СПОСОБ ВЫБОРА АНЕСТЕЗИИ ПРИ ЭНДОПРОТЕЗИРОВАНИИ КОЛЕННОГО ИЛИ ТАЗОБЕДРЕННОГО СУСТАВОВ Российский патент 2023 года по МПК A61B5/352 A61M19/00 

Изобретение относится к медицине, в частности, к анестезиологии и реаниматологии, и может быть использовано для анестезиологического обеспечения операций эндопротезирования коленного или тазобедренного суставов.

Обилие различных методов анестезиологического обеспечения, с одной стороны, предоставляет возможность выбора метода анестезии для анестезиолога в каждой конкретной ситуации с учетом технических возможностей и медикаментозного обеспечения лечебного учреждения, а также пожеланий пациента и хирурга. С другой стороны, такое многообразие методов анестезиологического обеспечения говорит об отсутствии на сегодняшний день идеального метода анестезии при операциях эндопротезирования коленного или тазобедренного суставов.

Наиболее близким к предлагаемому является метод выбора анестезии, описанный статье «Аритмогенность различных методов анестезии при абдоминальных онкологических операциях» (М.М. Шеметова, В.Э. Хороненко, А.А. Алексин. Общая реаниматология, 2011, том VII, №3. https://www.reanimatology.com/rmt/article/view/300). Согласно данному методу при наличии исходной брадикардии и нарушений проведения, устойчивых к действию холинолитика атропина, показана мультимодальная внутривенная общая анестезия (BOA) (диазепам, пропофол, фентанил, кетамин). Сочетанные варианты анестезии (эпидуральная анестезия (ЭА) с BOA, ЭА с ингаляционной анестезией (ИА)) показаны больным с исходными тахиаритмиями, плохо купируемыми антиаритмиками, при условии обеспечения стационара специалистами и оборудованием для проведения в случае необходимости коррекции посредством электрокардиостимуляции (ЭКС). Общая ингаляционная анестезия на основе севофлурана не оказывает существенного влияния на проведение импульса и снижает эктопическую активность сердца, поэтому может быть рекомендована широкому контингенту больных с аритмиями.

Предлагаемая авторами статьи методика позволяет выбрать оптимальный метод анестезии, в наименьшей степени усугубляющий имеющиеся расстройства у больных с нарушениями сердечного ритма и проводимости.

К недостаткам описанного способа следует отнести отсутствие оценки исходного статуса вегетативной нервной системы (ВНС) и адаптационного резерва организма, что очень важно при операциях эндопротезирования коленного или тазобедренного суставов.

Современные подходы к ведению послеоперационного периода при эндопротезировании крупных суставов включают максимально раннюю мобилизацию пациентов для снижения частоты легочных, сердечно-сосудистых и когнитивных осложнений. Препятствием для ранней активизации могут служить гиповолемия и недостаток нутриентов, которые устраняются путем лечебных мероприятий. Но даже при нормоволемии у пациента может сохраняться склонность к ортостатическим коллапсам, что связано с различными типами реакций сердечно-сосудистой системы на анестезию и операцию.

Наблюдения показывают, что пациенты одного возраста, имеющие схожие соматический статус и сопутствующую патологию, несмотря на идентичные хирургические вмешательства и оказанные им виды анестезиологического обеспечения, имеют разные сроки вертикализации в послеоперационном периоде.

Задача (технический результат) предлагаемого изобретения заключается в разработке метода выбора анестезии при эндопротезировании коленного или тазобедренного суставов, обеспечивающего безопасную вертикализацию пациента в послеоперационном периоде.

Поставленная задача решается тем, что при эндопротезировании коленного или тазобедренного суставов выполняют запись электрокардиограммы (ЭКГ), формируют динамический ряд значений интервала времени между соседними сердечными сокращениями (RR интервалов), которые отображают в виде ритмокардиограммы (РКГ) пациента и выбирают метод анестезии на основании полученных данных. Согласно предлагаемому изобретению запись ЭКГ проводят до операции в состоянии покоя прибором типа ВНС-МИКРО компании Нейрософт в течение 5 минут. Проводят спектральный анализ ритмокардиограммы - по результатам которого оценивают значения низкочастотной и высокочастотной составляющих общей мощности спектра. Определяют показатель тонуса ВНС по формуле:

ПТ=НЧ/ВЧ,

где ПТ - показатель тонуса ВНС;

ВЧ - значение высокочастотной составляющей общей мощности спектра РКГ;

НЧ - значение низкочастотной составляющей общей мощности спектра РКГ;

при показателе тонуса менее 2 назначают спинномозговую анестезию, при ПТ выше 2 назначают общую ингаляционную анестезию.

Предлагаемая последовательность действий при выборе метода анестезии позволяет осуществить максимально раннюю активизацию пациентов в послеоперационном периоде. Активизация в пределах кровати, как правило, не вызывает проблем после операций эндопротезирования коленного и тазобедренного суставов при любом методе анестезии. Однако вертикализация в раннем послеоперационном периоде у части пациентов является трудно осуществимой.

Задачей ВНС является, в том числе, и поддержание должного сосудистого тонуса в ответ на изменение положения тела.

Экспериментально установлено, что в случае выявления повышенного тонуса симпатической нервной системы (ПТ>2) целесообразно проведение хирургического вмешательства в условиях общей анестезии для предотвращения резкого повышения вагусного влияния в результате симпатической блокады, вызванной нейроаксиальными методами анестезии.

В случае исходно высокого парасимпатического тонуса (ПТ<1,5) или смешанной иннервации (1,5<ПТ<2) выполняется спинномозговая анестезия.

Спинномозговая анестезия обеспечивает надежную аналгезию во время операции эндопротезирования суставов нижних конечностей, но обладает свойством угнетения симпатической нервной системы. Причем это угнетение продолжается несколько часов после разрешения моторной блокады. В результате при попытке вертикализации пациентов, которые исходно имеют преобладание симпатического компонента ВНС, возникает гипотония из-за невозможности активизации симпатической нервной системы, поскольку она заблокирована вследствие спинномозговой анестезии. В результате такие пациенты вынуждены находиться на постельном режиме дополнительно несколько часов, поскольку длительность восстановления тонуса симпатического отдела ВНС при спинномозговой анестезии имеет большую вариативность. Поэтому пациентам с преобладанием симпатического компонента ВНС спинномозговая анестезия не является методом выбора, так как отсрочивает вертикализацию в раннем послеоперационном периоде.

Общая анестезия современными галогенсодержащими анестетиками является хорошо управляемым методом анестезии. После прекращения подачи препарата восстановление всех функций нервной системы происходит в течение получаса. Таким образом, пациентам, нуждающимся в сохраняющемся высоком симпатическом тонусе, будет возможно провести вертикализацию в ближайшие часы после операции. Общая ингаляционная анестезия является гораздо более дорогостоящим методом по сравнению со спинальной анестезией, поэтому ее использование рационально только в группе риска развития постуральной гипотонии. Пациентам с исходно высоким симпатическим компонентом ВНС показана именно общая ингаляционная анестезия, поскольку она обладает меньшим угнетающим воздействием симпатического отдела ВНС в раннем послеоперационном периоде, а быстрое восстановление исходного симпатического тонуса способствует безопасной и комфортной для пациентов вертикализации. Выполнение общей ингаляционной анестезии пациентам с высоким парасимпатическим тонусом допустимо, но не оптимально с точки зрения экономической целесообразности.

Промышленная применимость предлагаемого способа подтверждается клиническими примерами.

Клинический пример 1.

Пациентка Ш., 65 лет. Двусторонний посттравматический гонартроз III ст. с варусной деформацией нижних конечностей. Разгибательная контрактура левого коленного сустава. Синдром гоналгии, больше слева.

Сопутствующий: Гипертоническая болезнь 2 ст, степень 2, риск 3. ППС дегенеративно-склеротического генеза - аортальный стеноз 1 ст, митральный стеноз 1 ст. ВПС - ДМПП?. Варикозная болезнь вен нижних конечностей, ХВНо. Ожирение 1 ст (ИМТ 33,7). НАЖБП - стеатогепатоз. Хр. смешанный гастрит, Hp не уточнен. ГПОД. Хр. железодефицитная анемия легкой степени.

Измеренные значения ВСР: ВЧ 4,7 НЧ 9,8

ПТ=9,8/4,7=2,09 - Преобладание симпатического тонуса

В условиях спинномозговой анестезии выполнена операция: Эндопротезирование левого коленного сустава эндопротезом Smith&Nephew Anthem. Течение интраоперационного периода без особенностей, кровопотеря 300 мл.

Регресс моторной блокады через 3 часа после поступления в ОРИТ, гемодинамика стабильная. Начаты попытки вертикализации, возникали приступы головокружения со снижением АД на 30%. При переходе в горизонтальное положение симптомы исчезали. Продолжены попытки вертикализации через каждые 2 часа. Успешное выполнение ортостатической пробы через 12 часов после операции. Переведена в профильное отделение через 20 часов после операции.

Таким образом, проведение спинномозговой анестезии в данном случае затруднило ее раннюю вертикализацию и удлинило пребывание пациентки в палате реанимации.

Клинический пример 2.

Пациент Ю., 56 лет. Левосторонний идиопатический коксартроз 3 стадии. НФС2. Синдром левосторонней коксалгии.

Сопутствующий Гипертоническая болезнь 2 ст, степень 1, риск 3. АВ блокада 1 ст. ХСН1. ХОБЛ 1 ст, смешанный в-нт. ДНо. Ожирение 2 ст (ИМТ 38,1). НАЖБП - стеатогепатоз. Хр. гастрит, НПВП-ассоциированный, Hp не уточнен.

Измеренные значения ВСР: ВЧ 22,7 НЧ 28,8

ПТ=28,8/22,7=1,27 - Преобладание парасимпатического тонуса

В условиях спинномозговой анестезии выполнена операция: Эндопротезирование левого тазобедренного сустава эндопротезом Aesculap. Течение интраоперационного периода без особенностей, кровопотеря 200 мл.

Регресс моторной блокады через 1 час после поступления в ОРИТ, гемодинамика стабильная. Начаты попытки вертикализации, успешно с первой попытки. Переведен в профильное отделение через 2 часа после операции.

Таким образом, проведение спинномозговой анестезии в данном случае позволило вертикализировать пациента в сжатые сроки и уменьшить время его пребывания в палате реанимации.

Клинический пример 3.

Пациент К., 57 лет. Правосторонний посттравматический коксартроз 3 степени. НФС 3. Синдром двусторонней коксалгии, больше справа. Тотально замещенный эндопротезом левый тазобедренный сустав.

Сопутствующий Последствия ОЧМТ в виде умеренного цефалгического синдрома. Остеохондроз поясничного отдела позвоночника, артифициальный костно-металлический блок на уровне L3-S1 после транспедикулярной фиксации и межтелового спондилодеза. Остаточные явления компрессии L5 корешка справа в виде умеренного пареза правой стопы.

Измеренные значения ВСР: ВЧ 10,1 НЧ 32,4

ПТ=32,4/10,1=3,21 - Преобладание симпатического тонуса

В условиях общей ингаляционной анестезии севофлюраном выполнена операция: Эндопротезирование правого тазобедренного сустава эндопротезом S/N Polar. Течение интраоперационного периода без особенностей, кровопотеря 150 мл.

Переведен в ОРИТ после экстубации, мышечный тонус сохранен. После обезболивания через 1 час после поступления в ОРИТ попытка вертикализации, успешная. Переведен в профильное отделение через 2,5 часа после операции.

Таким образом, проведение общей ингаляционной анестезии в данном случае позволило избежать постуральной гипотензии, успешно вертикализировать пациента и перевести его в профильное отделение в кратчайшие сроки.

Изобретение относится к медицине, а именно к ортопедии и хирургии. При эндопротезировании коленного или тазобедренного суставов выполняют запись электрокардиограммы (ЭКГ), формируют динамический ряд значений интервала времени между соседними сердечными сокращениями (RR интервалов), которые отображают в виде ритмокардиограммы (РКГ) пациента и выбирают метод анестезии на основании полученных данных. Согласно предлагаемому изобретению запись ЭКГ проводят до операции в состоянии покоя прибором типа ВНС-МИКРО компании Нейрософт в течение 5 минут. Проводят спектральный анализ ритмокардиограммы - по результатам которого оценивают значения низкочастотной и высокочастотной составляющих общей мощности спектра. Определяют показатель тонуса ВНС по формуле. При показателе тонуса менее 2 назначают спинномозговую анестезию, при ПТ выше 2 назначают общую ингаляционную анестезию. Способ позволяет осуществить максимально раннюю активизацию пациентов в послеоперационном периоде. 3 пр.

Способ выбора анестезии при эндопротезировании коленного или тазобедренного суставов, включающий запись электрокардиограммы (ЭКГ) пациента и выбор метода анестезии на основании полученных данных, отличающийся тем, что запись ЭКГ проводят до операции в состоянии покоя прибором типа ВНС-МИКРО компании Нейрософт в течение 5 минут, формируют динамический ряд значений интервала времени между соседними сердечными сокращениями (RR интервалов), которые отображают в виде ритмокардиограммы (РКГ), проводят спектральный анализ РКГ, по результатам которого оценивают значения низкочастотной и высокочастотной составляющих общей мощности спектра, определяют показатель тонуса ВНС по формуле:

ПТ=НЧ/ВЧ,

где ПТ - показатель тонуса ВНС;

ВЧ - значение высокочастотной составляющей общей мощности спектра РКГ;

НЧ - значение низкочастотной составляющей общей мощности спектра РКГ;

при показателе тонуса менее 2 назначают спинномозговую анестезию, при ПТ выше 2 назначают общую ингаляционную анестезию.