Способ увеличения объема костной ткани челюсти Российский патент 2023 года по МПК A61B17/24 A61C8/00 

Изобретение относится к медицине, а именно к стоматологии, и может быть использовано для реконструкции атрофированной альвеолярной части нижней челюсти или альвеолярного отростка верхней челюсти с последующей дентальной имплантацией.

Концепция остеоинтеграции и ее клиническое применение в стоматологии кардинально изменили взгляд на решение проблемы восстановления зубного ряда и привели к созданию наиболее прогрессивной системы протезирования. В настоящее время дентальная имплантация широко используются в качестве опор для ортопедических конструкций при проведении лечения как в рутинных, так и в сложных клинических ситуациях частичной и полной адентии. Современные технологии имплантации обеспечивают эффективность применения данного метода на 95% и выше, открывая новые возможности в совершенствовании лечебных мероприятий, направленных на реабилитацию стоматологических больных (Кулаков А.А., Лосев Ф.Ф., Гветадзе Р.Ш., 2006; Олесова В.Н. с соавт., 2008; Параскевич В.Л., 2009).

Несмотря на это, по данным научной литературы, более чем в 30% случаев стандартные методики имплантации не могут применяться из-за атрофии костной ткани альвеолярных отростков по высоте и (или) толщине, низкого расположения дна верхнечелюстных пазух и грушевидного отверстия, неудовлетворительного качества кости и мягких тканей в области предполагаемой имплантации (Дробышев А.Ю., 2006, Иванов С.Ю., 2008, Кулаков А.А. 2011).

В то же время ведется активный научный поиск и в направлении расширения показаний к проведению операции дентальной имплантации. Разрабатываются различные методики коррекции выраженной атрофии альвеолярной кости, которая ограничивает возможность дентальной имплантации.

Известен способ пластики альвеолярного отростка нижней челюсти № RU 2417772 МПК А61В17/24. Проводят полуовальный разрез слизистой оболочки с основанием, обращенным к вершине альвеолярного гребня. Проводят вертикальные пропилы, проходящие перпендикулярно к альвеолярному отростку через наружный кортикальный слой. Проводят горизонтальный пропил по альвеолярному гребню, соединяющий вертикальные распилы. Выравнивают костное ложе фрезой. Производят забор костного Г-образного фрагмента из гребня подвздошной кости пациента, который укладывают в сформированное костное ложе, фиксируют микропластинами и микровинтами и закрывают резорбируемой мембраной. Мобилизуют слизисто-надкостничный лоскут, укладывают его на рану без натяжения. Ушивают рану наглухо узловыми швами.

К недостаткам способа относится необходимость экстаорального забора костного аутотрансплантата, что создает дополнительную травматичность и трудоемкость способа, невозможность его использовать в амбулаторных условиях.

Известен способ костной пластики № RU 2698436 СПК A61C 7/006 (2019.05). Под местной инфильтрационной анестезией проводят разрез по вершине альвеолярного гребня. Отслаивают слизистонадкостничный лоскут. Определяют площадь реципиентного ложа атрофированной альвеолярной костной ткани. Выполняют забор по меньшей мере одного костного блока в области наружной косой линии нижней челюсти с помощью пьезоскальпеля «Piezosurgery» в режиме «bone special» и костного долота, на по меньшей мере одном костном блоке формируют зигзагообразные насечки на поверхности, которая будет внешней после его установки в рану, также на по меньшей мере одном костном блоке формируют канавку по его периметру, на протяжении всей его боковой поверхности. Далее производят декортикацию вестибулярной поверхности челюсти с помощью фрезы и выполняют остеоперфорации в области фиксации костного блока. На воспринимающий участок укладывают костнопластический материал, сверху устанавливают по меньшей мере один костный блок и жестко его фиксируют с помощью по меньшей мере 2 микровинтов диаметром не менее 1,2 мм, зону реконструкции закрывают коллагеновой мембраной. Затем дополнительно мобилизуют слизисто-надкостничный лоскут рассечениями надкостницы в области наибольшей толщины лоскута, далее закрывают послеоперационную рану, сопоставив ее края с выворотом комбинацией узловых и матрасных швов.

К недостаткам способа относится необходимость интраорального забора костного аутотрансплантата, что создает дополнительную травматичность для пациента и трудоемкость способа.

Известен способ пластики альвеолярного отростка нижней челюсти при его атрофии № RU 2414181 МПК A61B17/24. Проводят первый горизонтальный пропил на всю длину параллельно вершине альвеолярного гребня отступ от 7-10 мм на глубину кортикального слоя до губчатого вещества. Проводят второй горизонтальный пропил по вершине альвеолярного отростка с язычной стороны на глубину кортикального слоя. Проводят два вертикальных пропила, соединяющих края горизонтальных пропилов и параллельно наружной поверхности альвеолярного отростка, на глубину 3-5 мм. Мобилизуют долотом сформированный костный фрагмент с плоскостью пропила, проходящей по касательной к нижнеальвеолярному каналу, и смещают его вверх на высоту до 5 мм. Вводят в сформированный дефект биоматериал, стимулирующий остеогенез, который сверху закрывают резорбируемой мембраной.

К недостаткам этого способа относится то, что из-за подвижности костного фрагмента становится непредсказуемым результат и отсутствует возможность восстановления объема костной ткани при атрофии по ширине кости.

Известен способ пластики альвеолярного отростка нижней челюсти № RU 2405474 МПК A61B17/24. Проводят с вестибулярной стороны полуовальный разрез слизистой оболочки до кости, с основанием, обращенным к вершине альвеолярного отростка. Проводят два вертикальных распила, перпендикулярных к альвеолярному отростку нижней челюсти и проходящих через наружный и внутренний кортикальные слои, после чего проводят горизонтальный распил, соединяющий вертикальные распилы и проходящий через наружный кортикальный слой и губчатую часть кости до внутреннего кортикального слоя. Устанавливают в зону горизонтального распила распатор или остеотом и вращательным движением производят поднятие костного фрагмента с вестибулярной стороны с надломом внутренней кортикальной пластины. Вводят в сформированный дефект биоматериал, стимулирующий остеогенез. Фиксируют костный фрагмент к нижней челюсти при помощи микропластин и микровинтов. Перекрывают сверху зону реконструкции резорбируемой мембраной. Мобилизуют слизисто-надкостничный лоскут и укладывают его на рану без натяжения. Ушивают рану наглухо узловыми швами.

К недостаткам этого способа относится то, что отсутствует возможность восстановления объема костной ткани при атрофии по ширине кости, необходимость удаления микропластин и связанная с этим травматичность и трудоемкость.

Наиболее близким по техническому решению задачи является способ пластики альвеолярной части нижней челюсти при его атрофии № RU 2558998 МПК A61B17/00 опубликованный 10.08.2015, при котором проводят один разрез слизистой оболочки до кости с язычной стороны альвеолярного гребня и два ограничивающих операционное поле вертикальных разреза к переходной складке. Вестибулярно отслаивают слизисто-надкостничный лоскут. Проводят два соединяющихся внутри кости под углом 90° продольных пропила костной ткани по вершине альвеолярного гребня и с вестибулярной стороны, отступя книзу от вершины гребня 12 мм. Далее проводят два вертикальных пропила, ограничивающих зону реконструкции и соединяющих края горизонтальных пропилов, отклоняясь на 45° от поверхности кости в наружные стороны. Отделяют образовавшийся костный фрагмент и осуществляют его фиксацию мини-винтами на то же место в новом положении, произведя ротацию блока вдоль его продольной оси на 25-30°. Образовавшееся между костным блоком и донорским участком кости пространство заполняют смесью остеопластического материала и аутостружки. Зону реконструкции сверху перекрывают резорбируемой мембраной. Слизисто-надкостничный лоскут мобилизуют, укладывают на рану без натяжения и ушивают наглухо.

К недостаткам известного способа относится то, что в случае выраженной атрофии костного гребня по ширине (менее 2 мм) отсутствует возможность получения оптимального объема кости в зоне реконструкции, поскольку технологически невозможно совершить вертикальный пропил и обеспечить достаточную толщину фрагмента, что, в конечном счете, приводит к недостаточной ширине альвеолярной кости.

Задачей предлагаемого изобретения является создание эффективного способа пластики альвеолярной части нижней челюсти при ее атрофии по ширине для создания оптимальных условий для последующей имплантации и ортопедического лечения без создания дополнительных экстра- или интраоральных областей забора трансплантата.

Технический результат, на достижение которого направлено создание данного изобретения, заключается в создании идеального прилегания костного блока к реципиентной области, обеспечении надежной фиксации костного блока и стабильности объема костного блока на время формирования регенерата, создании максимальной площади соприкосновения костного блока с площадью реципиентного ложа, создания благоприятных условий для миграции остеогенных клеток и отсутствие необходимости создания дополнительных экстра- или интраоральных областей забора трансплантата.

Указанный технический результат достигается тем, что в области адентии выполняют забор костного блока треугольной формы с вершиной обращенной к вершине альвеолярного отростка, производят ротация костного блока широким основанием к вершине атрофированного по ширине альвеолярного отростка верхней челюсти или альвеолярной части нижней челюсти, чем увеличивают ширину, костный блок укладывается на костнопластический материал, что создает конгруэнтную поверхность реципиентной зоны исключая зоны поднутрения, фиксируют костный блок мини-винтами. Заполнение пространства между костным блоком и реципиентной зоной костнопластическим материалом создает благоприятные условия адаптации костного блока и способствует остеорегенерации. По окончании операции укладывают слизисто-надкостничный лоскут, который фиксируют узловыми швами.

Предлагаемое изобретение поясняется следующими фигурами:

Фигура 1. Часть нижней челюсти в зоне реконструкции с линией распила (1) для выделения костного блока.

Фигура 2. Схема ротации и фиксации костного блока минивинтами (2).

Фигура 3. Зона реконструкции с фиксированным костным блоком и костнопластический материал по периметру блока (3).

Фигура 4. Схема реконструкции, закрытая коллагеновой мембраной (4)

Способ осуществляют следующим образом.

Проводится проводниковая и инфильтрационная анестезия на оперируемой стороне, внутримышечная или внутривенная седация. Проводится линейный разрез по вершине альвеолярного гребня. В случае наличия включенного дефекта зубного ряда с апроксимальных сторон в области соседних зубов проводятся два угловых разреза, тем самым формируется трапециевидный лоскут. В случае наличия концевого дефекта нижней челюсти у медиального края проводится угловой разрез, а у дистального - разрез, направленный латерально и кверху. Таким образом, в случае наличия концевого дефекта также формируется трапециевидный лоскут, но со значительно большим основанием по сравнению с вершиной. При проведении операции в дистальном отделе верхней челюсти оптимально создание Г-образного лоскута путем проведения линейного разреза по центру гребня с затрагиванием слизистой в области бугра верхней челюсти и добавлением вертикального разреза по медиальному краю зоны вмешательства. Откидывается слизисто-надкостничный лоскут. Скелетирование поверхности костной ткани путем отслаивания слизисто-надкостничного лоскута проводиться с особой осторожностью и тщательностью, так как даже минимальные разрывы слизистой оболочки в области разреза над зоной непосредственной аугментации могут привести к более тяжелому периоду послеоперационной реабилитации или к экспозиции зоны аугментации, что значительно снизит эффективность проведенного вмешательства. Определяют ширину реципиентного ложа, края кости атрофированной альвеолярной части нижней челюсти или альвеолярного отростка верхней челюсти. В области адентии выполняют забор костного блока треугольной формы с вершиной обращенной к вершине альвеолярного отростка (Фиг. 1), но ниже него на 5 мм и основанием соответствующем ширине дефекта, расположенным ниже уровня верхушек корней на 5 мм с помощью хирургической фрезы или пьезоскальпеля «Piezosurgery» в режиме «bone special» и костного долота. Заранее выполняют две остеоперфорации в костном блоке на его основании и в области фиксации костного блока. Для активации реципиентного ложа проводят декортикацию вестибулярной поверхности челюсти с помощью фрезы. Для плотной адаптация костного блока к подготовленному реципиентному ложу на воспринимающий участок укладывают костнопластический материал и устанавливают костный блок, перевернув его при этом 180 градусов широким основанием к вершине атрофированного по ширине альвеолярного отростка верхней челюсти или альвеолярной части нижней челюсти. После чего жестко его фиксируют с помощью по меньшей мере 2 микровинтов (Фиг. 2) диаметром не менее 1,2 мм. В зону реконструкции укладывают костнопластический материал по периметру блока (Фиг. 3) и закрывают коллагеновой мембраной (Фиг. 4). Затем дополнительно мобилизуют слизисто-надкостничный лоскут, для этого выполняют аккуратные рассечения надкостницы в области наибольшей толщины лоскута и закрытие послеоперационной раны, тщательно сопоставив края раны, с небольшим выворотом комбинацией узловых и матрасных швов.

Клинические примеры

Пример 1. Пациент Д. 38 лет, обратился с жалобами по поводу эстетического дефекта при отсутствии зубов 3.4, 3.5, 3.6. При осмотре полости рта выявлено: дефект зубного ряда обусловлен отсутствием 3.4, 3.5, 3.6. зубов. По словам пациента, утрата зубов произошла 3 года назад в результате хронического периодонтита. В области отсутствующих зубов 3.4, 3.5, 3.6. определяется дефект костной ткани с вестибулярной поверхности. Ширина альвеолярной части нижней челюсти в области дефекта 1.5 мм. Слизистая оболочка бледно-розового цвета, умеренно увлажнена.

Диагноз – К 08.1 Потеря зубов вследствие несчастного случая, удаления или локальной периодонтальной болезни. К 08.2 Атрофия беззубого альвеолярного края.

Проведено диагностическое рентгенологическое обследование. По данным КЛКТ исходная ширина альвеолярной части верхней челюсти составила 1,3 мм, высота - 15 мм.

Пациенту предложено восстановление зубного ряда на верхней челюсти с помощью дентальных имплантатов после предварительной реконструкции по увеличению объема альвеолярной костной ткани в области отсутствующих зубов 3.4, 3.5, 3.6 с использованием аутокостного костного блока и костнопластического материала. После клинико-лабораторного обследования, согласования плана лечения и санации полости рта проведено хирургическое лечение, включающее следующие этапы:

Под инфильтрационной анестезией проведен трапециевидный разрез слизистой в области зубов 3.4, 3.5, 3.6, Отслоен слизисто-надкостничный лоскут. Выполнена оценка зоны реконструкции. С помощью пьезоскальпеля «Piezosurgery» в режиме «bone special» и костного долота в области адентии выполняют забор костного блока треугольной формы с вершиной обращенной к вершине альвеолярного отростка, но ниже него на 5 мм и основанием соответствующем ширине дефекта, расположенным ниже уровня верхушек корней на 5 мм. Для активации реципиентного ложа выполнена декортикацию вестибулярной поверхности челюсти с помощью фрезы и выполняют остеоперфорации в области фиксации костного блока. Для плотной адаптация костного блока к подготовленному реципиентному ложу пространство между костным блоком и реципиентным участком заполнено костной стружкой и сверху зоны реконструкции установлен костный блок, который жестко фиксирован минимально 2-мя микровинтами диаметром 1,2 мм. Зона реконструкции закрывается коллагеновой мембраной. Выполнена мобилизация слизисто-надкостничного лоскута с помощью аккуратного рассечения надкостницы в области наибольшей толщины лоскута и ушивание послеоперационной раны, тщательно сопоставив края раны комбинацией узловых и матрасных швов.

Пример 2. Пациентка Ф. 58 лет, обратилась с жалобами по поводу эстетического дефекта при отсутствии зубов 1.1, 1.2, 1.3. При осмотре полости рта выявлено: дефект зубного ряда обусловлен отсутствием

1.1, 1.2, 1.3 зубов. По словам пациентки утрата зубов произошла более 2-х лет назад в результате хронического периодонтита. В области отсутствующих 1.1, 1.2, 1.3 определяется дефект костной ткани с вестибулярной поверхности. Слизистая оболочка бледно-розового цвета, умеренно увлажнена. В области отсутствующих 1.1, 1.2, 1.3 зубов наблюдаются рубцовые изменения слизистой.

Диагноз – К 08.1 Потеря зубов вследствие несчастного случая, удаления или локальной периодонтальной болезни. К 08.2 Атрофия беззубого альвеолярного края.

Проведено диагностическое рентгенологическое обследование. По данным КЛКТ исходная ширина альвеолярной части верхней челюсти составила 2,0 мм, высота – 18 мм.

Пациентке предложено восстановление зубного ряда на верхней челюсти с помощью дентальных имплантатов после предварительной реконструкции по увеличению объема альвеолярной костной ткани в области отсутствующих зубов 1.1, 1.2 1.3 с использованием аутокостного блоков из области адентии и костнопластического материала. После клинико-лабораторного обследования, согласования плана лечения и санации полости рта проведено хирургическое лечение, включающее следующие этапы:

Под инфильтрационной анестезией проведен трапециевидный разрез слизистой в области зубов 1.1, 1.2, 1.3. Отслоен слизисто-надкостничный лоскут. Выполнена оценка зоны реконструкции. С помощью пьезоскальпеля «Piezosurgery» в режиме «bone special» и костного долота в области адентии выполняют забор костного блока треугольной формы с вершиной обращенной к вершине альвеолярного отростка, но ниже него на 5 мм и основанием соответствующем ширине дефекта, расположенным ниже уровня верхушек корней на 5 мм. Для активации реципиентного ложа выполнена декортикацию вестибулярной поверхности челюсти с помощью фрезы и выполняют остеоперфорации в области фиксации костного блока. Для плотной адаптация костного блока к подготовленному реципиентному ложу пространство между костным блоком и реципиентным участком заполнено костной стружкой смешанной с плазмой крови, которую получают в медицинской центрифуге и сверху зоны реконструкции установлен костный блок, который жестко фиксирован минимально 2-мя микровинтами диаметром 1,3 мм. Зона реконструкции закрывается коллагеновой мембраной. Выполнена мобилизация слизисто-надкостничного лоскута с помощью аккуратного рассечения надкостницы в области наибольшей толщины лоскута и ушивание послеоперационной раны, тщательно сопоставив края раны комбинацией узловых и матрасных швов.

Пример 3. Пациентка К. 45 лет, обратился с жалобами по поводу эстетического дефекта при отсутствии зубов 4.5, 4.6. При осмотре полости рта выявлено: дефект зубного ряда обусловлен отсутствием 4.5, 4.6 зубов. По словам пациента, утрата зубов произошла 3 года назад в результате хронического периодонтита. В области отсутствующих зубов 4.5, 4.6. определяется дефект костной ткани с вестибулярной поверхности. Ширина альвеолярной части нижней челюсти в области дефекта 1.5 мм. Слизистая оболочка бледно-розового цвета, умеренно увлажнена.

Диагноз – К 08.1 Потеря зубов вследствие несчастного случая, удаления или локальной периодонтальной болезни. К 08.2 Атрофия беззубого альвеолярного края.

Проведено диагностическое рентгенологическое обследование. По данным КЛКТ исходная ширина альвеолярной части верхней челюсти составила 1,3 мм, высота - 15 мм.

Пациенту предложено восстановление зубного ряда на верхней челюсти с помощью дентальных имплантатов после предварительной реконструкции по увеличению объема альвеолярной костной ткани в области отсутствующих зубов 4.5, 4.6 с использованием аутокостного костного блока и костнопластического материала. После клинико-лабораторного обследования, согласования плана лечения и санации полости рта проведено хирургическое лечение, включающее следующие этапы:

Под инфильтрационной анестезией проведен трапециевидный разрез слизистой в области зубов 4.5, 4.6, Отслоен слизисто-надкостничный лоскут. Выполнена оценка зоны реконструкции. С помощью пьезоскальпеля «Piezosurgery» в режиме «bone special» и костного долота в области адентии выполняют забор костного блока треугольной формы с вершиной обращенной к вершине альвеолярного отростка, но ниже него на 5 мм и основанием соответствующем ширине дефекта, расположенным ниже уровня верхушек корней на 5 мм. Для активации реципиентного ложа выполнена декортикацию вестибулярной поверхности челюсти с помощью фрезы и выполняют остеоперфорации в области фиксации костного блока. Для плотной адаптация костного блока к подготовленному реципиентному ложу пространство между костным блоком и реципиентным участком заполнено костной стружкой и сверху зоны реконструкции установлен костный блок, который жестко фиксирован минимально 2-мя микровинтами диаметром 1,2 мм. Зона реконструкции закрывается коллагеновой мембраной. Выполнена мобилизация слизисто-надкостничного лоскута с помощью аккуратного рассечения надкостницы в области наибольшей толщины лоскута и ушивание послеоперационной раны, тщательно сопоставив края раны комбинацией узловых и матрасных швов.

Реконструкция атрофированной альвеолярной части нижней челюсти и альвеолярного отростка верхней челюсти предлагаемым способом была произведена у 35 пациентов. Образование регенерата для установки дентальных имплантатов наступало через 4-6 месяцев после реконструкции.

Таким образом, известные способы увеличения объема костной ткани челюсти либо излишне травматичны для пациента, либо трудоемки и дорогостоящие, либо не дают плотного прилегания трансплантата и соответственно предсказуемого результата, что является существенным недостатком.

Изобретение относится к медицине, а именно к стоматологии, и предназначено для использования при реконструкции атрофированной альвеолярной части нижней челюсти или альвеолярного отростка верхней челюсти с последующей дентальной имплантацией. Под местной инфильтрационной анестезией проводят разрез по вершине альвеолярного гребня в области адентии. Отслаивают слизисто-надкостничный лоскут и в области адентии выполняют забор костного блока треугольной формы с вершиной, обращенной к вершине альвеолярного отростка, при этом забор костного блока выполняют ниже альвеолярного отростка на 5 мм с основанием костного блока, соответствующим протяженности дефекта, расположенным ниже уровня верхушек корней на 5 мм. Забор осуществляют с помощью хирургической фрезы и костного долота или пьезоскальпеля «Piezosurgery» в режиме «bone special». В области фиксации костного блока, на его основании, предварительно выполняют две остеоперфорации. Затем костный блок переворачивают на 180 градусов и устанавливают на воспринимающий участок основанием к вершине альвеолярного отростка верхней челюсти или к альвеолярной части нижней челюсти. Затем костный блок жестко фиксируют с помощью по меньшей мере двух микровинтов диаметром не менее 1,2 мм, а в зону реконструкции укладывают костнопластический материал и закрывают коллагеновой мембраной. Затем дополнительно мобилизуют слизисто-надкостничный лоскут рассечениями надкостницы в области наибольшей толщины лоскута, закрывают послеоперационную рану без натяжения и ушивают наглухо комбинацией узловых и матрасных швов. Способ, за счет идеального прилегания и максимальной площади соприкосновения костного блока к реципиентной области, обеспечения надежной фиксации и стабильности объема костного блока на время формирования регенерата, позволяет создать благоприятные условия для миграции остеогенных клеток и оптимальные условия для последующей имплантации и ортопедического лечения без создания дополнительных экстра- или интраоральных областей забора трансплантата. 4 ил., 3 пр.

Способ увеличения объема костной ткани челюсти, характеризующийся тем, что под местной инфильтрационной анестезией проводят разрез по вершине альвеолярного гребня в области адентии, отслаивают слизисто-надкостничный лоскут и в области адентии выполняют забор костного блока треугольной формы с вершиной, обращенной к вершине альвеолярного отростка, при этом забор костного блока выполняют ниже альвеолярного отростка на 5 мм с основанием костного блока, соответствующим протяженности дефекта, расположенным ниже уровня верхушек корней на 5 мм, забор осуществляют с помощью хирургической фрезы и костного долота или пьезоскальпеля «Piezosurgery» в режиме «bone special», причем в области фиксации костного блока, на его основании, предварительно выполняют две остеоперфорации, затем костный блок переворачивают на 180 градусов и устанавливают на воспринимающий участок основанием к вершине альвеолярного отростка верхней челюсти или к альвеолярной части нижней челюсти, затем костный блок жестко фиксируют с помощью по меньшей мере двух микровинтов диаметром не менее 1,2 мм, а в зону реконструкции укладывают костнопластический материал и закрывают коллагеновой мембраной, затем дополнительно мобилизуют слизисто-надкостничный лоскут рассечениями надкостницы в области наибольшей толщины лоскута, закрывают послеоперационную рану без натяжения и ушивают наглухо комбинацией узловых и матрасных швов.