Способ моделирования хирургического лечения горизонтального содружественного косоглазия Российский патент 2023 года по МПК A61F9/00 A61F9/07 

Изобретение относится к области медицины, а именно к офтальмологии, и может быть использовано для моделирования операции при хирургическом лечении содружественного сходящегося косоглазия.

Известно, что основополагающим моментом в вопросе хирургии косоглазия является определение воздействия на мышцы в предстоящей операции. При содружественном косоглазии наиболее часто используются операция на внутренней и наружной прямых мышцах одного глаза (Аветисов Э.С., Махкамова Х.М. "Техника и дозирование операций при сходящемся содружественном косоглазии", "Вестник офтальмологии", 1966 г., №1; Аветисов Э.С. "Содружественное косоглазие", М., "Медицина", 1977 г.). Ослабляющая - рецессия и усиливающая – складка, являются, по сути, альтернативным вариантом резекции. Традиционно в России используется методика расчета дозирования операции предложенная Э. С. Аветисовом и Х.М. Макхамовой в 1966 году. Точность данной методики по частоте достижения устойчивой ортотропии и восстановления бинокулярных функцией достигает 85% и 60% соответственно. Это связано с тем, что основана данная методика на статистическом суждении: о том, какая степень укорочения или перемещения мышц примерно потребуется для устранения данного угла косоглазия. Однако при одном и том же угле косоглазия может быть абсолютно разная рефракция, а соответственно и длина глаза будет отличаться. В связи с этим усредненный расчет может давать погрешность. Данная методика подразумевает под собой выполнение рецессии внутренней прямой мышцы на 4 мм от места ее прикрепления при любых значения угла косоглазия, величина складки (резекции) при этом определяется величиной угла отклонения и варьирует от 4 до 9 мм.

В зарубежной практике часто используется схемы Marshall M. Parks и Kenneth W. Wright, которые позволяют определить объем рецессии и складки (резекции), учитывая только значение объективного угла косоглазия. На сегодняшний день среди ранее представленных методик моделирования операции при горизонтальном косоглазии нет ни одной, которая бы учитывала индивидуальные антропометрические параметры.

Проблемой, на которую направлено изобретение, является моделирование проведения операции по исправлению косоглазия с прогнозированием результата положения глаз.

Техническим результатом изобретение является возможность распределения модели операции на оба глаза с высоким косметическим и функциональным результатом, достижение правильного положения глаз при котором положительное отклонение не превышало допустимых 6° и объективную отрицательную девиацию более 3°, моделирование необходимого для пациента дозирование хирургического вмешательства, количество этапов операции и их последовательность.

Поставленная проблема и заявленный технический результат достигаются за счет того, что в способе моделирования хирургического лечения горизонтального содружественного косоглазия, согласно изобретению определяют индивидуальные антропометрические параметры глаз, включающие объективный угол косоглазия, который определяют синоптофором в градусах или призменных диоптриях, длину передне - задней оси глаза и поперечный размер глаза определяют в мм ультразвуковой эхобиометрией, определяют межзрачковое расстояние в мм, статическую рефракцию глаза определяют путем авторефрактокератометрии преломляющей силы роговицы в слабом и сильном меридиане и силу сферического эквивалента, в диоптриях в условиях полной медикаментозной циклоплегии, диаметр роговицы определяют в мм с помощью авторефрактометра, как расстояние от лимба на 9 ч. до противоположного лимба на 3 ч. по горизонтальному меридиану. На основании выявленных индивидуальных параметров глаз рассчитывают в программе ЭВМ «Strabo soft» величину усиления мышцы на стороне, противоположной отклонению, и величину ослабления мышцы на стороне отклонения оперируемого глаза. Если величина усиливающей операции составляет более 6 мм, дополнительно проводят ослабляющую операцию прямой горизонтальной мышцы на стороне отклонения оперируемого глаза. Расчет производят от лимба, а измерение проводят от первоначального места прикрепления латеральной прямой мышцы, отмечая положение задней границы дозирования согласно планируемому объему, в случае рецессии, расчет производят от лимба.

Диаметр роговицы, в мм, и положение задней границы дозирования от первоначального места прикрепления латеральной прямой мышцы, отмечают штангенциркулем.

Межзрачковое расстояние в мм может быть определено при помощи измерительной линейки или при помощи пупиллометра.

Для моделирования хирургического лечения горизонтального содружественного косоглазия выбор антропометрических и биофизических параметров глаз позволяет более точно рассчитать в программе «Strabo soft» (св. ПрЭВМ № 2020665622) величину ослабления мышцы на стороне отклонения оперируемого глаза. Точность расчета по индивидуальным параметрам глаз позволяет спрогнозировать технику комбинированной усиливающее - ослабляющей операции, количество этапов хирургического лечения, дозирования каждого этапа, величину остаточного угла косоглазия после каждого этапа, с прогнозированием результата положения глаз в результате всего курса лечения.

Способ моделирования хирургического лечения горизонтального содружественного косоглазия иллюстрируется следующими рисунками, на которых представлены основные принципы моделирования хирургического лечения косоглазия, где:

на фиг. 1 – Объективный угол косоглазия;

на фиг. 2 а – Передний размер глаза

на фиг. 2 б - Задний размер глаза;

на фиг. 3 – Статическая рефракция;

на фиг. 4 – Межзрачковое расстояние;

на фиг. 5 – Поперечный размер глаза;

на фиг. 6 – Диаметр роговицы;

на фиг. 7 - Схематическое изображение основных принципов действия глазодвигательных мышц - кривая натяжения длины Старлинга;

на фиг. 8 - Схематическое изображение основных принципов действия глазодвигательных мышц - диаграмма горизонтальных прямых мышц;

на фиг 9 - Диаграмма, показывающая: анатомический экватор (АЭ), функциональный экватор (ФЭ), дугу контакта медиальной прямой мышцы (МПМ) и латеральной прямой мышцы (ЛПМ).

Способ моделирования хирургического лечения горизонтального содружественного косоглазия осуществляют следующим образом. Предварительно определяли индивидуальные антропометрические параметры глаз, включающие: объективный угол косоглазия, длину передне - задней оси глаза, статическую рефракцию глаза, межзрачковое расстояние, поперечный размер глаза и диаметр роговицы.

Имея индивидуальные антропометрические параметры глаза с помощью программы «Strabo soft» рассчитывают величину усиления мышцы на стороне, противоположной отклонению оперируемого глаза, а также величину ослабления на стороне отклонения оперируемого глаза определяют с помощью математических расчетов. Расчет производят индивидуально для каждого пациента, и таким образом, моделируют необходимое для пациента дозирование хирургического вмешательства, количество этапов операции и их последовательность.

В основе дозирования лежит понимание принципа действия хирургической операции. Когда мышца сокращается, она создает силу, которая вращает глазное яблоко в определенном направлении (мышечное действие) с определенной силой вращения. Вращательная сила, которая перемещает глаз, прямо пропорциональна длине плеча силы (m) (Фиг. 8) и силе мышечного сокращения (F) (Фиг. 7).

Вращательная сила = m × F

где, m = плечо силы и F = мышечная сила

Диаграмма горизонтальных прямых мышц, показывает взаимосвязь плеча силы (m) с осью мышцы и центром вращения (Фиг. 8). Плечо силы пересекает центр вращения и перпендикулярно мышечной оси. Чем длиннее плечо силы и чем больше мышечная сила, тем больше момент силы (вращательная сила). Кривая натяжения длины Старлинга: сила действия мышцы, пропорциональна напряжению мышцы (Фиг. 7). Увеличение напряжения мышцы увеличивает её силу, а ослабление мышцы уменьшит её силу. Эта зависимость не линейная, а экспоненциальная. Ближе к концу кривой небольшая степень ослабления напряжения мышцы приводит к непропорционально большому ослаблению мышцы.

Складка латеральной прямой мышцы укорачивает её длину подтянув ее волокна к месту прикрепления (складка) или путем иссечения передней части мышцы и повторного прикрепления укороченной мышцы к первоначальному месту прикрепления (резекция). Эти процедуры увеличивают активную мышечную силу и пассивное мышечное напряжение, что показано на кривой растяжения по длине (Фиг. 7). При этом на каждом этапе минимальная величина дозирования усиливающей операции (складка латеральной прямой мышцы) составляет 6 мм. Максимальная складка латеральной прямой мышцы составляет 8 мм.

Рецессия медиальной прямой мышцы перемещает место прикрепления в новое, ближе к началу мышцы, создавая провисание мышцы. Провисание мышцы, вызванное рецессией, уменьшает мышечную силу в соответствии с кривой натяжения длины Старлинга (Фиг. 7).

Процедура максимальной и минимальной рецессии медиальной прямой мышцы, измеренной от лимба основана на факте дуги контакта медиальной мышцы с глазным яблоком. Дуга контакта определяет максимальную величину рецессии, которую может претерпеть мышца (Фиг. 9).

В основе дозирования лежит величина угла косоглазия, которая, безусловно, учитывается при всех методах дозирования. При этом основная цель способа переместить проекцию зрачка из положения максимального отклонения в положение, совпадающее с оптической осью глаза (Фиг. 1).

Чем больше передне - задняя ось, тем большую дугу описывает любая точка на окружности глазного яблока при повороте на один и тот же угол. Таким образом, при развороте глазного яблока на определенный угол, глазное яблоко может переместиться на разное расстояние, которое зависит от длины глазного яблока - чем она больше, тем больше указанное перемещение (Фиг. 2).

Значение аккомодационной конвергенции зависит от рефракции, чем больше степень гиперметропии, тем больше конвергенция влияет на положение глазного яблока в условиях бификсации объекта (Фиг. 3).

Межзрачковое расстояние также влияет на величину конвергенции в условиях бификсации объекта (Фиг. 4).

Одним из основополагающих исходных дополнительных параметров для расчета операции в новой методике дозирования служит поперечный размер глазного яблока, так как доказана прямая зависимость положения анатомического экватора от длины переднезаднего и поперечного размера глаза (Фиг. 5).

Разброс эффекта операции зависит, прежде всего, от места расположения прикрепления медальной прямой мышцы, учитывая, что оно может колебаться в пределах от 3 до 6 мм от лимба. Этот фактор делает измерение рецессии от лимба преимущественным для медиальной рецессии прямой мышцы. С учетом доказанной вариабельности истинного места прикрепления внутренней прямой мышцы, важным дополнительным параметром, который необходимо учитывать в программе расчета дозирования, является диаметр роговицы, так как интраоперационно измерение производится от лимба (Фиг. 6).

Такой подход, при рецессии прямой мышцы, позволяет производить расчет математической модели для компьютерного моделирования дозирования косоглазия от лимба, благодаря программе «Strabo soft», при котором новое место прикрепления медиальной прямой мышцы, располагается в пределах дуги контакта мышцы с глазным яблоком. В результате обеспечивается достаточная рецессия со складкой (резекцией) антагониста в соответствии с потребностями пациента.

Таким образом, программа схематически представляет зависимость дозировки операции от индивидуальных антропометрических параметров.

Предлагаемый способ иллюстрируется следующими примерами.

Клинический пример 1.

Пациент Р., 4 лет. Диагноз: OU - Сходящееся содружественное альтернирующее неаккомодационное постоянное косоглазие. Гиперметропия средней степени. Сложный гиперметропический астигматизм. Vis OD= 0.7 cyl +0.75 ax 105 = 1.0 б/2; Vis OS= 0.7 cyl +0.50 ax 80 = 1.0 б/2. Рефракция на высоте циклоплегии: OD sph + 1,75 cyl + 1,50 ах 100°, OS sph + 2,50 cyl + 1,00 ах 80°. Переднезадний размер глаза OD= 20,90мм, OS= 20,50мм. Поперечный размер: OD= 21,3мм, OS= 21,0мм. Объективный угол косоглазия по синоптофору в очках +18°, без очков +20° значение угла по Гиршбергу +20°. Межзрачковое расстояние 52мм. Диаметр роговицы: OD= 11,8мм, OS= 12мм. Характер зрения: одновременный. Из анамнеза: отклонение обоих глаз к носу с рождения. С 1,5 лет очковая коррекция. Полученные данные внесены в систему математического моделирования операции «Strabo soft». Согласно расчетам выполнен следующий объем операции: OS - рецессия внутренней прямой мышцы 8мм (расчет от лимба), складка наружной прямой мышцы 8мм. Послеоперационный период протекал без осложнений. После операции объективный угол косоглазия по синоптофору без очков +5°, в очках +5°, а согласно расчету программы остаточный угол должен быть 0°, что достоверно соответствует правильному положению глаз, при котором положительное отклонение не превышает допустимых 6° и объективную отрицательную девиацию более 3°. Характер зрения одновременный. Всего было проведено 3 курса консервативного лечения через 3 месяца каждый. По итогам третьего курса лечения было достигнуто Vis OD=1,0; OS=1,0. Объективный угол косоглазия по синоптофору в очках +5°, без очков +5°. Характер зрения: бинокулярный с 5 м.

Клинический пример 2. Пациент А., 5 лет. Диагноз: OU – Сходящееся содружественное постоянное косоглазие. Гиперметропия слабой степени. Vis OD= 1.0; Vis OS= 1,0. Рефракция на высоте циклоплегии: OD sph + 1,75 cyl + 0,00 ах 0°, OS sph + 1,75 cyl + 0,25 ах 88°. Переднезадний размер глаза OD= 21,89 мм, OS= 21,92 мм. Поперечный размер: OD= 22,0 мм, OS= 22,0 мм. Объективный угол косоглазия по синоптофору без очков +24° значение угла по Гиршбергу +25°. Межзрачковое расстояние 50 мм. Диаметр роговицы: OD=11,7мм, OS=11,5мм. Характер зрения: одновременный. Из анамнеза: отклонение обоих глаз к носу с 2 лет. Полученные данные внесены в систему математического моделирования операции «Strabo soft». Согласно расчетам выполнен следующий объем операции: OS - рецессия внутренней прямой мышцы 8,6мм (расчет от лимба), складка наружной прямой мышцы 8мм. Послеоперационный период протекал без осложнений. После операции объективный угол косоглазия по синоптофору без очков +3°, а согласно расчету программы остаточный угол должен быть +5°, что достоверно соответствует правильному положению глаз, при котором положительное отклонение не превышает допустимых 6° и объективную отрицательную девиацию более 3°. Характер зрения одновременный. Всего было проведено 3 курса консервативного лечения через 3 месяца каждый. По итогам третьего курса лечения было достигнуто Vis OD=1,0; OS=1,0. Объективный угол косоглазия по синоптофору без очков +5°. Характер зрения: бинокулярный с 5 м.

Способ моделирования хирургического лечения горизонтального содружественного косоглазия подтвердил высокую эффективность новой методики дозирования «Strabo soft», максимально учитывающей индивидуальные параметры глаза. Мы получили доказательства, что методика «Strabo soft» минимизирует риск ошибок при определении объема дозирования операции, по поводу сходящегося содружественного неаккомодационного косоглазия у детей.

Моделирование хирургического лечения горизонтального содружественного косоглазия определяет дозирование хирургического вмешательства и количество этапов операций с высоким косметическим и функциональным результатом, достижение правильного положения глаз.

Изобретение относится к медицине, а именно к офтальмологии. Определяют индивидуальные антропометрические параметры глаз, включающие объективный угол косоглазия, который определяют синоптофором в градусах или призменных диоптриях, длину передне-задней оси глаза и поперечный размер глаза определяют в мм ультразвуковой эхобиометрией. Определяют межзрачковое расстояние в мм, статическую рефракцию глаза определяют путем авторефрактокератометрии преломляющей силы роговицы в слабом и сильном меридиане и силу сферического эквивалента в диоптриях в условиях полной медикаментозной циклоплегии, диаметр роговицы определяют в мм с помощью авторефрактометра, как расстояние от лимба на 9 ч до противоположного лимба на 3 ч по горизонтальному меридиану. На основании выявленных индивидуальных параметров глаз рассчитывают в программе ЭВМ «Strabo soft» величину усиления мышцы на стороне, противоположной отклонению, и величину ослабления мышцы на стороне отклонения оперируемого глаза, при этом, если величина усиливающей операции составляет более 6 мм, дополнительно проводят ослабляющую операцию прямой горизонтальной мышцы на стороне отклонения оперируемого глаза. Расчет производят от лимба, а измерение проводят от первоначального места прикрепления латеральной прямой мышцы, отмечая положение задней границы дозирования согласно планируемому объему, в случае рецессии расчет производят от лимба. В частном случае диаметр роговицы, в мм, и положение задней границы дозирования от первоначального места прикрепления латеральной прямой мышцы отмечают штангенциркулем. Межзрачковое расстояние в мм определяют при помощи измерительной линейки или при помощи пупиллометра. Способ позволяет осуществить возможность распределения модели операции на оба глаза с высоким косметическим и функциональным результатом, необходимым для пациента дозированным хирургическим вмешательством, количеством этапов операции и их последовательность. 2 з.п. ф-лы, 9 ил.

1. Способ моделирования хирургического лечения горизонтального содружественного косоглазия, характеризующийся тем, что определяют индивидуальные антропометрические параметры глаз, включающие объективный угол косоглазия, который определяют синоптофором в градусах или призменных диоптриях, длину передне-задней оси глаза и поперечный размер глаза определяют в мм ультразвуковой эхобиометрией, определяют межзрачковое расстояние в мм, статическую рефракцию глаза определяют путем авторефрактокератометрии преломляющей силы роговицы в слабом и сильном меридиане и силу сферического эквивалента в диоптриях в условиях полной медикаментозной циклоплегии, диаметр роговицы определяют в мм с помощью авторефрактометра, как расстояние от лимба на 9 ч до противоположного лимба на 3 ч по горизонтальному меридиану, на основании выявленных индивидуальных параметров глаз рассчитывают в программе ЭВМ «Strabo soft» величину усиления мышцы на стороне, противоположной отклонению, и величину ослабления мышцы на стороне отклонения оперируемого глаза, при этом, если величина усиливающей операции составляет более 6 мм, дополнительно проводят ослабляющую операцию прямой горизонтальной мышцы на стороне отклонения оперируемого глаза, расчет производят от лимба, а измерение проводят от первоначального места прикрепления латеральной прямой мышцы, отмечая положение задней границы дозирования согласно планируемому объему, в случае рецессии расчет производят от лимба.

2. Способ моделирования хирургического лечения по п. 1, отличающийся тем, что диаметр роговицы, в мм, и положение задней границы дозирования от первоначального места прикрепления латеральной прямой мышцы отмечают штангенциркулем.

3. Способ моделирования хирургического лечения по п. 1, отличающийся тем, что межзрачковое расстояние в мм определяют при помощи измерительной линейки или при помощи пупиллометра.