Способ лечения пациентов с тяжелыми формами реперфузионного синдрома Российский патент 2023 года по МПК A61K31/702 A61K31/351 A61K31/616 A61K31/5375 A61K31/4365 A61K31/727 A61K35/16 A61K31/4415 A61K31/51 A61K31/714 A61P43/00 

Изобретение относится к медицине, а именно к хирургии, в частности, к неоперативным методам лечения, и может быть использовано в терапии пациентов с тяжелыми формами реперфузионного синдрома после реконструктивных оперативных вмешательств на артериях нижних конечностей для снижения симптоматики, уменьшения реперфузионных отеков.

Известен способ профилактики реперфузионного повреждения в предоперационном периоде у пациентов с критической хронической ишемией нижних конечностей и пациентов с большим предполагаемым объемом реваскуляризированных тканей [1]. Для профилактики реперфузионного синдрома использовались простагландины Е1 в дозировке 60 мкг 1 раз в день, разводя в 50-250 мл изотонического раствора хлорида натрия, внутривенно в течение 3-х часов. Указанный препарат, используемый для лечения расстройств периферического кровообращения, сокращает гладкую мускулатуру внутренних органов, оказывает сосудорасширяющее действие, улучшает тонус кровеносных сосудов, улучшает реологию крови.

Недостатком описанного способа, является то, что проведение инфузий на стадии профилактики не может купировать реперфузионный синдром и сама профилактика не может ни предусмотреть, ни снять всех проблем послеоперационного состояния пациента с реперфузионным синдромом. Другим важным недостатком метода является его дороговизна.

Известен способ лечения и профилактики развития реперфузионного синдрома [2], включающий проведение вазотропной, дезагрегантной, антикоагулянтной терапии, дополненной в предоперационной подготовке больного и в послеоперационный период проведением аппаратного пневмомассажа пораженной конечности с приемом внутрь препарата Флебодиа 600 в дозе 1200 мг, а также в послеоперационном периоде проведение интенсивной терапии с использованием антикоагулянтов, антибиотиков, средств реологической терапии.

Однако, описанной терапии препаратом Флебодиа 600 и массажем для устранения проблемы реперфузионного синдрома недостаточно. Препарат Флебодиа осуществляет только частное воздействие на организм в виде флеботропного действия, является венотонизирующим средством, повышая тонус капилляров. Он улучшает венозный отток, но не действует на внутрисосудистые препятствия в виде тромбов, образование которых может быть при венозном застое, и сладж-синдром. Аппаратный пневмомассаж может стимулировать как венозный отток, так и артериальный приток. А артериальный приток уже и так оптимизирован реваскуляризирующей операцией. Кроме того, в раннем послеоперационном периоде пневмомассаж неблагоприятно сказывается на состояниях сосудистых шунтов и сосудистых анастомозов и может привести к их недостаточности, расхождению швов и кровотечению [3].

Известен способ лечения реперфузионного синдрома у больных сахарным диабетом после реваскуляризирующих операций на артериях нижних конечностей [4], в котором с первых суток после реваскуляризирующих операций проводят коррекцию реперфузионного синдрома по трехкомпонентной схеме лечения, включающей использование первого препарата по улучшению тонуса венозных сосудов, второго препарата по улучшению реологических свойств крови, тромболизиса, профилактике тромбообразования венозной и лимфатической систем, третьего препарата по улучшению трофики поврежденных нервных окончаний, купирование диабетической метаболической нейропатии. В качестве первого препарата по улучшению тонуса венозных сосудов используют Детралекс по схеме приема: по 3 таблетки два раза в сутки (суточная доза диосмина 2700 мг, гесперидина 300 мг) в течение 4 дней, затем по 2 таблетки два раза в сутки (суточная доза диосмина 1800 мг, гесперидина 200 мг) в течение 9 дней, в качестве второго препарата используют Тромбовазим со схемой приема: по 1 таблетке (800 ЕД) два раза в день (суточная доза 1600 ЕД) в течение 15 дней - основной курс, затем по 1 таблетке (800 ЕД) один раз в день (суточная доза 800 ЕД) 15 дней - поддерживающий курс, в качестве третьего препарата используют внутривенное инфузирование нейропротектора Октолипен по схеме приема: по 600 мг внутривенно на 200,0 физиологического раствора капельно со скоростью инфузии не более 60 кап./мин в течение 13 дней. Затем по 600 мг в сутки в виде таблеток в течение 17 дней.

Все указанные препараты широко применяются в лечебной практике в соответствии с их назначением, однако по отдельности они не в состоянии купировать реперфузионный синдром, восстановить равновесие притока и оттока крови/лимфатической жидкости в нижней конечности пациента.

Известен способ лимфотропной терапии в комплексном лечении больных облитерирующим атеросклерозом артерий нижних конечностей в амбулаторно-поликлинических условиях [5]. При данном способе воздействие оказывается путем подкожного введения в подошвенную поверхность дистальных фаланг пальцев стопы, в первый межпальцевой промежуток, по заднему краю медиальной лодыжки и в проекции прикрепления длинной подошвенной связки к пяточной кости лекарственной смеси, состоящей из 64 ЕД лидазы, 20 мл 0,25% раствора новокаина и 1 мл 1% раствора эмоксипина.

Недостатком данного способа является инвазивность, требуется выполнить несколько инъекций с введением препаратов.

Задачей разработанного авторами способа является повышение эффективности лечения пациентов с реперфузионным синдромом после реконструктивных операций на артериях нижних конечностей.

Технический результат – уменьшение либо полное отсутствие реперфузионного отека оперированной нижней конечности, сокращение сроков лечения.

Поставленный технический результат достигается тем, что лечение проводят в три этапа. На первом этапе лечения (стационарный этап, длительность 10 суток) проводят сеанс плазмафереза или гемофильтрации/гемодиафильтрации, далее вводят препарат Лонгидаза 3000 МЕ, растворив в 1,0-2,0 мл 0,5% раствора новокаина – инъекция выполняется в первый межпальцевой промежуток однократно, препараты венотоники – Флебодиа 600 мг по 2 таблетки утром перорально – для улучшения венозного кровотока, антиагреганты клопидогрел 75 мг в сутки в комбинации с препаратами ацетилсалициловой кислоты (Тромбо Асс 100 мг в сутки) и антикоагулянтом Ривароксабан 2,5мг два раза в день перорально - для профилактики тромбообразования в оперированных артериях нижних конечностей, инфузии препарата Сулодексид 600 ЛЕ внутривенно капельно на 200 мл физиологического раствора и Актовегин 10 мл в/в капельно на 200 мл физиологического раствора – с ангиопротективной целью, с нейропротективной целью препарат Нейромультивит 2 мл внутримышечно один раз в день, эластическая компрессия нижних конечностей второго класса – эластические чулки, подобранные индивидуально по размеру либо эластичные бинты, и возвышенное положение конечности на шине.

На втором этапе лечения (дневной стационар, длительность 10 суток), продолжают эластическую компрессию нижних конечностей второго класса, применяют дезагреганты – ТромбоАсс 100 мг 1 таблетка один раз в сутки, Клопидогрел 75 мг 1 таблетка один раз в сутки, Ривароксабан 2,5 мг 1 таблетка два раза в сутки, препарат венотоник – Флебодиа 600 мг 1 таблетка один раз в день утром, ангиопротективный препарат Сулодексид600 ЛЕ один раз в сутки внутримышечно, нейропротектор Нейромультивит по 1 таблетке три раза в день, ангиопротективный препарат Актовегин 5 мл внутримышечно.

На третьем этапе (амбулаторном этапе), продолжают эластическую компрессию нижних конечностей второго класса, применяют дезагреганты – ТромбоАсс 100 мг 1 таблетка один раз в сутки, Клопидогрел 75 мг 1 таблетка один раз в сутки, Ривароксабан 2,5 мг 1 таблетка два раза в сутки в течение 12 месяцев, Флебодиа600 мг 1 таблетка один раз в день утром в течение 3 месяцев, Сулодексид250 ЛЕ 1 капсула два раза в сутки в течение 2 месяцев, Нейромультивит по 1 таблетке три раза в день в течение 1 месяца, Актовегин 2 капсулы три раза в день в течение 4 месяцев.

Новизна предложенного способа заключается в применении оригинальной комбинации лекарственных препаратов, а также в применении метода плазмафереза или гемофильтрации/гемодиафильтрации, которые оказывают прямое и опосредованное действие на основные патогенетические звенья реперфузионного синдрома и, в частности, реперфузионный отек нижней конечности.

На практике способ осуществляют следующим образом.

На первом этапе лечения, а именно в условиях круглосуточного стационара, в развернутой стадии заболевания, назначают следующую схему терапии: проводят сеанс плазмафереза или гемофильтрации/гемодиафильтрации, далее вводят препарат Лонгидаза 3000 МЕ в первый межпальцевой промежуток однократно, применяют венотоники (Флебодиа 600 мг по 2 таблетки утром перорально – с целью улучшения венозного оттока), антиагреганты (Клопидогрел 75 мг в суткии ТромбоАсс 100 мг в сутки) и антикоагулянты (Ривароксабан 2,5мг два раза в день) – с целью профилактики тромбообразования в оперированных артериях нижних конечностей, инфузии препарата Сулодексид 600 ЛЕ внутривенно капельно на 200 мл физиологического раствора и Актовегин 10 мл внутривенно капельно на 200 мл физиологического раствора – с ангиопротективной целью, с нейропротективной целью препарат Нейромультивит 2 мл внутримышечно один раз в день, постоянная эластическая компрессия нижних конечностей второго класса и возвышенное положение конечности на шине Беллера – с целью улучшения венозного оттока от нижних конечностей. Стационарный этап продолжается 10 дней.

Плазмаферез - процедура экстракорпоральной детоксикации, заключающаяся в удалении части плазмы крови вместе со всеми растворенными в ней веществами (в. т.ч. токсинами). В основе метода одноигольного безаппаратного мембранного плазмафереза лежит перфузия крови в замкнутом экстракорпоральном контуре, состоящим из кровопроводящих магистралей и плазмофильтра, в котором происходит разделение крови, жидкая часть - плазма отделяется от форменных элементов и удаляется через мембрану фильтра из контура крови. Форменные элементы остаются в контуре и возвращаются пациенту. Забор крови в специальный стерильный одноразовый пластиковый контейнер и возврат ее пациенту проводится в одну и ту же вену без использования каких-либо аппаратов под действием только силы гравитации столба крови в контуре земного тяготения. Плазмаферез относится к специализированным методам медицинской помощи и определяется как метод детоксикации и коррекции гомеостаза.

Гемодиафильтрация (ГДФ), (гемодиафильтрация интермиттирующая) – специализированный полуселективный мембранный метод экстракорпорального диализа с использованием модифицированных аппаратов «Искусственная почка». Метод основан на принципе диффузионного, фильтрационного и конвекционного переноса через высокопроницаемую, высокопоточную мембрану воды и растворенных в ней молекул за счет градиента концентрации и давления, обеспечивающий эффективное удаление из крови воды и низко- и средне молекулярных субстанций плазмы крови. Длительность процедуры до 6 часов [6].

Препарат Лонгидаза® является ферментным препаратом. Механизмами действия препарата являются: увеличение проницаемости тканей, улучшение трофики тканей, уменьшение отеков, рассасывание гематом, повышение эластичности рубцово-измененных участков, устранение контрактур и спаек, увеличение подвижности суставов, за счет уменьшения вязкости гликозаминогликанов, регулировка (повышает или снижает в зависимости от исходного уровня) синтеза медиаторов воспаления (интерлейкин-1 и фактор некроза опухоли-альфа), способность ослаблять течение острой фазы воспаления, повышение гуморального иммунного ответа и резистентности организма к инфекции.

Препарат Флебодиа 600 – ангиопротекторный препарат, обладающий венотонизирующим действием (уменьшает растяжимость вен; повышает венозный тонус; уменьшает венозный застой). Ангиопротекторное действие проявляется в улучшении микроциркуляцию; повышении резистентности капилляров; уменьшении их проницаемости. Лимфотропное действие - улучшение лимфатического дренажа, повышение тонуса и частоты сокращения лимфатических капилляров, увеличение их функциональной плотности, снижение лимфатического давления. Препарат оказывает противоотечное действие. Уменьшает адгезию лейкоцитов к венозной стенке и их миграцию в паравазальные ткани; улучшает диффузию кислорода и перфузию в ткани. Блокирует выработку свободных радикалов, синтез простагландинов и тромбоксана.

Препарат Клопидогрел – антиагрегантное средство, ингибитор агрегации тромбоцитов. Способен предотвращать развитие атеротромбоза при любых локализациях атеросклеротического поражения сосудов, в частности, при поражениях периферических артерий нижних конечностей.

Препарат ТромбоАСС – антиагрегантное средство, препарат ацетилсалициловой кислоты. Понижает свертываемость крови вследствие уменьшения агрегации тромбоцитов за счет подавления синтеза в них тромбоксана А2.

На втором этапе лечения, после выписки пациента из круглосуточного стационара, продолжается лечение в условиях дневного стационара по месту жительства в течение 10 дней. Сулодексид600 ЛЕ один раз в день внутримышечно, Актовегин 5 мл внутримышечно один раз в день, продолжают эластическую компрессию нижних конечностей второго класса, продолжается пероральный прием антиагрегантов – ТромбоАсс 100 мг 1 таблетка один раз в сутки, Клопидогрел 75 мг 1 таблетка один раз в сутки, Ривароксабан 2,5 мг 1 таблетка два раза в сутки, венотоников – Флебодиа 600 мг 1 таблетка лдин раз в день утром, нейропротектора Нейромультивит по 1 таблетке три раза в день.

Препарат Вессел ДУЭ Ф (Cулодексид) обладет ангиопротекторным и антитромботическим эффектом, снижает толщину базальной мембраны и продукцию экстрацеллюлярного матрикса за счет снижения пролиферации клеток мезангия, а также восстанавливает плотность отрицательного электрического заряда пор базальной мембраны сосудов.

Препарат Ривароксабан (Ксарелто) – прямой пероральный антикоагулянт, высокоселективный прямой ингибитор фактора Ха, в дозе 2,5 мг 1 т 2 р/д применяют в качестве профилактики острой ишемии конечностей и общей смертности у пациентов с ишемической болезнью сердца (ИБС) или заболеванием периферических артерий (ЗПА) в комбинированной терапии с ацетилсалициловой кислотой.

Препарат Нейромультивит - комбинированный препарат витаминов группы B (Тиамин + Пиридоксин + Цианокобаламин), обладает комплексным нейропротективным действием.

Препарат Актовегин - антигипоксант, оказывающий три вида эффектов: метаболический, нейропротективный и микроциркуляторный. Актовегин повышает поглощение и утилизацию кислорода; входящие в состав препарата инозитолфосфо-олигосахариды положительно влияют на транспорт и утилизацию глюкозы, что приводит к улучшению энергетического метаболизма клеток и снижению образования лактата в условиях ишемии. Применяется при лечении нарушений периферического кровообращения и их последствий.

На третьем этапе, амбулаторном этапе, продолжают эластическую компрессию нижних конечностей второго класса, применяют перорально ТромбоАсс 100 мг 1 таблетка один раз в сутки, Клопидогрел 75 мг 1 таблетка один раз в сутки, Ривароксабан 2,5 мг 1 таблетка два раза в сутки в течение 12 месяцев, Флебодиа 600 мг 1 таблетка один раз в день утром в течение 3 месяцев, Сулодексид250 ЛЕ 1 капсула два раза в сутки в течение 2 месяцев, Нейромультивит по 1 таблетке три раза в день в течение 1 месяца, Актовегин 2 капсулы три раза в день в течение 4 месяцев.

На основании клинического опыта и данных объективного исследования, по характеру динамики реперфузионного отека нижних конечностей, оценки субъективных симптомов у пациентов, сделан вывод, что при использовании заявленного способа лечения, происходит более быстрое купирование отеков оперированных нижних конечностей. При использовании данного способа лечения геморрагических осложнений не было.

Предлагаемый способ может быть использован в клинической практике для лечения больных с тяжелыми формами реперфузионного синдромома после реконструктивных оперативных вмешательств на артериях нижних конечностей стационарно и на амбулаторном этапе лечения.

Клинический пример 1.

Пациент К., 64 лет, поступил в хирургическое торакальноеотделение ГУЗ «Областная клиническая больница» г. Ульяновск 27.02.2023 с диагнозом: Облитерирующий атеросклероз артерий нижних конечностей. Окклюзия поверхностной бедренной артерии слева, стеноз подколенной артерии слева. Хроническая артериальная недостаточность левой нижней конечности 2Б стадии. Сопутствующий: Артериальная гипертензия 3 степени 2 стадии риск 4. Наджелудочковая и желудочковая экстрасистолия. Хроническая сердечная недостаточность 1 стадии. Язвенная болезнь 12 перстной кишки, ремиссия. Хронический гастродуоденит. Рефлюкс эзофагит.

Statuslocalis при поступлении: Стопы теплые на ощупь. Пульсация на артериях нижних конечностей периферическая ослабленная справа, слева только на общей бедренной артерии, дистальнее не определяется. Артериальная пульсация на сонных артериях и артериях верхних конечностей - удовлетворительная. систолический шум не выслушивается. Движения и чувствительность в н/к и в в/к сохранены в полном объеме.

По данным ультразвукового дуплексного сканирования артерий нижних конечностей - Общая бедренная артерия: Справа - 10,3 мм, атеросклеротическая бляшка с кальцинатами, кровоток, включая устья глубокой и поверхностной бедренных артерий магистральный с измененными спектральными характеристиками. Слева - 12,4 мм, с пролонгированными по задней стенке небольшими атеросклеротическими бляшками, стеноз -30% кровоток включая устья глубокой и поверхностной бедренных артерий магистральный с измененными спектральными характеристиками со снижением кровотока в поверхностной бедренной артерии, дистальнее окклюзия поверхностной бедренной артерии. Подколенная артерия: Справа - 7,6 мм, атеросклеротическая бляшка фиброзная, кровоток магистральный с измененными спектральными характеристиками. Слева - 5,8мм, туннелеобразный стеноз до 50%, кровоток коллатеральный. Задняя большеберцовая артерия в проекции лодыжки: Справа -2,0 мм, стенка – без особенностей, кровоток магистральный измененный. Слева - 2,0мм, стенка- без особенностей, кровоток низкий коллатеральный. Передняя большеберцовая артерия: Справа -2,2 мм, кровоток магистральный с измененными спектральными характеристиками. Слева - 2,2 мм, кровоток низкий коллатеральный. Заключение: Облитерирующий атеросклероз, окклюзия поверхностной бедренной артерии слева.

По данным УЗДС сосудов н/к отмечается окклюзия левой поверхностной бедренной артерии, стеноз левой подколенной артерии.

Выполнена операция: Полузакрытая петлевая эндартерэктмия из левых поверхностной бедренной и подколенной артерии с помощью колец Вольмара, эндартерэктомия из общей бедренной артерии, устья глубокой бедренной артерии. Аутовенозная пластика общей бедренной артерии. Дренирование п/о ран.

На третьи сутки послеоперационного периода пациент стал отмечать появление выраженного реперфузионного оттека оперированной нижней конечности. Выполнено контрольное УЗДС артерий и вен нижних конечностей. Венозной патологии не выявлено. По артериям оперированной нижней конечности зарегистрирован магистральный кровоток.

На третьи сутки послеоперационного периода провели сеанс плазмафереза.

Назначено консервативное лечение: ввели препарат Лонгидаза 3000 МЕ, растворив в 2,0 мл 0,5% раствора новокаина – инъекция выполнена в первый межпальцевой промежуток однократно, Флебодиа 600 мг по 2 таблетки утром перорально 10 дней, Клопидогрел 75 мг в сутки 10 дней, ТромбоАсс 100 мг в сутки 10 дней, Ривароксабан 2,5мг два раза в день перорально 10 дней, Сулодексид 600 ЛЕ внутривенно капельно на 200 мл физиологического раствора и Актовегин 10 мл в/в капельно на 200 мл физиологичсекого раствора 10 дней, Нейромультивит 2 мл внутримышечно один раз в день 10 дней, эластическая компрессия нижних конечностей второго класса – эластические чулки, подобранные индивидуально по размеру, возвышенное положение левой нижней конечности на шине.

На 11-е сутки пациент переведен на амбулаторный этап лечения. При выписке сохранялся умеренный реперфузионный отек левой нижней конечности. В течение 10 суток продолжалась эластическая компрессия нижних конечностей второго класса, ТромбоАсс 100 мг 1 таблетка один раз в сутки, Клопидогрел 75 мг 1 таблетка один раз в сутки, Ривароксабан 2,5 мг 1 таблетка 2 раза в сутки, Флебодиа 600 мг 1 таблетка один раз в день утром, Сулодексид600 ЛЕ один раз в сутки внутримышечно, Нейромультивит по 1 таблетке три раза в день, Актовегин 5 мл внутримышечно один раз в сутки.

Далее пациенту даны рекомендации по лечению: эластическая компрессия нижних конечностей второго класса, ТромбоАсс 100 мг 1 таблетка один раз в сутки длительно, Клопидогрел 75 мг 1 таблетка один раз в сутки течение 12 месяцев, Ривароксабан 2,5 мг 1 таблетка два раза в сутки в течение 12 месяцев, Флебодиа 600 мг 1 таблетка один раз в день утром в течение 3 месяцев, Сулодексид250 ЛЕ 1 капсула два раза в сутки перорально в течение 2 месяцев, Нейромультивит по 1 таблетке три раза в день перорально в течение 1 месяца, Актовегин 2 капсулы три раза в день перорально в течение 4 месяцев,

Пациент осмотрен на амбулаторном этапе сосудистым хирургом через два месяца с момента выписки из стационара. При осмотре жалоб на отек нижних конечностей не предъявлял. Отмечались нормотрофические послеоперационные рубцы на левой нижней конечности, периферическая артериальная пульсация на левой нижней конечности. Сулодексид отменен. Пациент продолжал принимать: ТромбоАсс 100 мг 1 таблетка один раз в сутки, Клопидогрел 75 мг 1 таблетка один раз в сутки, Ривароксабан 2,5 мг 1 таблетка два раза в сутки, Флебодиа 600 мг 1 таблетка один раз в день утром, Актовегин 2 капсулы три раза в день.

Пациент осмотрен на амбулаторном этапе сосудистым хирургом через 4 месяца, т.е. на окончании третьего этапа лечения. При осмотре жалоб на отек нижних конечностей не предъявлял. Отмечались нормотрофические послеоперационные рубцы на левой нижней конечности, периферическая артериальная пульсация на левой нижней конечности. Пациент продолжал принимать: ТромбоАсс 100 мг 1 таблетка один раз в сутки, Клопидогрел 75 мг 1 таблетка один раз в сутки, Ривароксабан 2,5 мг 1 таблетка два раза в сутки. Клинико-трудовой прогноз благоприятный. Пациент приступил к работе. Технический результат достигнут – отек оперированной нижней конечности скоррегирован.

Клинический пример 2.

Пациент С., 57 лет, поступил в отделение торакальной и сосудистой хирургии ГУЗ «Областная клиническая больница» г. Ульяновск 18.02.2023г с диагнозом: Облитерирующий атеросклероз артерий нижних конечностей. Стеноз правой общей бедренной артерии 75-80%, правой поверхностной бедренной артерии 50-60%. Хроническая артериальная недостаточность 2 Б стадии правой нижней конечности. Сопутствующий: Гипертоническая болезнь 3 степени 3 стадии риск 4. Хроническая сердечная недостаточность 0 стадии.

Statuslocalis при поступлении: Правая стопа прохладная на ощупь. Пульсация на артериях нижних конечностей слева только на общей бедренной артерии и подколенной артерии, справа ослабленная на общей бедренной артерии, дистальнее отчетливо не определяется. Артериальная пульсация на сонных артериях и артериях верхних конечностей – удовлетворительная, систолический шум не выслушивается. Движения и чувствительность в нижних и в верхних конечностях сохранены в полном объеме.

По данным ультразвукового дуплексного сканирования сосудов нижних конечностей: Подвздошные артерии слева проходимы. Общая подвздошная артерия справа проходима, кровоток магистральный измененный. Наружная подвздошная артерия справа проходима, кровоток магистральный. Общая бедренная артерия: Справа - 12мм, т. КИМ - 0,8мм, без дифференциации на слои, кровоток, включая устья поверхностной и глубокой бедренных артерий коллатеральный. Стеноз - 75 -80%, за счет гетерогенной атеросклеротической бляшки. Поверхностная бедренная артерия справа - 9,3мм, стенозированав устьидо 50-60%, кровоток коллатерального типа. Общая бедренная артерия слева перед бифуркацией расширена до 17мм, стеноз 50%, за счет гетерогенных кальцинированных атеросклеротических бляшек, кровоток в общей бедренной артерии включая устья глубокой и поверхностной бедренных артерий магистрального типа с измененными спектральными характеристиками. Поверхностная бедренная артерия слева 6,3мм, стенки кальцинированы, стенозирована на всем протяжении до 30-40%, кровоток магистрального типа, прослеживается на всем протяжении до входа в Гунтеров канал. Подколенная артерия: Справа -6,3 мм, стеноз 30%, кровоток коллатеральный. Слева - 6,7мм, стеноз 25%, кровоток магистральный. Задняя большеберцовая артерия в проекции лодыжки: Справа -2,8 мм, кровоток коллатеральный. Слева - 2,1 мм, кровоток магистральный. Передняя большеберцовая артерия: Справа - 2,3 мм, кровоток коллатеральный. Слева - 2,0 мм, кровоток магистральный. Тромботических масс в глубоких и подкожных венах справа и слева на момент осмотра не выявлено.

По данным УЗДС сосудов н/к отмечаются стеноз правой общей бедренной артерии 75-80%, правой поверхностной бедренной артерии 50-60%. Стеноз левой общей бедренной артерии 50%.

Выполнена операция: Эндартерэктомия из общей бедренной, устья глубокой и поверхностной бедренных артерий, с пластикой заплатой из аутовены. Дренирование п/о раны.

На третьи сутки послеоперационного периода пациент стал отмечать появление выраженного реперфузионного оттека оперированной нижней конечности. Выполнено контрольное УЗДС артерий и вен нижних конечностей. Венозной патологии не выявлено. По артериям оперированной нижней конечности зарегистрирован магистральный кровоток.

На третьи сутки послеоперационного периода провели сеанс плазмафереза. Назначено консервативное лечение: ввели препарат Лонгидаза 3000 МЕ, растворив в 2,0 мл 0,5% раствора новокаина – инъекция выполнена в первый межпальцевой промежуток однократно, Флебодиа 600 мг по 2 таблетки утром перорально 10 дней, Клопидогрел 75 мг в сутки 10 дней, ТромбоАсс 100 мг в сутки 10 дней, Ривароксабан 2,5 мг два раза в день перорально 10 дней, Сулодексид 600 ЛЕ внутривенно капельно на 200 мл физиологического раствора и Актовегин 10 мл в/в капельно на 200 мл физиологического раствора 10 дней, Нейромультивит 2 мл внутримышечно один раз в день 10 дней, эластическая компрессия нижних конечностей второго класса – эластические чулки, подобранные индивидуально по размеру, возвышенное положение левой нижней конечности на шине.

На 11-е сутки пациент переведен на амбулаторный этап лечения. При выписке сохранялся реперфузионный отек левой нижней конечности. В течение 10 суток продолжалась эластическая компрессия нижних конечностей 2 класса, ТромбоАсс 100 мг 1 таблетка один раз в сутки, Клопидогрел 75 мг 1 таблетка один раз в сутки, Ривароксабан 2,5 мг 1 таблетка два раза в сутки, Флебодиа 600 мг 1 таблетка один раз в день утром, Сулодексид 600 ЛЕ один раз в сутки внутримышечно, Нейромультивит по 1 таблетке три раза в день, Актовегин 5 мл внутримышечно дин раз в сутки.

Далее пациенту даны рекомендации по лечению: эластическая компрессия нижних конечностей второго класса, ТромбоАсс 100 мг 1 таблетка один раз в сутки длительно, Клопидогрел 75 мг 1 таблетка один раз в сутки течение 12 месяцев, Ривароксабан 2,5 мг 1 таблетка два раза в сутки в течение 12 месяцев, Флебодиа 600 мг 1 таблетка один раз в день утром в течение 3 месяцев, Сулодексид 250 ЛЕ 1 капсула два раза в сутки перорально в течение 2 месяцев, Нейромультивит по 1 таблетке три раза в день перорально в течение 1 месяца, Актовегин 2 капсулы три раза в день перорально в течение 4 месяцев.

Пациент осмотрен на амбулаторном этапе сосудистым хирургом через 2 месяца с момента выписки из стационара. При осмотре жалоб на отек нижних конечностей не предъявлял. Отмечались нормотрофические послеоперационные рубцы на правой нижней конечности, периферическая артериальная пульсация на правой нижней конечности. Сулодексид отменен. Пациент продолжал принимать: ТромбоАсс 100 мг 1 таблетка один раз в сутки, Клопидогрел 75 мг 1 таблетка один раз в сутки, Ривароксабан 2,5 мг 1 таблетка два раза в сутки, Флебодиа 600 мг 1 таблетка один раз в день утром, Актовегин 2 капсулы три раза в день.

Пациент осмотрен на амбулаторном этапе сосудистым хирургом через 4 месяца, т.е. на окончании третьего этапа лечения. При осмотре жалоб на отек нижних конечностей не предъявлял. Отмечались нормотрофические послеоперационные рубцы на правой нижней конечности, периферическая артериальная пульсация на левой нижней конечности. Пациент продолжал принимать: ТромбоАсс 100 мг 1 таблетка один раз в сутки, Клопидогрел 75 мг 1 таблетка один раз в сутки, Ривароксабан 2,5 мг 1 таблетка два раза в сутки. Клинико-трудовой прогноз благоприятный. Пациент приступил к работе. Технический результат достигнут – отек оперированной нижней конечности скоррегирован.

Источники информации

1.Автореферат диссертации Шабалтас Е.Д. «Проявление реперфузионного синдрома после реконструктивных операций у больных с хронической ишемией нижних конечностей», 2003 г.

2.Заявка РФ на изобретение №2010125274, A61H 23/04, 27.12.2011.

3. Реперфузионный синдром при сосудистой реконструкции у больных с синдромом диабетической стопы / К.А. Корейба, И.В. Клюшкин, А.В. Максимов // Вести Соврем Клин Медицины. – 2013:6(5). - С.67-70.

4. Патент РФ на изобретение №2548739, А61К31/145, 20.04.2015.

5. Патент РФ на изобретение №2256449, А61К31/245, 20.07.2005.

6. Клинические рекомендации «Лечение пациентов с хронической болезнью почек 5 стадии (ХБП 5) методами гемодиализа и гемодиафильтрации» Рабочая группа: А.Г. Строков, К.Я. Гуревич, А.П. Ильин, А.Ю. Денисов, А.Ю. Земченков, А.М. Андрусев, Е.В. Шутов, О.Н. Котенко, В.Б. Злоказов, 2016г.

Изобретение относится к медицине и может быть использовано в терапии пациентов с тяжелыми формами реперфузионного синдрома после реконструктивных оперативных вмешательств на артериях нижних конечностей. Лечение проводят в три этапа: на первом этапе лечения длительностью 10 суток применяют сеанс плазмафереза. Далее вводят препарат Лонгидаза 3000 МЕ, растворив в 1,0-2,0 мл 0,5% раствора новокаина – инъекция выполняется в первый межпальцевый промежуток однократно, Флебодиа 600 мг по 2 таблетки утром перорально, Клопидогрел 75 мг в сутки, Тромбо АСС 100 мг в сутки, Ривароксабан 2,5 мг два раза в сутки перорально, Сулодексид 600 ЛЕ внутривенно капельно и Актовегин 10 мл в/в капельно, Нейромультивит 2 мл внутримышечно один раз в день, применяют эластическую компрессию нижних конечностей второго класса – эластические чулки, подобранные индивидуально по размеру, либо эластичные бинты и возвышенное положение конечности на шине. На втором этапе лечения длительностью 10 суток продолжают эластическую компрессию нижних конечностей второго класса, применяют Тромбо АСС 100 мг в сутки, Клопидогрел 75 мг 1 таблетка один раз в сутки, Ривароксабан 2,5 мг 1 таблетка два раза в сутки, Флебодиа 600 мг 1 таблетка один раз в день утром, Сулодексид 600 ЛЕ 1 раз в сутки внутримышечно, Нейромультивит по 1 таблетке три раза в день, Актовегин 5 мл внутримышечно 1 раз в сутки. На третьем этапе продолжают эластическую компрессию нижних конечностей второго класса, применяют дезагреганты – Тромбо АСС 100 мг 1 таблетка один раз в сутки, Клопидогрел 75 мг 1 таблетка один раз в сутки, Ривароксабан 2,5 мг 1 таблетка два раза в сутки в течение 12 месяцев, Флебодиа 600 мг 1 таблетка один раз в день утром в течение 3 месяцев, Сулодексид 250 ЛЕ 1 капсула два раза в сутки перорально в течение 2 месяцев, Нейромультивит по 1 таблетке три раза в день перорально в течение 1 месяца, Актовегин 2 капсулы три раза в день перорально в течение 4 месяцев. Изобретение позволяет уменьшить либо полностью исключить реперфузионный отек оперированной нижней конечности, сократить сроки лечения. 2 пр.

Способ лечения пациентов с тяжелыми формами реперфузионного синдрома после реконструктивных оперативных вмешательств на артериях нижних конечностей, отличающийся тем, что лечение проводят в три этапа: на первом этапе лечения длительностью 10 суток, применяют сеанс плазмафереза, далее вводят препарат Лонгидаза 3000 МЕ, растворив в 1,0-2,0 мл 0,5% раствора новокаина – инъекция выполняется в первый межпальцевый промежуток однократно, Флебодиа 600 мг по 2 таблетки утром перорально, Клопидогрел 75 мг в сутки, Тромбо АСС 100 мг в сутки, Ривароксабан 2,5 мг два раза в сутки перорально, Сулодексид 600 ЛЕ внутривенно капельно и Актовегин 10 мл в/в капельно, Нейромультивит 2 мл внутримышечно один раз в день, эластическая компрессия нижних конечностей второго класса – эластические чулки, подобранные индивидуально по размеру, либо эластичные бинты и возвышенное положение конечности на шине; на втором этапе лечения длительностью 10 суток продолжают эластическую компрессию нижних конечностей второго класса, применяют Тромбо АСС 100 мг в сутки, Клопидогрел 75 мг 1 таблетка один раз в сутки, Ривароксабан 2,5 мг 1 таблетка два раза в сутки, Флебодиа 600 мг 1 таблетка один раз в день утром, Сулодексид 600 ЛЕ 1 раз в сутки внутримышечно, Нейромультивит по 1 таблетке три раза в день, Актовегин 5 мл внутримышечно 1 раз в сутки; на третьем этапе продолжают эластическую компрессию нижних конечностей второго класса, применяют дезагреганты – Тромбо АСС 100 мг 1 таблетка один раз в сутки, Клопидогрел 75 мг 1 таблетка один раз в сутки, Ривароксабан 2,5 мг 1 таблетка два раза в сутки в течение 12 месяцев, Флебодиа 600 мг 1 таблетка один раз в день утром в течение 3 месяцев, Сулодексид 250 ЛЕ 1 капсула два раза в сутки перорально в течение 2 месяцев, Нейромультивит по 1 таблетке три раза в день перорально в течение 1 месяца, Актовегин 2 капсулы три раза в день перорально в течение 4 месяцев.