Способ тимпанопластики открытого типа Российский патент 2023 года по МПК A61F11/20 A61B17/00 A61F2/18 

Изобретение относится к медицине, а именно к оториноларингологии и может найти применение при выполнении санирующих операций с реконструкцией звукопроводящего аппарата у больных, страдающих хроническим гнойным эпитимпаноантральным средним отитом, которым показано в качестве санирующего этапа мастоидотомия с удалением задней стенки наружного слухового прохода.

Тимпанопластика открытого типа представляет собой хирургическое вмешательство на ухе, заключающееся в проведении санирующего вмешательства (удаление латеральной стенки аттика, задней стенки наружного слухового прохода и пораженной патологической эпидермизацией ячеистой структуры сосцевидного отростка) с реконструкцией цепи слуховых косточек и барабанной перепонки.

При выполнении операции: хирург проводит санацию всех пораженных вросшим эпидермисом отделов среднего уха и прилежащих анатомических элементов височной кости; обеспечивает анатомические условия для протезирования цепи слуховых косточек; а также разъединяет анатомически и функционально передне-нижний и задне-верхний этажи среднего уха для предотвращения ретракции восстановленной барабанной перепонки.

Разнообразные методики санирующих, или так называемых «костных» этапов операции, широко известны.

Однако существует ряд нерешенных проблем, таких как:

- обеспечение стабильности давления в барабанной полости в послеоперационном периоде;

- замена утрачиваемых элементов костного барабанного кольца, необходимых для адекватного размещения оссикулярного (косточкового) протеза;

- обеспечение передачи оссикулярным протезом звуков высокой частоты, ответственных за разборчивость речи;

- недооценка выраженной газоабсорбирующей функции слизистой оболочки задне-верхнего этажа среднего уха, в частности слизистой медиальной стенки аттика, переднего эпитимпанального синуса, которые могут сообщаться с сформированной барабанной полостью и вызывать в ней отрицательное давление, что приводит к рецидиву развития ретракционного кармана.

Разработка способа тимпанопластики открытого типа, способного одновременно разрешить указанные проблемы, является актуальной задачей.

Известен способ увеличения глубины барабанной полости у больных после радикальной операции на среднем ухе с помощью аутохрящевых пластин, при котором производят укладку аутохрящевых пластин для увеличения глубины барабанной полости, реконструкцию цепи слуховых косточек, пластику барабанной перепонки (см. патент RU №2526422, МПК A61F 11/00, 2014).

При осуществлении данного способа интрамеатальным подходом отсепаровывают кожу наружного слухового прохода, мастоидальной полости и остатки барабанной перепонки и под созданный меатотимпанальный лоскут укладывают одну или две хрящевые пластины из ушной раковины пациента на костную стенку горизонтальной секции канала лицевого нерва с опорой на «шпору».

Недостатками данного способа являются:

- укладка аутохрящевых пластин на обнаженную горизонтальную порцию лицевого нерва повышает риск развития пареза лицевого нерва в раннем послеоперационном периоде и при проведении повторного оперативного вмешательства;

- отсутствие разобщения структур среднего уха, находящихся по обе стороны от диафрагмы среднего уха, формирующей передне-нижний и задне-верхний этажи среднего уха, что повышает риск развития в послеоперационном периоде отрицательного давления в сформированной барабанной полости за счет газоабсорбирующей способности слизистой оболочки задне-верхнего этажа среднего уха.

Наиболее близким по технической сущности к заявляемому решению является способ профилактики фиброзной облитерации барабанной полости после консервативно-щадящей радикальной операции с тимпанопластикой, включающий выполнение заушного доступа с применением трансмеатального пути для достижения барабанной полости, после чего с поверхности височной мышцы производят забор аутофасциального лоскута овальной формы размером 10,0×15,0 мм, затем выполняют тимпанотомию, производят ревизию барабанной полости, удаляют рубцы, вросший эпидермис, очаги тимпаносклероза, полипозно-измененную слизистую, осуществляют костный этап оперативного вмешательства по методике Цауфаля-Левина с сохранением шпоры лицевого нерва, далее удаляют пораженную воспалительным процессом наковальню, отделяют остатки барабанной перепонки от рукоятки молоточка, затем при разрушении суперструктур стремечка удаляют их остатки, очищают подножную пластинку стремечка от Рубцовых сращений, очагов тимпаносклероза и локусов эпидермизации, далее устанавливают оссикулярный протез, полный - на подножную пластинку стремечка при разрушения суперструктур стремечка, частичный - на головку стремечка при ее сохранности, укладывают ранее приготовленный аутофасциальный лоскут, мастоидальный сегмент и наружный слуховой проход до сформированной барабанной полости тампонируют, доступ закрывают, накладывая швы на заушный разрез (см. патент №RU №2350305, МПК A61F 11/00, 2009).

При осуществлении данного способа осуществляют введение вентиляционной трубки одним концом в барабанную полость, выведение другого конца вентиляционной трубки в слуховой проход.

При наличии у пациента рукоятки молоточка и остатков барабанной перепонки производят ее разрез кпереди от рукоятки молоточка для размещения вентиляционной трубки в передних отделах барабанной перепонки на заключительном этапе операции после укладки трансплантата барабанной перепонки и перед установкой тампона в слуховой проход.

При отсутствии остатков барабанной перепонки трубку устанавливают в разрез формирующейся барабанной перепонки при первых признаках ее втяжения.

Недостатками данного способа являются:

- сохранение воздушного сообщения между сформированной барабанной полостью и передним эпитимпанальным синусом, слизистая оболочка которого обладает выраженной газоабсорбирующей способностью, в результате - развитие рецидива редакционного кармана и неудовлетворительный анатомический результат в отдаленном послеоперационном периоде после удаления компенсирующей тимпано-вентиляционной трубки;

- укладка фасции височной мышцы непосредственно на оссикулярный протез создает условия к прорезыванию протеза сквозь сформированную барабанную перепонку;

- данный способ несовместим с использованием оссикулярного протеза с регулируемой длиной, так как данный вид протеза имеет выступающий отрезок ножки протеза над шляпкой протеза, способный уже интраоперационно перфорировать барабанную перепонку;

- укладка фасции височной мышцы на горизонтальный сегмент канала лицевого нерва ведет к уменьшению глубины верхнего отдела формируемой барабанной полости, что приводит к прорезыванию верхней части шляпки оссикулярного протеза, на котором фасция испытывает максимальное натяжение.

Технический результат заявляемого решения заключается в повышении эффективности тимпанопластики путем обеспечения передачи оссикулярным протезом звуков высокой частоты, ответственных за разборчивость речи, с одновременным сохранением в сформированной барабанной полости давления равного атмосферному за счет анатомического отграничения от нее отделов среднего уха с газобасорбирующей способностью слизистой оболочки.

Для достижения указанного технического результата в способе тимпанопластики открытого типа, включающем выполнение заушного доступа с применением трансмеатального пути для достижения барабанной полости, после чего с поверхности височной мышцы производят забор аутофасциального лоскута овальной формы размером 10,0×15,0 мм, затем выполняют тимпанотомию, производят ревизию барабанной полости, удаляют рубцы, вросший эпидермис, очаги тимпаносклероза, полипозно-измененную слизистую, осуществляют костный этап оперативного вмешательства по методике Цауфаля-Левина с сохранением шпоры лицевого нерва, далее удаляют пораженную воспалительным процессом наковальню, отделяют остатки барабанной перепонки от рукоятки молоточка, затем при разрушении суперструктур стремечка удаляют их остатки, очищают подножную пластинку стремечка от рубцовых сращений, очагов тимпаносклероза и локусов эпидермизации, далее устанавливают оссикулярный протез, полный - на подножную пластинку стремечка при разрушения суперструктур стремечка, частичный - на головку стремечка при ее сохранности, укладывают ранее приготовленный аутофасциальный лоскут, мастоидальный сегмент и наружный слуховой проход до сформированной барабанной полости тампонируют, доступ закрывают, накладывая швы на заушный разрез, согласно изобретению, после забора аутофасциального лоскута с медиальной поверхности ушной раковины в операционной ране производят забор аутохрящевого лоскута квадратной формы со стороной 15,0 мм, затем из него изготавливают аутохрящевые пластинки со следующими характеристиками: три пластинки круглой формы диаметром 6,0 мм, толщиной 0,1 мм, и одну треугольную пластинку толщиной 0,6 мм, причем треугольник указанной пластинки является прямоугольным с катетами длиной 10,0 мм и 4,0 мм, а после отделения остатков барабанной перепонки от рукоятки молоточка рассекают сухожилие мышцы, натягивающей барабанную перепонку, и удаляют молоточек, а после очищения подножной пластинки стремечка производят деэпителизацию переднего эпитимпанального синуса, удаляют эпитимпанальный зубец, осуществляют деэпителизацию медиальной стенки аттика, затем в деэпителизированный эпитимпанальный синус укладывают один фрагмент гемостатического материала Surgicel размером 2,0 мм³, а на деэпителизированную медиальную стенку аттика - два указанных фрагмента, далее поверх указанного материала укладывают треугольную аутохрящевую пластинку, размещая ее катетом длиной 10,0 мм параллельно горизонтальному сегменту канала лицевого нерва, а катетом длиной 4,0 мм - в переднем эпитимпанальном синусе, а после установки оссикулярного протеза фиксируют его положение при помощи двух гемостатических губок Spongostan размером 3,0 мм³, также три фрагмента указанной губки помещают в передние отделы барабанной полости, затем производят укладку ранее приготовленных трех пластинок аутохряща диаметром 6,0 мм, толщиной 0,1 мм, создавая при этом трехмерную плоскость неотимапанальной мембраны за счет формирования полусферической формы нативной барабанной перепонки с вершиной в центре шляпки оссикулярного протеза, и основанием, имеющим в отделах неотимпанальной мембраны три элемента опоры: у костного барабанного кольца в передних и нижних отделах; шпора лицевого нерва в заднем отделе; треугольная аутохрящевая пластинка в верхнем отделе, для этого первую пластинку аутохряща размещают в проекции передне-верхнего квадранта барабанной перепонки таким образом, чтобы один ее край опирался на шляпку оссикулярного протеза, а другой - на треугольную аутохрящевую пластинку, а именно, на ее часть с катетом длиной 10,0 мм, вторую пластинку аутохряща размещают в проекции центра барабанной перепонки таким образом, чтобы один ее край перекрывал первую пластинку на 0,5 мм, третью пластинку аутохряща размещают в проекции задне-нижнего квадранта барабанной перепонки таким образом, чтобы один ее край перекрывал вторую пластинку на 0,5 мм, а другой ее край был заведен на шпору лицевого нерва, а аутофасциальный лоскут укладывают поверх сформированного аутохрящевого каркаса таким образом, чтобы его передний и нижний сегменты были помещены под остатки барабанной перепонки с опорой на гемостатическую губку Spongostan, задний сегмент покрывал шпору лицевого нерва вместе с третьей пластинкой аутохряща, а верхний сегмент покрывал треугольную аутохрящевую пластинку, после чего поверх него укладывают остатки барабанной перепонки.

Совокупность всех существенных признаков в одном техническом решении позволяет обеспечить передачу оссикулярным протезом звуков высокой частоты, ответственных за разборчивость речи, и одновременно предотвратить втягивание сформированной барабанной перепонки и сохранить в сформированной барабанной полости давление равное атмосферному.

Наличие треугольной аутохрящевой пластинки, размещенной катетом длиной 10,0 мм параллельно горизонтальному сегменту канала лицевого нерва, а катетом длиной 4,0 мм - в переднем эпитимпанальном синусе, благодаря своей толщине 0,6 мм, позволяет увеличить глубину формируемой барабанной полости, что препятствует прорезыванию верхней части шляпки протеза. При необходимости повторных вмешательств риск повреждения лицевого нерва исключается.

Деэпителизация переднего эпитимпанального синуса и медиальной стенки аттика с последующей укладкой на оголенную подлежащую кость гемостатического материала Surgicel позволяют заблокировать газоабсорбирующую функцию слизистой оболочки указанных анатомических зон, и тем самым исключить патологический механизм образования отрицательного давления за барабанной перепонкой.

Укладка треугольной аутохрящевой пластинки поверх предварительно уложенного гемостатического материала Surgicel, позволяет анатомически разобщить передне-нижний и задне-верхний этажи среднего уха.

Это исключает развитие рецидива ретракционного кармана вследствие возникновения отрицательного давления в барабанной полости, вызванного всасыванием воздуха локусами слизистой оболочки в переднем эпитимпанальном синусе и на медиальной стенке аттика, реэпителизированными в отдаленном послеоперационном периоде.

Угол, формируемый катетом длиной 10,0 мм и гипотенузой треугольной аутохрящевой пластинки, не создает дополнительного объема в области Штакковской щели, таким образом, исключены условия для ее рубцевания, способного привести к разделению барабанного и мастоидального сегмента общей полости.

Удаление эпитимпанального зубца обеспечивает стабильное положение треугольной аутохрящевой пластинки на медиальной стенке аттика, поскольку устранено механическое препятствие к ее укладке.

Формирование купольной формы неотимпанальной мембраны с основанием: у костного барабанного кольца, треугольной аутохрящевой пластинки и шпоры лицевого нерва, с вершиной на функциональный центр оссикулярного протеза обеспечивает усиление, согласно физическим свойствам акустики, звуковых волн высокой частоты, имеющих острую направленность. Восприятие звука на высоких частотах обеспечивает разборчивость речи.

Черепичный принцип укладки ультратонких аутохрящевых пластинок образующий купольную форму неотимпанальной мембраны, прикрепляющейся к шляпке оссикулярного протеза, обеспечивает принцип цепного рычага, усиливая в два раза звуковое давление на восстановленную цепь слуховых косточек.

Применение ультратонких аутохрящевых пластинок позволяет достичь прозрачности неотимпанальной мембраны в отдаленном послеоперационном периоде, что обеспечивает своевременное выявление резидуальной или третичной холестеатомы.

Укладка заднего сегмента аутофасциального лоскута поверх аутохрящевых пластинок и шпоры лицевого нерва обеспечивает скорейшую эпидермизацию общей полости.

Из вышесказанного следует, что введенные отличительные признаки влияют на указанный технический результат, находятся с ним в причинно-следственной связи.

Способ иллюстрируется чертежами, где:

- на фиг. 1 показаны этапы формирования аутохрящевого каркаса и протезирования цепи слуховых косточек;

- на фиг. 2 показан этап формирования комбинированного аутохрящевого-аутофасциального лоскута.

На чертежах использованы следующие позиции: 1 - аутофасциальный лоскут, 2 - треугольная аутохрящевая пластинка; 3 - шпора лицевого нерва; 4 - остатки барабанной перепонки; 5 - горизонтальный сегмент канала лицевого нерва; 6 - оссикулярный протез; 7 - первая пластинка аутохряща; 8 - вторая пластинка аутохряща; 9 - третья пластинка аутохряща.

Способ осуществляют следующим образом.

Этап 1

Хирургическое вмешательство проводят в условиях комбинированного эндотрахеального наркоза. Положение пациента на столе типичное - лежа на спине с повернутой головой в сторону противоположного уха. Устанавливают систему мониторинга лицевого нерва. Осуществляют заушный доступ и трансмеатальный путь для достижения барабанной полости.

С поверхности височной мышцы производят забор аутофасциального лоскута 1 овальной формы размером 10,0×15,0 мм.

С медиальной поверхности ушной раковины, в операционной ране производят забор аутохрящевого лоскута квадратной формы со стороной 15,0 мм.

Далее используют Резак хряща Kurz Precise (8000 155, регистрационный номер медицинского изделия, ФС №2006/1297).

С его помощью из указанного лоскута изготавливают аутохрящевые пластинки со следующими характеристиками: три ультратонких пластинки круглой формы диаметром 6,0 мм, толщиной 0,1 мм, а также одну треугольную аутохрящевую пластинку 2 толщиной 0,6 мм, причем треугольник указанной пластинки является прямоугольным с катетами длиной 10,0 мм и 4,0 мм.

Этап 2

Выполняют тимпанотомию и производят ревизию барабанной полости. Удаляют рубцы, вросший эпидермис, очаги тимпаносклероза, полипозно-измененную слизистую.

Осуществляют костный этап оперативного вмешательства по методике Цауфаля-Левина с сохранением шпоры 3 лицевого нерва (костного массива над лицевым нервом размером 2,0 мм) под контролем мониторинга лицевого нерва.

Затем удаляют пораженную воспалительным процессом наковальню. Отделяют остатки 4 барабанной перепонки от рукоятки молоточка. Рассекают сухожилие мышцы, натягивающей барабанную перепонку, и удаляют молоточек.

После чего при поражении суперструктур стремечка при помощи ножниц-круротома удаляют остатки суперструктур стремечка. С помощью микроигл очищают подножную пластинку стремечка от рубцовых сращений, очагов тимпаносклероза и локусов эпидермизации.

Далее производят деэпителизацию переднего эпитимпанального синуса, удаляют эпитимпанальный зубец, производят деэпителизацию медиальной стенки аттика.

Этап 3

Затем в деэпителизированный эпитимпанальный синус укладывают один фрагмент гемостатического материала Surgicel размером 2,0 мм³, а на деэпителизированную медиальную стенку аттика - два указанных фрагмента.

Совокупность этих действий, а именно, деэпителизация переднего эпитимпанального синуса и медиальной стенки аттика, а также укладка гемостатического материала Surgicel, блокирует газоабсорбирующую функцию слизистой оболочки этих анатомических зон, исключая механизм образования отрицательного давления за барабанной перепонкой.

Поверх размещенных фрагментов гемостатического материала Surgicel укладывают треугольную аутохрящевую пластинку 2, размещая ее катетом большей длины в 10,0 мм параллельно горизонтальному сегменту 5 канала лицевого нерва, а катетом меньшей длины в 4,0 мм - в переднем эпитимпанальном синусе.

Треугольная форма указанного элемента, его размеры и размещение в указанной зоне строго определены.

Элемент сужен кзади, чтобы исключить рубцевания Штакковской щели. При этом сужение элемента образуют меньший из острых углов треугольника и прилегающий к нему катет большей длины в 10,0 мм.

А в переднем эпитимпанальном синусе - наоборот, элемент достаточно широк, чтобы «затампонировать» это пространство и исключить восстановление слизистой оболочки этой зоны, способной к газоабсорбирующей функции. При этом расширение элемента образуют больший из острых углов треугольника и прилегающий к нему катет меньшей длины в 4,0 мм.

Далее устанавливают оссикулярный протез 6 (полный или частичный).

Полный оссикулярный протез 6 устанавливают на подножную пластинку стремечка, в случае разрушения суперструктур стремечка кариозным процессом.

Частичный оссикулярный протез 6 устанавливают на головку стремечка, в случае ее сохранности.

Установленная ранее треугольная аутохрящевая пластинка 2 является дополнительной поднимающей опорой над шляпкой оссикулярного протеза 6 и за счет увеличения глубины барабанной полости предотвращет упор шляпки в барабанную перепонку и, как следствие, исключая нарушение ее структуры.

Положение оссикулярного протеза 6 в среднем ухе фиксируют при помощи двух гемостатических губок Spongostan размерами 3,0 мм³, а в передние отделы барабанной полости размещают три фрагмента указанной губки.

Далее последовательно производят укладку ранее приготовленных трех пластинок аутохряща диаметром 6,0 мм, толщиной 0,1 мм, создавая трехмерную плоскость неотимапанальной мембраны.

При этом формируют неотимпанальную мембрану купольной формы (полусферической), характерной для нативной барабанной перепонки:

- основание, имеющее в отделах неотимпанальной мембраны три элемента опоры: у костного барабанного кольца в передних и нижних отделах; шпора 3 лицевого нерва в заднем отделе; треугольная аутохрящевая пластинка 2 в верхнем отделе;

- вершина - в функциональном центре шляпки оссикулярного протеза 6.

Первую пластинку аутохряща 7 размещают в проекции передне-верхнего квадранта барабанной перепонки таким образом, чтобы один край первой пластинки 7 опирался на шляпку оссикулярного протеза 6, а другой край первой пластинки 7 опирался на треугольную аутохрящевую пластинку 2, на ее часть с большим катетом длиной 10,0 мм.

Вторую пластинку аутохряща 8 размещают в проекции центра барабанной перепонки таким образом, чтобы один край второй пластинки 8 находился поверх первой пластинки 7, перекрывая ее на 0,5 мм.

Третью пластинку аутохряща 9 размещают в проекции задне-нижнего квадранта барабанной перепонки таким образом, чтобы один край третьей пластинки 9 находился поверх второй пластинки 8, перекрывая ее на 0,5 мм, а другой край третьей пластинки был заведен на шпору 3 лицевого нерва.

Черепичный принцип укладки ультратонких аутохрящевых пластинок позволяет сформировать аутохрящевой каркас купольной формы с вершиной в центре шляпки оссикулярного протеза 6.

Далее поверх сформированного аутохрящевого каркаса укладывают ранее приготовленный аутофасциальный лоскут 1. Передний сегмент и нижний сегмент аутофасицального лоскута 1 заводят под остатки 4 барабанной перепонки с опорой на гемостатическую губку Spongostan.

Шпору 3 лицевого нерва вместе с третьей пластинкой аутохряща 9 покрывают задним сегментом аутофасциального лоскута 1. Треугольную аутохрящевую пластинку 2 покрывают верхним сегментом аутофасциального лоскута 1.

После чего поверх аутофасциального лоскута 1 укладывают остатки 4 барабанной перепонки, при этом комбинированный аутохрящевой-аутофасциальный лоскут надежно зафиксирован.

Мастоидальный сегмент и наружный слуховой проход до сформированной барабанной полости рыхло тампонируют, используя фрагменты кубической формы высокоочищенной желатиновой губки с размером стороны 3,0 мм.

Доступ закрывают, накладывая четыре п-образных шва на заушный разрез. Накладывают повязку.

Способ поясняется следующими примерами.

Пример 1.

Пациентка З., 1983 г.р. поступила в клинику хирургического лечения для взрослых ФГБУ «СПб НИИ ЛОР» МЗ РФ с диагнозом: Правосторонний хронический туботимпанальный гнойный средний отит, кондуктивная тугоухость 2 степени справа.

При поступлении пациентка отмечала снижение слуха на правое ухо, периодическое гноетечение из правого уха, не чаще одного эпизода в течение полугода. Указанные жалобы беспокоят пациентку с детского возраста.

При осмотре:

AD - наружный слуховой проход широкий, свободный. Барабанная перепонка с краевым дефектом в задне-верхнем квадранте. Шепотная речь 0 м, разговорная речь - 3,0 м. Проба Вебера - латерализация вправо. Проба Ринне отрицательна. Проба Желе отрицательна.

AS - наружный слуховой проход широкий, свободный. Барабанная перепонка серая, контуры четкие. Шепотная речь 6 м, разговорная речь - более 6 м. Проба Ринне положительна. Проба Желе положительна.

Слизистая оболочка носа розовая, влажная. Перегородка носа по средней линии. Носовые ходы свободные. Свод носоглотки свободный. Носовое дыхание удовлетворительное. Слизистая оболочка глотки розовая, влажная. Небные миндалины розовые, за дужками, налетов нет, в лакунах чисто. Слизистая оболочка гортани розовая, влажная. Голосовые складки белые, движение их - в полном объеме. Голосовая щель широкая, симметрична.

Результаты тональной пороговой аудиометрии: Правосторонняя кондуктивная тугоухость 2 с порогами звукопроведения в зоне речевых частот 50-55 дБ при наличии костно-воздушного интервала 40 дБ.

На компьютерной томограмме височных костей: справа наружный слуховой проход свободен, пещера сосцевидного отростка заполнена мягкотканным содержимым, ячеистая система сосцевидного отростка склерозирована, барабанная полость воздушная, цепь слуховых косточек с множественными дефектами - отсутствует длинный отросток наковальни.

Этап 1

Хирургическое вмешательство было выполнено в условиях комбинированного эндотрахеального наркоза. Положение пациентки на столе типичное - лежа на спине с повернутой головой в сторону противоположного уха. Установили систему мониторинга лицевого нерва. Осуществили заушный доступ и трансмеатальный путь, достигнув барабанной полости.

С поверхности височной мышцы произвели забор аутофасциального лоскута овальной формы с размерами 10,0×15,0 мм. С медиальной поверхности ушной раковины, в операционной ране произвели забор аутохрящевого лоскута ровной плоскости, квадратной формы со стороной 15,0 мм.

Далее с использованием Резака хряща изготовили аутохрящевые пластинки со следующими характеристиками: три ультратонкие пластинки круглой формы диаметром 6,0 мм, толщиной 0,1 мм, а также одну треугольную аутохрящевую пластинку с прямым углом и катетами длиной 10,0 мм и 4,0 мм, толщиной 0,6 мм.

Этап 2

Затем выполнили тимпанотомию и произвели ревизию барабанной полости. Удалили рубцы, вросший эпидермис, очаги тимпаносклероза, полипозно-измененную слизистую. Осуществили костный этап оперативного вмешательства по методике Цауфаля-Левина с сохранением шпоры лицевого нерва (костного массива над лицевым нервом размером 2,0 мм) под контролем мониторинга лицевого нерва.

Затем удалили пораженную воспалительным процессом наковальню. Отделили остатки барабанной перепонки от рукоятки молоточка. Рассекли сухожилие мышцы, натягивающей барабанную перепонку, и удалили молоточек. После чего удалили при помощи ножниц-круротома остатки суперструктур стремечка. С помощью микроигл очистили подножную пластинку стремечка от Рубцовых сращений и очагов тимпаносклероза.

Далее произвели деэпителизацию переднего эпитимпанального синуса, удалили эпитимпанальный зубец, произвели деэпителизацию медиальной стенки аттика.

Этап 3

Затем в деэпителизированный эпитимпанальный синус поместили один фрагмент гемостатического материала Surgicel размером 2,0 мм³, а на деэпителизированную медиальную стенку аттика - два указанных фрагмента.

Поверх размещенных фрагментов гемостатического материала Surgicel поместили треугольную аутохрящевую пластинку, размещая ее большим катетом длиной 10,0 мм параллельно горизонтальному сегменту канала лицевого нерва, а меньшим катетом длиной 4,0 мм - в переднем эпитимпанальном синусе.

Далее установили полный оссикулярный протез с функциональной длиной 4,25 мм на подножную пластинку стремечка. Положение оссикулярного протеза зафиксировали при помощи двух гемостатических губок Spongostan размерами 3,0 мм³. Также в передние отделы барабанной полости разместили три фрагмента гемостатической губки Spongostan размерами 3,0 мм³.

Далее последовательно произвели укладку ранее приготовленных трех пластинок аутохряща диаметром 6,0 мм, толщиной 0,1 мм, создав трехмерную плоскость неотимапанальной мембраны.

При этом сформировали купольную форму неотимпанальной мембраны: основание - у костного барабанного кольца в передних и нижних отделах; шпора лицевого нерва в заднем отделе; треугольная пластинка аутохряща в верхнем отделе; вершина - в функциональном центре шляпки оссикулярного протеза.

Первую пластинку аутохряща разместили в проекции передне-верхнего квадранта барабанной перепонки таким образом, чтобы один край первой пластинки опирался на шляпку оссикулярного протеза, а другой край первой пластинки опирался на катет длиной 10,0 мм треугольной аутохрящевой пластинки.

Вторую пластинку аутохряща разместили в проекции центра барабанной перепонки таким образом, чтобы один край второй пластинки находился поверх первой пластинки, перекрывая ее на 0,5 мм.

Третью пластинку аутохряща разместили в проекции задне-нижнего квадранта барабанной перепонки таким образом, чтобы один край третьей пластинки находился поверх второй пластинки, перекрывая ее на 0,5 мм, а другой край третьей пластинки был заведен на шпору лицевого нерва.

Далее поверх сформированного аутохрящевого каркаса уложили ранее приготовленный аутофасциальный лоскут. Передний сегмент и нижний сегмент аутофасицального лоскута завели под остатки барабанной перепонки с опорой на гемостатическую губку Spongostan.

Шпору лицевого нерва вместе с третьей пластинкой аутохряща покрыли задним сегментом аутофасциального лоскута. Треугольную аутохрящевую пластинку покрыли верхним сегментом аутофасциального лоскута. После чего поверх аутофасциального лоскута уложили остатки барабанной перепонки.

Мастоидальный сегмент и наружный слуховой проход до сформированной барабанной полости рыхло тампонировали, используя фрагменты кубической формы высокоочищенной желатиновой губки с размером стороны 3,0 мм. Доступ закрыли, наложив четыре п-образных шва на заушный разрез. Наложили повязку.

Для профилактики бактериальных инфекций антибиотикопрофилактика проводилась 7 дней. Послеоперационный период протекал без осложнений. Швы сняты на 7 сутки. Тампоны из наружного слухового прохода удалены на 21 сутки.

При контрольном осмотре на 21 сутки после операции: AD - наружный слуховой проход широкий свободный, неотимпанальная мембрана состоятельна, бледно-розовая, хорошо васкуляризирована, без грануляционной ткани.

При контрольном осмотре через 12 месяцев после операции: AD - наружный слуховой проход широкий свободный, неотимпанальная мембрана без дефектов, серая, прозрачная, контуры сохранены, передний меатотимпанальный угол без затупления, мастоидальный сегмент полностью эпидермизирован.

По результатам контрольной тональной пороговой аудиометрии: AD - пороги звукопроведения в зоне речевых и высоких частот 5-10 дБ при наличии костно-воздушного интервала до 5 дБ.

Таким образом, обеспечена передача оссикулярным протезом звуков высокой частоты, предотвращено втягивание сформированной неотимпанальной мембраны, сохранено в сформированной барабанной полости давление равное атмосферному.

Пример 2.

Пациент Д., 1999 г.р. поступил в клинику хирургического лечения для взрослых ФГБУ «СПб НИИ ЛОР» МЗ РФ с диагнозом: Правосторонний хронический туботимпанальный гнойный средний отит, кондуктивная тугоухость 2 степени справа.

При поступлении пациент отмечал снижение слуха на правое ухо, периодическое гноетечение из правого уха, не чаще одного эпизода в течение полугода. Указанные жалобы беспокоят пациента с детского возраста.

При осмотре:

AD - наружный слуховой проход широкий, свободный. Барабанная перепонка с краевым дефектом в задне-верхнем квадранте. Шепотная речь 0 м, разговорная речь - 3,0 м. Проба Вебера - латерализация вправо. Проба Ринне отрицательна. Проба Желе отрицательна.

AS - наружный слуховой проход широкий, свободный. Барабанная перепонка серая, контуры четкие. Шепотная речь 6 м, разговорная речь - более 6 м. Проба Ринне положительна. Проба Желе положительна.

Слизистая оболочка носа розовая, влажная. Перегородка носа по средней линии. Носовые ходы свободные. Свод носоглотки свободный. Носовое дыхание удовлетворительное. Слизистая оболочка глотки розовая, влажная. Небные миндалины розовые, за дужками, налетов нет, в лакунах чисто. Слизистая оболочка гортани розовая, влажная. Голосовые складки белые, движение их - в полном объеме. Голосовая щель широкая, симметрична.

Результаты тональной пороговой аудиометрии: Правосторонняя кондуктивная тугоухость 2 с порогами звукопроведения в зоне речевых частот 50-55 дБ при наличии костно-воздушного интервала 40 дБ.

На компьютерной томограмме височных костей: справа наружный слуховой проход свободен, пещера сосцевидного отростка заполнена мягкотканным содержимым, ячеистая система сосцевидного отростка склерозирована, барабанная полость воздушная, цепь слуховых косточек с множественными дефектами - отсутствует длинный отросток наковальни.

Этап 1

Хирургическое вмешательство было выполнено в условиях комбинированного эндотрахеального наркоза. Положение пациентки на столе типичное - лежа на спине с повернутой головой в сторону противоположного уха. Установили систему мониторинга лицевого нерва. Осуществили заушный доступ и трансмеатальный путь, достигнув барабанной полости.

С поверхности височной мышцы произвели забор аутофасциального лоскута 1 овальной формы с размерами 10,0×15,0 мм. С медиальной поверхности ушной раковины, в операционной ране произвели забор аутохрящевого лоскута ровной плоскости, квадратной формы со стороной 15,0 мм.

Далее с использованием Резака хряща изготовили аутохрящевые пластинки со следующими характеристиками: три ультратонких пластинки круглой формы диаметром 6,0 мм, толщиной 0,1 мм, а также одну треугольную аутохрящевую пластинку с прямым углом и катетами длиной 10,0 мм и 4,0 мм, толщиной 0,6 мм.

Этап 2

Затем выполнили тимпанотомию и произвели ревизию барабанной полости. Удалили рубцы, вросший эпидермис, очаги тимпаносклероза, полипозно-измененную слизистую.

Осуществили костный этап оперативного вмешательства по методике Цауфаля-Левина с сохранением шпоры лицевого нерва (костного массива над лицевым нервом размером 2,0 мм) под контролем мониторинга лицевого нерва.

Затем удалили пораженную воспалительным процессом наковальню. Отделили остатки барабанной перепонки от рукоятки молоточка. Рассекли сухожилие мышцы, натягивающей барабанную перепонку, и удалили молоточек. С помощью микроигл очистили суперструктуры и подножную пластинку стремечка от рубцовых сращений и очагов тимпаносклероза.

Далее произвели деэпителизацию переднего эпитимпанального синуса, удалили эпитимпанальный зубец, произвели деэпителизацию медиальной стенки аттика.

Этап 3

Затем в деэпителизированный эпитимпанальный синус поместили один фрагмент гемостатического материала Surgicel размером 2,0 мм³, а на деэпителизированную медиальную стенку аттика - два указанных фрагмента.

Поверх размещенных фрагментов гемостатического материала Surgicel поместили треугольную аутохрящевую пластинку, размещая ее большим катетом длиной 10,0 мм параллельно горизонтальному сегменту канала лицевого нерва, а меньшим катетом длиной 4,0 мм - в переднем эпитимпанальном синусе.

Далее установили частичный оссикулярный протез с функциональной длиной 2,25 мм на головку стремечка. Положение оссикулярного протеза зафиксировали при помощи двух гемостатических губок Spongostan размерами 3,0 мм³. Также в передние отделы барабанной полости поместили три фрагмента гемостатической губки Spongostan размерами 3,0 мм³.

Далее последовательно произвели укладку ранее приготовленных трех пластинок аутохряща диаметром 6,0 мм, толщиной 0,1 мм, создав трехмерную плоскость неотимапанальной мембраны.

При этом сформировали купольную форму неотимпанальной мембраны: основание - у костного барабанного кольца в передних и нижних отделах; шпора лицевого нерва в заднем отделе; треугольная пластинка аутохряща в верхнем отделе; вершина - в функциональном центре шляпки оссикулярного протеза.

Первую пластинку аутохряща разместили в проекции передне-верхнего квадранта барабанной перепонки таким образом, чтобы один край первой пластинки опирался на шляпку оссикулярного протеза, а другой край первой пластинки опирался на катет длиной 10,0 мм треугольной аутохрящевой пластинки.

Вторую пластинку аутохряща разместили в проекции центра барабанной перепонки таким образом, чтобы один край второй пластинки находился поверх первой пластинки, перекрывая ее на 0,5 мм.

Третью пластинку аутохряща разместили в проекции задне-нижнего квадранта барабанной перепонки таким образом, чтобы один край третьей пластинки находился поверх второй пластинки, перекрывая ее на 0,5 мм, а другой край третьей пластинки был заведен на шпору лицевого нерва.

Далее поверх сформированного аутохрящевого каркаса уложили заранее приготовленный аутофасциальный лоскут. Передний сегмент и нижний сегмент аутофасицального лоскута завели под остатки барабанной перепонки с опорой на гемостатическую губку Spongostan.

Шпору лицевого нерва вместе с третьей пластинкой аутохряща покрыли задним сегментом аутофасциального лоскута. Треугольную пластинку аутохряща покрыли верхним сегментом аутофасциального лоскута. После чего поверх аутофасциального лоскута уложили остатки барабанной перепонки.

Мастоидальный сегмент и наружный слуховой проход до сформированной барабанной полости рыхло тампонировали, используя фрагменты кубической формы высокоочищенной желатиновой губки с размером стороны 3,0 мм. Доступ закрыли, наложив четыре п-образных шва на заушный разрез. Наложили повязку.

Для профилактики бактериальных инфекций антибиотикопрофилактика проводилась 7 дней. Послеоперационный период протекал без осложнений. Швы сняты на 7 сутки. Тампоны из наружного слухового прохода удалены на 21 сутки.

При контрольном осмотре на 21 сутки после операции: AD - наружный слуховой проход широкий свободный, неотимпанальная мембрана состоятельна, бледно-розовая, хорошо васкуляризирована, без грануляционной ткани.

При контрольном осмотре через 12 месяцев после операции: AD -наружный слуховой проход широкий свободный, неотимпанальная мембрана без дефектов, серая, прозрачная, контуры сохранены, передний меатотимпанальный угол без затупления, мастоидальный сегмент полностью эпидермизирован.

По результатам контрольной тональной пороговой аудиометрии: AD - пороги звукопроведения в зоне речевых и высоких частот 5-10 дБ при наличии костно-воздушного интервала до 5 дБ.

Таким образом, обеспечена передача оссикулярным протезом звуков высокой частоты, предотвращено втягивание сформированной неотимпанальной мембраны, сохранено в сформированной барабанной полости давление равное атмосферному.

Заявляемый способ позволяет заменить утраченные элементы костного барабанного кольца для создания барабанной полости, такой глубины и объема, которые необходимы для адекватного размещения оссикулярного протеза.

Изобретение относится к области медицины, а именно, к оториноларингологии. Выполняют заушный доступ с применением трансмеатального пути для достижения барабанной полости. После чего с поверхности височной мышцы производят забор аутофасциального лоскута овальной формы размером 10,0×15,0 мм. Затем выполняют тимпанотомию. Производят ревизию барабанной полости, удаляют рубцы, вросший эпидермис, очаги тимпаносклероза, полипозно-измененную слизистую. Осуществляют костный этап оперативного вмешательства по методике Цауфаля-Левина с сохранением шпоры лицевого нерва. Далее удаляют пораженную воспалительным процессом наковальню, отделяют остатки барабанной перепонки от рукоятки молоточка. Затем при разрушении суперструктур стремечка удаляют их остатки, очищают подножную пластинку стремечка от Рубцовых сращений, очагов тимпаносклероза и локусов эпидермизации. Далее устанавливают оссикулярный протез, полный - на подножную пластинку стремечка при разрушении суперструктур стремечка, частичный - на головку стремечка при ее сохранности. Укладывают ранее приготовленный аутофасциальный лоскут, мастоидальный сегмент и наружный слуховой проход до сформированной барабанной полости тампонируют. Доступ закрывают, накладывая швы на заушный разрез. После забора аутофасциального лоскута с медиальной поверхности ушной раковины в операционной ране производят забор аутохрящевого лоскута квадратной формы со стороной 15,0 мм. Затем из него изготавливают аутохрящевые пластинки со следующими характеристиками: три пластинки круглой формы диаметром 6,0 мм, толщиной 0,1 мм, и одну треугольную пластинку толщиной 0,6 мм, причем треугольник указанной пластинки является прямоугольным с катетами длиной 10,0 мм и 4,0 мм. После отделения остатков барабанной перепонки от рукоятки молоточка рассекают сухожилие мышцы, натягивающей барабанную перепонку, и удаляют молоточек. После очищения подножной пластинки стремечка производят деэпителизацию переднего эпитимпанального синуса, удаляют эпитимпанальный зубец, осуществляют деэпителизацию медиальной стенки аттика. Затем в деэпителизированный эпитимпанальный синус укладывают один фрагмент гемостатического материала Surgicel размером 2,0 мм³, а на деэпителизированную медиальную стенку аттика - два указанных фрагмента. Далее поверх указанного материала укладывают треугольную аутохрящевую пластинку, размещая ее катетом длиной 10,0 мм параллельно горизонтальному сегменту канала лицевого нерва, а катетом длиной 4,0 мм - в переднем эпитимпанальном синусе. После установки оссикулярного протеза фиксируют его положение при помощи двух гемостатических губок Spongostan размером 3,0 мм³, также три фрагмента указанной губки помещают в передние отделы барабанной полости. Затем производят укладку ранее приготовленных трех пластинок аутохряща диаметром 6,0 мм, толщиной 0,1 мм, создавая при этом трехмерную плоскость неотимапанальной мембраны за счет формирования полусферической формы нативной барабанной перепонки. Вершина - в центре шляпки оссикулярного протеза, и основание, имеющее в отделах неотимпанальной мембраны три элемента опоры: у костного барабанного кольца в передних и нижних отделах, шпора лицевого нерва в заднем отделе, треугольная аутохрящевая пластинка в верхнем отделе. Для этого первую пластинку аутохряща размещают в проекции передне-верхнего квадранта барабанной перепонки таким образом, чтобы один ее край опирался на шляпку оссикулярного протеза, а другой - на треугольную аутохрящевую пластинку, а именно, на ее часть с катетом длиной 10,0 мм. Вторую пластинку аутохряща размещают в проекции центра барабанной перепонки таким образом, чтобы один ее край перекрывал первую пластинку на 0,5 мм. Третью пластинку аутохряща размещают в проекции задненижнего квадранта барабанной перепонки таким образом, чтобы один ее край перекрывал вторую пластинку на 0,5 мм, а другой ее край был заведен на шпору лицевого нерва. Аутофасциальный лоскут укладывают поверх сформированного аутохрящевого каркаса таким образом, чтобы его передний и нижний сегменты были помещены под остатки барабанной перепонки с опорой на гемостатическую губку Spongostan. При этом задний сегмент покрывает шпору лицевого нерва вместе с третьей пластинкой аутохряща, а верхний сегмент покрывает треугольную аутохрящевую пластинку. После чего поверх него укладывают остатки барабанной перепонки. Способ позволяет повысить эффективность тимпанопластики, обеспечить передачу оссикулярным протезом звуков высокой частоты, ответственных за разборчивость речи, одновременно предотвратить втягивание сформированной барабанной перепонки и сохранить в сформированной барабанной полости давление равное атмосферному. 2 з.п. ф-лы, 2 ил., 2 пр.

1. Способ тимпанопластики открытого типа, включающий выполнение заушного доступа с применением трансмеатального пути для достижения барабанной полости, после чего с поверхности височной мышцы производят забор аутофасциального лоскута овальной формы размером 10,0×15,0 мм, затем выполняют тимпанотомию, производят ревизию барабанной полости, удаляют рубцы, вросший эпидермис, очаги тимпаносклероза, полипозно-измененную слизистую, осуществляют костный этап оперативного вмешательства по методике Цауфаля-Левина с сохранением шпоры лицевого нерва, далее удаляют пораженную воспалительным процессом наковальню, отделяют остатки барабанной перепонки от рукоятки молоточка, затем при разрушении суперструктур стремечка удаляют их остатки, очищают подножную пластинку стремечка от рубцовых сращений, очагов тимпаносклероза и локусов эпидермизации, далее устанавливают оссикулярный протез, полный - на подножную пластинку стремечка при разрушения суперструктур стремечка, частичный - на головку стремечка при ее сохранности, укладывают ранее приготовленный аутофасциальный лоскут, мастоидальный сегмент и наружный слуховой проход до сформированной барабанной полости тампонируют, доступ закрывают, накладывая швы на заушный разрез, отличающийся тем, что после забора аутофасциального лоскута с медиальной поверхности ушной раковины в операционной ране производят забор аутохрящевого лоскута квадратной формы со стороной 15,0 мм, затем из него изготавливают аутохрящевые пластинки со следующими характеристиками: три пластинки круглой формы диаметром 6,0 мм, толщиной 0,1 мм, и одну треугольную пластинку толщиной 0,6 мм, причем треугольник указанной пластинки является прямоугольным с катетами длиной 10,0 мм и 4,0 мм, а после отделения остатков барабанной перепонки от рукоятки молоточка рассекают сухожилие мышцы, натягивающей барабанную перепонку, и удаляют молоточек, а после очищения подножной пластинки стремечка производят деэпителизацию переднего эпитимпанального синуса, удаляют эпитимпанальный зубец, осуществляют деэпителизацию медиальной стенки аттика, затем в деэпителизированный эпитимпанальный синус укладывают один фрагмент гемостатического материала Surgicel размером 2,0 мм³, а на деэпителизированную медиальную стенку аттика - два указанных фрагмента, далее поверх указанного материала укладывают треугольную аутохрящевую пластинку, размещая ее катетом длиной 10,0 мм параллельно горизонтальному сегменту канала лицевого нерва, а катетом длиной 4,0 мм - в переднем эпитимпанальном синусе, а после установки оссикулярного протеза фиксируют его положение при помощи двух гемостатических губок Spongostan размером 3,0 мм³, также три фрагмента указанной губки помещают в передние отделы барабанной полости, затем производят укладку ранее приготовленных трех пластинок аутохряща диаметром 6,0 мм, толщиной 0,1 мм, создавая при этом трехмерную плоскость неотимапанальной мембраны за счет формирования полусферической формы нативной барабанной перепонки с вершиной в центре шляпки оссикулярного протеза, и основанием, имеющим в отделах неотимпанальной мембраны три элемента опоры: у костного барабанного кольца в передних и нижних отделах; шпора лицевого нерва в заднем отделе; треугольная аутохрящевая пластинка в верхнем отделе, для этого первую пластинку аутохряща размещают в проекции передне-верхнего квадранта барабанной перепонки таким образом, чтобы один ее край опирался на шляпку оссикулярного протеза, а другой - на треугольную аутохрящевую пластинку, а именно, на ее часть с катетом длиной 10,0 мм, вторую пластинку аутохряща размещают в проекции центра барабанной перепонки таким образом, чтобы один ее край перекрывал первую пластинку на 0,5 мм, третью пластинку аутохряща размещают в проекции задне-нижнего квадранта барабанной перепонки таким образом, чтобы один ее край перекрывал вторую пластинку на 0,5 мм, а другой ее край был заведен на шпору лицевого нерва, а аутофасциальный лоскут укладывают поверх сформированного аутохрящевого каркаса таким образом, чтобы его передний и нижний сегменты были помещены под остатки барабанной перепонки с опорой на гемостатическую губку Spongostan, задний сегмент покрывал шпору лицевого нерва вместе с третьей пластинкой аутохряща, а верхний сегмент покрывал треугольную аутохрящевую пластинку, после чего поверх него укладывают остатки барабанной перепонки.

2. Способ по п. 1, отличающийся тем, что на мимическую мускулатуру устанавливают систему мониторинга лицевого нерва.

3. Способ по п. 1, отличающийся тем, что мастоидальный сегмент и наружный слуховой проход до сформированной барабанной полости тампонируют, используя фрагменты кубической формы высокоочищенной желатиновой губки с размером стороны 3,0 мм.