СПОСОБ ПРОФИЛАКТИКИ МАССИВНОГО КРОВОТЕЧЕНИЯ ПРИ ЦЕНТРАЛЬНОМ ПРЕДЛЕЖАНИИ ПЛАЦЕНТЫ У ПАЦИЕНТОК С ВРАСТАНИЕМ ПЛАЦЕНТЫ Российский патент 2023 года по МПК A61B17/42 A61K31/5575 A61P15/04 

Изобретение относится к медицине, а именно к анестезиологии-реаниматологии, акушерству и гинекологии и может быть использовано при родоразрешении пациенток с врастанием плаценты при ее центральном предлежании для снижения риска массивной интраоперационной кровопотери и раннего гипотонического кровотечения.

Известно, что частота оперативных вмешательств по поводу врастания плаценты увеличилась за последние 20 лет в среднем в 5 раз, что напрямую связано с ростом частоты оперативного родоразрешения [Jauniaux, Е. Epidemiology of placenta previa accreta: a systematic review and meta-analysis / E. Jauniaux, L. Granbeck, C. Bunce [et al.] // BMJ Open. - 2019. - Vol. 9. - No 11. - P. 031193]. По многочисленным прогнозам, количество случаев аномального прикрепления плаценты будет неуклонно возрастать [Panigrahi, А.К. A standardized approach for Transfusion Medicine Support in patients with morbidly Adherent Placenta / A.K. Panigrahi, A. Yeaton-Massey, S. Bakhtary [et al.] // Anesthesia and analgesia. - 2017. - Vol. 125. - No 2. - P. 603-608]. Отличительной особенностью операций по поводу врастания плаценты является непредсказуемость и большой объем одномоментной кровопотери на этапе мобилизации и иссечения измененного миометрия с участком вросшей плаценты. Причиной массивной кровопотери при оперативном родоразрешении пациенток с врастанием плаценты является развитая сосудистая сеть плацентарной площадки. Кровопотеря при этом виде операций во много раз превышает кровопотерю при неосложненном кесаревом сечении. По данным многоцентрового обсервационного исследования, опубликованного в 2021 году, кровопотеря при оперативном лечении врастания плаценты может достигать 20000 мл [Beekhuizen, HJ. А multicenter observational survey of management strategies in 442 pregnancies with suspected placenta accreta spectrum / H.J. Beekhuizen, V. Stefanovic, A. Schwickert [et al.] // Acta Obstet Gynecol Scand. - 2021. - Vol. 100. - No 1. - P. 12-20]. Осложнением одномоментной массивной кровопотери является развитие геморрагического шока с нарушением перфузии органов и тканей, снижением доставки к ним кислорода и высоким риском развития полиорганной недостаточности. Кроме того, в результате центрального предлежания плаценты, которое часто сопровождает врастание плаценты в область рубца на матке, увеличивается риск и частота гипотонии матки, что также в свою очередь, способствует развитию гипотонического кровотечения. Соответственно, возникает необходимость совершенствования методов, предупреждающих развитие массивной кровопотери при этом виде операций.

Известно применение препарата Терлипрессин для уменьшения объема акушерских кровотечений у рожениц высокого акушерского риска [Пути снижения акушерских кровотечений при преждевременной отслойке и предлежании плаценты / Ю.П. Вдовиченко, Н.П. Гончарук, С.Ю. Вдовиченко // Жiночий Лiкар, 2011. №-4. С. 28-31; https://z-l.com.ua/upload/ioumals/36/block3 6site4.pdf]. Международное непатентованное название - Терлипрессин (terlipressin), торговое название препарата - Терлипрессин (Remestyp) Регистрационный номер: П N013886/01-2002 (https.7/medi.ru/instrukciya/remestip_10395).

Терлипрессин вводили внутривенно после отделения плаценты в количестве 0,2 мг в сочетании с карбетоцином 100 мкг, который является мощным утеротоническим препаратом. Результаты сравнивали с группой пациенток, которым после отделения плаценты вводили окситоцин 10 Ед. Ограничением этого исследования является отсутствие в группе исследования пациенток с врастанием плаценты, риск и объем интраоперационной и послеоперационной кровопотери при оперативном родоразрешении пациенток с врастанием плаценты значительно выше. Кроме того, внутривенный путь введения терлипрессина вызывает более значимые нежелательные системные реакции: нарушения гемодинамики, брадикардию, периферическую вазоконстрикцию и ишемию.

В другой публикации [Эффективность и безопасность применения терлипрессина при кесаревом сечении у беременных с высоким риском кровотечения: многоцентровое всенаправленное когортное исследование Terli-Bleed. Часть II / Ю.С. Распопин, Е.М. Шифман, А.А. Белинина и др. / Вопросы гинекологии, акушерства и перинатологии, 2021, том 20, №2, с. 26-32] показано, что введение терлипрессина в миометрий в дозе 0,4 мг в разведении физиологическим раствором до 10 мл, не влияет на гемодинамические показатели и не осложняет течение интраоперационного периода.

Описан способ уменьшения кровопотери при оперативном родоразрешении у родильниц высоких групп риска [RU 2709819 С1, ФГБОУ ВО ВГМУ им. Н.Н. Бурденко, 23.12.2019]. Интраоперационно сразу после пересечения пуповины до отделения плаценты вводят препарат Терлипрессин в дозе 0,4 мг с добавлением 0,9% раствора натрия хлорида и доведением вводимого объема до 10 мл в мышечную ткань матки через место разреза на матке в равных дозах по 0,2 мг в углы разреза на матке. Способ позволяет существенно снизить кровопотерю у родильниц группы высокого акушерского риска в сочетании с нормализацией таких параметров работы сердечно-сосудистой системы, как сердечный выброс, системное сосудистое сопротивление, сердечный индекс, артериальное давление при отсутствии осложнений, характерных для внутривенного пути введения препарата.

Недостатком описанного способа является невозможность его осуществления при операциях по поводу врастания плаценты: технически данная операция выполняется из двух разрезов. При этом основным источником кровотечения является не разрез при кесаревом сечении, который выполняется в пределах здорового миометрия, а область маточной аневризмы с плацентарной площадкой, в которой отсутствует неизмененный миометрий. Другим существенным недостатком описанного способа является введение препарата в углы разреза на матке в нижнем сегменте, где расположены основные сосудистые пучки, что, с одной стороны, может привести к повреждению сосудов и усилению кровотечения, с другой, увеличивает риск внутрисосудистого введения и проявления токсического действия препарата.

Описан способ профилактики раннего послеродового кровотечения у пациенток с гипертензивными расстройствами при операции кесарева сечения путем внутривенного введения окситоцина сразу после извлечения плода в дозе 5 ЕД в течение 1-2 минут, при этом дополнительно используют препарат терлипрессин, который вводят после извлечения плода и пересечения пуповины плода до отделения плаценты от плацентарной площадки в края раны матки, в толщу миометрия в дозе 0,4 мг, разведенный 0,9% раствором натрия хлорида до 10 мл (RU 2786814 С1, Пылаева Наталья Юрьевна и др., 26.12.2022). Главным недостатком способа является неэффективность его применения у пациенток с врастанием плаценты, так как при введении препарата указанным способом в зону его действия не попадают область маточной аневризмы и плацентарной площадки.

Наиболее близким к патентуемому является способ оперативного родоразрешения пациенток с врастанием плаценты в рубец на матке (RU 2706368 С1, Куликов И.А., 18.11.2019 - прототип), при котором выполняют донное кесарево сечение, извлекают плод через разрез матки. Далее перевязывают идущий к плаценте пуповинный остаток и погружают его в матку. Ушивают разрез матки без извлечения плаценты двумя рядами швов. Иссекают несостоятельную стенку матки, включающую маточную аневризму с участком вросшей плаценты в пределах здоровых тканей, выполняют ручное удаление остальной ткани плаценты и ушивают полученный дефект с использованием турникетного гемостаза. При этом после ушивания разреза матки без извлечения плаценты во влагалище устанавливают баллон и раздувают его, пережимая влагалищные ветви маточных артерий и срамные артерии. Турникетный гемостаз проводят следующим образом. Пережимают восходящие ветви маточных артерий и яичниковые артерии, для чего накладывают первый турникет на уровне верхнего края маточной аневризмы вокруг тела матки, захватывая с двух сторон единым блоком широкие связки матки с маточными трубами. После отделения матки от мочевого пузыря до нижнего края маточной аневризмы пережимают маточные артерии, для чего накладывают второй турникет вокруг матки на уровне нижнего края маточной аневризмы. После иссечения несостоятельной стенки матки, включающей маточную аневризму с участком вросшей плаценты, ушивания полученного дефекта стенки матки турникеты удаляют. Способ позволяет одновременно обеспечить повышение надежности гемостаза, сохранить органы репродуктивной системы. К недостаткам этого метода можно отнести невозможность обеспечения полноценного гемостаза в случае распространения плацентарной площадки по задней стенке матки и врастания плаценты в близлежащие органы (placenta percreta).

Настоящее изобретение направлено на решение проблемы снижения объема кровопотери и частоты развития гипотонии матки при обеспечении полноценного гемостаза в случае центрального предлежания и врастания плаценты в область послеоперационного рубца, что является техническим результатом изобретения.

Патентуемый способ профилактики массивного кровотечения при центральном предлежании плаценты у пациентки с врастанием плаценты включает выполнение донного кесарева сечения, извлечение плода через разрез матки, перевязывание идущего к плаценте пуповинного остатка и погружение его в матку, ушивание разреза матки без извлечения плаценты наложением двух рядов швов; наложение двух маточных турникетов - одного выше области маточной аневризмы с зоной врастания плаценты, а другого - ниже указанной области, с последующим иссечением маточной аневризмы с зоной врастания плаценты.

Отличие состоит в том, что после иссечения маточной аневризмы с зоной врастания плаценты, со стороны полости матки обкалывают плацентарную площадку, расположенную на задней стенке матки в области отграниченной верхним и нижним маточными турникетами, раствором терлипрессина, содержащим 0,2 мг терлипрессина, разведенного до 5 мл 0,9% раствором хлорида натрия, используя при этом 4-6 вколов на глубину 5-7 мм.

Соответственно, терлипрессин вводят не в толщу миометрия как в упомянутых способах, а в область оставшейся по задней стенке плацентарной площадки, отграниченной верхним и нижним маточными турникетами, локализующими действие препарата в сосудистой зоне. Введение терлипрессина таким способом дополнительно обусловливает спазм сосудов и обескровливание места иссечения области врастания плаценты, что позволяет добиться снижения кровопотери, частоты гипотонии матки, снизить дозу вводимого препарата. Рекомендуемая доза терлипрессина позволяет избежать таких системных нежелательных реакций как повышение АД, брадикардия, нарушения ритма сердца, бронхоспазм, а также чрезмерной ишемизации миометрия, которая может привести к некрозу тканей матки.

Для подтверждения эффективности предлагаемого способа проведено исследование объема кровопотери и частоты развития гипотонии матки в двух группах пациенток. В группу №1 «сравнение» (прототип) вошли 38 пациенток с диагнозом центральное предлежание плаценты, врастание плаценты в область рубца на матке, которым интраоперационно не вводили терлипрессин в область оставшейся плацентарной площадки. В группу №2 «исследование» (изобретение) вошли 46 пациенток с таким же диагнозом, у которых после ушивания разреза в дне матки, накладывания маточных турникетов выше области маточной аневризмы и под ней, иссекали участок маточной аневризмы с зоной врастания плаценты. После иссечения маточной аневризмы с зоной врастания плаценты, со стороны полости матки обкалывали плацентарную площадку, расположенную на задней стенке матки в области отграниченной верхним и нижним маточными турникетами, раствором терлипрессина, содержащим 0,2 мг терлипрессина, разведенного до 5 мл 0,9% раствором хлорида натрия, используя при этом 4-6 вколов на глубину 5-7 мм.

Группы статистически значимо не отличались по возрасту, паритету родов и количеству кесаревых сечений в анамнезе. Необходимо отметить, что в группе №2 «исследовани» (изобретение) статистически значимо чаще встречались случаи «placenta percreta», наиболее тяжелого варианта врастания плаценты с поражением близлежащих органов и тканей, что всегда обусловливает больший объем кровопотери во время операции. Отношение шансов составило 3,81 95% ДИ [1,02; 14,26], р=0,046. Таким образом, в группе исследования «placenta percreta» встречалась практически в 4 раза чаще, но частота наложения компрессионных швов на матку была в 9 раза реже, чем в группе сравнения. Отношение шансов наложения компрессионных швов на тело матки в группе «Сравнение» и группе «Исследование» составило 9,09 95% ДИ [1,09; 75,58], р=0,041. Введение препарата Терлипрессин предлагаемым способом клинически значимо снизило объем интраоперационной кровопотери, хотя это снижение не достигло статистической значимости. В группе сравнения интраоперационная кровопотеря составила 1266 (851; 1964) мл, тогда как в группе исследования - 1186 (700; 1890) мл.

Клинический пример 1.

Пациентка С., 36 лет, рост - 164 см, вес - 82 кг, поступила в ГБУЗ МО «Видновский перинатальный центр» для оперативного родоразрешения. После дообследования выставлен диагноз: V беременность, 37 недель. Несостоятельный рубец на матке после 3-х операций кесарева сечения с формированием маточной аневризмы. Центральное предлежание плаценты. Врастание плаценты в несостоятельный рубец на матке, мочевой пузырь и шейку матки (Placenta percreta). Пациентка была подготовлена к оперативному родоразрешению. Перед операцией в общем анализе крови гемоглобин 114 г/л, эритроциты 4,03×10¹²/л. В плановом порядке выполнена нижнесрединная лапаротомия с обходом пупка слева. Донное кесарево сечение. После извлечения плода выполнено перевязывание идущего к плаценте пуповинного остатка и погружение его в матку, ушивание разреза матки без извлечения плаценты наложением двух рядов швов и наложение маточных турникетов над маточной аневризмой и под ней. Затем маточная аневризма с участком врастания плаценты в несостоятельный рубец на передней стенке матки иссечена. После этого в область оставшейся по задней стенке матки плацентарной площадки, отграниченной маточными турникетами, из 4 вколов на глубину 5 мм введено 0,2 мг терлипрессина, разведенного до 5 мл 0,9% раствором хлорида натрия. Перед каждым введением препарата проведена аспирационная проба с целью исключения внутрисосудистого введения терлипрессина и развития нежелательных системных эффектов. Затем выполнено зашивание матки, маточные турникеты распущены, проведен контроль гемостаза и послойное ушивание брюшной полости. Общая кровопотеря составила 1006 мл (14,4% ОЦК), из которых 230 мл было интраоперационно возвращено пациентке в виде отмытых и концентрированных аутоэритроцитов. В раннем послеоперационном периоде пациентка наблюдалась в палате реанимации в течение 16 часов. Признаков раннего послеродового кровотечения и гипотонии матки не зафиксировано. Для дальнейшего лечения переведена в послеродовое отделение. При переводе в общем анализе крови гемоглобин 102 г/л, эритроциты 3,88×10¹²/л. На четвертые сутки выписана из перинатального центра в удовлетворительном состоянии.

Клинический пример 2.

Пациентка П., 42 лет, рост - 156 см, вес - 72 кг, готовилась к плановому оперативному родоразрешению в ГБУЗ МО «Видновский перинатальный центр» с диагнозом: 4-я беременность, дихориальная диамниотическая двойня, 35 недель, 3-й предстоящие роды. Несостоятельный рубец на матке после 2-х операций кесарева сечения с формированием маточной аневризмы. Центральное предлежание плаценты. Врастание плаценты в несостоятельный рубец на матке, стенку мочевого пузыря (Placenta percreta). Во время предоперационной подготовки пациентке заготовлено 2 дозы аутоплазмы. Проводилась коррекция гестационной анемии легкой степени (гемоглобин 104 г/л) внутривенным введением расчетной дозы железа (III) сахарозного комплекса. Пациентка взята в операционную по экстренным показаниям - ухудшение состояния второго плода. Выполнено донное кесарево сечение. Извлечены две живые недоношенные девочки с оценкой по шкале Апгар: 1 ребенок 7-8 баллов; второй ребенок 6-7 баллов. Для дальнейшего наблюдения и лечения переведены в реанимацию для новорожденных. После извлечения плодов первая плацента самоотделилась и была извлечена. Пуповинный остаток второй плаценты перевязан и погружен в матку. Разрез на матке ушит двумя рядами швов. После этого наложен первый турникет выше аневризмы. Затем отсепарован мочевой пузырь и наложен второй турникет ниже области аневризмы. Аневризма с участком вросшей плаценты в несостоятельный рубец на передней стенке матки иссечена в пределах маточных турникетов. После этого в область оставшейся плацентарной площадки по задней стенке матки со стороны полости матки из 6 вколов на глубину 7 мм введен терлипрессин 0,2 мг, разведенный 0,9% раствором хлорида натрия до 5 мл. Проведена аспирационная проба перед каждым введением терлипрессина с целью недопущения внутрисосудистого введения препарата. После обкалывания плацентарной площадки терлипрессином выполнено зашивание матки, снятие маточных турникетов, контроль гемостаза и послойное ушивание брюшной полости. Общая кровопотеря составила 1150 мл (19,2% ОЦК). Интраоперационно выполнен возврат отмытых и концентрированных эритроцитов в объеме 310 мл, проведена трансфузия одной дозы аутоплазмы. Ранний послеоперационный период протекал без осложнений. Через 6 часов после операции пациентка активизирована. Через 12 часов переведена в послеродовое отделение. Выписана из перинатального центра на 5-е сутки после родоразрешения в удовлетворительном состоянии. Гемоглобин при выписке 98 г/л, эритроциты 3,75×10¹²/л.

Изобретение относится к медицине, а именно к оперативной гинекологии и акушерству. Осуществляют выполнение донного кесарева сечения, извлечение плода через разрез матки, перевязывание идущего к плаценте пуповинного остатка и погружение его в матку. Затем выполняют ушивание разреза матки без извлечения плаценты наложением двух рядов швов. Наложение двух маточных турникетов - одного выше области маточной аневризмы с зоной врастания плаценты, а другого - ниже указанной области с последующим иссечением маточной аневризмы с зоной врастания плаценты. После иссечения маточной аневризмы с зоной врастания плаценты со стороны полости матки обкалывают плацентарную площадку, расположенную на задней стенке матки в области отграниченной верхним и нижним маточными турникетами, раствором терлипрессина, содержащим 0,2 мг терлипрессина, разведенного до 5 мл 0,9% раствором хлорида натрия. Используют при этом 4-6 вколов на глубину 5-7 мм. Способ позволяет снизить объем кровопотери и частоту развития гипотонии матки при обеспечении полноценного гемостаза в случае центрального предлежания и врастания плаценты в область послеоперационного рубца. 2 пр.

Способ профилактики массивного кровотечения при центральном предлежании плаценты у пациентки с врастанием плаценты, включающий выполнение донного кесарева сечения, извлечение плода через разрез матки, перевязывание идущего к плаценте пуповинного остатка и погружение его в матку, ушивание разреза матки без извлечения плаценты наложением двух рядов швов; наложение двух маточных турникетов - одного выше области маточной аневризмы с зоной врастания плаценты, а другого - ниже указанной области с последующим иссечением маточной аневризмы с зоной врастания плаценты, отличающийся тем, что после иссечения маточной аневризмы с зоной врастания плаценты со стороны полости матки обкалывают плацентарную площадку, расположенную на задней стенке матки в области отграниченной верхним и нижним маточными турникетами, раствором терлипрессина, содержащим 0,2 мг терлипрессина, разведенного до 5 мл 0,9% раствором хлорида натрия, используя при этом 4-6 вколов на глубину 5-7 мм.