрывают просвет дуги аорты и подготавливают зону дистального аортального анастомоза для анастомозирования с инвагинированным аортальным протезом 1. Проводят ревизию нисходящей аорты 4 и подбирают соответствующий размер аортального протеза для имплантации. Затем прошивают дистальный конец инвагинированного аортального протеза 1 лавсановой нитью 3 и продевают нить в ушко туннеллера ДеБейки 2 таким образом, чтобы туннеллер ДеБейки 2 находился снаружи инвагинированного аортального протеза 1. После чего, натягивая лавсановую нить 3 вводят туннеллер ДеБейки 2, соединенный с инвагинированным аортальным протезом 1, в нисходящую аорту 4. Таким образом, инвагинированный аортальный протез 1, который плотно прилегает к туннеллер ДеБейки 2, позиционируют на заданную глубину в нисходящую аорту 4. По завершении позиционирования инвагинированного аортального протеза 1 в нисходящей аорте 4 ослабляют лавсановую нить 3 и вытягивают ее наружу, затем удаляют туннеллер ДеБейки 2 из просвета нисходящей аорты 4. После этого формируют дистальный аортальный анастомоз, выворачивают инвагинированный аортальный протез 1 наружу и реконструируют супрааортальные сосуды 5 и корень аорты 6.

Клинический пример

Пациент К., 72 лет, поступил в кардиохирургический стационар с диагнозом: Хроническое расслоение аорты тип А по классификации Stanford, который был подтвержден по результатам эхокардиографии и спиральной компьютерной томографии аорты с контрастированием. Также было установлено, что расслоение аорты, начинаясь от сино-тубулярного отдела аорты, распространялось до подвздошных артерий с отхождением всех аортальных ветвей от истинного канала. При этом определялась крупная дистальная фенестрация в нисходящем отделе аорты (5*3 мм), расположенная на 12 см дистальнее перешейка аорты. Одним из вариантов хирургического лечения у конкретного пациента было выполнение операции «замороженный хобот слона», используя гибридный стент-графт с длиной стентированной части 150 мм. Данный подход позволил бы изолировать из кровотока крупную дистальную фенестрацию в нисходящей аорте, расположенную на большой глубине. С учетом того, что истинный канал в нисходящем отделе аорты (на уровне бифуркации легочного ствола) имел малый размер (12*16) проведение операции «замороженный хобот слона» у данного было сопряжено с риском развития dSINE (стент-индуцированного разрыва интимы по дистальному краю стент-графта) – грозного осложнения гибридной процедуры. Учитывая этот факт, было решено выполнить реконструкцию дуги аорты по методике «хобот слона». Однако классическая техника имплантации аортального протеза в нисходящую аорту не позволяет позиционировать аортальный протез на такую большую глубину. Таким образом, пациенту была выполнена операция «хобот слона» с использованием предлагаемого способа.

Основной этап операции протекал в следующей последовательности. После выполнения стернотомии выделены восходящий отдел и дуга аорты. Канюлированы брахиоцефальный ствол и ушко правого предсердия для подключения аппарата искусственного кровообращения. После канюляции начато охлаждение пациента до температуры тела 25°С. По достижении целевой температуры начат циркуляторный арест с унилатеральной перфузией головного мозга. После вскрытия просвета дуги аорты и подготовки его для формирования анастомоза идентифицирован истинный канал расслоенной нисходящей аорты. В истинный канал антеградно введен туннеллер ДеБейки с фиксированным к нему инвагинированным аортальным протезом на глубину 15 см. После позиционирования его на необходимой глубине, из просвета истинного канала нисходящей аорты удалены фиксирующая лавсановая нить и сам туннеллер ДеБейки. Сформирован дистальный аортальный анастомоз с использованием синтетических прокладок. Затем выполнена реконструкция супрааортальных сосудов. Возобновлено искусственное кровообращение с расчетной скоростью перфузии. Сформирован проксимальный аортальный анастомоз на уровне сино-тубулярного соединения. Операция закончена дренированием раны, металлоостеосинтезом грудины и послойным ушиванием раны.

Операция завершена стандартно. Продолжительность искусственного кровообращения составила 114 минут, время сердечного ареста – 81 минуты, время циркуляторного ареста – 29 минут. Пациент переведен в палату интенсивной терапии.

Через 11 часов после окончания операции пациент пришел в сознание. Неврологический статус без очаговой симптоматики со стороны головного и спинного мозга. Пациент находился на искусственной вентиляции легких в течение 14 часов. Общее время пребывания больного в палате интенсивной терапии составило 4 суток. По данным спиральной компьютерной томографии аорты с контрастированием в послеоперационном периоде все анастомозы проходимы, герметичны. Свободно находящийся аортальный протез в нисходящей аорте расправлен, без признаков сдавления и кинкинга. Дистальная фенестрация в нисходящей аорте «исключена» из кровотока. Ложный канал тромбирован на протяжении до чревного ствола. Пациент выписан из стационара в удовлетворительном состоянии на 18-е сутки после операции.

Способ применен у 13 взрослых больных. Подготовка к операции и анестезиологическое обеспечение у всех пациентов были одинаковыми.

Применение предлагаемого способа позволило достичь протяженного тромбоза ложного канала торакоабдоминальной аорты – цели операции «хобот слона» – погрузив аортальный протез в нисходящую аорту на необходимую глубину.

Литература

1. Jean Bachet. Open repair techniques in the aortic arch are still superior. Ann Cardiothorac Surg 2018;7(3):328-344.

2. Saeyeldin A., Gryaznov A.A., Zafar M.A. et al. Interstage mortality in two‐stage elephant trunk surgery. J Card Surg. 2021;36:1882–1891.

3. Белов Ю.В., Чарчян Э.Р., Ховрин В.В. и др. Принципы гемодинамической коррекции при расслоении аорты I типа. Кардиология и сердечно-сосудистая хирургия. 2009; 3:40-44.

4. Borst H.G. The elephant trunk operation in complex aortic disease. Current opinion in cardiology. 1999;14:427-431.

5. Tanaka A, Estrera A.L. Elephant Trunk: Argument for All Arches. Semin Cardiothorac Vasc Anesth. 2016; 20(4):322-326.

6. Чарчян Э.Р., Степаненко А.Б., Скворцов А.А. Способ протезирования восходящей и дуги аорты с низведением протеза в истинный просвет расслоенной нисходящей аорты при расслоениях А типа. Патент на изобретение RU 2552875 C1, 10.06.2015. Заявка № 2014122047/14 от 30.05.2014.

Изобретение относится к медицине, в частности к сердечно-сосудистой хирургии. Осуществляют фиксацию лавсановой нитью к оливе туннеллера ДеБейки дистального края инвагинированного аортального протеза с последующей антеградной имплантацией аортального протеза в нисходящую аорту на заданную глубину. Способ позволяет обеспечение быстрое и адекватное позиционирование аортального протеза в нисходящей аорте на заданную длину при протезировании дуги аорты, используя технику «хобот слона», а также исключить излишнюю травматизацию аортальной стенки при имплантации аортального протеза в нисходящую аорту и осуществить профилактику кинкинга аортального протеза в нисходящей аорте. 1 пр., 2 ил.

Способ антеградной имплантации аортального протеза в нисходящую аорту при выполнении процедуры «хобот слона», характеризующийся тем, что сначала инвагинируют аортальный протез, затем прошивают его дистальный конец лавсановой нитью, которую продевают в ушко туннеллера ДеБейки, располагают туннеллер ДеБейки снаружи от инвагинированного аортального протеза, затем, натягивая лавсановую нить, вводят туннеллер ДеБейки с соединенным инвагинированным аортальным протезом в нисходящую аорту и позиционируют на заданной глубине, после чего ослабляют лавсановую нить, вытягивают ее наружу с последующим удалением туннеллера ДеБейки из просвета нисходящей аорты, затем формируют дистальный аортальный анастомоз, выворачивают инвагинированный аортальный протез наружу и реконструируют супрааортальные сосуды и корень аорты.