Способ лечения детей с синдромом двигательных нарушений при перинатальном поражении нервной системы Российский патент 2023 года по МПК A61H7/00 A61H39/00 

Предлагаемое изобретение относят к области медицины, в частности педиатрии, и может быть использована в детских медицинских организациях (стационар, центр медицинской реабилитации, поликлиника) для лечения детей с последствиями перинатального поражения центральной нервной системы (ПП ЦНС), в том числе недоношенных.

На сегодняшний день перинатальные поражения центральной нервной системы занимают ведущее место в структуре заболеваний перинатального периода. В материалах клинических рекомендаций союза педиатров России Министерства Здравоохранения Российской Федерации "Последствия перинатального поражения центральной нервной системы" от 2016 года, сообщается, что частота постановки диагноза «перинатальное поражение центральной нервной системы» достигает 715:1000 детей первого года жизни. В качестве основного и сопутствующего заболевания данный диагноз выставляется более чем у 90% детей, получающих лечение в стационарах неонатального профиля. По данным Федеральной службы государственной статистики (Росстат) перинатальные поражения центральной нервной системы встречаются значительно чаще у недоношенных детей (210 на 1000 новорожденных), чем у новорожденных, родившихся в срок (26 на 1000 новорожденных).

Основным клиническим проявлением перинатальных поражений центральной нервной системы является синдром двигательных нарушений. Он проявляется в виде задержи угасания тонических рефлексов новорожденных, измененного тонуса мышц туловища, задержки формирования правильных возрастных навыков, таких как перевороты, ползание, манипуляция игрушками и др. Наиболее тяжелым исходом перинатальных поражений центральной нервной системы является формирование стойкого неврологического дефицита и инвалидизирующих заболеваний, таких как детский церебральный паралич, эпилепсия, умственная отсталость. При этом рядом исследований установлено, что формирование двигательных и когнитивных нарушений у недоношенных детей наблюдается чаще, чем у сверстников, родившихся в срок.

Известен способ лечения детей такой как массаж. Научно обоснована возможность применения общего массажа с первых недель жизни. Тактильная стимуляция, поступающая к ЦНС от периферических сенсорных отделов нервной системы, оказывает положительное влияние на развитие головного мозга, гармонизирует парасимпатическую и симпатическую регуляцию, улучшает метаболические процессы ЦНС (Кожевникова, В.Т. Современные технологии в комплексной физической реабилитации больных с последствиями перинатального поражения нервной системы и детским церебральным параличом. Москва 2013 г. 545 с.).

Недостатки способа: применяется в комплексе с другими видами реабилитации при лечении детей с множественными отклонениями в психомоторном развитии (мышечная гипотония, тяжелая степень перинатального поражения центральной нервной системы), не эффективен в качестве монотерапии, данный способ не позволяет в короткие сроки улучшить показатели моторного развития ребенка и подразумевает длительный курс терапии, не влияет на регресс тонических рефлексов новорожденных, а так же патологических двигательных установок.

Известен способ лечения детей такой как фибол-гимнастика. Механизм лечебного действия фитбол-гимнастики основан на стимуляции правильной двигательной активности. Занятия проходят с мячами (фитбол) различных размеров, степеней эластичности и видов поверхностей (гладкая, ребристая). Фитбол выступает дополнительным тактильным раздражителем, при этом во время процедуры происходит гармоничное распределение информации, поступающей по всем анализаторам (двигательному, вестибулярному, зрительному, кожному) (А.Н. Налобина, А.Г. Патюков. Влияние фитбол-гимнастики на психомоторное развитие и вегетативные функции детей первого года жизни с перинатальным поражением центральной нервной системы Омский научный вестник №1 (106) 2012. С. 187 - 191).

Недостатком данного способа является то, что фитбол - гимнастика имеет общестимулирующий эффект, поэтому не применима к детям при задержке угасания тонических рефлексов и детям с повышением мышечного тонуса.

Наиболее близкой по технической сущности к предлагаемому способу лечения детей с перинатальным поражением центральной нервной системы является Войта-терапия. Принцип ее основан на применении рефлекторной локомоции и активации комплексов поворота и ползания. Благодаря многократному вызыванию у пациента этих движений происходит восстановление функционально блокированных нервных связей между головным и спинным мозгом. Импульсы, идущие в кору головного мозга от периферических отделов нервной системы, способствуют дозреванию ЦНС. (В. Войта, А. Петерс. Принцип Войты. Игра мышц при рефлекторном поступательном движении и в двигательном онтогенезе. Издание третье. Издательство: Springer. 2007. 171 с.)

Недостатком этого способа является то, что использование Войта-терапии в качестве монотерапии, без предварительной подготовки мышц провоцирует выраженную негативную реакцию ребенка во время процедуры, что является серьезным стрессом для пациента, снижает эффективность лечения и формирования новых двигательных навыков.

Техническим результатом предлагаемого способа лечения детей с перинатальными поражениями центральной нервной системы является нормализация измененного мышечного тонуса, формирование переворотов, ползания, стимулирование правильных двигательных навыков в соответствии с возрастом, стимуляция угасания патологических рефлексов, опосредованное воздействие на психическое развитие у детей с перинатальной патологией центральной нервной системы.

Указанный технический результат достигается тем, что курс занятий состоит из 10 процедур, каждое занятие начинают с 15-ти минутной подготовки мышц и организма ребенка с помощью элементов общего массажа, таких как: поглаживание, растирание, разминание, вибрация по оттоку венозной крови и лимфы, воздействуя на шейно-воротниковую область, верхние и нижние конечности, затем проводят приемы Войта-терапии в течение 30 минут - в процессе занятия оказывается целенаправленное давление на определенные зоны тела ребенка, который находится в положение на животе, на спине или на боку: первый этап заключается в стимуляции переворотов на бок, второй этап - поворот ребенка на живот, третий этап - стимуляция ползания.

ОПИСАНИЕ СПОСОБА ЛЕЧЕНИЯ

Процедура проводится ежедневно в течение 45 минут, курс составляет 10 процедур. В начале занятия в течение 15 минут выполняется массаж групп мышц с измененным мышечным тонусом. Воздействие массажем выполняется чистыми, теплыми, сухими руками. Массаж начинают с массажных приемов поглаживания, растирания, разминания, далее вибрации по оттоку венозной крови и лимфы, захватывая мышечные группы шейно-воротниковой области, верхних и нижних конечностей. Прием «поглаживание» улучшает микроциркуляцию, сердечную деятельность, обладает сосудорасширяющим действием. Растирания улучшают крово- и лимфоотток. Прием «разминание» проводится спиралевидным характером движения в местах крепления мышц и переходов мышц в сухожилия. Вибрация расслабляет повышенный мышечный тонус. Последовательно осуществляют элементы общего массажа в области шейного отдела позвоночника, над- и подключичных областей, в проекции трапециевидной мышцы, в области плеч, предплечий, кистей, далее в области пояснично-крестцового отдела позвоночника, ягодиц, бедер, голеней, стоп. Заканчивают воздействие массажем поглаживанием, поскольку этот прием способствует успокоению нервной системы ребенка и расслаблению его мышц. Далее проводятся приемы Войта-терапии.

Начинают с приемов направленных на стимуляцию переворотов. Обозначение конечностей связано с поворотом головы: "лицевая рука и нога" - конечности направленные в сторону лица, "затылочная рука и нога" - конечности, направленные в сторону от лица. Исходное положение ребенка на спине с свободно расположенными руками и ногами. Голова находится по средней линии по отношению к туловищу. Цель движения - это положение для «ползания на четвереньках» - достигается при повороте, через промежуточное положение «лежа на боку». Рефлекторное переворачивание из положения лежа на спине активируется, используя зону груди. Нажатие на зону осуществляется в дорсальную, медиальную и краниальную сторону - по диагонали к позвоночнику. В результате данного воздействия происходит растяжение межреберной мускулатуры и давление на мышцы, осуществляющие торсию туловища. Кинезотерапевт воздействует на зону груди, одновременно не позволяет голове наклоняться в сторону поворота, стимулируя точку в зоне шеи. У пациента появляются следующие рефлекторные сокращения мышц: аксиальное разгибание позвоночника, разгибание таза. При одновременном сгибании обеих ног поверхность трапециевидной мышцы образует ромбовидную опорную базу. Ось таза, проходящая наклонно во фронтальной плоскости, смещается в краниальном направлении на лицевой стороне, пояснично-крестцовый отдел позвоночника выгнут к затылочной стороне, при этом тазобедренные и коленные суставы установлены под прямым углом, удерживаются против силы тяжести вне опорной базы, стопа и голень также располагаются под прямым углом по отношению друг к другу. Глаза начинают смотреть в сторону поворота. В результате согласованного действия всех групп мышц ребенок сам переворачивается на бок - это исходное положение для следующего этапа.

Второй этап: Исходное положение пациента «лежа на боку». Рука нижней стороны туловища находится под углом 90° к грудной клетке, локоть согнут или разогнут, запястье занимает среднее положение, туловище, плечо и бедро образуют опорную базу. Нажатие происходит на область в зоне медиального края лопатки, между ее средней и нижней третью. Направление воздействия осуществляется кпереди, в краниальную и вентральную сторону. При активации нагрузка переходит с плечевого сустава руки нижней стороны туловища через плечо в дистальную сторону к медиальному мыщелку плеча, а затем в сторону локтя к предплечью и раскрытому запястью. Нога нижней стороны туловища согнута в тазобедренном суставе под углом 30-40°, в коленном - под углом 40°. Пятка лежит на линии седалищного бугра. Нога верхней стороны туловища соответствует положению ноги нижней стороны. Тазобедренный сустав нижней ноги и латеральная поверхность бедра образуют опорную базу для ноги и таза. Одновременно кинезотерапевт производит давление на область верхней подвздошной ости тазовой кости в дорсальную, каудальную и медиальную стороны. Таким образом при нажатии на рефлекторные точки возле плечевого и тазобедренного суставов напрягаются мышечные группы вдоль позвоночника, обеспечивая его растяжение, мышцы, которые не дают голове упасть по направлению поворота, мышцы опорной руки, начиная от плеча и до кисти, на которую ребенок, повернувшись на живот, может опираться. Задействована мускулатура на опорной ноге от таза до стопы. Далее кинезотерапевт переходит к следующему этапу - стимуляции ползания.

Рефлекторное ползание начинается в положении лежа на животе. Голова пассивно выпрямляется в шейном отделе позвоночника и поворачивается на 30°, пока не коснется поверхности лобным бугром, при этом компенсируется лордоз шейного отдела позвоночника. Ожидаемая двигательная активность головы осуществляется из ассиметричного исходного положения. Рука со стороны лица согнута в плечевом суставе под углом около 130° градусов. Медиальный надмыщелок плечевой кости лежит на поверхности. Локтевой сустав согнут под углом примерно 45°. Запястье находится на линии плечевого сустава. «Затылочная рука» повернута в сторону от лица и лежит рядом с туловищем. Запястье и суставы пальцев находятся в свободном положении. Затылочная нога повернута в сторону от лица, расположена под тем же углом, что и лицевая нога. Бедро повернуто внутрь и отведено настолько, что медиальный мыщелок бедра лежит на поверхности. При раздражении зоны пяток голеностопный сустав удерживается терапевтом на поверхности под углом 90°. Лицевая нога согнута в тазобедренном суставе под углом 40°, коленный сустав согнут под углом 40°. Голеностопный сустав лежит свободно на линии плечевого и тазобедренного суставов, на которой также находится седалищный бугор. Туловище приподнято от поверхности и сдвинуто вперед - в сторону опорного локтя, запястье встает на линию лицевого плечевого и тазобедренного суставов, таз выровнен по затылочной ноге, пятки лежат на линии седалищного бугра, тазобедренный сустав лицевой ноги повернут наружу и отведен, предплечье лежит на поверхности ладонью вниз, продольная ось плечевой кости направлена к вершине кифоза, который располагается в области грудопоясничного перехода. В этом положении возможна максимальная степень вращения грудного отдела позвоночника.

Необходимо последовательно нажимать на точки, включающие группы мышц правой руки и левой ноги - и наоборот. Кинезотерапевт нажимает на точку лицевой руки в области медиального надмыщелка плечевой кости в дорсальном, каудальном и медиальном направлении по отношению к туловищу. Происходит раздражение надкостницы и опосредованное давление на головку плеча в суставной впадине. Далее давление производится в зоне латерального отростка бугра пяточной кости в точке начала отводящей мышцы малого пальца стопы затылочной ноги, давление производиться в вентральном, краниальном и медиальном направлении по отношению к голени - от поверхности к коленному суставу и затем к тазобедренному суставу. Используется точка в области шиловидного отростка лучевой кости затылочной руки на его медиовентральной стороне. Давление производят в дорсальном, каудальном и краниальном направлении в сторону локтевого и плечевого суставов. Затем кинезотерапевт использует точку находящуюся в области медиального надмыщелка бедренной кости лицевой ноги. Воздействие производится в сторону тазобедренного сустава - в дорсальном, медиальном и краниальном направлении. При этом происходит проприоцептивное раздражение надкостницы, кроме того возникает давление головки бедра в суставной впадине и растяжение приводящих мышц бедра. Крестообразное воздействие дает возможность телу удерживать равновесие и двигаться вперед.

ПРИМЕРЫ ОСУЩЕСТВЛЕНИЯ СПОСОБА

ПРИМЕР 1. Мальчик, возраст 7,5 месяцев. Диагноз: Восстановительный период перинатального поражения центральной нервной системы средней степени тяжести. Синдром двигательных нарушения. Синдром задержки психомоторного развития. Синдром мышечной дистонии. Недоношенность 28 недель.

Анамнез: родился недоношенным - гестационный возраст соответствует 27-28 неделям, оценка по шкале Апгар 5/6 баллов, после рождения был переведен в реанимационной отделение, находился на искусственной вентиляции легких. Был поставлен диагноз: Церебральная депрессия. Внутрижелудочковое кровоизлияние I степени (ВЖК I). Перинатальная гипоксия. Осложнения: дыхательная недостаточность, сердечнососудистая недостаточность. Обтурационная кишечная непроходимость. Малый размер плода для гестационного возраста. Недоношенность 28 недель.

В неврологическом статусе преобладал синдром угнетения. По данным нейросонографии: ВЖК I степени в стадии лизиса, в динамике - формирование перивентрикулярной лейкомаляции (ПВЛ).

С 7 месяцев наблюдается у невролога в ДГКБ №13 им. Н.Ф. Филатова с диагнозом: Восстановительный период ПП ЦНС средней степени тяжести. Двигательные нарушения. Мышечная дистония пирамидного типа. Темповая задержка психо-моторного развития. Осмотр в 7 мес. 3 нед. (оценка неврологического статуса проводится на скорректированный возраст - 4 мес. 3 нед.). В неврологическом статусе: сохраняется влияние лабиринтного тонического рефлекса в положении на животе. Асимметричный шейный тонический рефлекс персистирующий. Ребенок плохо удерживает голову в положении на животе. Отсутствуют перевороты со спины на живот и в обратную сторону. С трудом удерживает вес, сгибает колени, опора на стопу с подошвенной флексией. Сухожильные рефлексы в норме, клонусов нет, патологических рефлексов нет. Мышечный тонус: дистония на фоне тенденции к повышению тонуса флексоров в проксимальных отделах конечностей.

Для объективной оценки мышечно-постурального тонуса и рефлексов применялась шкала INFANIB (Infanib Neurological International Battery. P. Ellison, 1995, 2005). Тестирование проводится по 20 критериям с оценкой в баллах от 0 до 5 по каждому пункту. Суммарную оценку относят к одному из 3 диапазонов - «патология», «транзиторное нарушение» или «норма». Цифровое значение диапазона зависит от возраста ребенка с учетом степени гестационной зрелости.

Оценка мышечно-постурального тонуса и рефлексов по шкале INFANIB у пациента до начала лечения составила 47 баллов, что соответствует диапазону «патология». Ребенку был выполнен курс последовательного применения элементов общего массажа и Войта-терапии. Курс состоял из 10 процедур, воздействие проводилось ежедневно в течение 45 минут. В начале занятия выполнялись элементы массажа мышц конечностей и шейно-воротниковой зоны в течение 15-ти минут. Затем проводились приемы Войта-терапии (стимуляция переворотов, ползания).

Первую процедуру пациент перенес удовлетворительно. В процессе лечения уже после второй процедуры ребенок начал предпринимать попытки самостоятельных переворотов на бок во сне, к середине курса (на 4-5 процедуре) отмечались выраженные попытки переворотов с живота на спину, а также снижение мышечного гипертонуса. К десятому дню курса последовательного применения элементов общего массажа и Войта-терапии ребенок начал совершать самостоятельные перевороты, как во сне так и в дневное время. Отмечалось улучшение в виде появления уверенного контроля головы, при тракции за руки и в положении лежа на животе, появилась опора на предплечья, при этом ребенок начал раскрывать ладонь, появился захват игрушек обеими руками. После курса лечения оценка по шкале INFANIB составила 61 балл, что соответствовало диапазону "транзиторные нарушения".

ПРИМЕР 2. Мальчик, возраст 5 месяцев. Диагноз: Восстановительный период перинатального поражения центральной нервной системы, средней степени тяжести. Синдром задержки моторного развития. Синдром мышечной дистонии. Умеренно выраженный синдром гипервозбудимости. Недоношенность 31 неделя.

Анамнез: родился недоношенным - гестационный возраст соответствует 31-ой недели, оценка по шкале Апгар 7/8 баллов. Состояние при рождении тяжелое, за счет дыхательной недостаточности, ребенок находился на искусственной вентиляции легких в отделении реанимации. Диагноз: Церебральная депрессия. Перинатальная гипоксия. Перивентрикулярная лейкомаляция тяжелой степени. Осложнения: дыхательная недостаточность. Респираторный дистресс-синдром новорожденных. Недоношенность 31 неделя. Атрезия тонкой кишки. Была проведена операция наложение эзофагогастростомы.

Осмотр невролога в 5 месяцев (оценка неврологического статуса проводится на скорректированный возраст - 2 мес.5 нед.): при тракции за руки ребенок не использует руки, неуверенный контроль головы, асимметрия мышечного тонуса верхних и нижних конечностей, иногда раскрывает кисть. Влияние лабиринтного тонического рефлекса на животе и спине. Асимметричный шейный тонический рефлекс - персистирующий. Сухожильные рефлексы асимметричны - слева оживлены, справа - норма. Отмечается астазия, абазия, начинается формирование истинной опоры на ноги. Ребенок коротко прослеживает взглядом за предметами. Наблюдается тремор подбородка. Гулит, формируется комплекс оживления.

Оценка мышечно-постурального тонуса и рефлексов по шкале INFANIB соответствует 41 баллу (патология). Ребенку был выполнен курс последовательного применения элементов общего массажа и Войта-терапии. Курс состоял из 10 процедур, воздействие проводилось ежедневно в течение 45 минут. В начале занятия выполнялись элементы массажа мышц конечностей и шейно-воротниковой зоны в течение 15-ти минут. Затем проводились приемы Войта-терапии (стимуляция переворотов, ползания).

Первые две процедуры ребенок перенес удовлетворительно. Был несколько беспокоен после первой процедуры, что выражалось в плохом дневном сне. С третей процедуры отмечалась положительная динамика в виде улучшения настроения, стабилизации периодов сна и быстром засыпании, ребенок начал переворачиваться во сне на бок. В середине курса процедур у ребенка улучшился контроль головы и появилась опора на предплечья в положении на животе. К концу курса лечения при неврологическом осмотре отмечалось уменьшение влияния лабиринтных тонических рефлексов. Ребенок стал более активным, делает попытки переворотов - переворачивается на бок. Контроль головы при тракции за руки уверенный. Сохраняется легкая асимметрия мышечного тонуса и сухожильных рефлексов. Появилась социальная улыбка, длительное гуление и зрительное сосредоточение. Ребенок тянется к игрушкам, пытается ими манипулировать. Оценка по шкале INFANIB после курса лечения составила 57 баллов, и соответствовала диапазону "транзиторные двигательные нарушения".

Предлагаемый способ лечения был применен у 55 детей с перинатальным поражением центральной нервной системы. Гестационный возраст 47,3% детей составил 23-28 недель, 34,5% детей родились в срок 29-32 недели, 18,2% детей - соответствовали гестационному возрасту - 33-36 недель. Средняя степень тяжести перинатального поражения центральной нервной системы была выявлена у большинства пациентов и составляла 61,8%, остальные имели тяжелую степень перинатальных поражений. Всем детям проводилось нейросонографическое исследование для уточнения характера и степени структурных церебральных нарушений. Преобладал смешанный (ишемически-геморрагический) тип поражения - 63,6%. Все обследованные дети имели осложненный период ранней постнатальной адаптации и нуждались в респираторной поддержке и посиндромной терапии в условиях отделения реанимации. До начала последовательного применения элементов общего массажа и Войта-терапии были выявлены изменения мышечного тонуса, преимущественно по дистоническому и спастическому типу. Для объективной оценки мышечно-постурального тонуса и рефлексов применялась шкала INFANIB (Infanib Neurological International Battery. P. Ellison, 1995, 2005). По данной шкале 56,4% пациентов имели нарушения в диапазоне «патология», 43,6% - находились в диапазоне «транзиторные нарушения». После курса последовательного применения элементов общего массажа и Войта-терапии наблюдалось улучшение, характеризующееся переходом оценки по шкале INFANIB в диапазон менее выраженных нарушений мышечно-постурального тонуса и рефлексов, при средней степени тяжести отмечено у 60% детей, при тяжелой - у 47% детей. Все дети хорошо переносили лечение предложенным способом, побочных реакций не отмечалось. Анализ, проведенный в зависимости от степени тяжести перинатального поражения ЦНС свидетельствует о целесообразности включения последовательного применения элементов общего массажа и Войта-терапии в комплекс лечебных мероприятий у недоношенных детей с тяжелым перинатальным поражением для снижения и/или предотвращения формирования стойких двигательных нарушений. При средней степени тяжести перинатального поражения ЦНС предлагаемая методика способствует уменьшению выраженности двигательных нарушений. Таким образом было установлено, что последовательное применение элементов общего массажа и Войта-терапии благоприятно влияет как на моторное, так и на психическое развитие ребенка.

После курса последовательного применения элементов массажа и Войта-терапии отмечается нормализация измененного мышечного тонуса, формирование переворотов, ползания, стимулирование правильных двигательных навыков в соответствии с возрастом, стимуляция угасания патологических рефлексов, опосредованное воздействие на психическое развитие детей с перинатальной патологией центральной нервной системы.

Изобретение относится к области медицины, в частности педиатрии, и может быть использовано в детских медицинских организациях (стационар, центр медицинской реабилитации, поликлиника) для лечения детей с последствиями перинатального поражения центральной нервной системы (ПП ЦНС), в том числе недоношенных. Проводят общий массаж и Войта-терапию в течение 10 дней. Воздействие проводят ежедневно в течение 45 минут. Каждое занятие начинается с подготовки мышц и организма ребенка с помощью массажа. Используют такие приемы как: поглаживание, разминание, вибрация по оттоку венозной крови и лимфы, воздействуя на шейно-воротниковую область, верхние и нижние конечности. Далее проводятся приемы Войта-терапии. В процессе занятия оказывается целенаправленное давление на определенные зоны тела ребенка, который находится в положение на животе, на спине или на боку. Способ обеспечивает нормализацию измененного мышечного тонуса, формирование переворотов, ползания, что, в свою очередь, стимулирует развитие правильных двигательных навыков в соответствии с возрастом, а также влияет на угасание патологических рефлексов и имеет опосредованное воздействие на психическое развитие у детей с перинатальной патологией центральной нервной системы. 2 пр.

Способ лечения детей с синдромом двигательных нарушений при перинатальном поражении центральной нервной системы, путем давления на рефлекторные точки тела пациента, отличающийся тем, что процедуру проводят ежедневно в течение 45 минут, курс составляет 10 процедур, при этом в начале занятия в течение 15 минут выполняют массаж, который начинают с массажных приемов поглаживания, растирания, разминания, далее вибрации по оттоку венозной крови и лимфы, захватывая мышечные группы шейно-воротниковой области, верхних и нижних конечностей, при этом последовательно осуществляют элементы общего массажа в области шейного отдела позвоночника, над- и подключичных областей, в проекции трапециевидной мышцы, в области плеч, предплечий, кистей, далее в области пояснично-крестцового отдела позвоночника, ягодиц, бедер, голеней, стоп, заканчивают массажное воздействие поглаживанием, далее проводят приемы Войта-терапии в течение 30 минут в 3 этапа:

первый этап заключается в стимуляции переворотов на бок, в исходном положении ребенка на спине, при этом осуществляют нажатие на зону груди в дорсальную, медиальную и краниальную стороны - по диагонали к позвоночнику, одновременно не позволяют голове наклоняться в сторону поворота, при этом тазобедренные и коленные суставы установлены под прямым углом, стопа и голень также располагаются под прямым углом по отношению друг к другу и удерживаются, при этом глаза ребенка смотрят в сторону поворота, затем ребенок сам переворачивается на бок;

второй этап осуществляют из исходного положения пациента лежа на боку, при этом рука нижней стороны туловища находится под углом 90° к грудной клетке, локоть согнут или разогнут, затем производят нажатие на область в зоне медиального края лопатки, между ее средней и нижней третью, при этом нога нижней стороны туловища согнута в тазобедренном суставе под углом 30-40°, в коленном - под углом 40° , пятка лежит на седалищном бугре, нога верхней стороны туловища соответствует положению ноги нижней стороны, одновременно производят давление на область верхней подвздошной ости тазовой кости в дорсальную, каудальную и медиальную стороны;

на третьем этапе стимулируют рефлекторное ползание, при этом этап начинают в положении лежа на животе, голову выпрямляют в шейном отделе позвоночника и поворачивают на 30°, рука со стороны лица согнута в плечевом суставе под углом 130°, локтевой сустав согнут под углом 45°, нога со стороны лица согнута в тазобедренном суставе под углом 40°, коленный сустав согнут под углом 40°, тазобедренный сустав повернут наружу и отведен, предплечье лежит на поверхности ладонью вниз, продольная ось плечевой кости направлена к области грудопоясничного перехода, при этом последовательно нажимают на точки, включающие группы мышц правой руки и левой ноги - и наоборот, а именно: нажимают на точку руки со стороны лица в области медиального надмыщелка плечевой кости в дорсальном, каудальном и медиальном направлениях по отношению к туловищу, далее давление производят в зоне латерального отростка бугра пяточной кости в точке начала отводящей мышцы малого пальца стопы ноги в вентральном, краниальном и медиальном направлениях по отношению к голени - от поверхности к коленному суставу и затем к тазобедренному суставу, далее давление производят на точку в области шиловидного отростка лучевой кости на его медиовентральной стороне в дорсальном, каудальном и краниальном направлениях в сторону локтевого и плечевого суставов, затем проводят давление на точку, находящуюся в области медиального надмыщелка бедренной кости в дорсальном, медиальном и краниальном направлениях.