Способ наложения эзофагоеюноанастомоза при лапароскопической гастрэктомии Российский патент 2023 года по МПК A61B17/11 A61B17/115 A61B17/94 

Изобретение относится к медицине, а именно к онкологии, и может быть использовано при раке желудка, требующих полного удаления желудка.

Рак желудка, по-прежнему, занимает одно из первых мест среди причин смертности от злокачественных новообразований.

Рак желудка (РЖ) - гетерогенная группа злокачественных эпителиальных опухолей, исходящих из клеток слизистой оболочки желудка. РЖ является полиэтиологичным заболеванием, в качестве основных факторов выделяют следующие: наследственность, инфицирование Helicobacterpylori, вредные привычки - курение, алиментарные - алкоголь, злоупотребление соленой, жареной, консервированной, маринованной, насыщенной пряностями пищей; употребление продуктов, зараженных микотоксинами; дефицит поступления микроэлементов и витаминов. Фоновые заболевания: хронический атрофический гиперпластический гастрит, аденоматозные полипы, пернициозная анемия, состояния после резекции желудка, болезнь Менетрие (гипертрофическая гастропатия, гиперпластический гигантоскладочный гастрит).

РЖ, являясь одной из самых распространенных злокачественных опухолей человека, занимает 5-е место в структуре заболеваемости в Российской Федерации (РФ) и 3-е в структуре смертности от злокачественных новообразований. Мужчины заболевают в 1,3 раза чаще женщин, пик заболеваемости приходится на возраст 65 лет.

Основным, а порой и единственным, методом лечения рака желудка является гастрэктомия.

Из медицинской практики известен способ хирургического лечения рака желудка - гастрэктомия - полное удаление желудка с регионарными лимфатическими узлами - во всех случаях, кроме рака антрального отдела желудка при отсутствии очагов тяжелой дисплазии и рака in situ в остающейся части желудка, рака кардиоэзофагеального перехода, а также небольших опухолей кардиального отдела или дна желудка экзофитной или смешанной формы роста.

Известны способы по наложению эзофагоеюноанастомозов при лапароскопической гастрэктомии (RU 2.675.772 C1 (01.08.2018), RU 2.742.624 С2 (15.09.2020)), в которых были выявлены различные дефекты и недостатки при использовании данных способов. Несмотря на различия и особенности этих способов, каждый из них имеет свои преимущества и недостатки, но все они направлены на укрепление передней стенки ЭЕА как наиболее "слабого" места операции.

При наложении соединения между пищеводом и тощей кишкой использовался метод неполной «манжетки», что в свою очередь может спровоцировать несостоятельность (разрыв соединения) анастомоза в наиболее неукрепленной части. В нашем случае наложения не укрепленная часть полностью прикрывается приводящей петлей тощей кишки. В аналогах используется минилапаротомный доступ для работы на тощей кишке и дополнительные соединения между петлями тонкого кишечника, что удлиняет временной промежуток самого оперативного вмешательства и увеличивает количество действий. В нашем случае из тощей кишки формируется петля для комфортного соединения с пищеводом, без затраты дополнительного времени и отсутствие дополнительных соединений между петлями тонкого кишечника.

В качестве прототипа был использован способ пищеводно-еюнальных соединений, а именно анастомоз пищевода с отводящий петлей по М.3. Сигалу (1 вариант). (Сигал М.З., Ахметзянов Ф.Ш. Гастрэктомия и резекция желудка по поводу рака. - Казань: Татарское кн. Изд-во, 1991. - С. 190) https://search.rsl.ru/ru/record/01004942595.

Недостатком данного способа является отсутствие полной визуализации отверстия между пищеводно-тонкокишечным соединением, в процессе наложения анастомоза слизистая не вскрывается в момент накладывания швов. С учетом того, что разрушение стенок проходящим зондом можно проконтролировать лишь при помощи непосредственного тактильного контроля, что при лапароскопической хирургии невозможно. В нашем варианте через технологическое окно тощей кишки вводится в технологическое окно пищевода сшивающий аппарат, который полностью позволяет нам визуализировать соединение стенок и сообщение одной полости с другой. Хотелось бы отметить еще одно отличие предложенного нашего метода - это быстрота наложения анастомоза при помощи сшивающего аппарата.

Целью изобретения является упрощение и сокращения времени наложения эзофагоеюноанастомоза при лапароскопической гастрэктомии.

Указанная цель достигается тем, что согласно данному способу петлю Гиляровича формируют на расстоянии 45 см от связки Трейца, в отводящей кишке на расстоянии 15 мм от нижнего угла петли Гиляровича выполняют технологическое окно диаметром 10 мм, на задней стенке пищевода над шовной линией выполняют отверстие диаметром 10 мм, последовательно вводят сшивающий аппарат в отверстие пищевода и технологическое окно приводящей петли тощей кишки, прошивают сшивающим аппаратом, формируют пищеводно-кишечный анастомоз, приводящей кишкой укрывают область анастомоза непрерывным швом до нижнего угла петли Гиляровича.

Изобретение поясняется рисунками, где на:

Рис. 1 показаны последовательность выполнения хирургических приемов при подготовке проведения наложения эзофагоеюноанастомоза;

Рис. 2 показан ввод сшивающего аппарата в технологическое окно и в отверстие пищевода;

Рис. 3 показан процесс сшивания с помощью сшивающего аппарата технологического окно и отверстия пищевода;

Рис. 4 показано ушивание технологического окна;

Рис.5 показано укрытие приводящей петлей Гиляровича пищеводно-кишечного анастомоза, где

1 - отводящая петля тощей кишки,

2 - приводящая петля тонкой кишки,

3 - технологическое окно диаметром 10 см,

4 - задняя стенка культи пищевода,

5 - отверстие диаметром 10 см,

6 - бранши сшивающего аппарата

Предлагаемый способ осуществляется следующим образом:

1. На расстоянии 45 см от связки Трейца формируется петля Гиляровича (производят сшивание отводящей 1 и приводящей 2 тощей кишки петли Гиляровича) длинной 60 мм. (рис. 1). В отводящей кишке 1 петли на расстоянии 15 мм от нижнего угла выполняют технологическое окно 3 диаметром 10 мм. По задней стенке культи пищевода 4, сразу над шовной линией степлерного шва, так же выполняют отверстие 5 диаметром 10 мм. (рис. 1).

2. Бранши 6 линейного сшивающего аппарата (кассета 45 мм), последовательно вводятся в технологическое окно 3 петли Гиляровича, а затем отверстие 5 пищевода 4. Бранши 6 сжимают и прошивают, таким образом формируется анастомоз пищевода и отводящей кишки 1 петли Гиляровича. (Рис. 2 и 3)

3. Через пищевод и пищеводно-кишечный анастомоз в отводящую кишку 1 петли Гиляровича проводят зонд 7.

4. Узловыми швами ушивается технологическое окно 3. (Рис. 4)

5. Приводящей кишкой 2 петли Гиляровича укрывают область пищеводно-кишечного анастомоза с наложением ручного шва с отводящей кишкой. (Рис. 5)

6. Ручной непрерывный шов продолжают до нижнего угла петли Гиляровича.

Клинический пример.

Пациент Т., 1941 года рождения. Поступил в онкологическое отделение 04.2022 г в возрасте 81 года с диагнозом: Рак желудка. Активных жалоб не предъявлял. С анамнеза известно, что был 2х кратный эпизод желудочно-кишечного кровотечения на фоне приема антикоагулянтов. По месту жительства на ФГДС выявлена язва желудка 0,5×0,3 см. Гистологически подтвердился рост аденокарциномы. По данным узи брюшной полости и шейных лимфатических узлов без онкопатологии. Видеогастроскопии в условиях РКОД: желудок - картина поверхностного гастрита, в кардии по задней стенке, сразу ниже кардиального жома-язва около 0,5 см в Д с валом вокруг, глубокая. Гистологически выявлена низкодифференцированная аденокарцинома желудка. У пациента Т. имеется сопутствующая патология в виде гипертонической болезни и перенесенного инфаркта миокарда год назад. Учитывая локализацию опухоли, степень распространенности опухолевого процесса, гистологического заключения биоптата опухоли, первым этапом принято провести оперативное лечение. Пациенту была сделана лапароскопическая расширенная гастрэктомия с лимфоденэктомией. В ходе данной операции на расстоянии 45 см от связки Трейца формируется петля Гиляровича (производят сшивание 2х петель тощей кишки) длинной 60 мм. В отводящей кишке петли на расстоянии 15 мм от нижнего угла вскрывается просвет кишки диаметром 10 мм, таким образом формируется технологическое окно. По задней стенке культи пищевода, сразу над шовной линией степлерного шва, так же вскрывается просвет диаметром 10 мм, бранши линейного сшивающего аппарата (кассета 45 мм), последовательно вводятся в технологическое отверстие петли Гиляровича, а затем пищевода, бранши сжимают и прошивают, таким образом формируется анастомоз пищевода и отводящей петли Гиляровича, через пищевод и пищеводно-кишечный анастомоз в отводящую кишку петли Гиляровича проводят зонд. Узловыми швами ушивается технологическое отверстие. Приводящей кишкой петли Гиляровича укрывают область пищеводно-кишечного анастомоза с наложением ручного шва с отводящей кишкой. Ручной непрерывный шов продолжают до нижнего угла петли Гиляровича. На данном этапе использование предложенного нами способа заканчивается, операция завершается стандартно с оставлением дренажей и ушиванием отверстий от троакаров. Послеоперационный период протекал без особенностей. Пациент выписывается домой в удовлетворительном состоянии под наблюдение поликлинического онколога РКОД. В течении первых 3-х месяцев наблюдения при выполнении данному пациенту эндоскопических методов исследования, выявленных сужений анастомоза не выявлено.

Учитывая возраст пациента, наличие сопутствующей патологии, - благодаря данному способу удалось сократить время оперативного вмешательства, уменьшить объем кровопотерь и травматичность.

С 2020 по 2022 г нами было прооперировано по данному способу 12 человек, возрастной диапазон от 51 до 81 года. Послеоперационный период в каждом случае проходил без осложнений, с минимальной кровопотерей во время оперативного вмешательства (от 50 мл до 150 мл). Данный способ позволил придти к следующим результатам:

1. Данный способ позволяет сократить время проведения оперативного вмешательства, тем самым уменьшает срок воздействия на организм пациента анестезии.

2. Менее травматично, так как выполняется минимальным хирургическим доступом.

3. Уровень кровопотерь снижается.

4. С учетом разнообразного оснащения (различных аппаратов для пересечения полых органов) в лапароскопической хирургии - возможность технично разъединить удаляемый макропрепарат от источника, либо соединить между собой два органа.

5. Техника наложение пищеводно-еюнального соединения позволяет в раннем и отдаленном послеоперационном периоде избежать различного вида осложнения; передвижение пищи и воды по двум петлям - обратный заброс или же задержка передвижения.

Изобретение относится к медицине, а именно к абдоминальной хирургии, гастроэнтерологии, онкологии. Формируют петлю Гиляровича на расстоянии 45 см от связки Трейца. В отводящей кишке на расстоянии 15 мм от нижнего угла петли Гиляровича выполняют технологическое окно диаметром 10 мм. На задней стенке пищевода под шовной линией выполняют отверстие диаметром 10 мм. Последовательно вводят сшивающий аппарат в отверстие пищевода и технологическое окно приводящей петли тощей кишки. Прошивают сшивающим аппаратом, формируют пищеводно-кишечный анастомоз. Приводящей кишкой укрывают область анастомоза непрерывным швом до нижнего угла петли Гиляровича. Способ малотравматичен, позволяет сократить время проведения оперативного вмешательства, тем самым уменьшается срок воздействия на организм пациента анестезии и снижается уровень кровопотерь, позволяет в раннем и отдаленном послеоперационном периоде снизить риск осложнений. 5 ил., 1 пр.

Способ наложения эзофагоеюноанастомоза при лапароскопической гастрэктомии, включающий образование петли Гиляровича при помощи сшивания отводящей и приводящей частей тощей кишки длиной 60 мм, отличающийся тем, что петлю Гиляровича формируют на расстоянии 45 см от связки Трейца, в отводящей кишке на расстоянии 15 мм от нижнего угла петли Гиляровича выполняют технологическое окно диаметром 10 мм, на задней стенке пищевода над шовной линией выполняют отверстие диаметром 10 мм, последовательно вводят сшивающий аппарат в отверстие пищевода и технологическое окно приводящей петли тощей кишки, прошивают сшивающим аппаратом, формируют пищеводно-кишечный анастомоз, приводящей кишкой укрывают область анастомоза непрерывным швом до нижнего угла петли Гиляровича.