Способ лечения пациентов с тяжелыми формами реперфузионного синдрома, осложненными послеоперационной лимфореей Российский патент 2023 года по МПК A61K31/702 A61K31/351 A61K31/616 A61K31/5375 A61K31/4365 A61K31/727 A61K35/16 A61K31/4415 A61K31/51 A61K31/714 A61F13/08 A61P7/00 

Изобретение относится к медицине, а именно к хирургии, в частности, к неоперативным методам лечения, и может быть использовано в терапии пациентов с тяжелыми формами реперфузионного синдрома с лимфореей после реконструктивных оперативных вмешательств на артериях нижних конечностей для купирования лимфореи из послеоперационных ран.

Известен способ профилактики реперфузионного повреждения в предоперационном периоде у пациентов с критической хронической ишемией нижних конечностей и пациентов с большим предполагаемым объемом реваскуляризированных тканей [1]. Для профилактики реперфузионного синдрома использовались простагландины Е1 в дозировке 60 мкг 1 раз в день, разводя в 50-250 мл изотонического раствора хлорида натрия, внутривенно в течение 3-х часов. Указанный препарат, используемый для лечения расстройств периферического кровообращения, сокращает гладкую мускулатуру внутренних органов, оказывает сосудорасширяющее действие, улучшает тонус кровеносных сосудов, улучшает реологию крови.

Недостатком описанного способа, является то, что проведение инфузий на стадии профилактики не может купировать реперфузионный синдром и сама профилактика не может ни предусмотреть, ни снять всех проблем послеоперационного состояния пациента с реперфузионным синдромом. Дороговизна метода.

Известен способ лечения и профилактики развития реперфузионного синдрома, включающий проведение вазотропной, дезагрегантной, антикоагулянтной терапии, дополненной в предоперационной подготовке больного и в послеоперационный период проведением аппаратного пневмомассажа пораженной конечности с приемом внутрь препарата Флебодиа 600 в дозе 1200 мг, а также в послеоперационном периоде проведение интенсивной терапии с использованием антикоагулянтов, антибиотиков, средств реологической терапии [2].

Однако, описанной терапии препаратом Флебодиа 600 и массажем для устранения проблемы реперфузионного синдрома недостаточно. Препарат Флебодиа осуществляет только частное воздействие на организм в виде флеботропного действия, является венотонизирующим средством, повышая тонус капилляров.Он улучшает венозный отток, но не действует на внутрисосудистые препятствия в виде тромбов, образование которых может быть при венозном застое, и сладж-синдром. Аппаратный пневмомассаж может стимулировать как венозный отток, так и артериальный приток. А артериальный приток уже и так оптимизирован реваскуляризирующей операцией. Кроме того, в раннем послеоперационном периоде пневмомассаж неблагоприятно сказывается на состояниях сосудистых шунтов и сосудистых анастомозов и может привести к их недостаточности, расхождению швов и кровотечению [3].

Известен способ лечения реперфузионного синдрома у больных сахарным диабетом после реваскуляризирующих операций на артериях нижних конечностей [4], в котором с первых суток после реваскуляризирующих операций проводят коррекцию реперфузионного синдрома по трехкомпонентной схеме лечения, включающей использование первого препарата по улучшению тонуса венозных сосудов, второго препарата по улучшению реологических свойств крови, тромболизиса, профилактике тромбообразования венозной и лимфатической систем, третьего препарата по улучшению трофики поврежденных нервных окончаний, купирование диабетической метаболической нейропатии. В качестве первого препарата по улучшению тонуса венозных сосудов используют Детралекс по схеме приема: по 3 таблетки два раза в сутки (суточная доза диосмина 2700 мг, гесперидина 300 мг) в течение 4 дней, затем по 2 таблетки два раза в сутки (суточная доза диосмина 1800 мг, гесперидина 200 мг) в течение 9 дней, в качестве второго препарата используют Тромбовазим со схемой приема: по 1 таблетке (800 ЕД) два раза в день (суточная доза 1600 ЕД) в течение 15 дней - основной курс, затем по 1 таблетке (800 ЕД) один раз в день (суточная доза 800 ЕД) 15 дней - поддерживающий курс, в качестве третьего препарата используют внутривенное инфузирование нейропротектора Октолипен по схеме приема: по 600 мг внутривенно на 200,0 физиологического раствора капельно со скоростью инфузии не более 60 кап./мин в течение 13 дней. Затем по 600 мг в сутки в виде таблеток в течение 17 дней.

Все указанные препараты широко применяются в лечебной практике в соответствии с их назначением, однако по отдельности они не в состоянии купировать реперфузионный синдром, восстановить равновесие притока и оттока крови/лимфатической жидкости в нижней конечности пациента.

Известен способ лимфотропной терапии в комплексном лечении больных облитерирующим атеросклерозом артерий нижних конечностей в амбулаторно-поликлинических условиях [5]. При данном способе воздействие оказывается путем подкожного введения в подошвенную поверхность дистальных фаланг пальцев стопы, в первый межпальцевой промежуток, по заднему краю медиальной лодыжки и в проекции прикрепления длинной подошвенной связки к пяточной кости лекарственной смеси, состоящей из 64 ЕД лидазы, 20 мл 0,25% раствора новокаина и 1 мл 1% раствора эмоксипина.

Недостатком данного способа является инвазивность, требуется выполнить несколько инъекций с введением препаратов.

Известен способ лечения лимфореи, при котором в послеоперационном периоде выполнялось разведение краев раны с проведением электрокоагуляции и перевязки проблемных участков тканей.

Консервативные мероприятия состояли в создании возвышенного положения конечности, наложении давящей повязки, установке дренажа в лимфатический свищ, введении йода, назначении антибактериальных препаратов и физиолечения [6].

Недостатком данного способа является необходимость применения повторного хирургического доступа к зоне лимфореи. Реоперация в паховой области, по мнению ряда авторов, увеличивает вероятность возникновения лимфореи [7,8].

Задача изобретения - повышение эффективности лечения пациентов с лимфореей после реконструктивных операций на артериях нижних конечностей.

Технический результат – исключение лимфореи из послеоперационных ран, сокращение сроков лечения.

Поставленный технический результат достигается тем, что лечение проводят в три этапа. На первом этапе лечения (стационарный этап, длительность 10 суток) проводят сеанс плазмафереза или гемофильтрации/гемодиафильтрации, далее вводят препарат Лонгидаза 3000 МЕ, растворив в 1,0-2,0 мл 0,5% раствора новокаина – инъекция выполняется в первый межпальцевой промежуток однократно, препараты венотоники – Флебодиа600 мг по 2 таблетки утром перорально – для улучшения венозного кровотока, антиагреганты клопидогрел 75 мг в сутки в комбинации с препаратами ацетилсалициловой кислоты (ТромбоАсс 100 мг в сутки) и антикоагулянтом Ривароксабан 2,5мг два раза в день перорально - для профилактики тромбообразования в оперированных артериях нижних конечностей, инфузии препарата Сулодексид 600 ЛЕ внутривенно капельно на 200 мл физиологического раствора и Актовегин 10 мл внутривенно капельно на 200 мл физиологичсекого раствора – с ангиопротективной поддержкой, с нейропротективной целью препарат Нейромультивит 2 мл внутримышечно один раз в день, эластическая компрессия нижних конечностей второго класса – эластические чулки, подобранные индивидуально по размеру либо эластичные бинты, и возвышенное положение конечности на шине, ежедневные перевязки с повязками «Гемосорб», обладающими высокой сорбционной способностью.

На втором этапе лечения (дневной стационар, длительность 10 суток), продолжают эластическую компрессию нижних конечностей второго класса, применяют перорально дезагреганты–ТромбоАсс 100 мг 1 таблетка один раз в сутки, Клопидогрел 75 мг 1 таблетка один раз в сутки, Ривароксабан 2,5 мг 1 таблетка два раза в сутки, препарат венотоник – Флебодиа 600 мг 1 таблетка один раз в день утром, ангиопротективный препаратСулодексид600 ЛЕ один раз в сутки внутримышечно, нейропротектор Нейромультивит по 1 таблетке три раза в день, ангиопротективный препарат Актовегин 5 мл внутримышечно, при сохранении лимфореи из послеоперационных ран перевязки с использованием повязок «Гемосорб».

На третьем (амбулаторном) этапе, продолжают эластическую компрессию нижних конечностей второго класса, применяют перорально дезагреганты – ТромбоАсс 100 мг 1 таблетка один раз в сутки, Клопидогрел 75 мг 1 таблетка один раз в сутки, Ривароксабан 2,5 мг 1 таблетка два раза в сутки в течение 12 месяцев, Флебодиа 600 мг 1 таблетка один раз в день утром в течение 3 месяцев, Сулодексид250 ЛЕ 1 капсула два раза в сутки в течение 2 месяцев, Нейромультивит по 1 таблетке три раза в день в течение 1 месяца, Актовегин 2 капсулы три раза в день в течение 4 месяцев, при сохранении лимфореи из послеоперационных ран перевязки с использованием повязок «Гемосорб» до полного прекращения лимфореи и заживления послеоперационных ран.

Новизна предложенного способа заключается в применении оригинальной комбинации лекарственных препаратов, применении метода плазмафереза или гемофильтрации/гемодиафильтрации, которые оказывают прямое и опосредованное действие на основные патогенетические звенья реперфузионного синдрома и, в частности, лимфореи.

На практике способ осуществляют следующим образом.

На первом этапе лечения, а именно в условиях круглосуточного стационара, в развернутой стадии заболевания, назначают следующую схему терапии: проводят сеанс плазмафереза или гемофильтрации/гемодиафильтрации, далее вводят препарат Лонгидаза3000 МЕ в первый межпальцевой промежуток однократно, применяют венотоники (Флебодиа 600 мг по 2 таблетки утром перорально – с целью улучшения венозного оттока), антиагреганты (Клопидогрел 75 мг в суткииТромбоАсс 100 мг в сутки) и антикоагулянты (Ривароксабан 2,5мг два раза в день) – с целью профилактики тромбообразования в оперированных артериях нижних конечностей, инфузии препарата Сулодексид 600 ЛЕ внутривенно капельно на 200 мл физиологического раствора и Актовегин 10 мл внутривенно капельно на 200 мл физиологического раствора – с ангиопротективной поддержкой, с нейропротективной целью препарат Нейромультивит 2 мл внутримышечно один раз в день, постоянная эластическая компрессия нижних конечностей второго класса и возвышенное положение конечности на шине Беллера – для улучшения венозного оттока от нижних конечностей, ежедневные перевязки с повязками «Гемосорб», обладающими высокой сорбционной способностью. Стационарный этап продолжается 10 дней.

Плазмаферез - процедура экстракорпоральной детоксикации, заключающаяся в удалении части плазмы крови вместе со всеми растворенными в ней веществами (в. т.ч. токсинами). В основе метода одноигольного безаппаратного мембранного плазмафереза лежит перфузия крови в замкнутом экстракорпоральном контуре, состоящим из кровопроводящих магистралей и плазмофильтра, в котором происходит разделение крови, жидкая часть - плазма отделяется от форменных элементов и удаляется через мембрану фильтра из контура крови. Форменные элементы остаются в контуре и возвращаются пациенту. Забор крови в специальный стерильный одноразовый пластиковый контейнер и возврат ее пациенту проводится в одну и ту же вену без использования каких-либо аппаратов под действием только силы гравитации столба крови в контуре земного тяготения. Плазмаферез относится к специализированным методам медицинской помощи и определяется как метод детоксикации и коррекции гомеостаза.

Гемодиафильтрация (ГДФ), (гемодиафильтрация интермиттирующая) – специализированный полуселективный мембранный метод экстракорпорального диализа с использованием модифицированных аппаратов «Искусственная почка». Метод основан на принципе диффузионного, фильтрационного и конвекционного переноса через высокопроницаемую, высокопоточную мембрану воды и растворенных в ней молекул за счет градиента концентрации и давления, обеспечивающий эффективное удаление из крови воды и низко- и средне молекулярных субстанций плазмы крови. Длительность процедуры до 6 часов. [9].

Препарат Лонгидаза® является ферментным препаратом. Механизмами действия препарата являются: увеличение проницаемости тканей, улучшение трофики тканей, уменьшение отеков, рассасывание гематом, повышение эластичности рубцово-измененных участков, устранение контрактур и спаек, увеличение подвижности суставов, за счет уменьшения вязкости гликозаминогликанов, регулировка (повышает или снижает в зависимости от исходного уровня) синтеза медиаторов воспаления (интерлейкин-1 и фактор некроза опухоли-альфа), способность ослаблять течение острой фазы воспаления, повышение гуморального иммунного ответа и резистентности организма к инфекции.

Препарат Флебодиа 600 – ангиопротекторный препарат, обладающий венотонизирующим действием (уменьшает растяжимость вен; повышает венозный тонус; уменьшает венозный застой). Ангиопротекторное действие проявляется в улучшении микроциркуляции; повышении резистентности капилляров; уменьшении их проницаемости. Лимфотропное действие - улучшение лимфатического дренажа, повышение тонуса и частоты сокращения лимфатических капилляров, увеличение их функциональнойплотности, снижение лимфатического давления. Препарат оказывает противоотечное действие. Уменьшает адгезию лейкоцитов к венозной стенке и их миграцию в паравазальные ткани; улучшает диффузию кислорода и перфузию в ткани. Блокирует выработку свободных радикалов, синтез простагландинов и тромбоксана.

Препарат Клопидогрел – антиагрегантное средство, ингибитор агрегации тромбоцитов. Способен предотвращать развитие атеротромбоза при любых локализациях атеросклеротического поражения сосудов, в частности, при поражениях периферических артерий нижних конечностей.

Препарат ТромбоАсс – антиагрегантное средоство, препарат ацетилсалициловой кислоты. Понижает свертываемость крови вследствие уменьшения агрегации тромбоцитов за счет подавления синтеза в них тромбоксана А2.

На втором этапе лечения, после выписки пациента из круглосуточного стационара, продолжается лечение в условиях дневного стационара по месту жительства в течение 10 дней. Сулодексид600 ЛЕ один раз в деньв нутримышечно, Актовегин 5 мл внутримышечно один раз в день, продолжают эластическую компрессию нижних конечностей второго класса, продолжается пероральный прием антиагрегантов – ТромбоАсс 100 мг 1 таблетка один раз в сутки, Клопидогрел 75 мг 1 таблетка один раз в сутки, Ривароксабан 2,5 мг 1 таблетка два раза в сутки, венотоника – Флебодиа 600 мг 1 таблетка один раз в день утром, нейропротектора Нейромультивит по 1 таблетке три раза в день, при сохранении лимфореи из послеоперационных ран перевязки с использованием повязок «Гемосорб».

Препарат Вессел ДУЭ Ф (Cулодексид) обладает ангиопротекторным и антитромботическим эффектом, снижает толщину базальной мембраны и продукцию экстрацеллюлярного матрикса за счет снижения пролиферации клеток мезангия, а также восстанавливает плотность отрицательного электрического заряда пор базальной мембраны сосудов.

Препарат Ривароксабан (Ксарелто) – прямой пероральный антикоагулянт, высокоселективный прямой ингибитор фактора Ха, в дозе 2,5 мг 1 таблетка два раза в сутки применяют в качестве профилактики острой ишемии конечностей и общей смертности у пациентов с ишемической болезнью сердца (ИБС) или заболеванием периферических артерий (ЗПА) в комбинированной терапии с ацетилсалициловой кислотой.

Препарат Нейромультивит - комбинированный препарат витаминов группы B (Тиамин + Пиридоксин + Цианокобаламин), обладает комплексным нейропротективным действием.

Препарат Актовегин - антигипоксант, оказывающий три вида эффектов: метаболический, нейропротективный и микроциркуляторный. Актовегин повышает поглощение и утилизацию кислорода; входящие в состав препарата инозитолфосфо-олигосахариды положительно влияют на транспорт и утилизацию глюкозы, что приводит к улучшению энергетического метаболизма клеток и снижению образования лактата в условиях ишемии. Применяется при лечении нарушений периферического кровообращения и их последствий.

На третьем этапе,продолжают эластическую компрессию нижних конечностей второго класса, применяют перорально дезагреганты – ТромбоАсс 100 мг 1 таблетка один раз в сутки, Клопидогрел 75 мг 1 таблетка один раз в сутки, Ривароксабан 2,5 мг 1 таблетка два раза в сутки в течение 12 месяцев, Флебодиа 600 мг 1 таблетка один раз в день утром в течение 3 месяцев, Сулодексид250 ЛЕ 1 капсула два раза в сутки перорально в течение 2 месяцев, Нейромультивит по 1 таблетке три раза в день перорально в течение 1 месяца, Актовегин 2 капсулы три раза в день перорально в течение 4 месяцев, при сохранении лимфореи из послеоперационных ран перевязки с использованием повязок «Гемосорб» до полного прекращения лимфореи и заживления послеоперационных ран.

На основании клинического опыта и данных объективного исследования, по характеру динамики лимфореи, оценки субъективных симптомов у пациентов, сделан вывод, что при использовании заявленного способа лечения, происходит более быстрое купирование лимфореи из послеоперационных ран оперированных нижних конечностей. При использовании данного способа лечения геморрагических осложнений не было.

Предлагаемый способ может быть использован в клинической практике для лечения больных с тяжелыми формами реперфузионного синдрома с лимфореей после реконструктивных оперативных вмешательств на артериях нижних конечностей стационарно и на амбулаторном этапе лечения.

Клинический пример 1.

ПациенткаА., 54 лет, поступила в отделение торакальной и сосудистой хирургии ГУЗ «Областная клиническая больница» г. Ульяновск 12.02.2023 с диагнозом: Облитерирующий атеросклероз артерий нижних конечностей. Окклюзия подколенной артерии левой нижней конечности. Хроническая артериальная недостаточность 2Б стадии левой нижней конечности. Сопутствующий: Гипертоническая болезнь 3 стадии 3 степени риск 4. Энцефалопатия смешанного генеза II степени с формированием кистозных изменений головного мозга.

Statuslocalis при поступлении: Левая стопа прохладная, правая теплая. Отеков, трофических язв нет. Пульсация на артериях нижних конечностей слева на общей бедренной артерии, дистальнее отчетливо не определяется; справа на общей бедренной артерии, подколенной артерии, дистальнее не определяется. Артериальная пульсация на сонных артерия и артериях верхних конечностей удовлетворительная. Движения и чувствительность сохранены в обеих нижних конечностях.

По данным ультразвукового дуплексного сканирования артерий нижних конечностей общая бедренная артерия, устье поверхностной и глубокой бедренных артерий справа и слева кровоток магистральный. Подколенная артерия слева окклюзия за счет атеросклеротической бляшки. Подколенная артерия справа: кровоток картируется до уровня бифуркации. Устье передней большеберцовой артерии заполняется. Артерии голени на уровне лодыжки слева кровоток низкий коллатеральный. Артерии голени на уровне лодыжки справа кровоток коллатеральный.

По данным УЗДС сосудов н/к отмечается окклюзия левой подколенной артерии.

Выполнена операция: Прямая эндартерэктомия из левой подколенной артерии, устий передней и задней большеберцовых артерий. Аутовенозная пластика подколенной артерии. Дренирование п/о раны.

На третьи сутки послеоперационного периода пациентка стала отмечать появление выраженного реперфузионного оттека оперированной нижней конечности. На пятый день после операции появилась выраженная лимфорея из послеоперационной раны верхней трети голени. Выполнено контрольное УЗДС артерий и вен нижних конечностей. Венозной патологии не выявлено. По артериям оперированной нижней конечности зарегистрирован магистральный кровоток.

На третьи сутки послеоперационного периода провели сеанс плазмафереза. Назначено консервативное лечение: ввели препарат Лонгидаза 3000 МЕ, растворив в 2,0 мл 0,5% раствора новокаина – инъекция выполнена в первый межпальцевой промежуток однократно, Флебодиа 600 мг по 2 таблетки утром перорально 10 дней, Клопидогрел 75 мг в сутки 10 дней, ТромбоАсс 100 мг в сутки 10 дней, Ривароксабан 2,5мг два раза в день перорально 10 дней, Сулодексид 600 ЛЕ внутривенно капельно на 200 мл физиологического раствора и Актовегин 10 мл в/в капельно на 200 мл физиологического раствора 10 дней, Нейромультивит 2 мл внутримышечно 1 раз в день 10 дней, эластическая компрессия нижних конечностей второго класса – эластические чулки, подобранные индивидуально по размеру, возвышенное положение левой нижней конечности на шине, ежедневные перевязки послеоперационной раныс повязками «Гемосорб».

На 11-е сутки пациентка переведена на амбулаторный этап лечения. При выписке жалоб на наличие лимфореи не было, сохранялся реперфузионный отек левой нижней конечности. В течение 10 суток продолжалась эластическая компрессия нижних конечностей второго класса, ТромбоАсс 100 мг 1 таблетка 1 раз в сутки, Клопидогрел 75 мг 1 таблетка один раз в сутки, Ривароксабан 2,5 мг 1 таблетка два раза в сутки, Флебодиа 600 мг 1 таблетка один раз в день утром, Сулодексид600 ЛЕ один раз в сутки внутримышечно, Нейромультивит по 1 таблетке три раза в день, Актовегин 5 мл внутримышечно один раз в сутки, перевязки не выполнялись, так как послеоперационная рана зажила первичным натяжением, швы сняты.

Далее пациентке даны рекомендации по лечению: эластическая компрессия нижних конечностей второго класса, ТромбоАсс 100 мг 1 таблетка один раз в сутки длительно, Клопидогрел 75 мг 1 таблетка один раз в сутки течение 12 месяцев, Ривароксабан 2,5 мг 1 таблетка два раза в сутки в течение 12 месяцев, Флебодиа 600 мг 1 таблетка один раз в день утром в течение 3 месяцев, Сулодексид250 ЛЕ 1 капсула два раза в сутки перорально в течение 2 месяцев, Нейромультивит по 1 таблетке три раза в день перорально в течение 1 месяца, Актовегин 2 капсулы три раза в день перорально в течение 4 месяцев,

Пациентка осмотрена на амбулаторном этапе сосудистым хирургом через 2 месяца с момента выписки из стационара. При осмотре жалоб на отек нижних конечностей не предъявляла. Отмечались нормотрофические послеоперационные рубцы на левой нижней конечности, периферическая артериальная пульсация на левой нижней конечности. Сулодексид отменен. Пациентка продолжала принимать: ТромбоАсс 100 мг 1 таблетка один раз в сутки, Клопидогрел 75 мг 1 таблетка один раз в сутки, Ривароксабан 2,5 мг 1 таблетка два раза в сутки, Флебодиа 600 мг 1 таблетка один раз в день утром, Актовегин 2 капсулы три раза в день.

Пациентка осмотрена на амбулаторном этапе сосудистым хирургом через 4месяца, т.е. на окончании третьнго этапа лечения. При осмотре жалоб на отек нижних конечностей не предъявляла. Отмечались нормотрофические послеоперационные рубцы на левой нижней конечности, периферическая артериальная пульсация на левой нижней конечности. Продолжала принимать: ТромбоАсс 100 мг 1 таблетка один раз в сутки, Клопидогрел 75 мг 1 таблетка один раз в сутки, Ривароксабан 2,5 мг 1 таблетка два раза в сутки. Клинико-трудовой прогноз благоприятный. Пациентка приступила к работе. Технический результат достигнут – лимфорея отсутствует.

Клинический пример 2.

Пациентка К., 60 лет, поступила в отделение торакальной и сосудистой хирургии ГУЗ «Областная клиническая больница» г. Ульяновск 13.02.2023 с диагнозом: Облитерирующий атеросклероз артерий нижних конечностей. Окклюзия поверхностной бедренной, подколенной артерий слева. Хроническая артериальная недостаточность 2Б стадии левой нижней конечности. Сопутствующий: Хронический гастрит. Дуодено-гастральный рефлюкс. Атеросклероз магистральных артерий головы без гемодинамически значимых стенозов. Желчнокаменная болезнь. Гипертоническая болезнь 3 стадии 3 степени риск 4.

Statuslocalis при поступлении: Стопы тёплые на ощупь, физиологической окраски. Пульсация на артериях нижних конечностей определяется на общей бедренной артерии, подколенной артерии справа; на общей бедренной артерии слева, на артериях голени пульсация справа и слева не определяется. Артериальная пульсация на сонных артериях и артериях верхних конечностей - удовлетворительная. Движения и чувствительность в нижних и в верхних конечностях сохранены в полном объеме.

По данным ультразвукового дуплексного сканирования артерий нижних конечностей брюшной отдел аорты не расширен. Общая подвздошная артерия: Справа - 10,0 мм, кровоток магистральный. Слева - 10,2 мм, кровоток магистральный. Наружная подвздошная артерия: Справа — 9,2 мм, кровоток магистральный. Слева- 10,0 мм, магистральный. Общая бедренная артерия: Справа - 9,2 мм, т. КИМ - 0,8 мм, фрагментами без дифференциации на слои, стеноз 30 %. за счет гетерогенной атеросклеротической бляшки, кровоток, включая устья поверхностной и глубокой бедренных артерий магистральный. Слева - 7,3 мм, т. КИМ - 0,7 мм, фрагментами без дифференциации на слои, стеноз 30 % за счет гетерогенной атеросклеротической бляшки, кровоток, включая устья поверхностной и глубокой бедренных артерий магистральный измененный. Поверхностная бедренная артерия слева диаметром 5,1 мм, стенки кальцинированы, кровоток снижается перед окклюзией, перед входом в Гунтеров канал проксимальная граница окклюзии. Подколенная артерия: Справа - 4,8 мм, стеноз 20 %, кровоток магистральный. Слева - 5,3 мм, на уровне отхождения суральной артерии дистальная граница окклюзии. В начальном отделе задней большеберцовой артерии регистрируется коллатеральный кровоток. Задняя большеберцовая артерия в проекции лодыжки: Справа — 2,8 мм, стенки кальцинированы, кровоток коллатеральный. Слева - 1,9 мм, стенки кальцинированы, кровоток коллатеральный низкий. Передняя большеберцовая артерия: Справа - 1,8 мм, стенки кальцинированы, кровоток магистральный измененный. Слева - 1,3 мм, кровоток коллатеральный низкий.

По данным УЗДС сосудов н/к отмечается окклюзия поверхностной бедренной артерии, подколенной артерий слева.

Выполнена операция: Петлевая полузакрытая эндартерэктомия кольцом Вольмара из левой поверхностной бедренной, подколенной артерий. Дренирование п/о ран.

На третьи сутки послеоперационного периода пациентка стала отмечать появление выраженного реперфузионного отека оперированной нижней конечности. На шестой день после операции появилась выраженная лимфорея из послеоперационной раны верхней трети бедра. Выполнено контрольное УЗДС артерий и вен нижних конечностей. Венозной патологии не выявлено. По артериям оперированной нижней конечности зарегистрирован магистральный кровоток.

На третьи сутки послеоперационного периода провели сеанс плазмафереза.

Назначено консервативное лечение: ввели препарат Лонгидаза 3000 МЕ, растворив в 2,0 мл 0,5% раствора новокаина – инъекция выполнена в первый межпальцевой промежуток однократно, Флебодиа 600 мг по 2 таблетки утром перорально 10 дней, Клопидогрел 75 мг в сутки10 дней, ТромбоАсс 100 мг в сутки 10 дней, Ривароксабан 2,5мг два раза в день перорально 10 дней, Сулодексид 600 ЛЕ внутривенно капельно на 200 мл физиологического раствора и Актовегин 10 мл в/в капельно на 200 мл физиологичсекого раствора 10 дней, Нейромультивит 2 мл внутримышечно один раз в день 10 дней, эластическая компрессия нижних конечностей второго класса – эластические чулки, подобранные индивидуально по размеру, возвышенное положение левой нижней конечности на шине, ежедневные перевязки послеоперационной раны верхней трети бедрас повязками «Гемосорб».

На 11-е сутки пациентка переведена на дневной стационар. Жалоб на наличие лимфореи не было, сохранялся реперфузионный отек левой нижней конечности. В течение 10 суток продолжалась эластическая компрессия нижних конечностей второго класса, ТромбоАсс 100 мг 1 таблетка один раз в сутки, Клопидогрел 75 мг 1 таблетка один раз в сутки, Ривароксабан 2,5 мг 1 таблетка два раза в сутки, Флебодиа 600 мг 1 таблетка один раз в день утром, Сулодексид600 ЛЕ один раз в сутки внутримышечно, Нейромультивит по 1 таблетке три раза в день, Актовегин 5 мл внутримышечно один раз в сутки, перевязки не выполнялись, так как послеоперационные раны зажили первичным натяжением, швы сняты.

Далее пациентке даны рекомендации по лечению: эластическая компрессия нижних конечностей второго класса, ТромбоАсс 100 мг 1 таблетка один раз в сутки длительно, Клопидогрел 75 мг 1 таблетка один раз в сутки течение 12 месяцев, Ривароксабан 2,5 мг 1 таблетка два раза в сутки в течение 12 месяцев, Флебодиа 600 мг 1 таблетка один раз в день утром в течение 3 месяцев, Сулодексид250 ЛЕ 1 капсула два раза в сутки перорально в течение 2 месяцев, Нейромультивит по 1 таблетке три раза в день перорально в течение 1 месяца, Актовегин 2 капсулы три раза в день перорально в течение 4 месяцев,

Пациентка осмотрена на амбулаторном этапе сосудистым хирургом через 2 месяца с момента выписки из стационара. При осмотре жалоб на отек нижних конечностей не предъявляла. Отмечались нормотрофические послеоперационные рубцы на левой нижней конечности, периферическая артериальная пульсация на левой нижней конечности. Сулодексид отменен. Пациентка продолжала принимать: ТромбоАсс 100 мг 1 таблетка один раз в сутки, Клопидогрел 75 мг 1 таблетка один раз в сутки, Ривароксабан 2,5 мг 1 таблетка два раза в сутки, Флебодиа 600 мг 1 таблетка один раз в день утром, Актовегин 2 капсулы три раза в день.

Пациентка осмотрена на амбулаторном этапе сосудистым хирургом через 4 месяца, т.е. на окончании третьего этапа лечения. При осмотре жалоб на отек нижних конечностей не предъявляла. Отмечались нормотрофические послеоперационные рубцы на левой нижней конечности, периферическая артериальная пульсация на левой нижней конечности. Продолжала принимать: ТромбоАсс 100 мг 1 таблетка один раз в сутки, Клопидогрел 75 мг 1 таблетка один раз в сутки, Ривароксабан 2,5 мг 1 таблетка два раза в сутки. Клинико-трудовой прогноз благоприятный. Пациентка приступила к работе. Технический результат достигнут – лимфорея отсутствует.

Источники информации

1. Автореферат диссертации Шабалтас Е.Д. «Проявление реперфузионного синдрома после реконструктивных операций у больных с хронической ишемией нижних конечностей», 2003 г.

2. Заявка РФ на изобретение №2010125274, A61H23/04, 27.12.2011.

3. Реперфузионный синдром при сосудистой реконструкции у больных с синдромом диабетической стопы / К.А. Корейба, Я.Н.И.В. Клюшкин, А.В. Максимов // Вестн Соврем Клин Медицины. – 2013:6(5). - С.67-70.

4. Патент РФ на изобретение №2548739, А61К31/145, 20.04.2015.

5. Патент РФ на изобретение №2256449, A61K 31/245, 20.07.2005.

6. Лимфатические осложнения пахового доступа при реконструктивных операций на артериях. / Я.Н. Шойхет, Н.Г. Хорев, А.В. Беллер, В.О. Конькова // Бюллетень медицинской науки №1. – 2017:5 – С.32-34.

7. Tyndall S.H., Shepard A.D., Wilczewski J.V. et al. Groin lymphatic complications after arterial reconstruction. Vasc. Surg. 1994; 19; 5:858–863.

8. Roberts J.R., Walters G.K., Zenilman M.E., Jones С.Е. Groin lymphorrhea complicating revascularization involving the femoral vessels. Amer. J. Surg. 1993; 165; 3:341–344.

9. Клинические рекомендации «Лечение пациентов с хронической болезнью почек 5 стадии (ХБП 5) методами гемодиализа и гемодиафильтрации» Рабочая группа: А.Г. Строков, К.Я. Гуревич, А.П. Ильин, А.Ю. Денисов, А.Ю. Земченков, А.М. Андрусев, Е.В. Шутов, О.Н. Котенко, В.Б. Злоказов. 2016г.

Изобретение относится к медицине и может быть использовано в терапии пациентов с тяжелыми формами реперфузионного синдрома с лимфореей после реконструктивных оперативных вмешательств на артериях нижних конечностей. На первом этапе лечения длительностью 10 суток проводят сеанс плазмафереза, далее применяют препарат Лонгидаза 3000 МЕ, растворив в 1,0-2,0 мл 0,5% раствора новокаина – инъекцию выполняют в первый межпальцевый промежуток однократно, Флебодиа 600 мг по 2 таблетки утром перорально, Клопидогрел 75 мг в сутки, ТромбоАсс 100 мг в сутки, Ривароксабан 2,5 мг два раза в сутки перорально, Сулодексид 600 ЛЕ внутривенно капельно и Актовегин 10 мл в/в капельно, Нейромультивит 2 мл внутримышечно один раз в день, эластическая компрессия нижних конечностей второго класса – эластические чулки, подобранные индивидуально по размеру, либо эластичные бинты, и возвышенное положение конечности на шине, ежедневные перевязки с повязками «Гемосорб». На втором этапе лечения длительностью 10 суток продолжают эластическую компрессию нижних конечностей второго класса, применяют ТромбоАсс 100 мг в сутки, Клопидогрел 75 мг 1 таблетка один раз в сутки, Ривароксабан 2,5 мг 1 таблетка два раза в сутки, Флебодиа 600 мг 1 таблетка один раз в день утром, Сулодексид 600 ЛЕ один раз в сутки внутримышечно, Нейромультивит по 1 таблетке три раза в день, Актовегин 5 мл внутримышечно один раз в сутки. На третьем этапе продолжают эластическую компрессию нижних конечностей второго класса, применяют дезагреганты – ТромбоАсс 100 мг 1 таблетка один раз в сутки, Клопидогрел 75 мг 1 таблетка один раз в сутки, Ривароксабан 2,5 мг 1 таблетка два раза в сутки в течение 12 месяцев, Флебодиа 600 мг 1 таблетка один раз в день утром в течение 3 месяцев, Сулодексид 250 ЛЕ 1 капсула два раза в сутки перорально в течение 2 месяцев, Нейромультивит по 1 таблетке три раза в день перорально в течение 1 месяца, Актовегин 2 капсулы три раза в день перорально в течение 4 месяцев. Изобретение позволяет исключить лимфорею из послеоперационных ран, сократить сроки лечения. 1 з.п. ф-лы, 2 пр.

1. Способ лечения пациентов с тяжелыми формами реперфузионного синдрома, осложненными послеоперационной лимфореей после реконструктивных оперативных вмешательств на артериях нижних конечностей, отличающийся тем, что лечение проводят в три этапа: на первом этапе лечения, длительностью 10 суток, проводят сеанс плазмафереза, далее применяют препарат Лонгидаза 3000 МЕ, растворив в 1,0-2,0 мл 0,5% раствора новокаина – инъекцию выполняют в первый межпальцевый промежуток однократно, Флебодиа 600 мг по 2 таблетки утром перорально, Клопидогрел 75 мг в сутки, ТромбоАсс 100 мг в сутки, Ривароксабан 2,5 мг 2 раза в сутки перорально, Сулодексид 600 ЛЕ внутривенно капельно и Актовегин 10 мл в/в капельно, Нейромультивит 2 мл внутримышечно 1 раз в день, эластическая компрессия нижних конечностей 2 класса – эластические чулки, подобранные индивидуально по размеру либо эластичные бинты, и возвышенное положение конечности на шине, ежедневные перевязки с повязками «Гемосорб»; на втором этапе лечения, длительностью 10 суток, продолжают эластическую компрессию нижних конечностей 2 класса, применяют ТромбоАсс 100 мг в сутки, Клопидогрел 75 мг 1 таблетка 1 раз в сутки, Ривароксабан 2,5 мг 1 таблетка 2 раза в сутки, Флебодиа 600 мг 1 таблетка 1 раз в день утром, Сулодексид 600 ЛЕ 1 раз в сутки внутримышечно, Нейромультивит по 1 таблетке 3 раза в день, Актовегин 5 мл внутримышечно 1 раз в сутки, при сохранении лимфореи из послеоперационных ран перевязки с использованием повязок «Гемосорб»; на третьем этапе продолжают эластическую компрессию нижних конечностей 2 класса, применяют дезагреганты – ТромбоАсс 100 мг 1 таблетка 1 раз в сутки, Клопидогрел 75 мг 1 таблетка 1 раз в сутки, Ривароксабан 2,5 мг 1 таблетка 2 раза в сутки в течение 12 месяцев, Флебодиа 600 мг 1 таблетка 1 раз в день утром в течение 3 месяцев, Сулодексид 250 ЛЕ 1 капсула 2 раза в сутки перорально в течение 2 месяцев, Нейромультивит по 1 таблетке 3 раза в день перорально в течение 1 месяца, Актовегин 2 капсулы 3 раза в день перорально в течение 4 месяцев.

2. Способ по п.1, отличающийся тем, что при сохранении лимфореи из послеоперационных ран на втором и третьем этапе осуществляют перевязки с использованием повязок «Гемосорб» до прекращения лимфореи и заживления послеоперационных ран.