Способ одноэтапной ревизионной реконструкции передней крестообразной связки коленного сустава Российский патент 2023 года по МПК A61B17/56 

Предлагаемое изобретение относится к области медицины, а именно к травматологии и ортопедии и может быть использовано для лечения пациентов с несостоятельностью трансплантата передней крестообразной связки (далее ПКС) при обширном расширении первично сформированного большеберцового костного канала и рецидива передней нестабильности коленного сустава с использованием артроскопической техники.

Одной из основных целей реконструкции ПКС является достижение надежной фиксации и анатомически корректного размещения трансплантата, что позволяет полноценно восстановить стабильность коленного сустава и вернутся к привычному уровню активности [1]. Несмотря на то, что подобные вмешательства принято относить к довольно успешным ортопедическим операциям, позволяющим добиться высокой частоты положительных исходов, доля неудовлетворительных результатов с несостоятельностью трансплантата, при которых возникает необходимость выполнения ревизионной реконструкции ПКС, по данным литературы может достигать 17% [2].

К сожалению, на фоне увеличения общего числа выполняемых первичных реконструкций ПКС, также возрастает потребность и в ревизионных операциях. Только в США ежегодно выполняется около 13 000 ревизионных реконструкций ПКС [3].

Ревизионная реконструкция ПКС является технически сложным хирургическим вмешательством, для которой характерны более низкие показатели успешных исходов по сравнению с первичной пластикой. Наибольшие затруднения при реализации ревизионной реконструкции ПКС возникают при корректно позиционированных, но расширенных первичных костных каналах [4].

Одноэтапная ревизионная реконструкции ПКС без костной пластики обычно может быть выполнена у пациентов с правильно расположенными костными каналами без их расширения, которые могут быть использованы повторно, а также в случаях полностью некорректно расположенных каналов, которые не препятствуют формированию новых ревизионных костных каналов. В таких случаях методика выполнения ревизионной реконструкции ПКС не отличается от первичной операции [5].

Однако зачастую первичные каналы расширены или даже имеют костные дефекты вследствие остеолиза или после удаления имплантатов, фиксировавших трансплантат. Это существенно снижает первичную механическую прочность фиксации и ухудшает последующую биологическую интеграцию трансплантата. В подобных ситуациях встает вопрос о необходимости пластического заполнения костных каналов, для выполнения которой на сегодняшний день известен ряд методик.

Общепринятым методом восполнения дефектов первичных каналов является свободная костная пластика, которая выполняется отдельным этапом. В качестве пластического материала применяются как аутологичные (губчатая кость из гребня подвздошной кости, проксимального мыщелка большеберцовой кости), аллогенные трансплантаты, так и доступные заменители костной ткани [6]. На первом этапе при применении подобной техники первичный трансплантат и фиксирующий материал удаляются, стенки канала очищаются и освежаются с помощью хирургических кюреток и сверел, а затем каналы плотно заполняются одним из упомянутых вариантов пластического материала. Непосредственно к ревизионной реконструкции ПКС можно переходить на втором этапе лечения после минимального периода в 6 месяцев и при условии хорошей перестройки трансплантата, которая подтверждается по данным рентгенографии и/или компьютерной томографии [7].

Несомненным преимуществом этого подхода является то, что новые каналы могут быть сформированы без компромиссов, максимально приближенно к первичной операции с учетом истинной анатомии ПКС. Необходимо отметить, что для вышеуказанных вариантов трансплантатов и заменителей костной ткани характерны вариабельные остеогенные, остеокондуктивные и остеоиндуктивные свойства, что в свою очередь определяет качество и скорость биологической интеграции [6]. При этом по данным отдельных работ не было выявлено существенных отличий между этими трансплантатами в контексте успешного исхода последующей ревизионной реконструкции ПКС [8].

Однако принципиальным недостатком данной методики (вне зависимости от вида трансплантата или заменителя костной ткани) является то, что необходимо выполнение дополнительного оперативного вмешательства с сопутствующими рисками осложнений как самой операции, так и анестезиологического пособия. Помимо этого, подобный подход приводит к более продолжительному периоду времени, сохраняющейся нестабильности коленного сустава на фоне не функционирующей ПКС, что потенцирует риск вторичного повреждения хряща и менисков, а также удлиняет общие сроки функционального восстановления пациента.

Учитывая вышеизложенные недостатки, в научной среде стал возрастать интерес к альтернативным методикам одноэтапной ревизионной реконструкции ПКС в условиях необходимого восполнения расширенных первичных каналов и их дефектов.

К одной из доступных опций для выполнения одноэтапной ревизионной реконструкции ПКС может быть отнесено применение аутологичных трансплантатов с костными блоками из надколенника, связки надколенника и бугристости большеберцовой кости, а также из сухожилия четырехглавой мышцы с фрагментом надколенника. Подобные трансплантаты хорошо известны и широко используются при реконструкции ПКС, а за счет наличия костного блока имеют конкурентное преимущество перед полностью сухожильными трансплантатами во время ревизионных операций, позволяя заполнить расширенные каналы и тем самым возместить умеренно выраженные костные дефекты [9, 10]. При этом необходимо отметить, что эти трансплантаты не всегда доступны во время ревизионной операции по причине их применения при первичной реконструкции, а объем безопасно забираемого костного блока ограничен, что не позволяет возмещать обширные костные дефекты.

Также во время ревизионной операции могут быть применены интерферентные системы фиксации повышенного диаметра для закрепления трансплантата, что позволяет с одной стороны заполнить костный дефект, а с другой добиться прочной первичной механической фиксации. О данном подходе одноэтапной ревизионной реконструкции ПКС в своей работе сообщают White N.P. et al., 2021 [11]. Однако, основным недостатком данного подхода является уменьшение площади контакта между трансплантатом и костной тканью канала, что негативно влияет на последующую биологическую интеграцию. Помимо этого, перестройки в костную ткань интерферентных систем не происходит, а их доступный размерный ряд ограничен.

Альтернативная методика одноэтапной ревизионной реконструкции ПКС была предложенная Keyhani S. et al., 2020, суть которой заключается в формировании ревизионного большеберцового канала по новой траектории с латеральной стороны. Даная техника позволяет безопасно выполнить ревизионную реконструкцию ПКС в один этап даже у пациентов со значительным расширением первичного большеберцового канала [12]. Но стоит заметить, что формирование ревизионного большеберцового канала через латеральный мыщелок большеберцовой кости повышает механическую нагрузку на трансплантат за счет его изгиба в месте выхода в полость коленного сустава, а также повышает вероятность импинджмента с латеральным мыщелком бедренной кости. Кроме вышеуказанных недостатков, предложенная техника не позволяет применить необходимый направитель для формирования бедренного канала по транстибиальной методике.

Также было описано несколько альтернативных подходов, позволяющих избежать двухэтапного подхода путем выполнения одномоментной свободной костной пластики и ревизионной реконструкции ПКС. Так Werner BC et al. 2016 предложил выполнять одномоментную костную пластику расширенных первичных каналов столбиками из аллогенной губчатой костной ткани [13]. Ra HJ et al. 2013 была описана методика импакционой пластики при помощи отдельных фрагментов трансплантатов губчатой кости по всей площади дефекта. Оба способа подразумевают одномоментное формирование новых ревизионных каналов и реконструкции ПКС [14].

Основным недостатком подобных подходов является тот факт, что контакт сухожильного трансплантата происходит не с костной стенкой каналов, а с костным трансплантатом, что негативно сказывается на васкуляризации и времени биологической перестройки сухожильного трансплантата, увеличивая сроки необходимого ограничения физической активности.

Наиболее близким по технической сущности к предлагаемому является способ артроскопической импакционной транстибиальной пластики передней крестообразной связки коленного сустава [15]. Известный способ включает три разнесенных во времени этапа, на первом из которых проводят санацию сустава, а после оценки состояния культей передней крестообразной связки производят расширенную пластику межмыщелкового пространства для предотвращения импижмента, на втором этапе заготавливают лиофилизированный костно-сухожильный аллотрансплантат собственной связки надколенника и одновременно с этим проводят реабилитационное лечение в течение 5-6 недель, направленное на потенциирование четырехглавой мышцы бедра, после чего на третьем этапе формируют в мыщелке большеберцовой и бедренной костей по транстибиальной методике разновеликие, расположенные во взаимно перпендикулярных направлениях каналы, осуществляя предварительно расширение межмыщелкового пространства, а затем в канал бедренной кости вводят ранее заготовленный костный блок конусовидной формы, в канала большеберцовой кости вводят цилиндрической формы костный блок, в бедренном канале трансплантат фиксируют методом костной импакции, а в большеберцовом канале стабилизацию костного блока осуществляют костной шпилькой из аутокости, полученной при формировании большеберцового канала.

К недостаткам известного способа следует отнести необходимость повторного оперативного вмешательства, что повышает риск развития осложнений как от самой операции, так и от анестезиологического сопровождения. При этом также отмечается более продолжительной период нестабильности коленного сустава, а общие сроки восстановления пациента увеличиваются. Помимо этого, предложенный способ позиционируют для первичной реконструкции ПКС, при которой формируют первичный костный большеберцовый канал при помощи полого сверла, во время чего получают шпильку из аутокости, необходимую для последующей фиксации трансплантата. Таким образом, данный способ не реализуем в условиях ревизионной реконструкции ПКС и не предусматривает восполнение обширного костного дефекта или расширенного костного канала большеберцовой кости.

Существующие способы ревизионной реконструкции ПКС могут сопровождаться следующими рисками: потребность в двух оперативных вмешательствах, что повышает вероятность осложнений и сопровождается более продолжительным сроком физических ограничений пациента и сохраняющейся нестабильности коленного сустава, неблагоприятные условия для биологической интеграции ревизионного трансплантата, технические ограничения применения транстибиальной техники формирования бедренного канала, трудности анатомичного позиционирования ревизионного трансплантата, ограниченный объем доступной костной части аутотрансплантатов и, как следствие, продолжительные сроки функционального восстановления.

Проблема изобретения состоит в разработке способа одноэтапной ревизионной реконструкции ПКС коленного сустава, лишенного вышеперечисленных недостатков.

Технический результат изобретения состоит в обеспечении надежной стабилизации коленного сустава за счет одномоментного пластического заполнения расширенного первичного костного канала большеберцовой кости и достижения анатомического положения сухожильной части трансплантата, что в целом приводит к восстановлению функции коленного сустава и повышению уровня физической активности пациента.

Результат достигается за счет того, что включает введение в бедренный и большеберцовый костные каналы предварительно подготовленный аллотрансплантат связки надколенника с надколенником с помощью артроскопичекой техники, согласно изобретению, обрабатывают первичный большеберцовый костный канал, тем самым формируя ревизионный большеберцовый канал; кпереди от первичного бедренного костного канала формируют бедренный канал с двумя поперечными костными тоннелями; после определения диаметра и длины каналов подготавливают аллотрансплантат, причем его костную часть формируют соответствующей по размерам ревизионному большеберцовому каналу, а сухожильную часть соответствующей по размерам бедренному каналу, причем точку прикрепления сухожильной части на костном блоке смещают от его центра на расстояние, соответствующее разнице диаметров ревизионных большеберцового и бедренного каналов; затем за нити, которыми прошит конец сухожильной части аллотрансплантата, его проводят сначала в ревизионный большеберцовый канал, а затем в бедренный, при этом костный блок ротируют так, чтобы непрошитый участок сухожильной части аллотрансплантата расположить по ходу нативной передней крестообразной связки, после чего костный блок забивают до полного заклинивания, а для закрепления сухожильной части аллотрансплантата устанавливают систему поперечной фиксации.

Указанные аспекты технического результата достигаются благодаря следующей совокупности существенных признаков.

- Выполнение на предоперационном этапе рентгенографии коленного сустава в прямой и боковой проекциях позволяет предварительно оценить размеры костного блока для пластического заполнения расширенного первичного канала большеберцовой кости.

- Формирование ревизионных костных каналов начинают с обработки расширенного первичного канала большеберцовой кости, что позволяет повысить свободу выбора места формирования ревизионного бедренного костного канала с использованием транстибиального направителя.

- Применение артроскопического контроля ревизионного костного канала большеберцовой кости позволяет более точно оценить размеры необходимого костного блока для пластического заполнения канала.

- Формирование костного блока аллотрансплантата с учетом точных размеров ревизионного канала большеберцовой кости позволяет повысить плотность заполнения костного канала большеберцовой кости и надежность механической фиксации аллотрансплантата.

- Формирование ревизионного аллотрансплантата с разной величиной диаметров его костной и сухожильной частей, возникающее из-за разницы диаметров ревизионных костных каналов бедренной и большеберцовой костей, позволяет сохранять точку прикрепления сухожильной части аллотрансплантата, смещенную от центра костного блока на величину, равной значению разницы этих количественных показателей.

- Возможность сохранения смещенной точки прикрепления сухожильной части аллотрансплантата от центра костного блока позволяет изменять расположение сухожильной части аллотрансплантата внутри коленного сустава для достижения ее максимальной корректности позиционирования за счет ротации костного блока перед его окончательной фиксацией.

На фигурах изображены:

Фигура 1 - обработка большеберцового костного канала при помощи сверла.

Фигура 2 - обработка большеберцового костного канала при помощи кюретки.

Фигура 3 - стенки большеберцового костного канала под артроскопическим контролем до обработки.

Фигура 4 - стенки большеберцового костного канала под артроскопическим контролем после обработки.

Фигура 5 - формирование бедренного костного канала.

Фигура 6 - установка направляющей рамки для формирования двух поперечных сквозных тоннелей в бедренном костном канале.

Фигура 7 - формирование двух поперечных сквозных тоннелей в бедренном костном канале.

Фигура 8 - вид аллогенного трансплантата из связки надколенника и надколенника до обработки.

Фигура 9 - вид подготовленного аллогенного трансплантата из связки надколенника и надколенника.

Фигура 10 - проведение подготовленного аллогенного трансплантата в бедренный костный канал.

Фигура 11 - фиксация подготовленного аллогенного трансплантата в большеберцовом костном канале за счет импакции.

Фигура 12 - фиксация подготовленного аллогенного трансплантата в бедренном костном канале за счет системы поперечной фиксации.

Фигура 13 - предоперационная рентгенограмма левого коленного сустава в прямой проекции.

Фигура 14 - предоперационная рентгенограмма левого коленного сустава в боковой проекции.

Фигура 15 - послеоперационная рентгенограмма левого коленного сустава в прямой проекции.

Фигура 16 - послеоперационная рентгенограмма левого коленного сустава в боковой проекции.

Предлагаемый способ выполняют следующим образом.

На предоперационном этапе выполняют рентгенографию коленного сустава в прямой и боковой проекции. Производят оценку размеров, формы и пространственного отношения первичных каналов бедренной и большеберцовой костей.

Ревизионную реконструкцию ПКС выполняют с применением артроскопической техники. Операцию выполняют под действием спинальной анестезии с внутривенной седацией, либо общего наркоза. Применяют стандартную для артроскопических операций коленного сустава укладку пациента на операционном столе - лежа на спине. На границу верхней и средней трети бедра оперируемой конечности накладывают пневматический жгут для обеспечения временной ишемии конечности с целью улучшения визуализации во время операции.

Выполняют стандартные инструментальные артроскопические доступы для коленного сустава - антеромедиальный и антеролатеральный. В первую очередь проводят стандартную процедуру артроскопической диагностики. При выявлении повреждений хряща и/или менисков применяют хирургические манипуляции для их коррекции (шов, резекция мениска, абразивная хондропластика, микрофрактуринг). При необходимости выполняют частичную резекцию жирового тела Гоффа. В случае обнаружения сужения межмыщелковой вырезки производят нотч-пластику с целью увеличения пространства и профилактики импинджемент синдрома.

Следующим этапом оперативного вмешательства удаляют остатки несостоятельного трансплантата ПКС, для чего применяют стандартные артроскопические инструменты - выкусыватель, шейвер. Удаление имплантатов, примененных во время первичной операции, проводят только в случае применения фиксаторов, которые находятся непосредственно в бедренном и большеберцовом каналах (металлические и полимерные винты), так как они могут препятствовать позиционированию и формированию каналов для ревизионного трансплантата.

Первым во время ревизионной операции обрабатывают имеющийся расширенный первичный большеберцовый костный канал и тем самым формируют ревизионный большеберцовый канал. При помощи стандартного направителя, который устанавливают в анатомическую проекцию большеберцового прикрепления нативной ПКС (латеральный скат медиального бугорка межмыщелкового возвышения большеберцовой кости). Первой через направитель проводят спицу, после этого при помощи канюлированного сверла подходящего диаметра производят формирование канала. Сначала используют сверла стандартных диаметров - 9 мм. После этого выполняют окончательную обработку большеберцового канала с расширением его диаметра. Для этого используют сверла повышенного диаметра (фиг. 1) и хирургические кюретки (фиг. 2, фиг. 3). Во время окончательной обработки из большеберцового канала удаляют остатки трансплантата, фиксаторов, грануляционную ткань, а склерозированные стенки канала обрабатывают до получения кровоточащей губчатой костной поверхности по всей длине большеберцового канала. Во время этого этапа при помощи артроскопа оценивают окончательный диаметр и форму большеберцового канала для формирования соответствующего размера костного блока ревизионного аллотрансплантата ПКС (фиг. 4).

Для формирования ревизионного бедренного канала применяют транстибиальную технику при помощи стандартного направителя, который устанавливают через ревизионный большеберцовый канал в обход первичного бедренного костного канала. От центра первичного бедренного канала на внутренней поверхности латерального мыщелка бедренной кости отступают на 7-8 мм в переднем направлении для определения центра ревизионного бедренного канала и сохранения безопасного костного мостика между сформированными каналами. Формируют сквозной ревизионный бедренный костный канал диаметром по стандартной методике. На данном этапе оценивают длину сформированного нового ревизионного костного бедренного канала, в соответствии с вышеописанными параметрами в последующем обрабатывают аллотрансплантат (фиг. 5) (длина сформированного ревизионного бедренного канала имеет вариабельность за счет вариативности антропометрических параметров каждого пациента и может быть точно определена только после его формирования). После этого по стандартной методике при помощи направляющей рамки (Rigidfix, De Puy J&J) поперечно через бедренный костный канал формируют два сквозных тоннеля, которые используют для последующей поперечной фиксации аллотрансплантата в новом ревизионном бедренном канале (фиг. 6, фиг. 7).

В качестве ревизионного трансплантата для предлагаемого способа используют аллогенный трансплантат из связки надколенника с надколенником (фиг. 8). С учетом полученных данных об оптимальных размерах сухожильной и костной частей ревизионного аллотрансплантата производят его окончательную обработку. При помощи осцилляторной пилы и костных кусачек обрабатывают надколенник и формируют костный блок, соответствующий по длине и диаметру ревизионному большеберцовому каналу. В соответствии с необходимостью формирования различных диаметров сухожильной и костной частей аллотарансплантата, возникающее из-за разницы в диаметрах ревизионных каналов в бедренной и большеберцовой костях при обработке аллотрансплантата определяют и придают пространственное взаимоотношение между костным блоком и сухожильной частью путем смещения точки прикрепления сухожильной части от центра костного блока на расстояние, соответствующее разнице диаметров между костным блоком и сухожильной частью, за счет частичного иссечения места прикрепления сухожильной части к костному блоку. При этом сухожильную часть аллотрансплантата обрабатывают до толщины, соответствующей диаметру сформированного бедренного канала, а длину сухожильной части сохраняют равной расстоянию от точки выхода из ревизионного большеберцового канала до конца ревизионного бедренного канала. После этого конец сухожильной части прошивают на длину сформированного бедренного канала для проведения и улучшения прочности последующей поперечной фиксации, а внутрисуставную ее часть оставляют не прошитой. Контроль размеров сухожильной и костной частей ревизионного аллотрансплантата производят при помощи примерочных линеек (фиг. 9).

Проведение сформированного аллотрансплантата осуществляют при помощи нитей, которыми была прошита сухожильная часть. Под артроскопическим контролем аллотрансплантат заводят в полость коленного сустава через ревизионный большеберцовый канал, после чего прошитый сухожильный конец аллотрансплантата заводят в сформированный ревизионный бедренный канал. Разница в диаметрах между костным блоком и сухожильной частью аллотрансплантата, а также смещенная от центра костного блока точка прикрепления сухожильной части аллотрансплантата приводят к влиянию положения костного блока на позиционирование сухожильной части в области выхода из ревизионного большеберцового канала. Данное обстоятельство используют для коррекции положения сухожильной части аллотрансплантата внутри коленного сустава за счет ротации костного блока. Непрошитому участку сухожильной части аллотрансплантата задают анатомическое положение нативной передней крестообразной связки в месте выхода из большеберцового ревизионного канала в полость коленного сустава при помощи сохранения определенного ротационого положения костного блока во время всего проведения аллотрансплантата (фиг. 10). При нарушении корректности позиционирования непрошитого участка сухожильной части аллотрансплантата в месте выхода из ревизионного большеберцового канала костный блок перед окончательной фиксацией ротируют, тем самым корректируют и достигают анатомического позиционирования сухожильной части аллотрансплантата, то есть по ходу нативной передней крестообразной связки. Фиксациию костного блока аллотрансплантата выполняют за счет его забивания до полного заклинивания в ревизионном большеберцовом канале (фиг. 11). После этого в условиях проксимальной тяги за нити выполняют окончательную фиксацию сухожильной части аллотрансплантата в бедренном канале при помощи системы поперечной фиксации (Rigidfix, De Puy J&J) (фиг. 12).

После установки и фиксации аллотрансплантата при помощи артроскопа и щупа производят контроль его натяжения в условиях полного разгибания коленного сустава, его сгибания на 45 градусов и сгибания на 90 градусов. Кроме этого, визуально контролируют отсутствие возможного импиджмента аллотрансплантата.

Клинический пример.

Пациент Р., 33 года. Диагноз: застарелый разрыв трансплантата ПКС, хроническая передняя нестабильность, синовит левого коленного сустава (состояние после аллотендопластики ПКС от июля 2015 г.). При сборе анамнеза было отмечено следующее: первичная пластика ПКС была выполнена летом 2015 г. (с момента первичной операции до ревизии прошло 6 лет 7 месяцев). В качестве трансплантата было использовано аллосухожилие длинной малоберцовый мышцы, для фиксации которого использовались интерферентные финты из полимерных материалов. Эпизода повторной травмы, после которого возникли жалобы на нестабильность, пациентом отмечены не были.

Во время предоперационного обследования выявлена несостоятельность трансплантата ПКС с рецидивом нестабильности коленного сустава по данным объективного осмотра. Повреждение трансплантата было подтверждено по данным МРТ.

В рамках предоперационного обследования были выполнена рентгенография левого коленного сустава в прямой и боковой проекции с целью оценки состояния первичных костных каналов (фиг. 13-14). По полученным результатам было выявлено, что первичный большеберцовый канал имел расширение до 17,2 мм и полностью перекрывал анатомическую область прикрепления ПКС. Степень расширения первичногобедренного канала была меньше (12,7 мм), а его некорректное позиционирование не препятствовало формированию нового ревизионного бедренного канала.

Операция: одноэтапная артроскопическая ревизионная реконструкция ПКС аллосухожилием связки надколенника с надколенником с одномоментной пластикой костного дефекта большеберцового канала согласно разработанному методу.

Ближайший результат: 6 мес. после операции (фиг. 15, фиг. 16) послеоперационные раны зажили первичным натяжением, признаков синовита левого коленного сустава нет, объем движений полный (разгибание - 180°, сгибание 45°), разность в диаметре левой нижней конечности на уровне средней бедра, по сравнению с контралатеральной стороной 1,4 см. пальпация левого коленного сустава безболезнена. Патологических симптомов в проекции внутреннего мениска не выявлено. Сустав стабилен во всех направлениях ((Lachman 0, pivot shift 0).

Оценка динамики функционального состояния коленного сустава по данным интегральных шкал до операции и спустя 6 мес. после нее:

До операции:

2000 IKDC: группа С

IKDC: 51

Lysholm Knee Scoring Scale 54.

После операции:

2000 IKDC: группа А

IKDC: 78

Lysholm Knee Scoring Scale 82.

В результате проведенного оперативного вмешательства по предлагаемому способу которой было достигнуто анатомичное позиционирование аллотрансплантата, надежная механическая фиксация аллотрансплантата, сократилось общее время восстановления пациента, уменьшилась травматичность оперативного пособия. Функция коленного сувстава восстановлена и пациент повысил уровень физической активности.

Список литературы:

1. Sanders T.L., Maradit Kremers Е., Bryan A.J., Larson D.R., Dahm D.L., Levy B.A., Stuart M.J., Krych A.J. Incidence of anterior cruciate ligament tears and reconstruction: a 21-year population-based study. Am. J. Sports Med. 2016; 44(6): 1502-1507. doi: 10.1177/0363546516629944

2. Sanders TL, Pareek A, Hewett TE, et al. Long-term rate of graft failure after ACL reconstruction: a geographic population cohort analysis. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc. 2017; 25(1): 222-228. doi:10.1007/s00167-016-4275-е

3. Leroux T, Wasserstein D, Dwyer T, Ogilvie-Harris DJ, Marks PH, Bach BR Jr, Townley JB, Mahomed N, Chahal J. The epidemiology of revision anterior cruciate ligament reconstruction in Ontario, Canada. Am J Sports Med. 2014 Nov; 42(11): 2666-72. Epub2014 Sep 11.

4. Yan X, Yang XG, Feng JT, Liu B, Hu YC. Does Revision Anterior Cruciate Ligament (ACL) Reconstruction Provide Similar Clinical Outcomes to Primary ACL Reconstruction? A Systematic Review and Meta-Analysis [published online ahead of print, 2020 Aug 13]. Orthop Surg. 2020;10.1111/os.12638. doi:10.1111/os.12638

5. Richter DL, Werner BC, Miller MD. Surgical Pearls in Revision Anterior Cruciate Ligament Surgery: When Must I Stage? Clin Sports Med. 2017 Jan; 36(1): 173-187. doi: 10.1016/j.csm.2016.08.008. PMID: 27871657.

6. Baldwin P, Li DJ, Auston DA, Mir HS, Yoon RS, Koval KJ. Autograft, Allograft, and Bone Graft Substitutes: Clinical Evidence and Indications for Use in the Setting of Orthopaedic Trauma Surgery. J Orthop Trauma. 2019 Apr; 33(4): 203-213.

7. Franceschi F, Papalia R, Del Buono A, Zampogna B, Diaz Balzani L, Maffulli N, Denaro V. Two-stage procedure in anterior cruciate ligament revision surgery: a five-year follow-up prospective study. Int Orthop. 2013 Jul; 37(7): 1369-74. doi: 10.1007/s00264-013-1886-5. Epub 2013 Apr 27. PMID: 23624910; PMCID: PMC3685647.

8. von Recum J, Gehm J, Guehring T, Vetter SY, von der Linden P, Grützner PA, Schnetzke M. Autologous Bone Graft Versus Silicate-Substituted Calcium Phosphate in the Treatment of Tunnel Defects in 2-Stage Revision Anterior Cruciate Ligament Reconstruction: A Prospective, Randomized Controlled Study With a Minimum Follow-up of 2 Years. Arthroscopy. 2020 Jan; 36(1): 178-185

9. Mouarbes D, Menetrey J, Marot V, Courtot L, Berard E, Cavaignac E. Anterior Cruciate Ligament Reconstruction: A Systematic Review and Meta-analysis of Outcomes for Quadriceps Tendon Autograft Versus Bone-Patellar Tendon-Bone and Hamstring-Tendon Autografts. Am J Sports Med. 2019; 47(14): 3531-3540. doi:10.1177/0363546518825340

10. Multicenter ACL Revision Study Group. Effect of graft choice on the outcome of revision anterior cruciate ligament reconstruction in the Multicenter ACL Revision Study (MARS) cohort. Am J Sports Med. 2014; 42: 2301-2310.

11. White NP, Borque KA, Jones MH, Williams A. Single-Stage Revision Anterior Cruciate Ligament Reconstruction: Experience With 91 Patients (40 Elite Athletes) Using an Algorithm. Am J Sports Med. 2021 Feb; 49(2): 364-373

12. Keyhani S, Hanafizadeh B, Verdonk R, Sajjadi MM, Soleymanha M. Revision Single-Stage Anterior Cruciate Ligament Reconstruction Using an Anterolateral Tibial Tunnel. J Knee Surg. 2020 Apr; 33(4): 410-416

13. Werner BC, Gilmore CJ, Hamann JC, Gaskin CM, Carroll JJ, Hart JM, Miller MD. Revision Anterior Cruciate Ligament Reconstruction: Results of a Single-stage Approach Using Allograft Dowel Bone Grafting for Femoral Defects. J Am Acad Orthop Surg. 2016 Aug; 24(8): 581-7

14. Ra HJ, Ha JK, Kim JG. One-stage revision anterior cruciate ligament reconstruction with impacted bone graft after failed primary reconstruction. Orthopedics. 2013 Nov; 36(11): 860-3

15. Пат 2168955, Российская Федерация, МПК A61B 17/56/.; заявители, авторы и патентообладатели: Котельников Г.П., Волова Л.Т., Третьяков В.Б. - № 99108956/14; заявл. 10.02.2001; опубл. 20.06.2001; Бюл. №17.

Изобретение относится к медицине, а именно к травматологии и ортопедии и может быть использовано для лечения пациентов с несостоятельностью трансплантата передней крестообразной связки (далее ПКС) при обширном расширении первично сформированного большеберцового костного канала и рецидива передней нестабильности коленного сустава с использованием артроскопической техники. Выполняют введение в бедренный и большеберцовый костные каналы аллотрансплантата связки надколенника с надколенником с использованием артроскопической техники. Ревизионный большеберцовый канал формируют путем проведения обработки первичного большеберцового костного канала. От центра первичного бедренного канала на внутренней поверхности латерального мыщелка бедренной кости отступают на 7-8 мм в переднем направлении и проводят формирование ревизионного бедренного костного канала, через который формируют два поперечных сквозных тоннеля. После определения диаметра и длины каналов подготавливают аллотрансплантат, причем его костную часть формируют соответствующей по размерам ревизионному большеберцовому каналу, а сухожильную часть соответствующей по размерам бедренному каналу. Точку прикрепления сухожильной части на костном блоке смещают от его центра на расстояние, соответствующее разнице диаметров ревизионных большеберцового и бедренного каналов. За нити, которыми прошит конец сухожильной части аллотрансплантата, его проводят сначала в ревизионный большеберцовый канал, а затем в ревизионный бедренный канал, при этом костный блок ротируют так, чтобы непрошитый участок сухожильной части аллотрансплантата располагался по ходу нативной передней крестообразной связки, после чего костный блок забивают до его заклинивая в ревизионном канале большеберцовой кости. Для закрепления сухожильной части аллотрансплантата в бедренном канале в поперечных сквозных тоннелях устанавливают систему поперечной фиксации. Способ обеспечивает надежную стабилизацию коленного сустава за счет одномоментного пластического заполнения расширенного первичного костного канала большеберцовой кости и достижения анатомического положения сухожильной части трансплантата. 16 ил., 1 пр.

Способ одноэтапной ревизионной реконструкции передней крестообразной связки коленного сустава, включающий введение в бедренный и большеберцовый костные каналы аллотрансплантата связки надколенника с надколенником с использованием артроскопической техники, отличающийся тем, что ревизионный большеберцовый канал формируют путем проведения обработки первичного большеберцового костного канала; от центра первичного бедренного канала на внутренней поверхности латерального мыщелка бедренной кости отступают на 7-8 мм в переднем направлении и проводят формирование ревизионного бедренного костного канала, через который формируют два поперечных сквозных тоннеля; после определения диаметра и длины каналов подготавливают аллотрансплантат, причем его костную часть формируют соответствующей по размерам ревизионному большеберцовому каналу, а сухожильную часть соответствующей по размерам бедренному каналу, а точку прикрепления сухожильной части на костном блоке смещают от его центра на расстояние, соответствующее разнице диаметров ревизионных большеберцового и бедренного каналов; затем за нити, которыми прошит конец сухожильной части аллотрансплантата, его проводят сначала в ревизионный большеберцовый канал, а затем в ревизионный бедренный канал, при этом костный блок ротируют так, чтобы непрошитый участок сухожильной части аллотрансплантата располагался по ходу нативной передней крестообразной связки, после чего костный блок забивают до его заклинивая в ревизионном канале большеберцовой кости, а для закрепления сухожильной части аллотрансплантата в бедренном канале в поперечных сквозных тоннелях устанавливают систему поперечной фиксации.