СПОСОБ ПЛАСТИКИ ПЕРЕДНЕЙ КРЕСТООБРАЗНОЙ СВЯЗКИ КОЛЕННОГО СУСТАВА Российский патент 1998 года по МПК A61B17/56 

Изобретение относится к медицине, а именно травматологии, и может быть использовано для лечения острой и хронической передней нестабильности коленного сустава.

Известен способ восстановления передней крестообразной связки (ПКС), предложенный Kennet g.Jones [7] и принятый за аналог.

Эта методика предусматривает использование трансплантата из связки надколенника, взятого с костным блоком из надколенника, с сохранением дистальной точки прикрепления в области бугристости большеберцовой кости, проведенного через жировое тело и фиксированного под натяжением в костном канале латерального мыщелка бедра.

К недостаткам метода, принятого за аналог, следует отнести:
- необходимость в выполнении широкой артротомии с вывихиванием надколенника для точного формирования костного канала в мыщелке бедра, что в дальнейшем приводит к стойкой атрофии медиальной головки четырехглавой мышцы бедра и значительно удлиняет период реабилитации для коленного сустава;
- невозможность полного погружения костного блока в канал мыщелка бедра при короткой связке надколенника. Возникающие в этом случае при движении в суставе срезывающие усилия, направленные на костный фрагмент, могут привести к его перелому и разрыву трансплантата;
- образование стойких разгибательных контрактур или разрывов и элонгаций трансплантатов ПКС при допущении незначительной неточности в формировании костного канала в латеральном мыщелке бедра ( в частности его вентрализации).

Известен также способ пластики ПКС, предложенный S.L.Marshall [8], принятый за прототип.

Последний заключается в применении трансплантата из связки надколенника, сухожильного растяжения, покрывающего переднюю поверхность надколенника и части сухожилия прямой мышцы бедра. Трансплантат, имеющий точку прикрепления на бугристости большеберцовой кости, проводят в костный канал проксимального эпифиза большеберцовой кости, в полость коленного сустава и, переместив через латеральный мыщелок бедра и латеральную межмышечную перегородку, фиксируют на наружной поверхности этого мыщелка под натяжением.

К недостаткам способа, принятого за прототип, следует отнести:
- нарушение васкуляризации трансплантата из связки надколенника при его отделении от структур переднего комплекса синовиальных образований и удлинение, в связи с этим, сроков его приживления и перестройки;
- нанесение дополнительной травмы суставу при формировании костного канала в эпифизе большеберцовой кости.

Целью изобретения является восстановление полноценной функции коленного сустава при передней нестабильности путем образования внутрисуставного аутотрансплантата, препятствующего переднему подвывиху голени. Поставленная цель достигается в отличие от прототипа тем, что в предложенном способе трансплантат из связки надколенника, сухожильного растяжения, покрывающего переднюю поверхность коленной чашечки, и части сухожилия прямой мышцы бедра проводят через структуру переднего комплекса синовиальных образований, затем через заднелатеральный отдел капсулы сустава и фиксируют к наружной поверхности латерального мыщелка бедра, не образуя костных каналов (бесканальный статический способ пластики ПКС).

Биомеханической основой предлагаемого способа является создание внутрисуставного ограничителя передней сублюксации мыщелков большеберцовой кости, имеющего расположение близкое к анатомическому ходу переднемедиального пучка ПКС и восстанавливающего нарушенный процесс интеграции скольжения и перекатывания в мыщелковом суставе.

На фиг. 1 изображено формирование трансплантата из связки надколенника, сухожильного растяжения коленной чашечки и сухожилия прямой мышцы бедра; на фиг. 2 - укрепление среднего отдела трансплантата; на фиг. 3 - "бесканальное" проведение трансплантата через сустав; на фиг. 4 - фиксация трансплантата к латеральному мыщелку бедра.

В качестве трансплантата используют ленту из части связки надколенника, не теряющей связь с жировым телом и имеющей продолжение в виде сформированного по способу S. L. Marshall [8] сухожильного растяжения надколенника и части сухожилия прямой мышцы бедра (фиг. 1, 2).

Трансплантат из связки надколенника, согласно проведенным в последние годы исследованиям, является наиболее близким по механической прочности к ПКС, и благодаря хорошему кровоснабжению из структур переднего комплекса синовиальных образований приживляется и перестраивается в короткие сроки [1, 2, 4, 6, 10] . Сухожильное растяжение коленной чашечки, усиленное частью трансплантата из сухожилия прямой мышцы бедра и сформированное по способу S. L.Marshall, позволяет укрепить среднюю часть "новой связки" и получить необходимую для нее длину. Сухожильно-связочную ленту проводят через жировое тело в полость сустава, перемещая в заднелатеральном его отделе через латеральный мыщелок бедра и наружную межмышечную перегородку по способу D.Macintosh [11] (фиг.3). Это мероприятие не требует широкой артротомии, технически не сложно и выполняется с помощью длинного корнцанга и проводника, которым может служить мягкая хлорвиниловая трубка диаметром 5-6 мм. Расположенный таким образом трансплантат повторяет ход переднемедиального пучка ПКС, начинающегося в области передней ямки межмыщелкового возвышения и прикрепляющегося на внутренней поверхности заднего края наружного мыщелка бедреной кости. Пластика переднемедиального пучка ПКС считается наиболее оптимальной, так как натяжение этой порции связки на протяжении движения в суставе изменяется незначительно [3, 9] , и особенно обеспечивает увеличение передней стабильности при разгибании голени [5].

Проведение "новой связки" через сустав без образования каналов в эпифизах большеберцовой и бедренной костей снижает риск возникновения имплантогенных контрактур из-за неточности формирования костных каналов, а большая длина трансплантата по сравнению с ПКС позволяет некоторое адаптационное его растяжение при функциональном ведении послеоперационного периода. Отсутствие костных каналов уменьшает также травматичность операции, упрощает ее технически. Это делает возможным применение бесканального способа пластики в остром периоде травмы и как дополнение к шву связки или рефиксации авульсивного костного фрагмента ПКС.

Конец трансплантата прикрепляют к костному ложе на наружной поверхности латерального мыщелка бедра под натяжением с помощью винта и фиксирующей шайбы из набора АО.

Сухожильно-связочную ленту подшивают дополнительно на протяжении к межмышечной перегородке. Подобная фиксация позволяет начать ранние движения в суставе после заживления раны, что предотвращает развитие стойких контрактур, дегенеративных изменений в суставе и значительно сокращает время послеоперационной реабилитации.

При хирургическом лечении хронической переднелатеральной нестабильности 3 степени или комбинированной переднелатеральной и переднемедиальной нестабильности 2-3 степени длина трансплантата может быть увеличена за счет сухожильной части прямой мышцы бедра, а конец его после внутрисуставной пластики проведен под малоберцовой коллатеральной связкой по D.Macintosh (II), возвращен в обратном направлении в виде "узды" и фиксирован к латеральному мыщелку бедра винтом с шайбой. Выполнение дополнительной экстраартикулярной пластики ПКС по типу латерального тенодеза при тяжелой степени хронической передней нестабильности не только усиливает состоятельность латерального отдела, предотвращая феномен pivot shift, но и защищает интраартикулярную часть трансплантата от перенапряжения при функциональном ведении послеоперационного периода.

Таким образом, отличительным признаком заявляемого способа является внутрисуставное проведение трансплантата из связки надколенника, сухожильного растяжения, покрывающего коленную чашечку, и части сухожилия прямой мышцы бедра с целью пластики передней крестообразной связки без образования костных каналов в бедренной и большеберцовой костях.

Этот новый отличительный признак статической пластики передней крестообразной связки позволяет добиться поставленной цели, уменьшив травматичность хирургических манипуляций, а также риск имплантогенных контрактур в коленном суставе и поэтому его следует считать существенным.

Отличительные признаки способа и прототипа приведены в таблице.

Способ осуществляется следующим образом.

Хирургический доступ выполняют из переднемедиального и заднелатерального кожных разрезов. Переднемедиальный разрез осуществляют по способу Пайра. Проксимальную часть разреза заканчивают на 5 см выше надколенника. Из антеромедиальной артротомии уточняют характер повреждения. При обнаружении разрывов менисков производят их восстановление или резекцию (менискэктомию) в зависимости от типа повреждения, наличия дегенеративных изменений и времени, прошедшего с момента травмы. Выкраивают единый линейный аутотрансплантат из средней части связки надколенника шириной 0,6-0,7 см, сухожильного растяжения, покрывающего коленную чашечку и взятого в виде "шляпки", и средней части сухожилия прямой мышцы бедра шириной 1,0-1,2 см. Длина заключающей (проксимальной) части трансплантата около 6 см.

Сухожильное растяжение коленной чашечки снимают по окружности с помощью прямого распатора и острого долота, отступив от краев надколенника на 0,5-0,7 см.

При выделении инфрапателлярной сухожильной ленты обязательно сохраняют ее связь с жировым телом.

Полученный таким образом трансплантат, сохраняющий анатомическую область прикрепления на бугристости большеберцовой кости, укрепляют в его среднем отделе за счет повернутой на 180^o краевой части сухожилия прямой мышцы бедра и свернутой в трубочку сухожильной "шляпки" коленной чашечки, сшивая их в единый блок (фиг.2).

Выполняют заднелатеральный линейный кожный разрез, начинающийся в области прикрепления наружной межмышечной перегородки к латеральному мыщелку бедра и заканчивающийся над задним краем малоберцовой коллатеральной связки.

Длина этого разреза около 4 см. С помощью длинного корнцанга, введенного в полость сустава через прокол в жировом теле, образуют отверстие в заднелатеральном отделе капсулы таким образом, чтобы бранши инструмента (фиксирующие проводник - хлорвиниловую трубочку) показались над наружной межмышечной перегородкой.

Затем сухожильно-связочную ленту, фиксированную к проводнику нитями держалками, проводят через прокол в жировом теле интраартикулярно и перемещают в рану на наружном отделе сустава. При помощи скальпеля и долота образуют костное ложе на латеральном мыщелке бедра размером 1,5 на 1 см. К этой площадке прикрепляют конец трансплантата, предварительно натянутый при сгибании в суставе до 160^o с созданным при этом задним выдвижным ящиком, фиксацию выполняют винтом с шайбой из набора АО (фиг. 4). В области прохождения трансплантата через наружную межмышечную перегородку накладывают несколько узловых лавсановых швов.

Коленному суставу после послойного зашивания мягких тканей придают положение сгибания до 160^o и иммобилизируют гипсовой лонгетой. Срок иммобилизации (положение полного покоя) 12-14 дней.

Пример. Больная Б. , 45 лет, поступила в клинику спустя 10 дней после травмы с жалобами на боли в области правого коленного сустава, припухлость сустава, невозможность полной нагрузки на правую нижнюю конечность. Механизм травмы имел в своей основе вальгусное отклонение голени, находящейся в положении внутренней ротации с фиксированной стопой и сгибанием в коленном суставе до 150^o. При обследовании обнаружено:
1. Дефигурация правого коленного сустава за счет выбухания верхнего заворота.

По медиальной поверхности сустава имелась разлитая припухлость с подкожным кровоизлиянием. При пальпации отмечались баллотирование надколенника, боль в области медиальной суставной щели и по ходу большеберцовой коллатеральной связки.

2. Имели место следующие тесты, проведенные после анестезии:
- положительный тест переднего выдвижного ящика в положении наружной ротации голени ++ и в нейтральном положении ++
- положительный вальгусный тест при 30^o сгибания голени ++ и при 180^o разгибания в суставе +
- положительный тест Lachmann ++
На рентгенограмме правого коленного сустава имели место явления дегенеративного артроза 1 стадии. Был поставлен диагноз: повреждение передней крестообразной связки, большеберцовой коллатеральной связки, средней трети медиальной капсулярной связки, медиального мениска. Острая переднемедиальная ротационная нестабильность 2 степени. Дегенеративный артроз 1 стадии. На II сутки больной было выполнено оперативное вмешательство. При ревизии коленного сустава было найдено повреждение ПКС - разрыв связки на протяжении с разволокнением культей последней. Кроме того, был обнаружен отрыв и поперечный разрыв заднего рога и части тела внутреннего мениска, которые оказались смещены в межмыщелковое пространство. Большеберцовая связка была расслабленной и имбибированной кровью (интралигаментарный разрыв), а капсулярная связка разорванной на протяжении 1 см. Больной выполнена пластика ПКС по способу, описанному выше, резекция заднего рога мениска и части его тела, шов капсулярной связки, а также стягивающий шов большеберцовой связки на протяжении.

Иммобилизация коленного сустава в послеоперационном периоде продолжалась в течение 14 дней, после чего были начаты дозированные движения в объеме: разгибание до 160^o, сгибание до 120^o. Через 4 недели объем движений был восстановлен до сгибания 90^o, разгибания 180^o. Дозированная нагрузка на нижнюю конечность разрешена через 6 недель после операции. Больная была осмотрена через 6 месяцев. Объем движений в правом коленном суставе: разгибание до 180^o, сгибание до 60^o. Сила мышц правого бедра и голени - 4 балла. Симптом переднего выдвижного ящика, тест, вальгусный тест - отрицательные.

При ходьбе неустойчивости в суставе не отмечалось. Результатом операции больная довольна.

Рассмотренный способ может быть рекомендован в клиническую практику.

Источники информации:
1. Alm A., Stromberg B.: Vascular anatomy of patellar and cruciate ligaments /Acta Chir.Scand. 1974.Suppl. 445, p,25.

2. Alm A.: Survival of part of patellar tendon transposed for reconstruction of anterior cruciate ligament./ Acta Chir.Scand.1973, Suppl, 139, p. 443.

3. Artmann M., Wirth C.J.: Untersuchung uber den frunktionsgerechten Verlaur der vorderen Kreuzbandplastik./ Z.Orthop. 1974, N112, s.160-165.

4/ Buer D.L., Crood E.S., Noyes F.R., Sodd A.N.: On the interpretation of our arterior cruciate data./ Clin. Orthop. 1985, N196, p.26-34.

5. Girgis F.G., Marshall J., Al. Monajem.: Cruciate ligament of the knee joint. Anatomical, Functional and Experimental Analysis/ Clin.Orthop. 1975, N106, p.216-230.

6. Lambert K.J.: Vascularized patella tendon graft with rigid internal fixation for anterior cruciate ligament insufficiency/ Clin.Orthop. 1983, N172, p.56-69.

7. Jones K.G.: Reconstructin of the anterior cruciate ligament./ J.Bone Jt.Surg. 1963, vol.65-A, p.925-932.

8. Marshall J.L., Warren R.F., Wickiewicz T.L., Fetto J.F.: Reconstruction of functioning anterior cruciate ligament. Preliminary report using quadriceps tendon./ Orthopaedic Review. 1979, vol.8, N6, p.49-55.

9. Muller W. Das Knie./ Springer. Berlin - Heidelberg New York. 1982.

10. Noyes F.R., Butler D.L., Crood E.S., et al.: Biomechanical analysis of human ligament grafts used in knee ligament repairs and reconstructions./ J.Bone Jt Surg. 1984, vol. 66-A, p.344-352.

11. Zarinz B. et al.: Combined anterior cruciate ligament reconstruction using semitendinosus tendon and iliotibial tract./J.Bone Jt Surg. 1986, vol. 68-A, p.160-177.

Использование: изобретение относится к медицине, а именно к травматологии при восстановлении передней крестообразной связ-ки коленного сустава. Сущность способа: при формировании трансплантата из части сухожилия прямой мышцы бедра, сухожильного растяжения, покрывающего коленную чашечку, собственной связки надколенника сохраняют связи дистальной части его с тканями переднего комплекса синовиальных образований. Трансплантат проводят через жировое тело в полость сустава над задним краем латерального мыщелка, через заднелатеральный отдел капсулы, что обеспечивает восстановление полноценной функции сустава. 1 табл., 4 ил.

Способ пластики передней крестообразной связки коленного сустава путем формирования трансплантата из части сухожилия прямой мышцы бедра, сухожильного растяжения, покрывающего коленную чашечку, собственной связки надколенника, сохраняющего место крепления в области бугристости большеберцовой кости, фиксации свободного конца трансплантата на латеральном мыщелке бедренной кости, отличающийся тем, что при формировании трансплантата сохраняют связи дистальной части его с тканями переднего комплекса синовиальных образований, трансплантат проводят через жировое тело в полость сустава, над задним краем латерального мыщелка, через заднелатеральный отдел капсулы.