Способ профилактики несостоятельности пищеводно-желудочного анастомоза Российский патент 2023 года по МПК A61B17/11 A61M25/01 A61M1/00 

Изобретение относится к медицине, а именно к торакальной хирургии.

Из всех вмешательств на пищеводе операция Льюиса является одной из самых сложных и длительных (в среднем 7-8 ч.) и выполняется при раке средней и нижней трети пищевода, а также кардиоэзофагеальном раке.

Чаще всего в послеоперационном периоде пациентам назначается голод или парентеральное питание с последующим переходом на стол 1, стол 1а. Соблюдение диеты в послеоперационном периоде, для больных раком пищевода – пожизненное. Энтеральное питание по клиническим рекомендациям не назначается, так как существует вероятность несостоятельности кишечных анастомозов.

Так как центральное место в заявленном способе занимает энтеральное сипинговое питание, то хотелось бы указать преимущества, выбранного нами типа питания перед, парентеральным.

К ним относятся:

1) Более низкая ценовая составляющая

H. Kamei и соавт. представили данные о том, что в группе больных, оперированных в объеме гастрэктомии и получавших уже со 2-х суток питание, наблюдалось уменьшение длительности госпитализации, снижение себестоимости лечения. При этом достоверных различий в частоте развития осложнений не отмечено.

В 1994 г. вышла работа о применении раннего энтерального питания у больных после трансплантации печени. Авторы сделали заключение, что энтеральное питание хорошо переносится пациентами, при этом не отметили различий в течение раннего послеоперационного периода, а себестоимость лечения оказалась ниже в группе пациентов, получавших в раннем послеоперационном периоде энтеральное питание.

В 1996 г. была опубликована работа, в которой сравнивались результаты раннего энтерального и парентерального питания у больных, оперированных по поводу заболеваний верхних отделов желудочно-кишечного тракта (пищевод и желудок). Полученные результаты продемонстрировали хорошую переносимость энтерального питания, при этом авторы прослеживали тенденцию к увеличению количества осложнений в группе больных, получавших в ранние сроки после оперативного вмешательства парентеральное питание, хотя эти различия имели недостоверный характер. Было также отмечено снижение себестоимости нутритивной поддержки при проведении раннего энтерального питания.

В работе J. Sand и соавт. была показана целесообразность использования энтерального питания в раннем послеоперационном периоде у пациентов, перенесших хирургическое вмешательство по поводу злокачественных новообразований желудка. Авторы исследования отметили тот факт, что стоимость полного парентерального питания превышала себестоимость энтерального питания примерно в 4 раза.

2) Снижение числа инфекционных и неинфекционных осложнений

В 2008 г. опубликованы результаты метаанализа, в котором было объединено 29 исследований, включавших 2552 пациентов. Согласно полученным данным, раннее начало энтерального питания способствует снижению частоты развития осложнений, в том числе инфекционных, достоверно уменьшает количество случаев несостоятельности швов анастомоза, а также сокращает длительность стационарного лечения. В 2009 г. H. Weng и соавт. представили данные метаанализа. Проведенный анализ выявил преимущества раннего энтерального питания по сравнению с полным парентеральным питанием. Продемонстрировано достоверное различие в таких показателях, как частота инфекционных и неинфекционных осложнений, длительность госпитализации и отсутствие различий в частоте развития несостоятельности швов анастомоза. Авторы также отметили отсутствие достоверной разницы в летальности между группами.

3) жизненно – важная необходимость включения пристеночного пищеварения

Пристеночное пищеварение при энтеральном питании обеспечивает функционирование и жизнеспособность слизистой ЖКТ и профилактирует явления бактериальной транслокации и системного воспаления.

Для обеспечения безопасности употребления пациентом жидкости и пищи в раннем послеоперационном периоде применяется способ интраоперационной проверки герметичности швов пищеводно-желудочного анастомоза. Способ выполняется во время торакального этапа операции. После установки индивидуального назо - гастрального зонда, то есть, в каждом конкретном клиническом наблюдении, в зависимости от размеров желудочного трансплантата создаются боковые отверстия на зонде с последующим проведением зонда в просвет желудочного трансплантата до пилорического жома. Обязательным моментом является установка последнего проксимального отверстия зонда на расстоянии 3 см ниже зоны наложения пищеводно-желудочного анастомоза, затем, в зависимости от объёма желудка пациента, вводят 150-350 мл 0,9% раствор хлорида натрия, прокрашенный раствором синьки или бриллиантовой зелени, одновременно под визуальным контролем убеждаются в герметичности шва и определяют среднюю норму вводимой порции жидкости.

В раннем послеоперационном периоде (первые 10 суток) сложно предвидеть у каждого конкретного пациента регулярность эвакуации содержимого из желудка, использованного в качестве трансплантата, за счет возможного нарушения функции пилорического жома в результате пересечения блуждающих нервов. Все это может привести к задержке в просвете перемещенного в плевральную полость желудка, расчетной порции пищи, исходя от введенного объема красящего раствора. Задержка пищи в просвете желудочного трансплантата приведет к повышению давления в зоне анастомоза с последующим растяжением его тканей. А это, в свою очередь приведет к сдавлению сосудов, как пищевода, так и желудка с последующей ишемией, приводящей в раннем послеоперационном периоде к несостоятельности эзофаго - гастроанастомоза.

Среди хирургов на сегодняшнее время известен ряд методик ранней диагностики и предотвращения несостоятельности шва анастомоза.

Одним из таких методов является проведение ИВЭ (интраоперационного внутрипросветного эндоскопического) теста на герметичность швов анастомоза при реконструктивных операциях, в том числе на пищеводе и желудке. Тест проводится в зоне вмешательства при инсуффляции СО2, в то время как зона шва обрабатывается физиологическим раствором для выявления пузырьков газа в области операционного поля. Для улучшения визуализации во многих случаях необходима окклюзия дистального отдела ЖКТ ручным пережатием или атравматичными мягкими кишечными зажимами [Poulose B. K. Intraoperative endoscopy to identify lesions // Techniques in Gastrointestinal Endoscopy. - 2013. - T. 15, № 4. - C. 180-183.]. Разновидностью этой процедуры является оценка целостности слизистой при эзофагокардиомиотомии и после энуклеации подслизистых новообразований [Chen L., Hussain K., Su Y., Gu Z., Ji C., Fang W. A novel hybrid approach for enucleation of esophageal leiomyoma // Journal of thoracic disease. - 2019. - T. 11, № 6. - C. 2576-2580.].

К недостаткам данного способа, при попытке использования его для проверки эзофаго–гастроанастомоза при операции Льюиса, относится недостоверная точность и отсутствие отражения степени герметичности шва анастомоза, так как не позволяет создать необходимое давление внутри его просвета, даже при избыточной инсуффляции.

Наиболее близким по техническому решению изведен способ «СПОСОБ ИНТРАОПЕРАЦИОННОЙ ОЦЕНКИ ГЕРМЕТИЧНОСТИ АНАСТОМОЗА ПРИ РЕКОНСТРУКТИВНЫХ ОПЕРАЦИЯХ НА ПИЩЕВОДЕ» номер патента RU 2718297 C1, дата публикации 01.04.2020, бюллетень №10.

Его суть заключается в том, что после помещения в зону сформированного соустья первый баллон располагают дистальнее анастомоза, второй – проксимальнее для проведения теста на герметичность анастомоза. С помощью шприца через порт дистального баллона под визуальным контролем вводится 40-50 мл физиологического раствора, таким же образом через соответствующий порт заполняют проксимальный баллон. Через порт для введения жидкости в канал катетера вводится 1% водный раствор метиленового синего, который поступает через отверстие, расположенное между проксимальным и дистальным баллоном, постепенно заполняя пространство между культей пищевода и трансплантатом. Проводится визуальная оценка анастомоза с внешней стороны на предмет подтекания метиленового синего через швы анастомоза. При сомнительном результате дополнительно проводится тест с салфеткой.

Недостатком прототипа является сниженная точность оценки герметичности анастомоза нижней трети пищевода. Так как дистальный баллон заведён за анастомоз в желудок, что усложняет создание достаточной окклюзии из-за большего размера, ёмкости и вариабельности структуры.

Задачей изобретения является предупреждение возникновения послеоперационной несостоятельности пищеводно-желудочного анастомоза, с целью обеспечения раннего, безопасного сипингового питания после резекции пищевода по типу Льюиса.

Поставленная задача достигается тем, что в способе профилактики несостоятельности пищеводно-желудочного анастомоза в раннем послеоперационном периоде при резекции пищевода по Льюису, включающем проверку герметичности анастомоза, во время торакального этапа операции Льюиса, исходя из размеров желудочного трансплантата, выполняют боковые отверстия на дистальном конце назогастрального зонда, затем проводят зонд в просвет желудочного трансплантата до выходного отдела желудка, при этом проксимальное боковое отверстие устанавливают на 3 см ниже зоны наложения пищеводно-желудочного анастомоза, затем в зависимости от объёма желудочного трансплантата пациента вводят 150-350 мл 0,9% раствора хлорида натрия, прокрашенного раствором бриллиантовой зелени, под визуальным контролем оценивают герметичность швов, затем в раннем послеоперационном периоде после приема пищи через рот назогастральный зонд перекрывают на 2 часа с последующим подсоединением к проксимальному концу зонда аспирационной системы по Редону, технику кормления повторяют 6-7 раз в сутки с динамически возрастающим объемом употребляемой пищи.

В результате пациенту сразу после пробуждения разрешено пить жидкость и осуществлять раннее питание, без опасений о возможных осложнениях. Вовлекается в работу мембранное пищеварение со всасыванием жизненно необходимых мономеров.

Задействовано пищеварение в ротовой полости. Эфферентные влияния на рецепторы также изменяют моторную деятельность пищевода, желудка, проксимального отдела тонкой кишки, влияют на кровоснабжение органов пищеварения, рефлекторно усиливают расход энергии, необходимой для переработки и усвоения пищи. Т.е. несмотря на кратковременность пребывания пищи в полости рта (15-18 с) с ее рецепторов поступают пусковые влияния почти на весь пищеварительный тракт.

Предотвращено повышение давления в зоне анастомоза, из-за возможной задержки ранее рассчитанного объёма пищи, посредством декомпрессии, а именно парциальной эвакуации содержимого из желудочного трансплантата, спустя каждые два часа за счет активной аспирации сифон-гармошкой Редона.

Способ осуществляется следующим образом.

Во время торакального этапа операции Льюиса, исходя из размеров и объема желудочного трансплантата, формируют индивидуальный зонд, с последующим проведением зонда в просвет желудочного трансплантата, вплоть до выходного отдела желудка, с фиксацией проксимального отверстия на расстоянии 3 см ниже зоны наложения пищеводно-желудочного анастомоза, затем вводят 150-350 мл 0,9% раствор хлорида натрия, прокрашенный раствором синьки или бриллиантовой зелени, одновременно под визуальным контролем убеждаются в герметичности шва и определяют среднюю норму вводимой порции жидкости, далее, в раннем послеоперационном периоде после приема пищи через рот, назо - гастральный зонд перекрывают на 2 часа с последующим подсоединением к дистальному концу зонда аспирационной системы по Редону для выполнения декомпрессии просвета желудочного трансплантата для уменьшения давления на швы эзофаго - гастрального анастомоза; техника кормления повторяется 6-7 раз в сутки с динамически возрастающим объемом употребляемой пищи.

Для пояснения способа предложены изображения:

Фиг.1 - промывание зонда из области анастомоза.

Фиг.2 – индивидуальное создание боковых отверстий на зонде.

Фиг.3 - проведение зонда в просвет желудочного трансплантата.

Фиг.4 - фиксация дистального отверстия на расстоянии 3 см ниже зоны наложения пищеводно-желудочного анастамоза, где:

а – проксимальное отверстие индивидуального зонда на расстоянии 3 см ниже зоны наложения пищеводно-желудочного анастомоза.

б – пищеводно-желудочный анастомоз.

Фиг.5 - Введение 150-350 мл окрашенной жидкости с последующей проверкой герметичности анастомоза.

Фиг.6 – Подсоединение к дистальному концу зонда аспирационной системы по Редону, спустя 2 часа после приёма пищи.

Имеются конкретные примеры предлагаемого изобретения.

Пример 1

Пациент С. 1940 года рождения. В отделение торакальной хирургии ГОБУЗ «НОКБ» поступил 22.07.21 в плановом порядке с жалобами на нарушение глотания, рвоту. Из анамнеза известно, что считает себя больным с января 2021 г., когда появились жалобы на дисфагию. Рентгенологическая картина включает в себя нарушение структуры рельефа слизистой оболочки пищевода, отсутствие перистальтики стенки пищевода; дефект наполнения. На эндоскопическом исследовании выявлено сужение просвета нижней трети пищевода, протяжённость 4 см. На компьютерной томографии картина рака нижней трети пищевода. Гистология – комплекс клеток плоскоклеточного рака. Дата проведения операции 28.07.21, длилась 4 часа и прошла успешно. Выполнялась в два этапа: абдоминальный и торакальный. Во время абдоминального этапа произведена мобилизация печени: пересечена левая треугольная связка и круглая связка печени. Пересечённая круглая связка смещена левее на 5 см от первоначальной точки прикрепления и подшита к передней брюшной стенке. Грудной отдел пищевода мобилизован на всем протяжении от диафрагмы до купола плевральной полости с пересечением дуги непарной вены, выполнена медиастинальная лимфаденэктомия cформирован пищеводно-желудочный анастомоз. Установлен оригинальный назо-гастральный зонд (индивидуально созданы боковые отверстия на зонде с последующим проведением зонда в просвет желудочного трансплантата, вплоть до выходного отдела желудка, с фиксацией проксимального отверстия на расстоянии 3 см ниже зоны наложения пищеводно-желудочного анастамоза), введено с последующим выведением 150 мл 0,9% раствора хлорида натрия, прокрашенного раствором бриллиантовой зелени для проверки герметичности анастомоза и определения средней нормы вводимой порции жидкости. Сразу после пробуждения разрешено пить и энтеральное (сипинговое) питание. После приема пищи через рот, назо-гостральный зонд перекрывался на 2 часа, с последующим подсоединением к дистальному концу зонда аспирационный системы по Редону. Кормление повторялось 6 раз в сутки с динамическим возрастающим объемом употребляемой пищи; из отделения ИТАР на 3 сутки переведён в профильное отделение. В послеоперационном периоде получал симптоматическую, инфузионную, антибактериальную терапию. Лабораторные и клинические признаки печеночной недостаточности отсутствовали. Клиника энцефалопатии отсутствовала. Осложнений со стороны пищеварительного тракта выявлено не было. Послеоперационная рана без признаков воспаления, швы сняты. Признаков несостоятельности эзофаго – гастроанастомоза не выявлено. Выписан на 11 сутки в удовлетворительном состоянии.

Пример 2

Пациентка У. 1927 года рождения. В отделение торакальной хирургии ГОБУЗ «НОКБ» поступила 26.09.22 плановом порядке с жалобами на нарушение глотания, снижение массы тела. Из анамнеза известно, что считает себя больной около 3 недель, когда перестала проходить твердая пища, обследована по месту жительства, выявлена патология пищевода, направлена к торакальному хирургу. Обследована: Rg-логически, лабораторно, эндоскопически. На Rg-граммах ОГК с контрастированием пищевода (16.09.22) в нижней трети определяется сужение на протяжении 2 см, контраст попадает в желудок. На МСКТ ОГК с контрастным усилением (16.09.22) - КТ-картина инфильтративного новообразования нижней трети пищевода, лимфаденопатия. На МСКТ органов брюшной полости с контрастным усилением (16.09.22) - КТ-картина инфильтративного новообразования нижней трети пищевода, кардиального отдела желудка. На ФГДС (16.09.22) - новообразование нижней трети пищевода, стенозирующее просвет. На ФГДС (05.10.22) - изъязвление в нижней трети пишевода требующее морфологической верификации. Гистологическое заключение - фрагменты многослойного плоского эпителия, кусочки фиброзной ткани с ростом плоскоклеточного рака с ороговением. 26.1022 выполнена операция — резекция пищевода по Льюису. На первом этапе выполнена верхнесрединная лапаротомия, лимфаденэктомия D2, сформирован желудочный трансплантат по общепринятой методике. Произведена мобилизации печени. Совместно с левой треугольной связкой печени пересечена и круглая связка. Затем круглая связка размещена левее на 7 см от первоначальной точки и подшита к передней брюшной стенке. Пациентка повернута на левый бок. Торакальный этап выполнен с помощью торакотомии. Грудной отдел пищевода мобилизован на всем протяжении от диафрагмы до купола плевральной полости с пересечением дуги непарной вены, выполнена медиастинальная лимфаденэктомия 2F и сформирован пищеводно-желудочный анастомоз. Исходя из размеров и объёма желудочного трансплантата, установлен оригинальный назогастральный зонд (индивидуально созданы боковые отверстия на зонде с последующим проведением зонда в просвет желудочного трансплантата, вплоть до выходного отдела желудка, с фиксацией проксимального отверстия на расстоянии 3 см ниже зоны наложения пищеводно-желудочного анастомоза), введёно с последующим выведением 200 мл 0,9% раствора хлорида натрия, прокрашенного раствором бриллиантовой зелени для проверки герметичности анастомоза. Сразу после пробуждения разрешено пить и энтеральное (сипинговое) питание. После приема пищи через рот, назо-гостральный зонд перекрывался на 2 часа, с последующим подсоединением к дистальному концу зонда аспирационный системы по Редону. Кормление повторялось 7 раз в сутки с динамическим возрастающим объемом употребляемой пищи; из отделения ИТАР на 3 сутки переведена в профильное отделение. В послеоперационном периоде получала симптоматическую, инфузионную, антибактериальную терапию. Гистология - умеренно-дифференцированный плоскоклеточный Cr с прорастанием до мышечного слоя; край отсечения - опухолевого роста нет; л/у — антракоз, синусовый гистиоцитоз. Лабораторные и клинические признаки печеночной недостаточности отсутствовали. В связи с этим не было клиники энцефалопатии. Осложнений со стороны пищеварительного тракта выявлено не было. Послеоперационная рана без признаков воспаления, швы сняты. Признаков несостоятельности эзофаго – гастроанастомоза не выявлено. Выписана на 10 сутки в удовлетворительном состоянии.

Предлагаемый способ позволяет проверить герметичность швов пищеводно-желудочного анастомоза, выявить наличие дефектов, удостовериться в двойном запасе прочности соустья и обеспечить гарантии безопасного раннего сипингового питания после операции Льюиса.

Таким образом, предложенный нами способ является материально-выгодным, так как себестоимость энтерального питания в разы ниже стоимости парентерального, кроме того, способ приводит к отсутствию, либо снижению частоты развития послеоперационных осложнений со стороны анастомоза, что уменьшит время нахождения пациента в стационаре, а также улучшит качество жизни больных.

Изобретение относится к медицине, а именно к торакальной хирургии, онкологии, гастроэнтерологии. Во время торакального этапа операции Льюиса, исходя из размеров желудочного трансплантата, выполняют боковые отверстия на дистальном конце назогастрального зонда. Проводят зонд в просвет желудочного трансплантата до выходного отдела желудка, при этом проксимальное боковое отверстие устанавливают на 3 см ниже зоны наложения пищеводно-желудочного анастомоза. В зависимости от объёма желудочного трансплантата пациента вводят 150-350 мл 0,9% раствора хлорида натрия, прокрашенного раствором бриллиантовой зелени. Под визуальным контролем оценивают герметичность швов. В раннем послеоперационном периоде после приема пищи через рот назогастральный зонд перекрывают на 2 часа с последующим подсоединением к проксимальному концу зонда аспирационной системы по Редону. Технику кормления повторяют 6-7 раз в сутки с динамически возрастающим объемом употребляемой пищи. Способ позволяет проверить герметичность швов пищеводно-желудочного анастомоза, выявить наличие дефектов, удостовериться в двойном запасе прочности соустья и обеспечить гарантии безопасного раннего сипингового питания после операции Льюиса, позволяет снизить частоту развития послеоперационных осложнений со стороны анастомоза, что уменьшит время нахождения пациента в стационаре, а также улучшит качество жизни больных. 6 ил., 2 пр.

Способ профилактики несостоятельности пищеводно-желудочного анастомоза в раннем послеоперационном периоде при резекции пищевода по Льюису, включающий проверку герметичности анастомоза, отличающийся тем, что во время торакального этапа операции Льюиса, исходя из размеров желудочного трансплантата, выполняют боковые отверстия на дистальном конце назогастрального зонда, затем проводят зонд в просвет желудочного трансплантата до выходного отдела желудка, при этом проксимальное боковое отверстие устанавливают на 3 см ниже зоны наложения пищеводно-желудочного анастомоза, затем в зависимости от объёма желудочного трансплантата пациента вводят 150-350 мл 0,9% раствора хлорида натрия, прокрашенного раствором бриллиантовой зелени, под визуальным контролем оценивают герметичность швов, затем в раннем послеоперационном периоде после приема пищи через рот назогастральный зонд перекрывают на 2 часа с последующим подсоединением к проксимальному концу зонда аспирационной системы по Редону, технику кормления повторяют 6-7 раз в сутки с динамически возрастающим объемом употребляемой пищи.