Способ оссикулопластики Российский патент 2023 года по МПК A61F11/20 A61B17/00 A61F2/18 

Изобретение относится к медицине, а именно к оториноларингологии и может найти применение при выполнении санирующих и слухоулучшающих операций у больных, страдающих хроническим гнойным туботимпанальным или эпитимпаноантральным средним отитом, с субтотальной или тотальной перфорацией барабанной перепонки, ретракционным карманом, при которых требуется оссикулопластика.

При выполнении тимпанопластики одним из ключевых этапов является оссикулопластика - реконструкция цепи слуховых косточек посредством протезирования.

В течение операции хирургу необходимо добиться баланса, обеспечивая надежное положение протеза, соединяющего неотимпанальную мембрану и сохранившиеся элементы цепи слуховых косточек, избегая его нестабильности с одной стороны и фиксации к окружающим немобильным анатомическим элементам с другой.

С особенными трудностями хирург сталкивается при установке полного оссикулярного протеза, замещающего молоточек, наковальню и суперструктуры стремечка, обеспечивая звукопередачу по принципу «колумеллы».

Затруднения заключаются в том, что в отличие от частичного оссикулярного протеза, надежно прикрепляемого своей проксимальной частью - элементом протеза «колокольчик» - к головке стремечка, гильзу ножки оссикулярного полного протеза необходимо установить в центр подножной пластинки стремечка без возможности жесткой фиксации к этому костному элементу.

Зона манипуляций в операционном поле имеет достаточно ограниченные размеры. Диаметр гильзы ножки полного оссикулярного протеза варьируется в зависимости от модели от 0,2 мм до 0,8 мм. Длина подножной пластинки стремечка составляет 3,03±0,331 мм, ширина подножной пластинки стремечка составляет 1,96±0,108 мм.

Миграция гильзы ножки протеза к краю стремечка, или за пределы овального окна, что чаще всего происходит на этапе пластики барабанной перепонки или в раннем послеоперационном периоде при нарушении лечебно-охранительного режима, приводит к неудовлетворительному функциональному результату тимпанопластики с костно-воздушным интервалом более 30 дБ.

Разработка способа, препятствующего миграции полного оссикулярного протеза без ограничения его мобильности, является актуальной задачей.

Известен способ оссикулопластики при реконструктивной слухоулучшающей операции, включающий заушный доступ, ревизию барабанной полости, удаление пораженных кариозным процессом элементов цепи слуховых косточек, установку полного оссикулярного протеза, пластику барабанной перепонки, тампонаду наружного слухового прохода и ушивание заушной раны (см. авторское свидетельство SU №1792682, МПК A61F 11/00, 1993).

При осуществлении данного способа перед мобилизацией стремени в его головке выполняют отверстие. Протез изготавливают из кортикального слоя височной кости в виде гвоздя с широкой шляпкой (4,0-5,0) и тонкой (0,8-1,2 мм) ножкой длиной 5,0-7,0 мм в зависимости от величины стремени и глубины барабанной полости.

Ножка протеза истончается от проксимального конца к дистальному и отходит от шляпки протеза под углом, который в зависимости от положения стремени может колебаться от 90 до 60 градусов.

Протез устанавливают так, чтобы ножка проходила через отверстие в стремечке и упиралась в его основание, при этом протез стабилизируется.

Недостатками данного способа являются:

- ограничения в применении способа, так его можно использовать только при сохранности суперструктур стремени;

- высокий риск вибрационно-акустической травмы внутреннего уха при создании перфорации в головке стремени;

- высокий риск лизирования ножки протеза, лишенной кровоснабжения;

- мобилизация подножной пластинки дает удовлетворительные функциональные результаты только в раннем послеоперационном периоде.

Наиболее близким по технической сущности к заявляемому решению является способ оссикулопластики, включающий выполнение заушного доступа с применением трансмеатального пути для достижения барабанной полости, осуществление тимпанотомии и выполнение ревизии барабанной полости, при этом после завершения санирующего этапа операции устанавливают полный оссикулярный протез и осуществляют его стабилизацию (см. патент №RU №2469657, МПК А61В 17/00, A61F 11/00, 2012).

Способ заключается в восстановлении звукопроводящих структур. При этом стабилизацию протеза выполняют сгустком обогащенной тромбоцитами плазмы (далее - ОТП) из аутокрови, взятой у больного непосредственно перед операцией.

Плотноэластичная консистенция сгустка препятствует смещению протеза во время операции и в послеоперационном периоде. При этом входящие в состав сгустка ОТП элементы подвергаются в послеоперационном периоде биодеградации (рассасываются), как и сама кровь.

Благодаря стабилизации протеза в раннем послеоперационном периоде улучшается функциональный результат проведенного оперативного вмешательства.

Недостатками данного способа являются:

- вероятность неконтролируемого рубцового процесса в нише овального окна, спровоцированного размещением в барабанной полости, обогащенной тромбоцитами плазмы;

- на этапе пластики дефекта барабанной перепонки высок риск смещения ножки полного оссикулярного протеза вместе со сгустком, обогащенной тромбоцитами плазмы, не завершившим полимеризацию.

Технический результат заявляемого решения заключается в улучшении функциональных результатов оссикулопластики путем обеспечения стабильности положения полного оссикулярного протеза без утраты его мобильности.

Для достижения указанного технического результата в способе оссикулопластики, включающем выполнение заушного доступа с применением трансмеатального пути для достижения барабанной полости, осуществление тимпанотомии и выполнение ревизии барабанной полости, при этом после завершения санирующего этапа операции устанавливают полный оссикулярный протез и осуществляют его стабилизацию, согласно изобретению, после достижения барабанной полости с медиальной поверхности ушной раковины в операционной ране производят забор аутохрящевого лоскута квадратной формы, с размерами сторон 1,0 см и из него изготавливают аутохрящевую пластинку овальной формы толщиной 0,3 мм, длиной 3,5 мм и шириной 2,5 мм, перекрывающую по площади размеры подножной пластинки стремечка в длину и в ширину на 0,5 мм, затем в ее центре выполняют отверстие диаметром 0,6 мм, после чего определяют длину полного оссикулярного протеза, содержащего шляпку и ножку, которая состоит из стержня и гильзы диаметром 0,8 мм, которую вводят в выполненное отверстие в аутохрящевой пластинке диаметром 0,6 мм, устанавливая так, чтобы она по вертикальной оси выступала за пределы аутохрящевой пластинки на 0,2 мм, причем из-за разницы диаметров указанных элементов в 0,2 мм края отверстия изгибаются, создавая в процессе введения уплотнение на гильзе протеза, при этом положение овальной аутохрящевой пластинки и положение овальной шляпки протеза повернуты друг относительно друга на 90 градусов в горизонтальной плоскости, затем полный оссикулярный протез вместе с овальной аутохрящевой пластинкой устанавливают на подножную пластинку стремечка с упором в стенки ниши овального окна.

Совокупность всех существенных признаков в одном техническом решении позволяет обеспечить контакт и надежную фиксацию проксимальной части полного оссикулярного протеза к подножной пластинке стремечка без утраты его свойств мобильности.

Наличие овальной аутохрящевой пластинки, закрепленной посредством созданного уплотнения на гильзе ножки полного оссикулярного протеза, препятствует миграции ножки протеза по подножной пластинке стремечка, благодаря соответствию ее размеров с размерами ниши овального окна и действию по принципу распорки с упором к каналу лицевого нерва и мысу медиальной стенки барабанной полости, образующими стенки овального окна.

Наличие овальной аутохрящевой пластинки позволяет сохранить контакт между гильзой протеза и подножной пластинкой стремечка в процессе пластики барабанной перепонки и в послеоперационный период, благодаря фиксации гильзы ножки протеза в толще хряща.

Размещение овальной аутохрящевой пластинки в нише овального окна не нарушает процессы вентиляции среднего уха. Имеющий основное значение в миграции воздуха из слуховой трубы в ячеистую структуру сосцевидного отростка задний путь вентиляции среднего уха, проходящий в нормальной барабанной полости вокруг наковальни, не получает дополнительных препятствий.

Это связано с тем, что вся аутохрящевая пластинка находится в нише овального окна и не имеет контакта с синусами ретротимпанума, с сухожилием мышцы, натягивающей барабанную перепонку, с пирамидальным отростком, что является профилактикой развития дисвентиляционного синдрома и развития ретракционных карманов.

Указанное положение овальной аутохрящевой пластинки с уплотнением на гильзе ножки протеза ограничивает движение протеза в горизонтальной плоскости относительно подножной пластинки стремечка, благодаря упору в стенки ниши овального окна, в то же время, не влияя на вертикальную подвижность протеза, сохраняя принцип колумеллы.

Перпендикулярное направление шляпки полного оссикулярного протеза к положению овальной аутохрящевой пластинки при размещении протеза в барабанной полости позволяет избежать контакта протеза с неподвижными анатомическими элементами среднего уха - в первую очередь с участками костного барабанного кольца. При наличии данного контакта утрачивается вертикальная мобильность протеза, что не позволяет достичь функционального результата оперативного вмешательства.

Из вышесказанного следует, что введенные отличительные признаки влияют на указанный технический результат, находятся с ним в причинно-следственной связи.

Способ иллюстрируется чертежами, где:

- на фиг. 1 изображен полный оссикулярный протез с закрепленной на гильзе ножки овальной аутохрящевой пластинкой, вид сбоку;

- фиг. 2 - то же, вид сверху;

- на фиг. 3 схематически изображено функциональное положение полного оссикулярного протеза с овальной аутохрящевой пластинкой в барабанной полости.

На чертежах использованы следующий позиции: 1 - овальная аутохрящевая пластинка; 2 - подножная пластинка стремечка; 3 - шляпка полного оссикулярного протеза; 4 - гильза ножки полного оссикулярного протеза; 5 - канал лицевого нерва; 6 - мыс медиальной стенки барабанной полости; 7 - остатки ножек стремечка; 8 - циркулярная связка стремечка; 9 - комбинированный аутохрящевой-аутофасциальный лоскут.

Способ осуществляют следующим образом.

Этап 1

Хирургическое вмешательство проводят в условиях комбинированного эндотрахеального наркоза. Положение пациента на столе типичное - лежа на спине с повернутой головой в сторону противоположного уха. Осуществляют заушный доступ и трансмеатальный путь для достижения барабанной полости.

С медиальной поверхности ушной раковины, в операционной ране производят забор хрящевого лоскута ровной плоскости, квадратной формы, с размерами сторон 1,0 см.

Далее используют Резак хряща Kurz Precise (8000 155, регистрационный номер медицинского изделия, ФС №2006/1297).

При этом на предметном стекле для микроманипуляций изготавливают аутохрящевую пластинку 1 овальной формы толщиной 0,3 мм, длиной 3,5 мм и шириной 2,5 мм. Причем указанная пластинка по площади перекрывает стандартные размеры подножной пластинки 2 стремечка на 0,5 мм в длину и 0,5 мм в ширину.

Далее с помощью микроотсоса в центре овальной аутохрящевой пластинки 1 выполняют отверстие диаметром 0,6 мм.

Этап 2

После чего осуществляют тимпанотомию и производят ревизию барабанной полости. Удаляют рубцы, вросший эпидермис, очаги тимпаносклероза, полипозно-измененную слизистую.

Затем удаляют пораженную воспалительным процессом наковальню. Отделяют остатки барабанной перепонки от рукоятки молоточка. Рассекают сухожилие мышцы, натягивающей барабанную перепонку, удаляют молоточек.

После чего при помощи ножниц-круротома удаляют остатки суперструктур стремечка. С помощью микроигл очищают подножную пластинку стремечка 2 от рубцовых сращений и очагов тимпаносклероза.

Этап 3

Далее с помощью каллипера измеряют расстояние от подножной пластинки 2 стремечка до костного барабанного кольца.

В соответствии с полученными измерениями устанавливают длину полного оссикулярного протеза, а именно титанового протеза КУРЦ с регулируемой длиной, регистрационное удостоверение РЗН 2016/5004 от 14.04.2020.

Полный оссикулярный протез включает шляпку 3 и ножку, которая состоит из стержня диаметром 0,2 мм и гильзы 4 диаметром 0,8 мм.

Гильзу 4 ножки протеза вводят в отверстие, выполненное в аутохрящевой пластинке 1, устанавливая так, чтобы она по вертикальной оси выступала за пределы аутохрящевой пластинки 1 на 0,2 мм.

Положение овальной аутохрящевой пластинки 1 и положение овальной шляпки 3 протеза повернуты друг относительно друга на 90 градусов в горизонтальной плоскости, в которой они находятся.

Перпендикулярное направление шляпки 3 полного оссикулярного протеза к положению овальной аутохрящевой пластинки 1 при размещении протеза в барабанной полости позволяет избежать контакта протеза с участками костного барабанного кольца, что могло бы ограничить подвижность протеза.

Из-за разницы диаметров гильзы 4 диаметром 0,8 мм в 0,2 мм и отверстия в центре овальной аутохрящевой пластинки 1 диаметром 0,6 мм края отверстия изгибаются, создавая в процессе введения уплотнение на гильзе 4 протеза, что в дальнейшем препятствует миграции ножки протеза по подножной пластинке 2 стремечка.

Далее полный оссикулярный протез с овальной аутохрящевой пластинкой 1 на гильзе 4 протеза устанавливают на подножную пластинку 2 стремечка.

При этом овальная аутохрящевая пластинка 1 совпадает с размерами ниши овального окна, прилегая к каналу лицевого нерва 5 и прилежащему отделу мыса 6 медиальной стенки барабанной полости, закрывая собой остатки ножек 7 стремечка и циркулярную связку 8 стремечка.

Упор овальной аутохрящевой пластинки 1 в стенки ниши овального окна обеспечивает стабильное положение полного оссикулярного протеза в горизонтальной плоскости.

Далее выполняют пластику барабанной перепонки комбинированным аутохрящевым-аутофасциальным лоскутом 9, сопоставляемым со шляпкой 3 протеза, ориентированной перпендикулярно к оси подножной пластинки 2 стремечка.

Таким образом, овальная аутохрящевая пластинка 1, закрепленная на гильзе 4 ножки полного оссикулярного протеза, размещенная в нише овального окна служит опорой, предотвращает горизонтальное смещение протеза без потери его свойств к вертикальной мобильности и не создает дополнительного объема на путях вентиляции среднего уха.

В то же время шляпка 3 полного оссикулярного протеза, размещенная перпендикулярно к плоскости положения овальной аутохрящевой пластинки 1 не контактирует с неподвижными анатомическими элементами среднего уха.

Этап 4

Выполняют тампонаду наружного слухового прохода фрагментами высокоочищенной желатиной губки. Накладывают швы на разрез и марлевую повязку.

Способ поясняется следующим примером.

Пациентка Н., 1987 г. р. поступила в клинику хирургического лечения для взрослых ФГБУ «СПб НИИ ЛОР» МЗ РФ с диагнозом: Правосторонний хронический туботимпанальный гнойный средний отит, кондуктивная тугоухость 3 степени справа.

При поступлении пациентка отмечала снижение слуха на правое ухо, периодическое гноетечение из правого уха, не чаще одного эпизода в течение полугода. Указанные жалобы беспокоят пациентку с детского возраста.

При осмотре:

AD - наружный слуховой проход широкий, свободный. Барабанная перепонка с тотальным дефектом. Шепотная речь 0 м, разговорная речь - 3,0 м. Проба Вебера - латерализация вправо. Проба Ринне отрицательна. Проба Желе отрицательна.

AS - наружный слуховой проход широкий, свободный. Барабанная перепонка серая, контуры четкие. Шепотная речь 6 м, разговорная речь -более 6 м. Проба Ринне положительна. Проба Желе положительна.

Слизистая оболочка носа розовая, влажная. Перегородка носа по средней линии. Носовые ходы свободные. Свод носоглотки свободный. Носовое дыхание удовлетворительное. Слизистая оболочка глотки розовая, влажная. Небные миндалины розовые, за дужками, налетов нет, в лакунах чисто. Слизистая оболочка гортани розовая, влажная. Голосовые складки белые, движение их - в полном объеме. Голосовая щель широкая, симметрична.

Результаты тональной пороговой аудиометрии: Правосторонняя кондуктивная тугоухость 3 с порогами звукопроведения в зоне речевых частот 55-60 дБ при наличии костно-воздушного интервала 40 дБ.

На компьютерной томограмме височных костей: справа наружный слуховой проход свободен, пещера сосцевидного отростка воздушна, ячеистая система сосцевидного отростка склерозирована, барабанная полость воздушная, цепь слуховых косточек с множественными дефектами - отсутствует длинный отросток наковальни и головка стремечка.

Этап 1

Хирургическое вмешательство было выполнено в условиях комбинированного эндотрахеального наркоза. Положение пациентки на столе типичное - лежа на спине с повернутой головой в сторону противоположного уха. Осуществили заушный доступ и трансмеатальный путь, достигнув барабанной полости.

С медиальной поверхности ушной раковины, в операционной ране произвели забор хрящевого лоскута ровной плоскости, квадратной формы, с размерами сторон 1,0 см.

Далее с использованием Резака хряща изготовили пластинку аутохряща толщиной 0,3 мм. На предметном стекле для микроманипуляций изготовили аутохрящевую пластинку овальной формы длиной 3,5 мм и шириной 2,5 мм. Далее в центре овальной аутохрящевой пластинки сформировали отверстие с помощью микроотсоса с наружным диаметром 0,6 мм.

Этап 2

Затем выполнили тимпанотомию и произвели ревизию барабанной полости. Удалили рубцы и очаги тимпаносклероза.

Затем удалили тело наковальни. Отделили остатки барабанной перепонки от рукоятки молоточка. Рассекли сухожилие мышцы, натягивающей барабанную перепонку, и удалили молоточек. После чего удалили при помощи ножниц-круротома остатки суперструктур стремечка. С помощью микроигл очистили подножную пластинку стремечка от рубцовых сращений и очагов тимпаносклероза.

Этап 3

Далее с помощью каллипера измерили расстояние от подножной пластинки стремечка до костного барабанного кольца. В соответствии с полученными измерениями установили длину полного оссикулярного протеза 4,5 мм.

Затем ввели гильзу ножки протеза в отверстие в овальной аутохрящевой пластинке, таким образом, чтобы гильза выступила за пределы аутохрящевой пластинки на 0,2 мм, а ориентация овальной аутохрящевой пластинки и овальной шляпки протеза отличалась на 90 градусов. Таким образом, создали уплотнение на гильзе протеза.

Далее полный оссикулярный протез установили на подножную пластинку стремечка. Хрящевую юбку сопоставили между каналом лицевого нерва и прилежащим отделом мыса медиальной стенки барабанной полости.

Далее выполнили пластику барабанной перепонки комбинированным аутохрящевым-аутофасциальным лоскутом, сопоставив его с шляпкой протеза, ориентированной перпендикулярно к оси подножной пластинки стремечка радиально в центр неотимпанальной мембраны.

Этап 4

Наружный слуховой проход рыхло тампонировали, используя фрагменты кубической формы высокоочищенной желатиновой губки.

Доступ закрыли, наложив четыре п-образных шва на заушный разрез. Наложили повязку.

Для профилактики бактериальных инфекций антибиотикопрофилактика проводилась 7 дней. Послеоперационный период протекал без осложнений. Швы сняты на 7 сутки. Тампоны из наружного слухового прохода удалены на 21 сутки.

При контрольном осмотре на 21 сутки после операции: AD - наружный слуховой проход широкий свободный, неотимпанальная мембрана состоятельна, бледно-розовая, хорошо васкуляризирована, без грануляционной ткани.

При контрольном осмотре через 12 месяцев после операции: AD -наружный слуховой проход широкий свободный, барабанная перепонка без дефектов, серая, прозрачная, контуры сохранены, передний меатотимпанальный угол без затупления.

По результатам контрольной тональной пороговой аудиометрии: AD - пороги звукопроведения в зоне речевых частот 5-10 дБ при наличии костно-воздушного интервала до 5 дБ.

Изобретение относится к области медицины, а именно к оториноларингологии. Выполняют заушный доступ с применением трансмеатального пути для достижения барабанной полости. Осуществляют тимпанотомии и выполнение ревизии барабанной полости. При этом после завершения санирующего этапа операции устанавливают полный оссикулярный протез и осуществляют его стабилизацию. После достижения барабанной полости с медиальной поверхности ушной раковины в операционной ране производят забор хрящевого лоскута квадратной формы с размерами сторон 1,0 см и изготавливают аутохрящевую пластинку овальной формы толщиной 0,3 мм, длиной 3,5 мм и шириной 2,5 мм. При этом аутохрящевая пластинка по площади перекрывает размеры подножной пластинки стремечка в длину и в ширину на 0,5 мм. Затем в центре аутохрящевой пластинки выполняют отверстие диаметром 0,6 мм. После чего определяют длину полного оссикулярного протеза, содержащего шляпку и ножку, которая состоит из стержня и гильзы диаметром 0,8 мм. Гильзу ножки протеза вводят в выполненное отверстие в аутохрящевой пластинке диаметром 0,6 мм, устанавливая так, чтобы она по вертикальной оси выступала за пределы аутохрящевой пластинки на 0,2 мм. Причем из-за разницы диаметров указанных элементов в 0,2 мм края отверстия изгибаются, создавая в процессе введения уплотнение на гильзе протеза. При этом положение овальной аутохрящевой пластинки и положение овальной шляпки протеза повернуты друг относительно друга на 90 градусов в горизонтальной плоскости. Затем полный оссикулярный протез вместе с овальной аутохрящевой пластинкой устанавливают на подножную пластинку стремечка с упором в стенки ниши овального окна. Способ позволяет улучшить функциональные результаты оссикулопластики путем обеспечения стабильности положения полного оссикулярного протеза без утраты его мобильности. 3 ил., 1 пр.

Способ оссикулопластики, включающий выполнение заушного доступа с применением трансмеатального пути для достижения барабанной полости, осуществление тимпанотомии и выполнение ревизии барабанной полости, при этом после завершения санирующего этапа операции устанавливают полный оссикулярный протез и осуществляют его стабилизацию, отличающийся тем, что после достижения барабанной полости с медиальной поверхности ушной раковины в операционной ране производят забор аутохрящевого лоскута квадратной формы с размерами сторон 1,0 см и из него изготавливают аутохрящевую пластинку овальной формы толщиной 0,3 мм, длиной 3,5 мм и шириной 2,5 мм, перекрывающую по площади размеры подножной пластинки стремечка в длину и в ширину на 0,5 мм, затем в ее центре выполняют отверстие диаметром 0,6 мм, после чего определяют длину полного оссикулярного протеза, содержащего шляпку и ножку, которая состоит из стержня и гильзы диаметром 0,8 мм, которую вводят в выполненное отверстие в аутохрящевой пластинке диаметром 0,6 мм, устанавливая так, чтобы она по вертикальной оси выступала за пределы аутохрящевой пластинки на 0,2 мм, причем из-за разницы диаметров указанных элементов в 0,2 мм края отверстия изгибаются, создавая в процессе введения уплотнение на гильзе протеза, при этом положение овальной аутохрящевой пластинки и положение овальной шляпки протеза повернуты друг относительно друга на 90 градусов в горизонтальной плоскости, затем полный оссикулярный протез вместе с овальной аутохрящевой пластинкой устанавливают на подножную пластинку стремечка с упором в стенки ниши овального окна.