Способ ведения пациентов с острым коронарным синдромом в условиях медицинского учреждения, располагающего специализированным отделением чрескожных коронарных вмешательств Российский патент 2018 года по МПК A61B6/02 

Изобретение относится к медицине, а именно к кардиологии, рентгенэндоваскулярным методам диагностики, и может найти широкое применение для лечения пациентов с острым коронарным синдромом, в частности, в условиях медицинского учреждения, располагающего специализированным отделением (центром) чрескожных коронарных вмешательств (ЧКВ).

Разработанные в настоящее время национальные рекомендации по диагностике и лечению больных с острым инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST ЭКГ (см. журнал Кардиоваскулярная терапия и профилактика. 2007. 6 (8). Приложение 1), Рекомендации Европейского общества кардиологов по лечению острого коронарного синдрома без стойкого подъема сегмента ST (см. http://docviewer.yandex.ru/?url=yaserp%3A%2F%2Fcardiperm.ru%2Fdocs%2F1801121.pdf&c=559cbaee051//), Рекомендации Европейского общества кардиологов по лечению инфаркта миокарда со стойким подъемом сегмента ST (см. http://www.rpcardio.ru/pdf_articles/2009/5/RPC_2009_5_art12_recomendation.pdf), Российские рекомендации по диагностике и лечению больных острым инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST электрокардиограммы (см. http://webmed.irkutsk.ru/doc/pdf/miest.pdf) относятся только к одному из вариантов острого коронарного синдрома - с подъемом сегмента ST или без его элевации. Кроме того, известные методики не учитывают специфику существующей маршрутизации пациентов и работу региональных сосудистых центров и предлагают универсальные технические подходы при остром коронарном синдроме.

Из уровня техники известен выбранный в качестве ближайшего аналога алгоритм отбора пациентов с острым коронарным синдромом для выполнения экстренных инвазивных диагностических и лечебных манипуляций, заключающийся в выявлении у пациентов с диагнозом острый коронарный синдром без подъема сегмента ST факторов очень высокого риска и/или стратификацию риска развития ближайших негативных исходов по шкале GRACE и, на основании полученных данных, принятие решения о необходимости и экстренности проведения коронарографии и, как следствие, необходимости проведения ЧКB по ее результатам, при этом наличие у пациента факторов очень высокого риска ишемических событий является основанием для экстренного выполнения коронарографии, балльная оценка по шкале GRACE >140 является основанием для выполнения коронарографии в ранние сроки, балльная оценка по шкале GRACE <140, но >108 у пациентов, у которых отсутствует один из других факторов высокого риска, служит основанием для выполнения коронарографии в поздние сроки, а балльная оценка по шкале GRACE <108 свидетельствует об отсутствии необходимости в выполнении коронарографии, при этом к факторам очень высокого риска относят: наличие продолжающейся или рецидивирующей ишемии миокарда, любая отрицательная динамика сегмента ST в динамике, наличие глубокой депрессии сегмента ST в отведении V2-V4, свидетельствующее о продолжающемся трансмуральном повреждении задних отделов миокарда левого желудочка, нестабильность гемодинамики, наличие жизненно угрожающих желудочковых аритмий, к другим факторам высокого риска относят: сахарный диабет, недавно (6 месяцев) выполненное чрескожное коронарное вмешательство, недавно выполненное коронарное шунтирование, почечная недостаточность (расчетная скорость клубочковой фильтрации менее 60 мл/мин/1,73 м³), сниженная функция левого желудочка (фракция выброса <40%), а у пациентов с диагнозом острый коронарный синдром с подъемом сегмента ST заключающийся в установлении факта наличия или отсутствия проведения пациенту догоспитальной ТЛТ и оценке эффективности ее проведения и, в зависимости от полученных данных, принятие решения об экстренности проведения коронарографии и необходимости последующего выполнения ЧКB по ее результатам, при этом основанием для экстренного направления пациента на коронарографию является отсутствие проводимой догоспитальной ТЛТ или отсутствие эффективности от ее проведения, а основанием для более отсроченного проведении коронарографии является наличие эффекта от ее проведения, при этом антикоагулянтную и антиагрегантную терапию осуществляют до начала выполнения коронарографии, после ее выполнения и после выполнения ЧКB, проведенного при наличии показаний к ее выполнению по результатам коронарографии (см. www.cardio.by/files/lekcii/algoritm1.pdf// и www.cardio.by/files/lekcii/algoritm2.pdf//).

Целью данной известной методики является определение лечебной стратегии (экстренная инвазивная, ранняя инвазивная, отсроченная инвазивная или консервативная стратегия). При этом для пациентов с диагнозом острый коронарный синдром без подъема сегмента ST решение о той или иной лечебной стратегии принимается после определения стратификации риска по шкале GRACE, позволяющей оценить риск развития ближайших (в процессе госпитального лечения) негативных сердечно-сосудистых исходов (смерть, инфаркт миокарда) при условии выбора консервативной стратегии лечения, либо после анализа наличия факторов очень высокого риска ишемических событий или наличия или отсутствия других критериев высокого риска. Для пациентов с диагнозом острый коронарный синдром с подъемом сегмента ST согласно известной методике стратегию интервенционной реваскуляризации рекомендуется рассматривать как предпочтительную.

Схемы антикоагулянтной и антиагрегантной терапии для пациентов с данными диагнозами заключаются в назначении антикоагуляционных и антиагрегантных препаратов до проведения коронарографии и ЧКB (чрескожное коронарное вмешательство), по ее результатам и в послеоперационный период.

Однако известная методика предусматривает значительные временные интервалы от поступления пациента в медицинское учреждение до проведения пациенту коронарографии, соответственно, экстренную - в течение первых 2 часов, раннюю - в течение 24 часов и позднюю (отсроченную) - в течение первых 72 часов с момента поступления пациента в стационар.

Кроме того, известная методика при принятии решения о назначении пациентам с диагнозом острый коронарный синдром без подъема сегмента ST экстренного выполнения коронарографии и последующей реваскуляризации не учитывает ряд критериев очень высокого риска, таких как наличие ранней постинфарктной стенокардии или повышенного уровня тропонина I до его исследования при расчете балльной оценки по шкале GRACE, что приводит к тому, что пациентам с данными критериями своевременно не проводится экстренная коронарография и соответственно ЧКB по ее результатам. Помимо этого, известная методика не относит к ряду других факторов высокого риска такие факторы, как инфаркт миокарда или нарушение мозгового кровообращения в анамнезе, верифицированный атеросклероз в других артериальных бассейнах, но относит к ним раннюю постинфарктную стенокардию, что, в свою очередь, также приводит к тому, что пациентам, у которых имеются данные критерии, своевременно не выполняется коронарография и соответственно ЧКB по ее результатам.

Медикаментозное сопровождение пациентов с острой коронарной патологией по известной методике предусматривает одинаковые схемы для всех типов течения острого коронарного синдрома и нерациональное применение дорогостоящих препаратов, влияющих на разжижение крови, что не всегда оправдано.

Помимо этого, известная методика в том виде, как она изложена, требует тщательного анализа, прежде чем принять решение о необходимости и экстренности проведения коронарографии и соответственно необходимости проведения ЧКB по ее результатам, что не может не сказаться, во-первых, на времени принятия решения, а во-вторых, не исключает возможности принятия неверного решения.

Все это не может не сказаться на госпитальной летальности среди пациентов с острой коронарной патологией за счет несвоевременного проведения им инвазивной реперфузионной терапии и ее адекватного медикаментозного сопровождения, на риске геморрагических осложнений (особенно в условиях рутинного применения бедренного артериального доступа).

Таким образом, техническим результатом, на решение которого направлено заявляемое изобретение, является создание способа, позволяющего сократить временные интервалы от поступления пациента в медицинское учреждение до проведения коронарографии при разном течении острого коронарного синдрома и риске ишемических событий, позволяющего обеспечить своевременное проведение реперфузионного лечения, что значительно снижает госпитальную летальность и риск геморрагических осложнений, а также позволяет рационально применять дорогостоящие препараты, влияющие на разжижение крови.

Дополнительным техническим результатом заявляемой методики является разработка ее в виде блок-схемы, простой и понятной, позволяющей в короткие сроки принять решение о своевременности и экстренности проведения коронарографии и ЧКB по ее результатам.

Таким образом, техническим результатом, на решение которого направлено заявляемое изобретение, является создание способа, позволяющего сократить временные интервалы от поступления пациента в медицинское учреждение до проведения коронарографии, учесть течение и степень риска ишемических событий острого коронарного синдрома и степень экстренности выполнения коронарографии и последующей ЧКВ, позволяющих обеспечить своевременное проведение реперфузионного лечения, способа, позволяющего исключить возможность возникновения потенциальной опасности и вероятных осложнений при выполнении коронарографии, способа, применяющего адекватное медикаментозное сопровождение процедуры коронарного вмешательства с учетом необходимости и экстренности их выполнения, что значительно снижает госпитальную летальность и риск геморрагических осложнений. Помимо этого, создание способа, позволяющего рационально применять дорогостоящие препараты, влияющие на разжижение крови.

Дополнительным техническим результатом заявляемой методики является разработка ее в виде блок-схемы, простой и понятной, позволяющей в короткие сроки принять решение о своевременности и экстренности проведения коронарографии и ЧКВ по ее результатам.

Указанный технический результат достигается тем, что в способе отбора на коронарографию пациентов с острым коронарным синдромом в условиях медицинского учреждения, располагающего специализированным отделением чрескожных коронарных вмешательств, включающем отбор пациентов на коронарографию, согласно изобретению

проводят экстренную коронарографию

пациентам с диагнозом острый коронарный синдром без подъема сегмента ST, при выявлении по крайней мере одного из «факторов высокого риска»:

- ангиозный болевой синдром или его эквивалент, который продолжается с догоспитального этапа или рецидивирует при дальнейшем наблюдении;

- любая отрицательная динамика сегмента ST в динамике;

- наличие глубокой депрессии сегмента ST в отведении V2-V4, свидетельствующее о продолжающемся трансмуральном повреждении задних отделов миокарда левого желудочка;

- нестабильность гемодинамики;

- наличие жизненно угрожающих желудочковых аритмий;

- наличие ранней постинфарктной стенокардии;

пациентам с диагнозом острый коронарный синдром без подъема сегмента ST, при отсутствии вышеуказанных «факторов высокого риска», но при повышении уровня тропонина I;

пациентам с диагнозом острый коронарный синдром с подъемом сегмента ST, которым не была выполнена тромболитическая терапия на догоспитальном этапе, при этом терапия включает

на догоспитальном этапе:

- аспирин 250 мг;

- тикагрелор 180 мг однократно или клопидогрел 600 мг перорально;

- гепарин 70-100 ЕД/кг, внутривенно болюсом;

после проведения коронарографии, при отсутствии показаний к проведению ЧКВ:

- аспирин 125 мг ежедневно;

- плагрил 75 мг ежедневно;

- гепарин внутривенно капельно 12 ЕД/кг/ч продолжительностью 24-48 часов, или клексан 1 мг/кг через 4 часа после НФГ каждые 12 часов, или арикстра 2,5 мг подкожно 1 раз в сутки продолжительностью 8 дней,

после проведения коронарографии и последующего выполнения ЧКВ:

- аспирин 125 мг;

- тикагрелор 90 мг 2 раза в день или при наличии противопоказаний: плавикс 75 мг ежедневно;

- гепарин внутривенно капельно 12 ЕД/кг/ч продолжительностью 24-48 часов или клексан 1 мг/кг через 4 часа после НФГ каждые 12 часов,

проводят экстренную коронарографию

пациентам с диагнозом острый коронарный синдром с подъемом сегмента ST, которым была выполнена тромболитическая терапия, но отсутствует эффект от ее проведения, при этом терапия включает

на догоспитальном этапе:

- аспирин 250 мг;

- клопидогрел 600 мг перорально;

- гепарин 70-100 ЕД/кг, но не более 4000 ЕД, внутривенно болюсом,

после выполнения коронарографии, при отсутствии показаний к проведению ЧКВ:

- аспирин 125 мг ежедневно;

- плагрил 75 мг ежедневно;

- гепарин внутривенно капельно 12 ЕД/кг/ч продолжительностью 24-48 часов, или клексан 1 мг/кг через 4 часа после НФГ каждые 12 часов, или арикстра 2,5 мг подкожно 1 раз в сутки продолжительностью 8 дней,

после проведения коронарографии и последующего ЧКВ:

- аспирин 125 мг ежедневно;

- плавикс 75 мг ежедневно;

- гепарин внутривенно капельно 12 ЕД/кг/ч продолжительностью 24-48 часов или клексан 1 мг/кг через 4 часа после НФГ каждые 12 часов,

проводят коронарографию в срочном порядке в течение 3-6 часов

пациентам с диагнозом острый коронарный синдром без подъема сегмента ST, при отсутствии «факторов высокого риска», при отсутствии повышения уровня тропонина I, при балльной оценке по шкале GRACE >140, при этом терапия включает

на догоспитальном этапе:

- аспирин 250 мг;

- тикагрелор 180 мг однократно или клопидогрел 600 мг перорально;

- гепарин 70-100 ЕД/кг, но не более 5000 ЕД, внутривенно болюсом;

после проведения коронарографии, при отсутствии показаний к проведению ЧКВ:

- аспирин 125 мг ежедневно;

- плагрил 75 мг ежедневно;

- гепарин внутривенно капельно 12 Ед/кг/ч продолжительностью 24-48 часов, или клексан 1 мг/кг через 4 часа после НФГ каждые 12 часов, или арикстра 2,5 мг подкожно 1 раз в сутки продолжительностью 8 дней,

после проведения коронарографии и последующего выполнения ЧКВ:

- аспирин 125 мг;

- тикагрелор 90 мг 2 раза в день или при наличии противопоказаний: плавикс 75 мг ежедневно;

- гепарин внутривенно капельно 12 Ед/кг/ч продолжительностью 24-48 часов или клексан 1 мг/кг через 4 часа после НФГ каждые 12 часов,

проводят коронарографию в срочном порядке в течение 3-6 часов

пациентам с диагнозом острый коронарный синдром с подъемом сегмента ST, при выявлении эффекта от проведенной тромболитической терапии на догоспитальном этапе, при этом терапия включает

на догоспитальном этапе:

- аспирин 250 мг;

- клопидогрел 300 мг перорально;

- гепарин 60-70 ЕД/кг болюсом,

после выполнения коронарографии, при отсутствии показаний для проведения ЧКВ:

- аспирин 125 мг;

- плагрил 75 мг ежедневно;

- гепарин внутривенно капельно 12 ЕД/кг/ч продолжительностью 24-48 часов, или клексан 1 мг/кг через 4 часа после НФГ каждые 12 часов, или арикстра 2,5 мг подкожно 1 раз в сутки продолжительностью 8 дней,

после выполнения коронарографии и последующего ЧКВ:

- аспирин 125 мг;

- плавикс 75 мг ежедневно;

- гепарин внутривенно капельно 12 ЕД/кг/ч продолжительностью 24-48 часов или клексан 1 мг/кг через 4 часа после НФГ каждые 12 часов (для пациентов старше 75 лет 0,75 мг/кг 2 раза в сутки),

коронарографию проводят отсроченно в течение 24 часов

пациентам с диагнозом острый коронарный синдром без подъема сегмента ST, при отсутствии «факторов высокого риска», при отсутствии повышения уровня тропонина I, при балльной оценке по шкале GRACE >108, но <140, при наличии одного из факторов:

- сахарный диабет;

- инфаркт миокарда или нарушение мозгового кровообращения в анамнезе;

- верифицированный атеросклероз в других артериальных бассейнах;

- выполненное чрескожное коронарное вмешательство в течение предыдущих 6 месяцев;

- выполненное коронарное шунтирование в течение предыдущих 6 месяцев;

- почечная недостаточность при скорости клубочковой фильтрации <60 мл/мин/1,73 м²;

- снижение функции левого желудочка при фракции выброса <40%,

при этом терапия включает

на догоспитальном этапе:

- аспирин 250 мг;

- тикагрелор 180 мг однократно или клопидогрел 600 мг перорально;

- гепарин 70-100 ЕД/кг, но не более 5000 ЕД, внутривенно болюсом,

после проведения коронарографии, при отсутствии показаний к проведению ЧКВ:

- аспирин 125 мг ежедневно;

- плагрил 75 мг ежедневно;

- гепарин внутривенно капельно 12 ЕД/кг/ч продолжительностью 24-48 часов, или клексан 1 мг/кг через 4 часа после НФГ каждые 12 часов, или арикстра 2,5 мг подкожно 1 раз в сутки продолжительностью 8 дней,

после проведения коронарографии и последующего выполнения ЧКВ:

- аспирин 125 мг;

- тикагрелор 90 мг 2 раза в день или при наличии противопоказаний: плавикс 75 мг ежедневно;

- гепарин внутривенно капельно 12 ЕД/кг/ч продолжительностью 24-48 часов или клексан 1 мг/кг через 4 часа после НФГ каждые 12 часов,

коронарографию не проводят

пациентам с диагнозом острый коронарный синдром без подъема сегмента ST, при отсутствии «факторов высокого риска», при отсутствии повышения уровня тропонина I, при балльной оценке по шкале GRACE >108, но <140, при отсутствии одного из факторов:

- сахарный диабет;

- инфаркт миокарда или нарушение мозгового кровообращения в анамнезе;

- верифицированный атеросклероз в других артериальных бассейнах;

- выполненное чрескожное коронарное вмешательство в течение предыдущих 6 месяцев;

- выполненное коронарное шунтирование в течение предыдущих 6 месяцев;

- почечная недостаточность при скорости клубочковой фильтрации <60 мл/мин/1,73 м²;

- снижение функции левого желудочка при фракции выброса <40%,

пациентам с диагнозом острый коронарный синдром без подъема сегмента ST, при отсутствии «факторов высокого риска», при отсутствии повышения уровня тропонина I, при балльной оценке по шкале GRACE <108, при этом терапия включает

на догоспитальном этапе:

- аспирин 250 мг;

- тикагрелор 180 мг однократно или клопидогрел 300 мг перорально;

- гепарин 70-100 ЕД/кг, но не более 5000 ЕД, внутривенно болюсом,

на следующий день:

- аспирин 125 мг ежедневно;

- тикагрелор 90 мг 2 раза в день или плагрил 75 мг ежедневно;

через 4 часа от момента предполагаемого первого введения гепарина пациентам вводят:

- гепарин внутривенно капельно 12 ЕД/кг/ч продолжительностью 24-48 часов, или клексан 1 мг/кг через 4 часа после НФГ каждые 12 часов, или арикстра 2,5 мг подкожно 1 раз в сутки продолжительностью 8 дней.

Заявителем экспериментально установлено, что именно совокупность вышеуказанных признаков позволяет достичь указанного технического результата.

В заявляемой методике пересмотрены временные интервалы от поступления до проведения коронарографии при разном течении острого коронарного синдрома и риске ишемических событий. В ряде клинических ситуаций сокращение данных интервалов для работы регионального сосудистого центра имеет стратегическое значение: раннее установление клинического диагноза, обеспечение своевременным и полноценным медикаментозным и реперфузионным лечением, рациональное использование коечного фонда реанимационного и кардиологического отделений в условиях интенсивного потока больных. Помимо этого, дополнительно экспериментально установлено, что включение ряда критериев в тот или иной перечень факторов риска также позволяет своевременно оказать ряду пациентов медицинскую помощь. На основе алгоритма отбора пациентов на коронарографию разработаны 4 протокола медикаментозного сопровождения (антиагреганты и антикоагулянты), эффективность которых также подтверждена многочисленными экспериментами.

Заявленная методика не противоречит действующим рекомендациям.

Возможность представления заявляемой методики в виде блок-схемы (фиг. 1) исключает нерациональную трату времени на принятие решения о своевременности выполнения пациенту коронарографии и ЧКB по ее результатам. Она понятна, проста и соответственно исключает принятие неверного решения.

Заявляемый способ заключается в следующем.

Пациенты с диагнозом острый коронарный синдром без подъема сегмента ST.

При поступлении в медицинское учреждение у пациента с данным диагнозом оцениваются факторы очень высокого риска.

К факторам очень высокого риска в заявляемой методике относятся:

1. Ангинозный болевой синдром или его эквивалент, который продолжается с догоспитального этапа или рецидивирует при дальнейшем наблюдении.

2. Любая отрицательная динамика сегмента ST в динамике (углубление депрессии или появление элевации).

3. Наличие глубокой депрессии сегмента ST в отведениях V2-V4, свидетельствующей о продолжающемся трансмуральном повреждении задних отделов миокарда левого желудочка.

4. Нестабильность гемодинамики.

5. Наличие жизненно угрожающих желудочковых аритмий.

6. Ранняя постинфарктная стенокардия.

При наличии у пациента вышеуказанных факторов принимается решение об экстренном проведении пациенту коронарографии, которую ему выполняют путем его направления сразу же из приемного покоя.

Медицинское сопровождение пациента осуществляется по Протоколу №3.

При отсутствии у пациента вышеуказанных факторов очень высокого риска у него исследуют уровень тропонина I. В случае выявления повышения уровня тропонина принимается решение об экстренном выполнении пациенту коронарогарфии, на которую его направляют также сразу из приемного покоя. Медикаментозное сопровождение осуществляют по Протоколу №3. В случае отсутствия у пациента повышенного уровня тропонина I ему выполняют стратификацию риска по шкале GRACE. В случае получения балльной оценки у пациента >140 принимается решение о срочном (в течение 6 часов) выполнении ему коронарографии. Медикаментозное сопровождение осуществляют по протоколу №3. При балльной оценке >108, но <140 у пациента анализируют наличие одного из других факторов высокого риска, к которым относятся:

1. Сахарный диабет.

2. Инфаркт миокарда или нарушение мозгового кровообращения в анамнезе.

3. Верифицированный атеросклероз в других артериальных бассейнах,

4. Недавно выполненное чрескожное коронарное вмешательство (6 месяцев).

5. Недавно выполненное коронарное шунтирование (6 месяцев).

6. Почечная недостаточность (расчетная скорость клубочковой фильтрации <60 мл/мин/1,73 м²)

7. Снижение функции левого желудочка (фракция выброса <40%).

И в случае наличия у данного пациента одного из других факторов высокого риска принимается решение о направлении пациента на не срочную (отсроченную, позднюю) коронарографию, которая может быть выполнена в течение 24 часов с момента его поступления в медицинское учреждение. Медикаментозное сопровождение осуществляют по Протоколу №3. А в случае отсутствия у него этих других факторов высокого риска принимают решение об отсутствии у пациента показаний к выполнению коронарографии. Медикаментозное сопровождение осуществляют по Протоколу №4. При балльной оценке по шкале GRACE <108 принимается решение об отсутствии показаний к выполнению пациенту коронарографии. Медикаментозное сопровождение по Протоколу №4.

Пациенты с диагнозом острый коронарный синдром с подъемом сегмента ST.

При поступлении в медицинское учреждение выявляют, была ли проведена пациенту догоспитальная тромболитическая терапия (ТЛТ). В случае, если пациенту догоспитальная ТЛТ не была выполнена, принимается решение об экстренном выполнении пациенту коронарографии, на которую его направляют сразу из приемного покоя. Медикаментозное сопровождение по Протоколу №3.

В случае, если догоспитальная ТЛТ пациенту была выполнена, но отсутствует эффект от ее проведения, принимается решение об экстренном выполнении пациенту коронарографии, на которую его направляют сразу из приемного покоя. Медикаментозное сопровождение по Протоколу №2.

В случае, если выявлен эффект от проведенной догоспитальной ТЛТ, принимается решение об отсроченном направлении пациента на коронарографию (в течение 3-6 часов от момента поступления пациента в медицинское учреждение).

Медикаментозное сопровождение по протоколу №1.

Дня контроля эффективности ТЛТ исходную ЭКГ сравнивают с ЭКГ, выполненной через 60, 90 и 180 минут от начала ТЛТ. Критерии эффективности проведенной ТЛТ:

- прекращение болевого синдрома;

- уменьшение элевации сегмента ST на 50% и более в отведении с максимальной исходной элевацией;

- появление реперфузионных аритмий - ускоренный идиовентрикулярный ритм или ритм из АВ-соединения (не пароксизмальные тахикардии).

Медикаментозное сопровождение по Протоколу №1 включает следующее.

До поступления пациента в медицинское учреждение:

1. Аспирин 250 мг без кишечнорастворимой оболочки разжевать (1/2 таблетки 500 мг).

2. Клопидогрел 300 мг перорально; для пациентов старше 75 лет - клопидогрел 75 мг.

3. Гепарин 60-70 ЕД/кг, но не больше 4 тыс. ЕД, внутривенно болюсом. Если на момент поступления какое-то из этих назначений не выполнено на догоспитальном этапе, оно должно быть реализовано в региональном сосудистом центре сразу после госпитализации.

Если в течение 6-24 часов пациент не поступил в рентгеноперационную, но КАГ (коронароангиография или коронарография) ожидается, то через 4 часа от момента предполагаемого первого введения Гепарина необходимо вводить антикоагулянт.

Гепарин из расчета 12 ЕД/кг/ч (но не более 1000 ЕД/ч) под контролем АЧТВ (активированное частичное тромбопластиновое время). Первое определение АЧТВ через 3 часа после болюса с последующей коррекцией (целевое АЧТВ 50-70 секунд либо в 1,5-2 раза выше АЧТВ контрольной плазмы);

или

клексан (эноксапарин) 1 мг/кг через 4 часа после гепарина каждые 12 часов (для пациентов старше 75 лет 0,75 мг/кг 2 раза в сутки).

При СКФ <30 мл/мин/1,73 м², независимо от возраста, доза препарата снижается до 1 мг/кг подкожно 1 раз в сутки.

Введение антикоагулянта продолжается до КАГ. Если в ожидании КАГ сделан клексан, то гепарин во время ЧКB не вводится и потребности в контроле ABC нет.

По данным КАГ возможно 3 варианта.

1. Выполнено ЧКB.

После первого госпитального введения антикоагулянта избегать смены препарата.

Если введен только догоспитальный гепарин, выбор антикоагулянта определяется исходя из риска кровотечения, СКФ (скорость клубочковой фильтрации), а также возможности постоянного контроля за АЧТВ.

В послеоперационный период пациенту назначают:

- аспирин 125 мг или его кишечнорастворимые аналоги ежедневно;

- плавикс 75 мг ежедневно;

- один из 2-х антикоагулянтов:

гепарин внутривенно капельно 12 ЕД/кг/ч (но не более 1000 ЕД/ч) продолжительностью 24-48 часов под контролем АЧТВ (целевое АЧТВ 50-70 секунд либо в 1,5-2 раза выше АЧТВ контрольной плазмы) или ABC (более 240 секунд), которые определяются через 3, 6, 12, 24 часа (до достижения целевого АЧТВ) и через 6 часов после изменения дозы;

клексан (эноксапарин) 1 мг/кг через 4 часа после НФГ каждые 12 часов (для пациентов старше 75 лет 0,75 мг/кг 2 раза в сутки).

При СКФ <30 мл/мин/1,73 м², независимо от возраста, доза препарата снижается до 1 мг/кг подкожно 1 раз в сутки; продолжительностью 24-48 часов.

При высоком риске кровотечения и снижении скорости клубочковой фильтрации (СКФ) предпочтение отдается гепарину.

2. ЧКB не проводилось, при КАГ многососудистое поражение.

3. ЧКB не проводилось, при КАГ значимой патологии в коронарных артериях не обнаружено.

После выполнения коронарографии назначают:

- аспирин 125 мг или его кишечнорастворимые аналоги ежедневно;

- плагрил 75 мг ежедневно;

- один из 3 антикоагулянтов:

гепарин внутривенно капельно 12 ЕД/кг/ч (но не более 1000 ЕД/ч) продолжительностью 24-48 часов под контролем АЧТВ (целевое АЧТВ 50-70 секунд либо в 1,5-2 раза выше АЧТВ контрольной плазмы) или ABC (более 240 секунд), которые определяются через 3, 6, 12, 24 часа (до достижения целевого АЧТВ) и через 6 часов после изменения дозы;

или клексан (эноксапарин) 1 мг/кг через 4 часа после НФГ каждые 12 часов (для пациентов старше 75 лет 0,75 мг/кг 2 раза в сутки). При СКФ <30 мл/мин/1,73 м², независимо от возраста, доза препарата снижается до 1 мг/кг подкожно 1 раз в сутки; продолжительность до 8 дней;

или арикстра (фондапаринукс) 2,5 мг подкожно 1 раз в сутки продолжительностью 8 дней.

Выбор препарата осуществляется исходя из 4 критериев: риск кровотечения, скорость клубочковой фильтрации, возраст, возможность контроля АЧТВ при внутривенном введении гепарина инфузоматом в течение 3 дней.

Медикаментозное сопровождение но Протоколу №2 включает следующее.

До поступления пациента в медицинское учреждение:

1. Аспирин 250 мг без кишечнорастворимой оболочки разжевать (1/2 таблетки 500 мг).

2. Клопидогрел 600 мг перорально; для пациентов старше 75 лет - клопидогрел 75 мг.

3. Гепарин 70-100 ЕД/кг, но не больше 4 тыс. ЕД, внутривенно болюсом.

Если на момент поступления какое-то из этих назначений не выполнено на догоспитальном этапе, оно должно быть реализовано в региональном сосудистом центре сразу после госпитализации.

По данным КАГ возможно 3 варианта.

1. Выполнено ЧКB.

Если вводился гепарин (догоспитально и во время ЧКB), то выбор антикоагулянта определяется исходя из риска кровотечения, СКФ, а также возможности постоянного контроля за АЧТВ.

Необходимо избегать смены антикоагулянта после его первого введения в реанимации после ЧКB.

В послеоперационный период назначают:

- аспирин 125 мг или его кишечнорастворимые аналоги ежедневно;

- плавикс 75 мг ежедневно;

- один из 2-х антикоагулянтов:

гепарин внутривенно капельно 12 ЕД/кг/ч (но не более 1000 ЕД/ч) продолжительностью 24-48 часов под контролем АЧТВ (целевое АЧТВ 50-70 секунд либо в 1,5-2 раза выше АЧТВ контрольной плазмы) или ABC (более 240 секунд), которые определяются через 3, 6, 12, 24 часа (до достижения целевого АЧТВ) и через 6 часов после изменения дозы;

или клексан (эноксапарин) 1 мг/кг через 4 часа после НФГ каждые 12 часов (для пациентов старше 75 лет 0,75 мг/кг 2 раза в сутки).

При СКФ <30 мл/мин/1,73 м², независимо от возраста, доза препарата снижается до 1 мг/кг подкожно 1 раз в сутки; продолжительностью 24-48 часов.

При высоком риске кровотечения и снижении СКФ предпочтение отдается гепарину.

2. ЧКB не проводилось, при КАГ многососудистое поражение.

3. ЧКB не проводилось, при КАГ значимой патологии в коронарных артериях не обнаружено.

После выполнения коронарографии назначают:

- аспирин 125 мг или его кишечнорастворимые аналоги ежедневно;

- плагрил 75 мг ежедневно;

- один из 3 антикоагулянтов:

гепарин внутривенно капельно 12 ЕД/кг/ч (но не более 1000 ЕД/ч) продолжительностью 24-48 часов под контролем АЧТВ (целевое АЧТВ 50-70 секунд либо в 1,5-2 раза выше АЧТВ контрольной плазмы) или ABC (более 240 секунд), которые определяются через 3, 6, 12, 24 часа (до достижения целевого АЧТВ) и через 6 часов после изменения дозы;

клексан (эноксапарин) 1 мг/кг через 4 часа после НФГ каждые 12 часов (для пациентов старше 75 лет 0,75 мг/кг 2 раза в сутки).

При СКФ <30 мл/мин/1,73 м², независимо от возраста, доза препарата снижается до 1 мг/кг подкожно 1 раз в сутки; продолжительность до 8 дней;

арикстра (фондапаринукс) 2,5 мг подкожно 1 раз в сутки продолжительностью 8 дней.

Выбор препарата осуществляется исходя из 4 критериев: риск кровотечения, скорость клубочковой фильтрации, возраст, возможность контроля АЧТВ при внутривенном введении гепарина инфузоматом в течение 3 дней.

Медикаментозное сопровождение по Протоколу №3 включает следующее.

До поступления пациента в медицинское учреждение:

1. Аспирин 250 мг без кишечнорастворимой оболочки разжевать (1/2 таблетки 500 мг).

2. Тикагрелор 180 мг однократно при отсутствии противопоказаний.

При наличии противопоказаний клопидогрел 600 мг перорально; для пациентов старше 75 лет - клопидогрел 75 мг.

3. Гепарин 70-100 ЕД/кг, но не больше 5 тыс. ЕД, внутривенно болюсом.

Если на момент поступления какое-то из этих назначений не выполнено на догоспитальном этапе, оно должно быть реализовано в региональном сосудистом центре сразу после госпитализации.

Если в течение 4-24 часа пациент не поступил в рентгеноперационную, но КАГ ожидается, то через 4 часа от момента предполагаемого первого введения Гепарина необходимо вводить антикоагулянт.

Гепарин из расчета 12 ЕД/кг/ч (но не более 1000 ЕД/ч) под контролем АЧТВ. Первое определение АЧТВ через 3 часа после болюса с последующей коррекцией (целевое АЧТВ 50-70 секунд либо в 1,5-2 раза выше АЧТВ контрольной плазмы).

ИЛИ

Клексан (эноксапарин) 1 мг/кг через 4 часа после гепарина каждые 12 часов (для пациентов старше 75 лет 0,75 мг/кг 2 раза в сутки).

При СКФ <30 мл/мин/1,73 м², независимо от возраста, доза препарата снижается до 1 мг/кг подкожно 1 раз в сутки.

Введение антикоагулянта продолжается до КАГ. Если в ожидании КАГ сделан клексан, то гепарин во время ЧКB не вводится и потребности в контроле ABC нет.

По данным КАГ возможно 3 варианта.

1. Выполнено ЧКB.

Если вводился гепарин (догоспитально и во время ЧКB), то выбор антикоагулянта определяется исходя из риска кровотечения, СКФ, а также возможности постоянного контроля за АЧТВ.

Следует избегать смены антикоагулянта после его первого введения в реанимации после ЧКB.

В послеоперационный период назначают:

- аспирин 125 мг или его кишечнорастворимые аналоги ежедневно;

- тикагрелор 90 мг 2 раза в день при отсутствии противопоказаний.

При наличии противопоказаний: плавикс 75 мг ежедневно;

- один из 2-х антикоагулянтов:

гепарин внутривенно капельно 12 ЕД/кг/ч (но не более 1000 ЕД/ч) продолжительностью 24-48 часов под контролем АЧТВ (целевое АЧТВ 50-70 секунд либо в 1,5-2 раза выше АЧТВ контрольной плазмы) или ABC (более 240 секунд), которые определяются через 3, 6, 12, 24 часа (до достижения целевого АЧТВ) и через 6 часов после изменения дозы;

или

клексан (эноксапарин) 1 мг/кг через 4 часа после НФГ каждые 12 часов (для пациентов старше 75 лет 0,75 мг/кг 2 раза в сутки).

При СКФ <30 мл/мин/1,73 м², независимо от возраста, доза препарата снижается до 1 мг/кг подкожно 1 раз в сутки; продолжительностью 24-48 часов.

При высоком риске кровотечения и снижении СКФ предпочтение отдается гепарину.

2. ЧКB не проводилось, при КАГ многососудистое поражение.

3. ЧКB не проводилось, при КАГ значимой патологии в коронарных артериях не обнаружено.

После выполнения коронарографии назначают:

- аспирин 125 мг или его кишечнорастворимые аналоги ежедневно;

- плагрил 75 мг ежедневно;

- один из 3 антикоагулянтов:

гепарин внутривенно капельно 12 ЕД/кг/ч (но не более 1000 ЕД/ч) продолжительностью 24-48 часов под контролем АЧТВ (целевое АЧТВ 50-70 секунд либо в 1,5-2 раза выше АЧТВ контрольной плазмы) или ABC (более 240 секунд), которые определяются через 3, 6, 12, 24 часа (до достижения целевого АЧТВ) и через 6 часов после изменения дозы;

или

клексан (эноксапарин) 1 мг/кг через 4 часа после НФГ каждые 12 часов (для пациентов старше 75 лет 0,75 мг/кг 2 раза в сутки).

При СКФ <30 мл/мин/1,73 м², независимо от возраста, доза препарата снижается до 1 мг/кг подкожно 1 раз в сутки; продолжительность до 8 дней;

или арикстра (фондапаринукс) 2,5 мг подкожно 1 раз в сутки продолжительностью 8 дней.

Выбор препарата осуществляется исходя из 4 критериев: риск кровотечения, скорость клубочковой фильтрации, возраст, возможность контроля АЧТВ при внутривенном введении гепарина инфузоматом в течение 3 дней.

Медикаментозное сопровождение по Протоколу №4 включает следующее.

До поступления пациента в медицинское учреждение:

1. Аспирин 250 мг без кишечнорастворимой оболочки разжевать (1/2 таблетки 500 мг).

2. Тикагрелор 180 мг однократно при отсутствии противопоказаний.

При наличии противопоказаний клопидогрел 300 мг перорально; для пациентов старше 75 лет - клопидогрел 75 мг.

3. Гепарин 70-100 ЕД/кг, но не больше 5 тыс. ЕД, внутривенно болюсом.

Если на момент поступления какое-то из этих назначений не выполнено на догоспитальном этапе, оно должно быть реализовано в региональном сосудистом центре сразу после госпитализации.

Данный Протокол ориентирован на консервативную тактику лечения острой коронарной патологии, при подостром инфаркте миокарда без болевого синдрома и явлений острой сердечной недостаточности; применим для ситуаций, когда КАГ выполнить невозможно (не работает ангиографический аппарат, отказ пациента, аллергия на контрастное вещество или другая объективная причина).

На следующий день:

- аспирин 125 мг или его кишечнорастворимые аналоги ежедневно;

- тикагрелор 90 мг 2 раза в день при отсутствии противопоказаний.

При наличии противопоказаний:

- плагрил 75 мг ежедневно.

Через 4 часа от момента предполагаемого первого введения Гепарина необходимо вводить один из 3 антикоагулянтов:

гепарин внутривенно капельно 12 ЕД/кг/ч (но не более 1000 ЕД/ч) продолжительностью 24-48 часов под контролем АЧТВ (целевое АЧТВ 50-70 секунд либо в 1,5-2 раза выше АЧТВ контрольной плазмы) или ABC (более 240 секунд), которые определяются через 3, 6, 12, 24 часа (до достижения целевого АЧТВ) и через 6 часов после изменения дозы;

или клексан (эноксапарин) 1 мг/кг через 4 часа после НФГ каждые 12 часов (для пациентов старше 75 лет 0,75 мг/кг 2 раза в сутки).

При СКФ <30 мл/мин/1,73 м², независимо от возраста, доза препарата снижается до 1 мг/кг подкожно 1 раз в сутки; продолжительность до 8 дней;

или арикстра (фондапаринукс) 2,5 мг подкожно 1 раз в сутки продолжительностью 8 дней.

Выбор препарата осуществляется исходя из 4 критериев: риск кровотечения, скорость клубочковой фильтрации, возраст, возможность контроля АЧТВ при внутривенном введении гепарина инфузоматом в течение 3 дней.

Заявленный способ представлен в виде блок-схемы, приведенной на фиг. 1.

Заявляемый способ подтвержден клиническими примерами.

Клинический пример с медикаментозным сопровождением по Протоколу №1.

Пациентка П., 70 лет, доставлена бригадой скорой медицинской помощи (СМП) с диагнозом "Острый коронарный синдром с подъемом сегмента ST в нижней стенке левого желудочка" через 4 часа от начала заболевания. На момент поступления больная жалоб не предъявляла. Ангинозный приступ возник остро на фоне полного благополучия без предшествующей стенокардии. Через 1 час прибыла СМП, которая установила ишемические повреждения миокарда в нижней стенке левого желудочка (подъем сегмента ST 5-6 мм с соответствующей реципрокной депрессией).

На догоспитальном этапе оказана помощь: нитроспрей 1 доза; ацетилсалициловая кислота 250 мг, клопидогрел 300 мг, анаприлин 40 мг перорально; морфин 1,0 мл и гепарин 4000 единиц внутривенно. С учетом транспортной недоступности ЧКВ-центра в течение ближайших 90 минут от верификации острой ишемии миокарда пациентке проведена тромболитическая терапия (ТЛТ) тенектеплазой 7 тысяч единиц.

В приемном покое ЭКГ с положительной динамикой - элевация сегмента ST уменьшилась до 1-2 мм, болевой синдром купирован и не рецидивировал, что свидетельствует об эффективности проведенной догоспитальной тромболитической терапии. В соответствии с заявляемым способом отбора пациентов на КАГ тактика рассматривается по правому сектору заявленной блок-схемы, представленной на фиг. 1:

1. ЭКГ с подъемом сегмента ST

2. Догоспитальная ТЛТ

3. ДА

4. Эффективность

5. ДА

6. КАГ через 3-6 часов от начала ТЛТ, медикаментозное сопровождение по Протоколу №1.

Догоспитальная медицинская помощь была оказана пациентке в полном объеме.

Через 4 часа от начала ТЛТ больную доставили в рентгеноперационную, где выполнена КАГ, на которой установлен критический стеноз правой коронарной артерии. Выполнено ЧКB на правой коронарной артерии с восстановлением кровообращения. В соответствии с Протоколом 1 после ЧКB пациентка получала: тромбоАСС 100 мг + плавикс 75 мг ежедневно; клексан 0,6 мл 2 раза в день в течение 48 часов (вес 60 кг).

В удовлетворительном состоянии пациентка была выписана на амбулаторное долечивание.

Клинический пример с медикаментозным сопровождением по Протоколу №2.

Пациент Ш., 46 лет, доставлен бригадой скорой медицинской помощи (СМП) с диагнозом "Острый коронарный синдром с подъемом сегмента ST в нижней стенке левого желудочка" через 5,5 часов от начала заболевания. На момент поступления больной предъявлял жалобы на боль за грудиной давящего характера средней интенсивности, общую слабость. Заболел остро на фоне полного благополучия без предшествующей стенокардии. Сначала появился умеренный дискомфорт в проекции грудины около 1 часа, который постепенно усиливался и через 2-2,5 часа достиг болей высокой интенсивности. Ориентировочно через 3 часа от первых симптомов вызвана СМП, которая установила трансмуральные ишемические повреждения миокарда в нижней стенке левого желудочка.

На догоспитальном этапе оказана помощь: нитроспрей 1 доза; ацетилсалициловая кислота 250 мг, клопидогрел 300 мг, анаприлин 40 мг перорально; морфин 1,0 мл и гепарин 4000 единиц внутривенно. С учетом транспортной недоступности ЧКВ-центра в течение ближайших 90 минут от верификации острой ишемии миокарда пациенту проведена тромболитическая терапия (ТЛТ) тенектеплазой 7 тысяч единиц.

В приемном покое ЭКГ без динамики - элевация сегмента ST сохраняется, что свидетельствует об отсутствии эффективности от проведенной догоспитальной тромболитической терапии (ТЛТ). В соответствии со схемой отбора пациентов на КАГ тактика рассматривается по правому сектору блок-схемы, представленной на фиг. 1:

1. ЭКГ с подъемом сегмента ST

2. Догоспитальная ТЛТ

3. ДА

4. Эффективность

5. НЕТ

6. КАГ сразу из приемного покоя, медикаментозное сопровождение по Протоколу №2.

Догоспитальная медицинская помощь была оказана пациенту не в полном объеме - дополнительно клопидогрел 300 мг (общая доза 600 мг).

Сразу из приемного покоя больного доставили в рентгеноперационную, где выполнена КАГ, на которой установлена острая окклюзия правой коронарной артерии. Выполнено ЧКB на правой коронарной артерии с восстановлением кровообращения. В соответствии с Протоколом 2 после ЧКB пациент получал: тромбоАСС 100 мг + плавикс 75 мг ежедневно; клексан 0,8 мл 2 раза в день в течение 48 часов (вес 80 кг).

В удовлетворительном состоянии пациент был выписан на амбулаторное долечивание.

Клинический пример №1 с медикаментозным сопровождением по Протоколу №3.

Пациентка К., 76 лет, доставлена бригадой скорой медицинской помощи (СМП) с диагнозом "Острый коронарный синдром с подъемом сегмента ST в передней стенке левого желудочка" через 2,5 часа от начала заболевания. На момент поступления жалобы на дискомфорт за грудиной. Ангинозный приступ возник остро на фоне полного благополучия, в анамнезе инфаркт миокарда 2 года назад, эпизоды стенокардии 1 функционального класса. По прибытии СМП установила ишемические повреждения миокарда в передней стенке левого желудочка (подъем сегмента ST 3-4 мм в грудных отведениях).

На догоспитальном этапе оказана помощь: нитроспрей 1 доза; ацетилсалициловая кислота 250 мг, клопидогрел 75 мг, анаприлин 40 мг перорально; морфин 1,0 мл и гепарин 5000 единиц внутривенно. С учетом транспортной доступности ЧКВ-центра ТЛТ не проводилась.

В приемном покое ЭКГ без динамики - сохраняется элевация сегмента ST. В соответствии со схемой отбора пациентов на КАГ тактика рассматривается по правому сектору блок-схемы, представленной на фиг. 1:

1. ЭКГ с подъемом сегмента ST

2. Догоспитальная ТЛТ

3. НЕТ

4. КАГ сразу из приемного покоя, медикаментозное сопровождение по Протоколу №3.

Догоспитальная медицинская помощь была оказана пациентке не в полном объеме. Дополнительно получила тикагрелор 180 мг (противопоказаний нет).

Из приемного покоя пациентку доставили в рентгеноперационную, где выполнена КАГ, на которой установлена острая окклюзия передней нисходящей ветви (ПНА) левой коронарной артерии. Выполнено ЧКB на ПНА с восстановлением кровообращения. В соответствии с Протоколом №3 после ЧКB пациентка получала:

тромбоАСС 100 мг + тикагрелор 90 мг 2 раза в день ежедневно; клексан 0,6 мл 2 раза в день в течение 48 часов (вес 80 кг, учитывая возраст старше 75 лет - доза уменьшена на 25%).

В удовлетворительном состоянии пациентка была выписана на амбулаторное долечивание.

Клинический пример №2 с медикаментозным сопровождением по Протоколу №3.

Пациентка К., 66 лет, доставлена бригадой скорой медицинской помощи (СМП) с диагнозом "Острый коронарный синдром без подъема сегмента ST" через 2 часа от начала заболевания. На момент поступления жалобы на загрудинную боль давящего и сжимающего характера. Ангинозный приступ возник остро на фоне полного благополучия. По прибытии СМП ЭКГ без острой коронарной патологии.

На догоспитальном этапе оказана помощь: нитроспрей 1 доза; ацетилсалициловая кислота 250 мг, клопидогрел 300 мг, анаприлин 40 мг перорально; морфин 1,0 мл двухкратно + промедол 1 мл и гепарин 5000 единиц внутривенно. С учетом отсутствия ишемических изменений на ЭКГ ТЛТ не проводилась.

В приемном покое ЭКГ без динамики - без острой коронарной патологии. В соответствии со схемой отбора пациентов на КАГ тактика рассматривается по левому сектору:

1. ЭКГ без подъема сегмента ST

2. Факторы очень высокого риска

3. ДА (Ангинозный болевой синдром)

4. КАГ сразу из приемного покоя, медикаментозное сопровождение по Протоколу №3.

Догоспитальная медицинская помощь была оказана пациентке не в полном объеме. Дополнительно получила тикагрелор 180 мг (противопоказаний нет).

Из приемного покоя пациентку доставили в рентгеноперационную, где выполнена КАГ, на которой установлена острая окклюзия передней нисходящей ветви (ПНА) левой коронарной артерии. Выполнено ЧКB на ПНА с восстановлением кровообращения. В соответствии с Протоколом №3 после ЧКB пациентка получала:

тромбоАСС 100 мг + тикагрелор 90 мг 2 раза в день ежедневно; клексан 0,8 мл 2 раза в день в течение 48 часов (вес 80 кг).

В удовлетворительном состоянии пациентка была выписана на амбулаторное долечивание.

Клинический пример №3 с медикаментозным сопровождением по Протоколу №3.

Пациент Л., 56 лет, доставлен бригадой скорой медицинской помощи (СМП) с диагнозом "Острый коронарный синдром без подъема сегмента ST" через 6 часов от начала заболевания вечером 1 февраля 2015 г. На момент поступления жалоб не предъявлял. Ангинозный приступ возник остро на фоне полного благополучия продолжительностью 10-15 минут, купировался самостоятельно. По прибытии СМП ЭКГ без острой коронарной патологии.

На догоспитальном этапе оказана помощь: нитроспрей 1 доза; ацетилсалициловая кислота 250 мг, клопидогрел 300 мг, анаприлин 40 мг перорально; гепарин 5000 единиц внутривенно. С учетом отсутствия ишемических изменений на ЭКГ ТЛТ не проводилась.

В приемном покое ЭКГ без динамики - без острой коронарной патологии. В соответствии со схемой отбора пациентов на КАГ тактика рассматривается по левому сектору:

1. ЭКГ без подъема сегмента ST

2. Факторы очень высокого риска

3. НЕТ

4. ТРОПОНИН I. Учитывая, что от ангинозного приступа прошло 6 часов, проведено лабораторное исследование на тропонин I

5. НЕТ

6. Шкала GRACE

7. Пункт "108-140 баллов" (125 баллов)

8. Один из других факторов высокого риска

9. ДА (нарушение мозгового кровообращения в анамнезе)

10. КАГ в течение 24 часов от момента госпитализации

Догоспитальная медицинская помощь была оказана пациенту не в полном объеме. Дополнительно получил тикагрелор 180 мг (противопоказаний нет).

Из приемного покоя пациента доставили реанимационное отделение, где он находился под наблюдением, а также проводилось лечение:

- гепарин внутривенно инфузоматом 1000 ед/час под контролем АЧТВ;

- утром 02 февраля 2015 г. тромбоАСС 100 мг + тикагрелор 90 мг.

Через 6 часов после поступления проведено повторное исследование крови на тропонин I - отрицательный.

Через 12 часов после поступления выполнена КАГ, на которой установлено многососудистое поражение коронарных артерий, потребовавшее планового коронарного шунтирования. В соответствии с Протоколом 3 после КАГ пациент получал: тикагрелор 90 мг вечером + гепарин внутривенно инфузоматом 1000 Ед/ч под контролем АЧТВ до вечера 03 февраля 2015 г. (48 часов). С 3 февраля 2015 г. и до выписки пациент получал антиагреганты тромбоАСС 100 мг + тикагрелор 90 мг 2 раза в день ежедневно.

Вечером 03 февраля 2015 г. пациент был переведен в кардиологическое отделение, где выставлен диагноз Нестабильная стенокардия. Продолжена двойная антиагрегантная терапия.

В удовлетворительном состоянии пациент был выписан на амбулаторное долечивание и последующее хирургическое лечение.

Клинический пример с медикаментозным сопровождением по Протоколу №4.

Пациент А., 60 лет, доставлен бригадой скорой медицинской помощи (СМП) с диагнозом "Острый коронарный синдром без подъема сегмента ST" через 6 часов от начала заболевания. На момент поступления жалоб не предъявлял. Загудинный дискомфорт возник на фоне повышения артериального давления до 180/100 мм рт.ст. продолжительностью 10-15 минут, купировался самостоятельно. По прибытии СМП ЭКГ без острой коронарной патологии.

На догоспитальном этапе оказана помощь: нитроспрей 1 доза; ацетилсалициловая кислота 250 мг, клопидогрел 300 мг, анаприлин 40 мг перорально; гепарин 5000 единиц внутривенно. С учетом отсутствия ишемических изменений на ЭКГ ТЛТ не проводилась.

В приемном покое ЭКГ без динамики - без острой коронарной патологии. В соответствии со схемой отбора пациентов на КАГ тактика рассматривается по левому сектору:

1. ЭКГ без подъема сегмента ST

2. Факторы очень высокого риска

3. НЕТ

4. ТРОПОНИН I. Учитывая, что от ангинозного приступа прошло 6 часов, проведено лабораторное исследование на тропонин I

5. НЕТ

6. Шкала GRACE

7. Пункт "менее 108" (105 баллов)

8. Показана консервативная тактика

Догоспитальная медицинская помощь была оказана пациенту не в полном объеме. Дополнительно получил тикагрелор 180 мг (противопоказаний нет).

Из приемного покоя пациента доставили реанимационное отделение, где он находился под наблюдением, а также проводилось лечение:

- арикстра 2,5 подкожно в течение 8 дней;

- со следующего дня: тромбоАСС 100 мг + тикагрелор 90 мг 2 раза в день.

Через 6 часов после поступления проведено повторное исследование крови на тропонин I - отрицательный.

На следующий день пациент был переведен в кардиологическое отделение, где находился в течение 8 дней. Боли за грудиной не рецидивировали, проводилась двойная антиагрегантная терапия + арикстра до 8 дней. Ишемические тесты (холтеровское мониторирование, велоэргометрия) отрицательные. Показаний для плановой КАГ нет.

В удовлетворительном состоянии пациент был выписан на амбулаторное долечивание.

Изобретение относится к медицине, а именно к кардиологии. Проводят экстренную коронарографию: пациентам с диагнозом острый коронарный синдром без подъема сегмента ST, при выявлении по крайней мере одного из «факторов высокого риска»; пациентам с диагнозом острый коронарный синдром с подъемом сегмента ST, которым не была выполнена тромболитическая терапия на догоспитальном этапе; пациентам с диагнозом острый коронарный синдром с подъемом сегмента ST, которым была выполнена тромболитическая терапия, но отсутствует эффект от ее проведения. Проводят коронарографию в срочном порядке в течение 3-6 ч: пациентам с диагнозом острый коронарный синдром без подъема сегмента ST, при отсутствии «факторов высокого риска», при отсутствии повышения уровня тропонина I, при балльной оценке по шкале GRACE >140; пациентам с диагнозом острый коронарный синдром с подъемом сегмента ST, при выявлении эффекта от проведенной тромболитической терапии на догоспитальном этапе. Коронарографию проводят отсроченно в течение 24 ч пациентам с диагнозом острый коронарный синдром без подъема сегмента ST, при отсутствии «факторов высокого риска», при отсутствии повышения уровня тропонина I, при балльной оценке по шкале GRACE >108<140, при наличии одного из факторов; пациентам с диагнозом острый коронарный синдром без подъема сегмента ST, при отсутствии «факторов высокого риска», при отсутствии повышения уровня тропонина I, при балльной оценке по шкале GRACE >108<140, при отсутствии одного из факторов. Коронарографию не проводят: пациентам с диагнозом острый коронарный синдром без подъема сегмента ST, при отсутствии «факторов высокого риска», при отсутствии повышения уровня тропонина I, при балльной оценке по шкале GRACE <108. Способ позволяет сократить госпитальную летальность и риск геморрагических осложнений, а также позволяет в короткие сроки принять решение о своевременности и экстренности проведения коронарографии и черескожного коронарного вмешательства по ее результатам. 1 ил.

Способ ведения пациентов с острым коронарным синдромом в условиях медицинского учреждения, располагающего специализированным отделением чрескожных коронарных вмешательств, включающий отбор пациентов на коронарографию, отличающийся тем, что

проводят экстренную коронарографию

пациентам с диагнозом острый коронарный синдром без подъема сегмента ST, при выявлении по крайней мере одного из «факторов высокого риска»:

- ангиозный болевой синдром или его эквивалент, который продолжается с догоспитального этапа или рецидивирует при дальнейшем наблюдении;

- любая отрицательная динамика сегмента ST в динамике;

- наличие глубокой депрессии сегмента ST в отведении V2-V4, свидетельствующее о продолжающемся трансмуральном повреждении задних отделов миокарда левого желудочка;

- нестабильность гемодинамики;

- наличие жизненно угрожающих желудочковых аритмий;

- наличие ранней постинфарктной стенокардии;

пациентам с диагнозом острый коронарный синдром без подъема сегмента ST, при отсутствии вышеуказанных «факторов высокого риска», но при повышении уровня тропонина I;

пациентам с диагнозом острый коронарный синдром с подъемом сегмента ST, которым не была выполнена тромболитическая терапия на догоспитальном этапе, при этом терапия включает

на догоспитальном этапе:

- аспирин 250 мг;

- тикагрелор 180 мг однократно или клопидогрел 600 мг перорально;

- гепарин 70-100 ЕД/кг, внутривенно болюсом;

после проведения коронарографии, при отсутствии показаний к проведению ЧКВ:

- аспирин 125 мг ежедневно;

- плагрил 75 мг ежедневно;

- гепарин внутривенно капельно 12 ЕД/кг/ч продолжительностью 24-48 ч, или клексан 1 мг/кг через 4 ч после НФГ каждые 12 ч, или арикстра 2,5 мг подкожно 1 раз в сутки продолжительностью 8 дней,

после проведения коронарографии и последующего выполнения ЧКВ:

- аспирин 125 мг;

- тикагрелор 90 мг 2 раза в день или при наличии противопоказаний: плавикс 75 мг ежедневно;

- гепарин внутривенно капельно 12 ЕД/кг/ч продолжительностью 24-48 ч или клексан 1 мг/кг через 4 ч после НФГ каждые 12 ч,

проводят экстренную коронарографию

пациентам с диагнозом острый коронарный синдром с подъемом сегмента ST, которым была выполнена тромболитическая терапия, но отсутствует эффект от ее проведения, при этом терапия включает

на догоспитальном этапе:

- аспирин 250 мг;

- клопидогрел 600 мг перорально;

- гепарин 70-100 ЕД/кг, но не более 4000 ЕД, внутривенно болюсом,

после выполнения коронарографии, при отсутствии показаний к проведению ЧКВ:

- аспирин 125 мг ежедневно;

- плагрил 75 мг ежедневно;

- гепарин внутривенно капельно 12 ЕД/кг/ч продолжительностью 24-48 ч, или клексан 1 мг/кг через 4 ч после НФГ каждые 12 ч, или арикстра 2,5 мг подкожно 1 раз в сутки продолжительностью 8 дней,

после проведения коронарографии и последующего ЧКВ:

- аспирин 125 мг ежедневно;

- плавикс 75 мг ежедневно;

- гепарин внутривенно капельно 12 ЕД/кг/ч продолжительностью 24-48 ч или клексан 1 мг/кг через 4 ч после НФГ каждые 12 ч,

проводят коронарографию в срочном порядке в течение 3-6 ч

пациентам с диагнозом острый коронарный синдром без подъема сегмента ST, при отсутствии «факторов высокого риска», при отсутствии повышения уровня тропонина I, при балльной оценке по шкале GRACE >140, при этом терапия включает

на догоспитальном этапе:

- аспирин 250 мг;

- тикагрелор 180 мг однократно или клопидогрел 600 мг перорально;

- гепарин 70-100 ЕД/кг, но не более 5000 ЕД, внутривенно болюсом;

после проведения коронарографии, при отсутствии показаний к проведению ЧКВ:

- аспирин 125 мг ежедневно;

- плагрил 75 мг ежедневно;

- гепарин внутривенно капельно 12 Ед/кг/ч продолжительностью 24-48 ч, или клексан 1 мг/кг через 4 ч после НФГ каждые 12 ч, или арикстра 2,5 мг подкожно 1 раз в сутки продолжительностью 8 дней,

после проведения коронарографии и последующего выполнения ЧКВ:

- аспирин 125 мг;

- тикагрелор 90 мг 2 раза в день или при наличии противопоказаний: плавикс 75 мг ежедневно;

- гепарин внутривенно капельно 12 Ед/кг/ч продолжительностью 24-48 ч или клексан 1 мг/кг через 4 ч после НФГ каждые 12 ч,

проводят коронарографию в срочном порядке в течение 3-6 часов

пациентам с диагнозом острый коронарный синдром с подъемом сегмента ST, при выявлении эффекта от проведенной тромболитической терапии на догоспитальном этапе, при этом терапия включает

на догоспитальном этапе:

- аспирин 250 мг;

- клопидогрел 300 мг перорально;

- гепарин 60-70 ЕД/кг болюсом,

после выполнения коронарографии, при отсутствии показаний для проведения ЧКВ:

- аспирин 125 мг;

- плагрил 75 мг ежедневно;

- гепарин внутривенно капельно 12 ЕД/кг/ч продолжительностью 24-48 ч, или клексан 1 мг/кг через 4 ч после НФГ каждые 12 ч, или арикстра 2,5 мг подкожно 1 раз в сутки продолжительностью 8 дней,

после выполнения коронарографии и последующего ЧКВ:

- аспирин 125 мг;

- плавикс 75 мг ежедневно;

- гепарин внутривенно капельно 12 ЕД/кг/ч продолжительностью 24-48 ч или клексан 1 мг/кг через 4 ч после НФГ каждые 12 ч (для пациентов старше 75 лет 0,75 мг/кг 2 раза в сутки),

коронарографию проводят отсроченно в течение 24 ч

пациентам с диагнозом острый коронарный синдром без подъема сегмента ST, при отсутствии «факторов высокого риска», при отсутствии повышения уровня тропонина I, при балльной оценке по шкале GRACE >108<140, при наличии одного из факторов:

- сахарный диабет;

- инфаркт миокарда или нарушение мозгового кровообращения в анамнезе;

- верифицированный атеросклероз в других артериальных бассейнах;

- выполненное чрескожное коронарное вмешательство в течение предыдущих 6 мес.;

- выполненное коронарное шунтирование в течение предыдущих 6 мес.;

- почечная недостаточность при скорости клубочковой фильтрации <60 мл/мин/1,73 м²;

- снижение функции левого желудочка при фракции выброса <40%,

при этом терапия включает

на догоспитальном этапе:

- аспирин 250 мг;

- тикагрелор 180 мг однократно или клопидогрел 600 мг перорально;

- гепарин 70-100 ЕД/кг, но не более 5000 ЕД, внутривенно болюсом,

после проведения коронарографии, при отсутствии показаний к проведению ЧКВ:

- аспирин 125 мг ежедневно;

- плагрил 75 мг ежедневно;

- гепарин внутривенно капельно 12 ЕД/кг/ч продолжительностью 24-48 ч, или клексан 1 мг/кг через 4 ч после НФГ каждые 12 ч, или арикстра 2,5 мг подкожно 1 раз в сутки продолжительностью 8 дней,

после проведения коронарографии и последующего выполнения ЧКВ:

- аспирин 125 мг;

- тикагрелор 90 мг 2 раза в день или при наличии противопоказаний: плавикс 75 мг ежедневно;

- гепарин внутривенно капельно 12 ЕД/кг/ч продолжительностью 24-48 ч или клексан 1 мг/кг через 4 ч после НФГ каждые 12 ч,

коронарографию не проводят

пациентам с диагнозом острый коронарный синдром без подъема сегмента ST, при отсутствии «факторов высокого риска», при отсутствии повышения уровня тропонина I, при балльной оценке по шкале GRACE >108<140, при отсутствии одного из факторов:

- сахарный диабет;

- инфаркт миокарда или нарушение мозгового кровообращения в анамнезе;

- верифицированный атеросклероз в других артериальных бассейнах;

- выполненное чрескожное коронарное вмешательство в течение предыдущих 6 мес.;

- выполненное коронарное шунтирование в течение предыдущих 6 мес.;

- почечная недостаточность при скорости клубочковой фильтрации <60 мл/мин/1,73 м²;

- снижение функции левого желудочка при фракции выброса <40%,

пациентам с диагнозом острый коронарный синдром без подъема сегмента ST, при отсутствии «факторов высокого риска», при отсутствии повышения уровня тропонина I, при балльной оценке по шкале GRACE <108, при этом терапия включает

на догоспитальном этапе:

- аспирин 250 мг;

- тикагрелор 180 мг однократно или клопидогрел 300 мг перорально;

- гепарин 70-100 ЕД/кг, но не более 5000 ЕД, внутривенно болюсом,

на следующий день:

- аспирин 125 мг ежедневно;

- тикагрелор 90 мг 2 раза в день или плагрил 75 мг ежедневно;

через 4 ч от момента предполагаемого первого введения гепарина пациентам вводят:

- гепарин внутривенно капельно 12 ЕД/кг/ч продолжительностью 24-48 ч, или клексан 1 мг/кг через 4 ч после НФГ каждые 12 ч, или арикстра 2,5 мг подкожно 1 раз в сутки продолжительностью 8 дней.