Способ циркулярного экстрасклерального пломбирования с дренированием субретинальной жидкости Российский патент 2023 года по МПК A61F9/07 A61F9/08 

Изобретение относится к медицине, в частности к офтальмохирургии, и может быть использовано при лечении регматогенной отслойки сетчатки.

В хирургическом лечении отслойки сетчатки применяются экстрасклеральные и эндовитреальные методики лечения: в первом случае вмешательство осуществляется на склеральной поверхности, во втором – внутри глазного яблока. К экстрасклеральным методам относятся пломбирование и баллонирование склеры.

Экстрасклеральное пломбирование предполагает подшивание к склере специальной силиконовой губки (пломбы), которая создает участок вдавления склеры, благодаря чему блокируется разрыв сетчатки и создаются условия для постепенного рассасывания субретинальной жидкости (СРЖ). Вариантами экстрасклерального пломбирования при отслойке сетчатки могут быть радиальное, секторальное, циркулярное (циркляж) пломбирование склеры.

Из уровня техники известен способ лечения отслойки сетчатки, включающий циркляж с экстрасклеральным пломбированием, описанный в работе «Первичная отслойка сетчатки» авторов Д.Н. Антелава, Н.Н. Пивоваров [1]. Циркляж силиконовой лентой шириной 4 мм (ИЭЛ-4) проводится в следующей последовательности: акинезия, ретробульбарная анестезия 2% новокаином, рассечение конъюнктивы в 4 квадрантах, лента проводится под прямыми мышцами, криопексия зоны разрыва, концы ленты соединяются в отрезок капиллярной трубки (ИЭК-0,7). Проведение ленты через отрезок капиллярной трубки производится с помощью иглодержателя или зажима с мелкими зубчиками типа «москит». При этом лента должна без натяжения, плотно облегать склеру в 10—12 мм от лимба; лента укрепляется затем над зоной разрывов 4-мя П-образными швами (по одному в каждом квадранте). Для создания вала вдавления каждый из концов ленты протягивается микрохирургическим иглодержателем через отрезок силиконовой капиллярной трубки на 6 мм. Таким образом, производится укорочение окружности силиконовой ленты примерно на 15% (11 —12 мм). Пункция склеры с выведением СРЖ по необходимости проводится до натяжения или сразу после натяжения силиконовой ленты. После затягивания силиконовой ленты проводят офтальмоскопический контроль за пульсацией центральной артерии сетчатки. При появлении систолической пульсации распускают на 1—2 мм концы силиконовой ленты или делают пункцию передней камеры. Недостатком данного способа лечения является отсутствие объективного контроля степени укорочения ленты, что может привести к чрезмерному сдавлению глазного яблока с развитием как ранних, так и поздних ишемических осложнений, выраженным изменениям биометрических показателей и изменениям рефракции.

Ближайшим аналогом является способ лечения при разрыве и отслойке сетчатки, включающий циркляж сетчатки глаза с пломбированием, например описанный в источнике [2], операция начинается с выполнения разреза конъюнктивы, выделяются прямые мышцы и обнажается склера. Конъюнктива и тенонова капсула отделяются и сдвигаются кзади. Пломба из силиконовой губки проводится под всеми мышцами, в каждом квадранте накладываются по одному матрасному П-образному шву (не затягиваются). В зоне наибольшей высоты отслоенной сетчатки производится выпускание СРЖ. Возможно наложение дополнительной пломбы при необходимости. П-образные эписклеральные швы поочередно затягиваются и концы пломбы сшиваются между собой матрасным швом. Конъюнктива стягивается и зашивается. Недостатком данного прототипа является использование классического метода дренирования СРЖ с помощью хирургического лезвия, в связи с чем, возможны повреждения хориоидеи, такие как перфорации, в случае чего возможно кровотечение в субретинальное пространство или в витреальную полость, перфорация сетчатки.

Техническая проблема, на решение которой направлено заявленное изобретение – расширение арсенала способов лечения регматогенной отслойки сетчатки.

Технический результат заключается в решении указанной технической проблемы и в повышении безопасности хирургического вмешательства за счет использования точно подобранной пломбы и использования бесконтактной пункцией хориоидеи.

Техническая проблема решается, а технический результат достигается, за счет того, что в способе циркулярного экстрасклерального пломбирования с дренированием СРЖ, включающим лимбальную перитомию конъюнктивы, сдвигание кзади конъюнктивы и теноновой капсулы, освобождение четырех прямых мышц, наложение лигатуры под прямыми мышцами, фиксацию пломбы при помощи П-образных (матрасных) швов к склере в четырех противоположных секторах, дренирование СРЖ в области наибольшей высоты отслоенной сетчатки, ушивание разреза склеры одиночным узловым швом, сшивание краев пломбы между собой матрасным швом, стягивание конъюнктивы над пломбой к лимбу узловыми швами, причем заранее рассчитанную с помощью программного обеспечения длину пломбы отмеряют на ленте при помощи линейки и отмечают хирургическим маркером, после чего ленту пересекают ножницами длиннее на 1 см от намеченной и рассчитанной длины пломбы, а дренирование СРЖ выполняется бесконтактно с применением эндолазерного зонда микрохирургической системы.

Способ осуществляется следующим образом.

Оперативное лечение регматогенной отслойки сетчатки с применением метода циркулярного экстрасклерального пломбирования начинается с лимбальной перитомии конъюнктивы, обнажается склера глазного яблока. Конъюнктива и тенонова капсула отсепаровываются и сдвигаются кзади – в сторону свода, освобождаются все четыре прямые мышцы. Под прямыми мышцами проводятся швы-держалки (полиамид 3-0), которые позволяют ротировать глазное яблоко в нужном направлении, а также фиксировать его. С учётом данных предоперационного осмотра: количества, локализации и размеров разрыва, площади отслойки сетчатки, выраженности пролиферативной витреоретинопатии – подбирается пломба подходящего диаметра и материала. Длина пломбы рассчитывается при помощи программы для ЭВМ (свидетельство RU 2020666963, дата регистрации: 18.12.2020), учитывающей величину передне-задней оси глаза (ПЗО) или экваториального диаметра глазного яблока, измеренных накануне во время диагностики. Рассчитанная длина отмеряется на пломбе при помощи линейки и отмечается хирургическим маркером, после чего к этой величине добавляется 1 см, где лента пересекается ножницами – для удобства её дальнейшего проталкивания под прямыми мышцами и фиксации стык-встык.

Далее при помощи П-образных (матрасных) швов пломба фиксируется к склере в четырёх секторах глазного яблока. Вкол иглы шовного материала производится на достаточную глубину склеры (не менее ¾ толщины), но с учётом её структуры, наличия истончения это соотношение может меняться в сторону уменьшения. В качестве шовного материала используется мерсилен 5-0.

В области наибольшей высоты отслоенной сетчатки выполняется дренирование СРЖ, что позволяет снизить высоту отслоенной сетчатки и создать условия для завершения операции с нормальным внутриглазным давлением после наложения склеральной пломбы. При дренировании СРЖ не ставится цель полного прилегания сетчатки во время операции, поскольку при блокировании ретинальных разрывов остатки СРЖ резорбируются самостоятельно в течение ближайших суток. При выполнении дренирования СРЖ возможны серьезные осложнения, которые способны нивелировать анатомический и функциональный результат, несмотря на успешно выполненные другие этапы операции. Данная манипуляция начинается с разреза склеры протяженностью около 2 мм до хориоидеи. Протяженность зависит от толщины склеры, важно достигнуть хорошей визуализации ткани хориоидеи и её сосудов. Для безопасного формирования дренажного отверстия при разрезе склеры 2 мм хирург проводит лазерную пунктуру хориоидеи с применением эндолазерного зонда микрохирургической системы, например, Alcon Constellation Vision System или любой другой. Лазерная пункция хориоидеи выполняется бесконтактно, вследствие чего ниже риск последующих осложнений. При проведении пункции стоит учитывать индивидуальные особенности строения хориоидеи, поэтому воздействие лазера начинают с мощности в 100 мВт с экспозицией 120 мс. В место будущей пункции хориоидеи для предварительной коагуляции её сосудов вдоль склерального разреза наносятся 2-3 коагулята, каждый из которых примыкает друг за другом. Наконечник лазерного зонда от поверхности хориоидеи при этом располагается на расстоянии 3-5 мм до фокусировки луча. Далее происходит пунктирование хориоидеи, для чего мощность излучения увеличивается на 20 мВт, а экспозиция уменьшается до 100 мс. Наносятся 1-2 коагулята до формирования хориоидотомического отверстия и выхода СРЖ. Жидкость выпускается не форсированно, при необходимости с лёгкой склеропрессией около места пункции. Если отверстие не сформировалось, что наблюдается при толстой хориоидее, мощность излучения увеличивается ещё на 20 мВт, экспозиция при этом сохраняется на прежнем уровне. Такая последовательность действия выполняется до достижения требуемого эффекта. После дренирования СРЖ разрез склеры ушивается шовником мерсилен 8-0 одиночным узловым швом, пломба позиционируется, а её концы соединяются при помощи хирургических зажимов и сшиваются между собой встык матрасным швом мерсилен 5-0 или его аналоги. Операция завершается герметизацией конъюнктивы шовником викрил 8-0.

Данный способ хирургического лечения позволяет:

1. Минимизировать риск геморрагических осложнений

2. Уменьшить протяженность разреза склеры, поскольку метод бесконтактный.

Использование изобретения поясняется следующими клиническими примерами.

1. Пациент А, 27 лет, обратился в клинику с жалобами на плавающие помутнения, появившиеся в течение 2 недель, «шторку» перед правым глазом.

При ультразвуковом исследовании и непрямой офтальмоскопии была выявлена плоская отслойка сетчатки с нижнего сектора с множественными ретинальными разрывами в экваториальной зоне левого глаза с захватом макулы. Исходя из полученных данных, была рассчитана длина циркляжной ленты: L = 67,1 мм, длину пломбы отмерили на ленте линейкой, отметили хирургически маркером, добавив 1 см пересекли ленту и выполнили хирургическое вмешательство: лимбальная перитомия конъюнктивы, сдвигание кзади конъюнктивы и теноновой капсулы, освобождение четырех прямых мышц, наложение лигатуры под прямыми мышцами, фиксация пломбы из пористого силикона диаметром 3 мм длиной 68,1 см при помощи П-образных (матрасных) швов к склере в четырех секторах, выполнено дренирование СРЖ в области наибольшей высоты отслоенной сетчатки эндолазерным зондом Alcon Constellation Vision System, края пломбы сшили между собой матрасным швом, конъюнктиву стянули над пломбой к лимбу узловыми швами.

В первые сутки после операции на В-скане визуализировалось полное прилегание сетчатки. МКОЗ правого глаза составило 0,5.

2. Пациент В, 46 лет, обратился в клинику с жалобами снижение зрения правого глаза в течение 4 дней.

При ультразвуковом исследовании и непрямой офтальмоскопии была выявлена отслойка сетчатки в нижнем и височном секторах ретинальными разрывами в экваториальной зоне височного сектора с частичным захватом макулы. Исходя из полученных данных, была рассчитана длина циркляжной ленты: L = 66,6 мм, длину пломбы отмерили на ленте линейкой, отметили хирургически маркером, добавив 1 см пересекли ленту и выполнили хирургическое вмешательство: лимбальная перитомия конъюнктивы, сдвигание кзади конъюнктивы и теноновой капсулы, освобождение четырех прямых мышц, наложение лигатуры под прямыми мышцами, фиксация пломбы из пористого силикона диаметром 3 мм длиной 67,6 см при помощи П-образных (матрасных) швов к склере в четырех секторах, выполнено дренирование СРЖ в области наибольшей высоты отслоенной сетчатки эндолазерным зондом Alcon Constellation Vision System, края пломбы сшили между собой матрасным швом, конъюнктиву стянули над пломбой к лимбу узловыми швами.

В первые сутки после операции на В-скане визуализировалось полное прилегание сетчатки. МКОЗ правого глаза составило 0,6.

Список литературы:

1. Антелава Д.Н., Пивоваров Н.Н. «Первичная отслойка сетчатки», Тбилиси, 1986, стр. 107-108

2. Электронный ресурс: https://retina-center.ru/services/circlazh/

Изобретение относится к медицине, а именно к офтальмохирургии. Осуществляют лимбальную перитомию конъюнктивы, сдвигают кзади конъюнктивы и теноновой капсулы, освобождают четыре прямых мышцы. Накладывают лигатуры под прямыми мышцами, проводят фиксацию пломбы при помощи П-образных матрасных швов к склере в четырех противоположных секторах. Проводят дренирование субретинальной жидкости (СРЖ) в области наибольшей высоты отслоенной сетчатки. После чего разрез склеры ушивают одиночным узловым швом, а края пломбы сшивают между собой матрасным швом. Конъюнктиву стягивают над пломбой к лимбу, накладывая узловые швы. При этом заранее с помощью программы для ЭВМ с учетом величины передне-задней оси глаза или экваториального диаметра глазного яблока рассчитывают длину пломбы. Затем рассчитанную длину пломбы отмеряют на ленте при помощи линейки и отмечают хирургическим маркером. После чего ленту пересекают ножницами длиннее на 1 см от намеченной и рассчитанной длины пломбы, а дренирование СРЖ выполняется бесконтактно с применением эндолазерного зонда микрохирургической системы. В частном случае бесконтактная лазерная пункция хориоидеи выполняется с применением эндолазерного зонда микрохирургической системы, начиная с предварительной коагуляции сосудов с воздействием лазера в 100 мВт и экспозицией 120 мс, а затем при выполнении пункции мощность излучения увеличивают до 120 мВт и экспозицией 100 мс. Края пломбы стыкуются и сшиваются стык в стык. Способ позволяет осуществить хирургическое вмешательство за счет использования точно подобранной пломбы и использования бесконтактной пункцией хориоидеи. 2 з.п. ф-лы, 2 пр.

1. Способ циркулярного экстрасклерального пломбирования с дренированием субретинальной жидкости, включающий лимбальную перитомию конъюнктивы, сдвигание кзади конъюнктивы и теноновой капсулы, освобождение четырех прямых мышц, наложение лигатуры под прямыми мышцами, фиксацию пломбы при помощи П-образных матрасных швов к склере в четырех противоположных секторах, дренирование СРЖ в области наибольшей высоты отслоенной сетчатки, после чего разрез склеры ушивают одиночным узловым швом, а края пломбы сшивают между собой матрасным швом, конъюнктиву стягивают над пломбой к лимбу, накладывая узловые швы, отличающийся тем, что заранее с помощью программы для ЭВМ с учетом величины передне-задней оси глаза или экваториального диаметра глазного яблока рассчитывают длину пломбы, затем рассчитанную длину пломбы отмеряют на ленте при помощи линейки и отмечают хирургическим маркером, после чего ленту пересекают ножницами длиннее на 1 см от намеченной и рассчитанной длины пломбы, а дренирование СРЖ выполняется бесконтактно с применением эндолазерного зонда микрохирургической системы. 2. Способ по п.1, отличающийся тем, что бесконтактная лазерная пункция хориоидеи выполняется с применением эндолазерного зонда микрохирургической системы, начиная с предварительной коагуляции сосудов с воздействием лазера в 100 мВт и экспозицией 120 мс, а затем при выполнении пункции мощность излучения увеличивают до 120 мВт и экспозицией 100 мс. 3. Способ по п.1, отличающийся тем, что края пломбы стыкуются и сшиваются стык в стык.