Способ хирургического удаления образования верхушки пирамиды височной кости Российский патент 2023 года по МПК A61F11/20 A61B17/00 A61F2/18 

Изобретение относится к области медицины, а именно к оториноларингологии, и может найти применение при хирургическом лечении изолированных поражений верхушки пирамиды височной кости.

Верхушка пирамиды височной кости труднодоступна для хирургического вмешательства из-за ее глубокого положения в основании черепа и непосредственной близости окружающих жизненно важных анатомических структур. Симптомы поражения верхушки пирамиды разнообразны: снижение слуха, заложенность уха и головокружение вследствие компрессии восьмого черепного нерва, головные боли из-за вовлечения в процесс тройничного нерва, диплопия из-за сдавления шестого черепного нерва и парез мимической мускулатуры лица, связанный с седьмым нервом.

Патология верхушки пирамиды по своей этиологии подразделяется на экстрадуральную и интрадуральную. Интрадуральная патология включает менингиомы и шванномы. Экстрадуральная патология включает холестериновые гранулемы, мукоцеле, холестеатомы, остеомиелит, выпот, хондромы, хондросаркомы, метастазы.

Всем пациентам с поражением верхушки пирамиды височной кости в обязательном порядке проводится полное ото- и аудиологическое обследование, оценка функции черепно-мозговых нервов (V-VIII). Визуализация височной кости на предоперационном этапе должна быть выполнена с помощью дополнительных методов исследования, таких как КТ височных костей и МРТ области височных костей и головного мозга с внутривенным контрастированием для определения локализации патологического процесса, наличия костной деструкции, распространения поражения верхушки пирамиды и вовлеченности окружающих ее анатомических структур, а также поражений, возникающих за пределами верхушки и вторично прорастающих в нее.

Известен способ удаления патологии верхушки пирамиды височной кости с использованием транскохлеарного доступа. Впервые этот подход описали Хаус и Хитсельбергер в 1976 г. Доступ был разработан для достижения петрокливальных или больших срединных интрадуральных поражений и опухолей мостомозжечкового угла. Доступ представляет собой удаление улитки с расширением доступа к верхушке пирамиды височной кости (см. HouseW.F, DelaCruzA, HitselbergerW.E. «Surgeryoftheskullbase: transcochlear approachto the petrous apex and clivus» Otolaryngology, Vol. 86, №5, 1978, p. 770-779), который впоследствии был доработан D.E. Brackmann, W. Pellet, M. Баппа. При использовании данного способа выполняют стандартный дугообразный разрез по заушной складке, широко снимают кортикальный слой сосцевидного отростка, практически тотально высверливают его ячеистую структуру, скелетируют среднюю и заднюю ямки твердой мозговой оболочки до сигмовидного синуса. Лицевой нерв идентифицируется и скелетируется до уровня коленчатого ганглия и большого каменистого нерва, что позволяет выполнить открытую мастоидэктомию для удаления верхней и задней стенок наружного слухового прохода. Затем скелетируют яремную луковицу, производится лабиринтэктомия, идентификация внутреннего слухового прохода (ВСП), затем выполняется полная декомпрессия лицевого нерва от шилососцевидного отверстия до лабиринтной части и транслокация его кзади, удаление улитки с расширением в сторону к верхушке пирамиды височной кости. Верхней границей этого доступа является верхний каменистый синус, нижней - нижний каменистый синус, впереди - область каменистой части внутренней сонной артерии (ВСА), а верхушка треугольника - под Meckel'scave.

К недостаткам способа с использованием данного доступа в любой модификации являются потеря остатков слуха и снижение функции лицевого нерва разной степени тяжести (по шкале House - Brackmarm), возможное развитие осложнений в послеоперационном периоде таких как: вестибулярные нарушения, отоликворея или назальная ликворея, временный парез черепно-мозговых нервов (VII, IX, X, XI, XII), а также общие осложнения: воспалительный процесс, кровотечение, цереброваскулярные катастрофы.

Известен способ удаления патологии верхушки пирамиды височной кости через среднюю черепную ямку (передний транспетрозальный доступ). Хаус впервые описал доступ через среднюю черепную ямку в 1963 г. для лечения петрозита (см. HouseWF. Middle cranial fossa approach to the petrous pyramid. Report of 50 cases. ArchOtolaryngol.l963;78: 460е469).Доступ представляет собой удаление патологического процесса из области верхушки пирамиды височной кости, петрокливальной области путем отсепаровки твердой мозговой оболочки (ТМО) височной доли головного мозга от пирамиды, снятия кости передней поверхности пирамиды височной кости. Этот доступ начинается с преаурикулярного разреза около 7-8 см, начинающегося впереди козелка, и лоскута височной мышцы, отсепарованные ткани приподнимают над сводом черепа. Обнажают чешую височной кости и производят краниотомию выше скулового корня, формируют ЦСЖ дренаж, коагулируюта.тепт§еа media с последующей передне-задней отслойкой твердой мозговой оболочки от височной кости. Затем идентифицируют большой каменистый нерв и верхний полукружный канал, а именно «blueline». Идентифицируют канал ВСА, обнажают верхушка пирамиды. На малых оборотах режущими и алмазными борами вскрывается верхушка пирамиды медиальнее С2 ВСА, скелетируется и обнажается медиальная стенка ВСА в области колена и горизонтального отдела. Удаляется патологическое содержимое верхушки пирамиды.

К недостаткам данного доступа относится необходимость ретракции височной доли головного мозга, возможное развитие таких осложнений, как: ликворея, частота которой составляет до 13%, парез или паралич лицевого нерва, менингит, гидроцефалия и атаксия.

Наиболее близким аналогом заявляемого изобретения является способ хирургического удаления патологического процесса верхушки пирамиды височной кости - инфракохлеарный доступ, который используется при кистозных поражениях и выпоте, затрагивающих нижние апикальные клетки (см. ArriagaMA (2006) Petrous apex effusion: a clinical disorder. Laryngoscope 116(8): 1349-1356.,cM.Ghorayeb BY, Jahrsdoerfer RA (1990) Subcochlear approach for cholesterol granulomas of the inferior petrous apex. OtolaryngolHeadNeckSurg 103(l):60-65). Инфракохлеарный доступ обеспечивает доступ к перилабиринтным клеткам и клеткам верхушки пирамиды путем вскрытия перилабиринтных клеток ниже улитки между луковицей яремной вены (ЛЯВ) и вертикальной частью внутренней сонной артерии (ВСА).

Основным недостатком инфракохлеарного доступа является узкое поле диссекции, также есть риски потери слуха, ликворея, вероятно, из-за повреждения водопровода улитки. Лицевой паралич является еще одним осложнением инфракохлеарного доступа.

Задачей настоящего изобретения является разработка способа хирургического удаления патологического процесса верхушки пирамиды височной кости модифицированным трансканальным инфрапромонториальным доступом к верхушке пирамиды височной кости с использованием микроскопической и эндоскопической техники с сохранением слуха.

Для решения этой задачи мы предлагаем способ удаления патологического процесса верхушки пирамиды модифицированным трансканальным инфрапромонториальным доступом, заключающийся в том, что на первом этапе проводят отсепаровку кожи стенок наружного слухового прохода с элевацией и выведением меатотимпанального лоскута до уровня хрящевого отдела наружного слухового прохода, проводится забор аутохряща медиальной поверхности ушной раковины и аутофасции височной мышцы,

на втором этапе проводят широкую каналопластику до уровня центральных ячеек канала лицевого нерва в мастоидальном отделе, удаляют нижнюю стенку наружного слухового прохода (НСП) вместе с барабанным кольцом до уровня луковицы яремной вены, сглаживают переднюю стенку НСП без вскрытия височно-нижнечелюстного сустава,

на третьем этапе производят скелетизацию внутренней сонной артерии (ВСА) в вертикальном отделе и области колена, затем проводят вскрытие перикаротидных клеток, клеток гипотимпанума, инфралабиринтного клеточного пространства, истончают костную капсулу базального завитка улитки; после чего ВСА деканализируют, мобилизуют и смещают кпереди,

на четвертом этапе производят удаление образования верхушки пирамиды височной кости с последующей визуализацией, санацией и ревизией труднодоступных зон верхушки пирамиды и области колена ВСА, передней и медиальной ее стенки, области передней стенки внутреннего слухового прохода,

на пятом этапе в послеоперационную полость укладывается гемостатический материал, в инфрапромонториальное пространство укладывают фрагмент аутохряща, полностью закрывающий ВСА, на рукоятку молоточка укладывают аутофасцию по технике underlay, сохраненную кожу НСП раскладывают поверх фасции.

Техническим результатом заявляемого изобретения является возможность сохранить функцию лицевого нерва благодаря тому, что хирург оставляет его в костном канале, возможность сохранить слух в послеоперационном периоде благодаря оставлению цепи слуховых косточек иинтактной, сглаживанию промонториальной стенки без вскрытия просвета капсулы улитки, так же данный доступ дает возможность расширить обзор операционного поля (расширить внутренне окно коридора к верхушке пирамиды) и тем самым проводить удаление патологического процесса верхушки пирамиды путем мобилизации и смещения внутренней сонной артерии.

Разработанный способ удаления патологического процесса верхушки пирамиды височной кости является малоинвазивным микрохирургическим доступом, который позволил минимизировать послеоперационное снижение слуха и сохранить функцию лицевого нерва.

Краткое описание поясняющих материалов.

Последовательность выполнения операции схематично представлена на фигурах 1-6.

Фиг. 1 - элевация и выведение меатотимпанального лоскута до уровня хрящевого отдела наружного слухового прохода;

Фиг. 2 - вид операционного поля после расширенной каналопластики;

Фиг. 3 - вскрытие клеток латеральнее канала внутренней сонной артерии, инфракохлеарного пространства, сглаживание промонториальной стенки;

Фиг. 4 - вскрытие передних перикаротидных клеток;

Фиг. 5 - расширение внутреннего окна коридора к верхушке пирамиды благодаря смещению кпереди ВСА;

Фиг. 6 - этап эндоскопической ревизии области верхушки пирамиды медиальнее от ВСА.

Последовательность выполнения операции к Примеру 1 представлена на фигурах 7-15.

Фиг.7 - Выполняется расширенная каналопластика, циркулярно алмазным бором истончаются задняя и передняя и нижняя костная стенка слухового прохода;

Фиг. 8 - вид барабанной полости(эндоскопическое фото);

Фиг. 9 - Этап вскрытия перикаротидных клеток, скелетизации канала ВСА С1 и в области колена, сглаживания промонториальной стенки улитки без вскрытия ее просвета, вскрытие инфракохлеарного клеточного тракта, в ходе чего идентифицировано патологическое содержимое верхушки пирамиды височной кости - холестеатома;

Фиг. 10 - Этап выполнения деканализации ВСА в области колена и верхней части вертикального отдела, расширение границ внутреннего окна хирургического доступа с мобилизацией ВСА;

Фиг. 11 - Этап удаления холестеатомы пирамиды височной кости благодаря расширению внутреннего окна коридора путем отведения кпереди ВСА;

Фиг. 12 - Этап полной санации верхушки пирамиды комбинированным способом (микроскопическое фото);

Фиг. 13 - Этап полной санации верхушки пирамиды комбиринроанным способом (эндоскопическое фото);

Фиг. 14 - Этап закрытия внутренней сонной артерии фрагментом аутохряща;

Фиг. 15 Фрагментом аутофасции выполнена тимпанопластика underlay,

где для Фиг. 1-6, 9-14 используются следующие обозначения:

1 - кожа передней стенки наружного слухового прохода,

2 - передняя стенка наружного слухового прохода,

3 - внутренняя сонная артерия,

4 - круглое окно улитки,

5 - пирамидальное возвышение,

6 - наковальне-стременное сочленение,

7 - передние перикаротидные клетки,

8 - улитка,

9 - верхушка пирамиды височной кости,

10 - внутренняя сонная артерия сегмент С2,

11 - внутренняя сонная артерия сегмент С3,

12 - твердая мозговая оболочка,

13 - инфрапромонториальное пространство,

14 - стремя,

15 - наковальня,

16 - молоточек,

17 - вертикальный отдел каменистой части внутренней сонной артерии (сегмент С1),

18 - холестеатома,

19 - фрагмент аутохряща.

Осуществление изобретения

Удаление патологического процесса верхушки пирамиды модифицированным трансканальным инфрапромонториальным доступом с использованием микроскопической и эндоскопической техники, предназначенный пациентам с сохраненным слухом, выполняется под общей интубационной анестезией, под контролем нейромониторинга лицевого нерва. Доступ начинается с дугобразного разреза кожи и мягких тканей заушной области, забора аутофасции височной мышцы размером, достаточным для закрытия операционной области по технике underlay, фрагмента хрящевой пластинки медиальной поверхности ушной раковины размером, достаточным для закрытия вертикального сегмента внутренней сонной артерии (ВСА), отсепаровки кожи стенок наружного слухового прохода (НСП) с полной элевацией и выведением меатотимпанального лоскута до уровня хрящевого отдела наружного слухового прохода. Далее выполняется широкая каналопластика, а именно: циркулярно сглаживая стенки наружного слухового прохода, проводят снятие борами задней стенки наружного слухового прохода до уровня центральных ячеек канала лицевого нерва в мастоидальном отделе; нижней стенки НСП вместе с барабанным кольцом до уровня луковицы яремной вены; сглаживание передней стенки НСП без вскрытия височно-нижнечелюстного сустава, удаление большого навеса, идентификацию канала внутренней сонной артерии (ВСА) в вертикальном сегменте. Затем с помощью алмазных боров среднего диаметра производится скелетизация ВСА в вертикальном отделе, области колена, вскрытие перикаротидных клеток (отдельное внимание уделяется удалению клеток кпереди от канала ВСА), клеток (ячеек) гипотимпанума, инфралабиринтного клеточного пространства. ВСА полностью деканализируется (удаляются остатки костного канала) с ее мобилизацией и смещением кпереди микроинструментами, либо тубусом эндоскопа.

Представленный вариант доступа имеет 2 ограничивающих окна (входное окно доступа, accesswindow, и внутреннее окно, innerwindow). При этом основной этап работы производится в нижнем этаже барабанной полости, цепь слуховых косточек остается интактной и не мешает выполнению хирургических маневров. Границы наружного окна:

Задняя граница входного окна доступа - мастоидальный сегмент лицевого нерва (сохраняется в костном канале), нижняя граница - луковица яремной вены, передняя - височно-нижнечелюстной сустав (ВНЧС); верхняя - средняя черепная ямка (СЧЯ).

Задняя граница внутреннего окна доступа - промонториальная стенка, водопровод улитки; передняя - вертикальный сегмент ВСА), нижняя граница - луковица яремной вены; верхняя - СЧЯ.

Расширить внутренне окно коридора к верхушке пирамиды позволяет маневр отведения кпереди ВСА, истончение костной капсулы базального завитка улитки.

Удаление патологического процесса производится с использованием как микроскопической, так и эндоскопической техники. После санации основного объема патологического процесса используются эндоскопические насадки с углом обзора 30°, 45°, 70°, позволяющие провести обзор, санацию и ревизию труднодоступных зон верхушки пирамиды, области колена ВСА изнутри (спереди), медиальной ее стенки, области передней стенки внутреннего слухового прохода (сзади) (фигура 1-6).

В конце операции проводится ревизия цепи слуховых косточек, в послеоперационную полость укладывается гемостатический материал (surgicell), в инфрапромонториальное пространство укладывается большой фрагмент аутохряща, полностью закрывающий ВСА, далее укладывается заранее подготовленная аутофасцияпо технике underlay с латерализацией лоскута на рукоятку молоточка, сохраненная кожа НСП раскладывается поверх фасции, наружный слуховой проход тампонируется гемостатическими тампонами.

Клинический пример.

Пациент М. 63 лет поступил в отделение патологии уха и основания черепа НМИЦО ФМБА с диагнозом: Доброкачественное новообразование верхушки пирамиды височной кости слева.

Предъявлял жалобы на головокружение, двоение в глазах, снижение слуха на левое ухо, шум в голове и левом ухе в течение 2 лет.

Отоскопия -наружный слуховой проход узкий свободный, барабанная перепонка серая, дефектов нет. Спонтанного и прессорного нистагма нет.

По данным компьютерной томографии височных костей определяется образование верхушки пирамиды височной кости с деструкцией ската слева, С2 горизонтального отдела ВСА слева.

По данным МРТ головного мозга обнаружено ограничение диффузии в петрокливальной области слева в NonEpiDWI режиме, с гипоинтенсивным сигналом в Т1 и гиперинтенсивным сигналом в Т2-режимах.

По данным тональной пороговой аудиометрии двусторонняя сенсоневральная тугоухость I степени.

Хирургическое вмешательство выполняли в условиях эндотрахеального наркоза с использованием системы нейромониторинга лицевого нерва NIM 3.0. Установлены в мышцу датчики в области носогубной складки и над глазом справа. Выполнен заушный разрез кожи и мягких тканей до надкостницы. Произведен забор аутофасции височной мыщцы и фрагмента хряща. Обнажена площадка сосцевидного отростка, визуализирован шип Генле. Микрораспатером кожа слухового прохода отсепарована от нижней, задней и верхней стенок костного отдела наружного слухового прохода до фиброзного кольца. Выполнена тимпанотомия: барабанная полость свободна, цепь слуховых косточек сохранна, подвижна, передача движения на окно улитки присутствует. Кожа наружного слухового прохода (НСП) с барабанной перепонкой поднята по технике underlay, отслоена до хрящевого отдела. Выполнена расширенная каналопластика. Сосцевидный отросток пневматического типа строения, задняя стенка НСП сглажена до уровня центральных ячеек канала лицевого нерва в мастоидальном отделе. Сглажена передняя стенка НСП без вскрытия височно-нижнечелюстного сустава (ВНЧС). Алмазными борами среднего диаметра скелетизирован канал ВСА в вертикальном отделе и области колена, сглажена промонториальная стенка без вскрытия ее просвета улитки. При скелетизации ВСА и вскрытии инфралабиринтного клеточного тракта идентифицирована холестеатома. Выполнено частичное удаление холестеатомных масс, в ходе чего визуализирована полость больших размеров, занимающая верхушку пирамиды височной кости (задняя граница - ВСП, латеральная граница - ВСА в горизонтальном отделе и области колена, улитка; медиальная стенка - твердая мозговая оболочка, выстилающая проекционно средний и верхний отделы ската, передняя - край верхушки пирамиды и область клиновидной пазухи; верхняя - твердая мозговая оболочка средней черепной ямки; нижняя - передние отделы яремного отверстия). Алмазными борами разного диаметра выполнена деканализация ВСА в области колена и верхней части вертикального отдела, хирургический коридор к верхушке пирамиды височной кости расширен. Тупым путем холестеатомные массы удалены. Выполнена ревизия полости с помощью эндоскопической техники. Под эндоскопической ассистенцией с использованием маневра отведения ВСА кпереди с помощью носового распатора, было обеспечено расширение внутреннего окна коридора к верхушке пирамиды, что позволило санировать труднодоступные места: область колена ВСА с медиальной стороны, верхушка, задние границы полости на уровне ВСП. Удален холестеатомный матрикс со стенок ВСА, твердой мозговой оболочки. Все патологическое образование удалено, отправлено на гистологическое исследование. Полость промыта физ. раствором трижды. При ревизии барабанной полости наковальня, молоточек сохранены, стремя сохранено, передача на окно улитки положительная. Проведен нейромониторинг лицевого нерва (система мониторинга лицевого нерва Medtronic NIMResponse-3.0): при стимуляции от 0.5 до 3.0 мА в тимпанальном сегменте регистрируются сокращения с круговой мыщцы глаза (скуловой нерв) и круговой мышцы рта (щечный нерв). Реконструктивный этап операции: в полость уложен Surgicell, ВСА полностью укрыта большим фрагментом аутохряща. Инфралабиринтный тракт дополнительно тампонирован Surgicell, признаков активной ликвореи нет. Фрагментом аутофасции выполнена тимпанопластика underlay с латерализацией лоскута на рукоятку молоточка. Сохраненная кожа уложена поверх фасции. Наружный слуховой проход тампонирован Spangostan, тампоном Merocel Medtronic с Цефтриаксоном. Послеоперационная рана послойно ушита отдельными узловыми швами Викрил 3,0. Наложена асептическая повязка на заушную область. Операция закончена без осложнений.

В послеоперационном периоде проводилась антибактериальная, противовоспалительная и десенсибилизирующая терапия, обработка операционных швов за ухом. Тампоны из уха удалены на 7 сутки. Послеоперационные швы сняты на 7 сутки. Пациент была выписан на 10 сутки после операции в удовлетворительном состоянии для дальнейшего амбулаторного наблюдения у оториноларинголога. Отомикроскопическая картина при выписке: левое ухо - послеоперационная рана в заушной области без признаков воспаления, зажила первичным натяжением. В наружном слуховом проходе скудное раневое отделяемое, кожа стенок отечная, неотимпанальный лоскут пастозный, состоятельный. Признаков пареза мимической мускулатуры нет, спонтанного и прессорного нистагма нет. По данным гистологического исследования подтвердилась холестеатома. Выписан с рекомендациями.

Пациент находится под наблюдением в течение 12 месяцев. При повторном осмотре получен хороший анатомический результат в виде состоятельной неотимпанальной мембраны, через 6 месяцев выполнено МРТ височных костей в том числе в NONEPIDWI режиме - данных за холестеатому нет, функция мимической мускулатуры лица не нарушена, функция слуха сохранена.

Заявленным способом прооперировано 15 пациентов с патологическими процессами в области верхушки пирамиды височной кости. Использованием маневра отведения ВСА кпереди с помощью носового распатора, было обеспечено расширение внутреннего окна коридора к верхушке пирамиды, что позволило санировать труднодоступные места. В послеоперационном периоде наблюдения нарушения функции слуха не выявлены, функция лицевого нерва сохранна. По данным компьютерной томографии, MPT и отоскопической картины в послеоперационном периоде данных за патологический процесс данной области выявлено не было. Период наблюдения 12 месяцев.

Изобретение относится к области медицины, а именно к оториноларингологии. Производят удаление образования верхушки пирамиды височной кости модифицированным трансканальным инфрапромонториальным доступом. При этом на первом этапе проводят отсепаровку кожи стенок наружного слухового прохода с элевацией и выведением меатотимпанального лоскута до уровня хрящевого отдела наружного слухового прохода. Проводят забор аутохряща медиальной поверхности ушной раковины и аутофасции височной мышцы. На втором этапе проводят широкую каналопластику до уровня центральных ячеек канала лицевого нерва в мастоидальном отделе. Удаляют нижнюю стенку наружного слухового прохода (НСП) вместе с барабанным кольцом до уровня луковицы яремной вены. Сглаживают переднюю стенку НСП без вскрытия височно-нижнечелюстного сустава. На третьем этапе производят скелетизацию внутренней сонной артерии (ВСА) в вертикальном отделе и области колена. Затем проводят вскрытие перикаротидных клеток, клеток гипотимпанума, инфралабиринтного клеточного пространства. Истончают костную капсулу базального завитка улитки. После чего ВСА деканализируют, мобилизуют и смещают кпереди. На четвертом этапе производят удаление образования верхушки пирамиды височной кости с последующей визуализацией, санацией и ревизией труднодоступных зон верхушки пирамиды и области колена ВСА, передней и медиальной ее стенки, области передней стенки внутреннего слухового прохода. На пятом этапе в послеоперационную полость укладывают гемостатический материал, в инфрапромонториальное пространство укладывают фрагмент аутохряща, полностью закрывающий ВСА, на рукоятку молоточка укладывают аутофасцию по технике underlay. Сохраненную кожу НСП раскладывают поверх фасции. Способ позволяет сохранить функцию лицевого нерва, а также слуховую функцию при хирургическом лечении изолированных поражений верхушки пирамиды височной кости. 15 ил., 1 пр.

Способ удаления образования верхушки пирамиды модифицированным трансканальным инфрапромонториальным доступом, заключающийся в том, что на первом этапе проводят отсепаровку кожи стенок наружного слухового прохода с элевацией и выведением меатотимпанального лоскута до уровня хрящевого отдела наружного слухового прохода, проводят забор аутохряща медиальной поверхности ушной раковины и аутофасции височной мышцы, на втором этапе проводят широкую каналопластику до уровня центральных ячеек канала лицевого нерва в мастоидальном отделе, удаляют нижнюю стенку наружного слухового прохода (НСП) вместе с барабанным кольцом до уровня луковицы яремной вены, сглаживают переднюю стенку НСП без вскрытия височно-нижнечелюстного сустава, на третьем этапе производят скелетизацию внутренней сонной артерии (ВСА) в вертикальном отделе и области колена, затем проводят вскрытие перикаротидных клеток, клеток гипотимпанума, инфралабиринтного клеточного пространства, истончают костную капсулу базального завитка улитки, после чего ВСА деканализируют, мобилизуют и смещают кпереди, на четвертом этапе производят удаление образования верхушки пирамиды височной кости с последующей визуализацией, санацией и ревизией труднодоступных зон верхушки пирамиды и области колена ВСА, передней и медиальной ее стенки, области передней стенки внутреннего слухового прохода, на пятом этапе в послеоперационную полость укладывают гемостатический материал, в инфрапромонториальное пространство укладывают фрагмент аутохряща, полностью закрывающий ВСА, на рукоятку молоточка укладывают аутофасцию по технике underlay, сохраненную кожу НСП раскладывают поверх фасции.