Способ комбинированной ассистенции при хирургическом лечении пациентов с облитерирующей формой отосклероза при II-III степени облитерации ниши овального окна Российский патент 2023 года по МПК A61F11/20 A61B17/16 A61N5/67 A61B18/20 

Изобретение относится к области медицины, а именно, к оториноларингологии.

В настоящее время отохирургами по всему миру используются различные способы хирургического (паллиативного) лечения тугоухости у пациентов с отосклерозом (ОС) путем стапедотомиии, частичной или тотальной стапедэктомии с применением различных протезов стремени. При этом в течение последнего десятилетия на этапе стапедотомии, помимо микроинструментов, активно применяются различные методы ассистенции: лазерные установки (СО₂, неодимовый, гольмиевый и т.д.), а также микроборы. При изолированной форме ОС хирургом определяется тот или иной метод ассистенции в зависимости от особенностей анатомического строения ниши окна преддверия, локализации отосклеротических очагов, наличия ассистирующего оборудования и предпочтений хирургов. Однако при выявлении облитерирующей формы ОС ситуация несколько усложняется распространенностью отоочагов, которые равномерно или неравномерно утолщают и уплотняют основание стремени, резко суживая нишу овального окна или же совсем стирают ее очертания (при III степени облитерации по классификации J. Nadol, M. McKenna, 2005), что делает практически невозможным эффективное использование только мануальной инструментальной техники без ассистирующего оборудования на этапе стапедотомии [1]. Ранее, до 60-х годов прошлого века, при обнаружении хирургами интраоперационно облитерирующего процесса в нише окна преддверия, операция приостанавливалась в связи со сложностью хирургического вмешательства на основании стремени, низкой его результативностью и повышенным риском послеоперационных лабиринтных осложнений и рецидива тугоухости [2].

По данным литературы СО₂-лазер или микроборы не влияют на пороги костной проводимости (КП) при стапедопластике, что определяет их безопасное применение [3, 4, 5, 6]. Преимущество в использовании СО₂-лазера при облитерирующей форме ОС обусловлено его безопасным воздействием на структуры внутреннего уха даже при многократном применении, однако при II-III степени облитерации ниши овального окна количество импульсов СО₂-лазера может составлять более 15 и оказаться недостаточным для образования перфорации [7, 8]. Преимущества микробора при этой форме ОС определяются возможностью эффективно удалять массив костной ткани в окне преддверия для его формирования, однако звук микробора может создавать условия акустической травмы, а стапедотомия сопряжена с риском кохлеарных осложнений. К тому же выраженное нависание канала лицевого нерва является противопоказанием к использованию данного оборудования для стапедотомии [4]. Кроме того, существует и разное отношение к использованию агрессивных и алмазных фрез для стапедотомии в зависимости от патологии овального окна [9].

Известны патенты РФ на изобретение № 2479275 «Способ лазерной стапедэктомии у больных отосклерозом» [10], и № 2719923 «Способ лазерной стапедопластики» [11], где для стапедотомии применяется СО2 и диодная лазерные системы. Однако эти изобретения применимы только для форм ОС без облитерации овального окна.

Цель изобретения - повышение эффективности хирургического лечения пациентов с облитерирующей формой отосклероза при II-III степени облитерации ниши овального окна.

В различных клинических рекомендациях и руководствах указаны способы стапедотомии при помощи лазерных установок или микроборов. Однако предложенная нами методика включает в себя комбинированное использование средств ассистенции, которые доказали на собственном опыте свою безопасность. Технический результат - снижение риска интраоперационных и послеоперационных осложнений у пациентов с облитерирующей формой отосклероза при II-III степени облитерации ниши овального окна, стойкий положительный функциональный эффект: сокращение костно-воздушного интервала (КВИ), сохранение порогов КП на дооперационном уровне, значительное снижение риска лабиринтных осложнений и рецидива тугоухости.

Осуществление изобретения.

Данная методика применима у пациентов с неактивным течением тимпанальной или смешанной формы отеросклероза, при II-III степени облитерации ниши овального окна. Все этапы хирургического лечения до момента стапедотомии выполняют стандартно: рассечение наковальне-стременного сочленения, пересечение сухожилия стременной мышцы и ножек стремени выполняется инструментально. После удаления слизистой оболочки из ниши овального окна (инструментально или при помощи вапоризации СО₂-лазерной системой) выполняют стапедотомию. На этапе стапедотомии расширение ниши овального окна и истончение основания стремени выполняют при помощи по меньшей мере одного микробора с диаметром фрезы от 0,5 до 1 мм и скоростью вращения 6000 об/мин, а фенестрацию с целью установки протеза стремени выполняют при помощи импульсного СО₂-лазера с расфокусированным лучом диаметром 0,6-1,1 мм, мощностью 26-27 Вт, длительность импульса 0,05-0,08 сек, производят по меньшей мере 1 импульс.

Диаметр фрез микроборов подбирают в зависимости от анатомии ниши овального окна и характера облитерации, поверхность микроборов может иметь карбидное или алмазное покрытие. Оптимальная скорость вращения - 6 000 оборотов в минуту, так как более низкое число оборотов увеличит время проведения манипуляции и не приведет к достижению эффекта, а более высокая скорость может привести к нагреву жидкости в лабиринте и лабиринтным осложнениям. Отверстие в основании стремени формируют с помощью 1-4 импульсов в наиболее удобном месте (чаще избирается средняя часть основания стремени ближе к заднему полюсу). Количество импульсов зависит от оставшейся толщины основания стремени, анатомии ниши овального окна. После этого овальное окно закрывают аутовенозным трансплантатом размером 4×4 мм, на него устанавливают протез стремени. При поршневой методике протез устанавливают в созданное отверстие в основании стремени и вокруг протеза укладывают полоску аутовенозного транспланатата. Способ стапедотомии подходит как при поршневой методике, так и при методике установки протеза на вену.

Способ применен у 20 пациентов с II-III степенями облитерирующей формы ОС, в возрасте от 18 до 67 лет. До хирургического лечения средние значения КВИ составляли 37 дБ в диапазоне частот 0,5 - 2 кГц аудиометрической тон-шкалы. В раннем послеоперационном периоде у всех пациентов КВИ составил не более 19.8 дБ. Через 6-12 месяцев после операции отмечено среднее значение КВИ 9,5 дБ в диапазоне частот 0,5 - 2 кГц аудиометрической тон-шкалы. Как в раннем, так и отдаленном послеоперационном периодах повышения порогов слуха по КП не отмечалось. Таким образом, комбинированное использование микроборов и СО₂-лазера при выполнении стапедотомии у пациентов с II-III степенью облитерации ниши овального окна является эффективным, безопасным методом, значительно облегчает и ускоряет выполнение этого этапа операции.

Иллюстрацией эффекта примененного способа лечения могут служить две истории болезни.

Больная Х., 55 лет, поступила в научно-исследовательский отдел микрохирургии ухе НИКИО им. Л.И. Свержевского 27.09.2021 г. с диагнозом: Отосклероз, смешанная форма I.

При поступлении жалобы на снижение слуха на оба уха, хуже правое, постоянный низкочастотный шум в ушах. Впервые заметила снижение слуха на правое ухо и появление шума в обоих ушах схожего с «шумом моря» в 1985 году во время беременности, после родов стала отмечать снижение слуха на оба уха, которое с годами продолжало прогрессировать. С 1995 года пациентка была слухопротезирована на правое ухо. Долгое время от хирургического лечения пациентка воздерживалась. Однако в связи с продолжающимся снижением слуха пациентка была направлена в НИКИО им. Л.И. Свержевского, где после дообследования (аудиологическое исследование, КТ височных костей с денситометрией) была рекомендована стапедопластика правого уха в плановом порядке по поводу ОС.

При поступлении общее состояние пациентки удовлетворительное. При осмотре нос, глотка, гортань - без видимых изменений. При отоскопии слуховые проходы широкие, барабанные перепонки серого цвета, с опознавательными пунктами. Слух на правое ухо снижен: ш. р. - не воспринимается, р. р. - слышна у ушной раковины. Слух левого уха: ш.р. - не воспринимается, р.р - 0,5 м. При камертональном исследовании выявлено снижение слуха по кондуктивному типу с двух сторон, при тональной пороговой аудиометрии (ТПА) определена двусторонняя смешанная тугоухость третьей степени с КВИ до 50 дБ правого уха, 45 дБ - левого, в диапазоне частот 0,5-2 кГц аудиометрической тон-шкалы. При акустической импедансометрии зарегистрирована тимпанометрическая кривая типа «А», акустический рефлекс не определялся с двух сторон.

28.09.2021 г. пациентке выполнена операция на правом ухе - поршневая стапедопластика протезом Курц.

Под местной анестезией интрамеатальным подходом по Розену отсепарован меатотимпанальный лоскут. Подготовлен аувенозный трансплантат, взятый с наружной поверхности стопы пациента. При ревизии барабанной полости выявлена фиксация стремени за счет очагов ОС. Инструментально произведено пересечение сухожилия стременной мышцы, рассечение наковальне-стременного сустава. Удалена арка стремени. Визуализировалась белая, толстая, плотная подножная пластинка стремени, ниша овального окна сужена отоочагами, очертания последней практически не определялись (что соответствовало облитерации овального окна III степени). С помощью микробора моторной системы Skeeter Otologic Drill System, карбидной и алмазной фрез 0.5 мм, ниша овального окна расширена, за счет удаления отоочагов со стороны промонториума, основание стремени частично истончено. Затем расфокусированным лучом СО₂-лазера (Acuspot 712, Lumenis 30 С, USA) диаметром 0,7 мм мощностью 26 Вт при фокусном расстоянии 250 мм с помощью 4 импульсов (длительность 0,05-0,08 сек) выполнена фенестрация подножной пластинки стремени по центру. Титановый протез Курц 0.5 - 4.5 мм установлен в фенестрацию, петлей закреплен на длинной ножке наковальни, ножка протеза обложена полоской аутовены. Отмечается активная передача с протеза на вторичную мембрану круглого окна. Меатотимпанальный лоскут уложен на прежнее место. Слух правого уха улучшился и р.р. составила 5 м. Операция закончена укладыванием резиновых полосок на барабанную перепонку и тампонадой слухового прохода тампонами Мероцел с Цефтриаксоном. Интраоперационно и в послеоперационном периоде вестибулярных нарушений не отмечено. При динамической оценке состояния слуховой функции на третий, седьмой и 12-тый день после операции на частотах 0,5-2 кГц аудиометрической тон - шкалы повышение порогов слуха по КП не отмечено. Слух у пациентки при выписке на 7-ой день после операции улучшился, отмечено сокращение КВИ на 20 дБ в диапазоне частот 0,5-2 кГц аудиометрической тон-шкалы. В отдаленном периоде (через 6 и 12 месяцев) слух у пациентки улучшился на 26 дБ за счет полного сокращения КВИ на всех частотах аудиометрической тон-шкалы.

Больная Ф., 34 лет, поступила в научно-исследовательский отдел микрохирургии ухе НИКИО им. Л.И. Свержевского 10.02.2021 г. с диагнозом: Отосклероз, тимпанальная форма.

При поступлении отмечала жалобы на снижение слуха на оба уха, больше на левое, а так же на периодический шум в ушах.

Впервые постепенное снижение слуха на оба уха стала отмечать около 7 лет назад, тогда же стала отмечать периодический низкочатотный шум в ушах. В анамнезе у пациентки - 1 курс 3-х месячной инактивирующей терапии (Бонвива).

При осмотре нос, глотка, гортань - без видимых изменений. При отоскопии слуховой проход широкий, барабанная перепонка серого цвета, с опознавательными пунктами. Слух на правое ухо снижен: ш. р. воспринимает на расстоянии 1 м, р. р. - 3 м. Левое ухо - ш.р. не воспринимает, р.р. - 0.5 м. При камертональном исследовании выявлено снижение слуха по кондуктивному типу с двух сторон, при ТПА - левосторонняя смешанная тугоухость 2 степени с преобладанием кондуктивного компонента (КВИ до 45 дБ в диапазоне частот 0,5-2 кГц аудиометрической тон-шкалы), правосторонняя кондуктивная тугоухость 2 степени (КВИ до 30 дБ в диапазоне частот 0,5-2 кГц аудиометрической тон-шкалы). При акустической импедансометрии зарегистрирована тимпанометрическая кривая типа «А», акустический рефлекс не регистрировался с двух сторон.

11.02.2021 г. пациентке проведена операция на левом ухе - стапедопластика на левом ухе титановым протезом Аудио на аутовену.

Под местной анестезией интрамеатальным подходом по Розену отсепарована кожа наружного слухового прохода с фиброзным кольцом. При ревизии барабанной полости молоточек и наковальня подвижные, стремя - неподвижно. Инструментально произведено пересечение сухожилия стременной мышцы, рассечение наковальне - стременного сустава. Удалена арка стремени. Визуализируется резко суженная ниша овального окна отоочагами, которые «наползали» на передний полюс, из-под канала лицевого нерва и со стороны промонториума. Основание стремени утолщено, белое, определялась облитерация II-III степени. Слизистая оболочка на основании стремени утолщена, кровенаполнена - удалена. С помощью микробора (Skeeter, алмазная фреза 0.5 мм) удалены отоочаги с основания стремени, суживающие нишу овального окна, а так же произведено истончение основания стремени. Расфокусированным лучом СО₂-лазера 2-мя импульсами диаметром 1,1 мм мощностью 27 Вт (фокусное расстояние 250 мм, длительность 0,05-0,08 сек) создана перфорация в подножной пластике стремени ближе к заднему полюсу. Овальное окно закрыто аутовеной, на которую уставлен протез Аудио 4.25 - 0.5 мм и закреплен на длинной ножке наковальни. Меатотимпанальный лоскут уложен на прежнее место. Слух оперированного уха улучшился и р.р. составила - 6 м. Операция закончена укладыванием резиновых полосок на барабанную перепонку и тампонадой наружного слухового прохода ватными шариками с Цефтриаксоном. Интраоперационно и в послеоперационном периоде вестибулярных нарушений не отмечалось.

При динамической оценке на третий, седьмой день после операции на частотах 0,5-2 кГц аудиометрической тон-шкалы пороги КП сохранялись прежними. Слух в раннем послеоперационном периоде улучшился, и на 7-ой день после операции отмечено сокращение КВИ на 30 дБ в диапазоне частот 0,5-2 кГц аудиометричечской тон-шкалы. В отдаленном периоде (через 6 и 12 месяцев) наблюдения, слух улучшился за счет сокращения КВИ на 38 дБ на всех частотах аудиометрической тон-шкалы.

Таким образом, при стапедопластике у пациентов с облитерирующей формой отосклероза на этапе стапедотомии при II-III степени облитерации ниши овального окна мы впервые применяем комбинированную методику ассистенции, используя микроборы и СО₂-лазер, что способствует повышению безопасности хирургического лечения, снижению времени операции и риска лабиринтных осложнений, а так же позволяет достичь улучшения слуха в раннем послеоперационном периоде без повышения порогов слуха по костной проводимости при экономичности методики.

Список литературы

1. Nadol J., Mckenna M. Surgery of the ear and temporal bone. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins; 2005.

2. Vincent R., Sperling N., Oates J., Jindal M. Surgical findings and long-term hearing results in 3,050 stapedotomies for primary otosclerosis: a prospective study with the otology-neurotology database. Otol Neurotol. 2006; 27: 25-47. https://doi.org/10.1097/01.mao.0000235311.80066.df

3. Barbara М., Lazzarino A., Mure C., Macri C., Volpini L., Monini S. Laser versus drill-assisted stapedotomy for the treatment of otosclerosis: a randomized-controlled trial. J. Int. Adv. Otol. 2011; 7(3): 283-288. http://advancedotology. org/sayilar/74/buyuk/1-Barbara.pdf

4. Гаров Е. В., Киселюс В. Э., Загорская Е. Е., Зеленкова В. Н. Показания и эффективность вариантов ассистенции при стапедопластике у больных отосклерозом. Российская оториноларингология. 2019; 18(5): 25-30. https://doi.org/10.18692/1810-4800-2019-5-25-30

5. Galli J., Parrilla C., Fiorita A., Marchese M. R., Paludetti G. Erbium: yttrium-aluminum-garnet laser application in stapedotomy. Otolaryngol Head Neck Surg. 2005; 133: 923-8. doi:10.1016/j.otohns.2005.04.007

6. Du L.-J., Gao H., Tong J., Chen W., Shan L., Cai X. Comparative analysis of laser and non-laser stapes surgeries. J. Int. Adv. 2017; 11(1): 32-35. doi:10.5152/iao.2017.2789

7. Зеленкова В.Н. Лазерная стапедопластика у больных отосклерозом: Автореф. дисс. ... канд. мед. наук. М., 2013: 29 с.

8. Gristwood R. Obliterative otosclerosis, an analysis of the clinical and audiometric findings. J Laryngol Otol. 1966; 80: 1115-1126. https://doi.org/10.1017/s0022215100066470

9. Киселюс В.Э. Сравнительная эффективность различных вариантов стапедопластики у больных отосклерозом: Автореф. дис… канд. мед. наук. М. 2019: 30 с.

10. Патент на изобретение № 2479275 «Способ лазерной стапедэктомии у больных отосклерозом» (авторы Крюков А.И., Гаров Е.В., Зеленкова В.Н., Сударев П.А., Антонян Р.Г.) по заявке № 2011147319 от 22.11.2011 г. Дата публикации 20.04.2013 г., бюл. №11.

11. Патент на изобретение № 2719923 «Способ лазерной стапедопластики» (авторы Карпищенко С.А., Улупов М.Ю., Бородулин В.Г., Сопко О.Н., Бервинова А.Н.) по заявке № 2019132385 от 11.10.2019 г. Дата публикации 23.04.2020 г.

Изобретение относится к области медицины, а именно к оториноларингологии. На этапе стапедотомии выполняют расширение ниши овального окна и истончение основания стремени при помощи по меньшей мере одного микробора с диаметром фрезы от 0,5 до 1 мм и скоростью вращения 6000 об/мин. Фенестрацию с целью установки протеза стремени выполняют при помощи импульсного СО₂-лазера с расфокусированным лучом диаметром 0,6-1,1 мм, мощностью 26-27 Вт, длительность импульса 0,05-0,08 с. Производят по меньшей мере 1 импульс. Способ позволяет снизить риск интраоперационных и послеоперационных осложнений у пациентов с облитерирующей формой отосклероза при II-III степени облитерации ниши овального окна, сократить костно-воздушный интервал, сохранить пороги костной проводимости на дооперационном уровне, значительно снизить риск лабиринтных осложнений и рецидива тугоухости. 2 пр.

Способ стапедопластики у пациентов с облитерирующей формой отосклероза при II-III степени облитерации ниши овального окна, отличающийся тем, что на этапе стапедотомии расширение ниши овального окна и истончение основания стремени выполняют при помощи по меньшей мере одного микробора с диаметром фрезы от 0,5 до 1 мм и скоростью вращения 6000 об/мин, а фенестрацию с целью установки протеза стремени выполняют при помощи импульсного СО₂-лазера с расфокусированным лучом диаметром 0,6-1,1 мм, мощностью 26-27 Вт, длительность импульса 0,05-0,08 с, производят по меньшей мере 1 импульс.