Способ хирургического лечения эндофтальмита Российский патент 2024 года по МПК A61F9/07 

Изобретение относится к медицине, а именно к офтальмологии, и предназначено для хирургического лечения эндофтальмита.

Эндофтальмит - это серьезное осложнение после внутриглазной хирургии и может привести к значительной потере зрения. Обычно он проявляется резким снижением зрительных функций и в худшем случае может вызвать полную потерю зрения. Во всем мире наиболее распространенными видами внутриглазных операций являются удаление катаракты, установка дренажных имплантатов при глаукоме (трабекулэктомия), интравитреальные инъекции, витректомия и др.

Стекловидное тело играет значительную роль в обеспечении оптимального роста микроорганизмов, аналогично удобряемой почве или структуре роста. Это также объясняет, почему разрыв капсулы в хирургии катаракты представляет риск развития эндофтальмита, и почему после проведения витректомии, операции по удалению катаракты или интравитреального оперативного вмешательства, случаи эндофтальмита стали более распространенными, чем раньше (IVOM, интравитреальное введение лекарственных препаратов). Czajka MP, Byhr Е, Olivestedt G, Olofsson EM(2016) Endophthalmitis after small-gauge vitrectomy: a retrospective case series from Sweden. Acta Ophthalmol 94(8):829-835. Иммунная привилегия глаза также является привлекательным фактором для роста бактерий. Внутри глаза, бактерии размножаются экспоненциально и достигают пика через 24-48 часов. ICallegan МС, Booth МС, Jett BD, Gilmore MS (1999) Pathogenesis of gram-positive bacterial endophthalmitis. Infect Immun 67(7):3348-3356. Kumar A, Kumar A (2015) Role of staphylococcus aureus virulence factors in inducing inflam- mation and vascular permeability in a mouse model of bacterial Endophthalmitis. PLoS ONE 10(6):el28423. Это связано с выходом экзотоксинов и литических ферментов, а также с обилием питательных веществ, способствующих росту бактерий. Врачи активно работают над минимизацией возможности заражения стекловидного тела при хирургических вмешательствах, чтобы предотвратить развитие эндофтальмита.

Заболеваемость варьируется в зависимости от типа эндофтальмита. Частота послеоперационного эндофтальмита колеблется от 0,036 до 0,36% при операциях на глазу (0,04-0,3% при операциях по поводу катаракты, 0,2%) при операциях по поводу глаукомы и имплантации интраокулярной линзы и 0,03%) при витректомии pars plana).

Хирургическое лечение эндофтальмита представляет собой неотъемлемую часть комплексной терапии этого серьезного осложнения глазных операций. При неэффективности консервативных методов или наличии серьезных осложнений, требующих немедленного вмешательства, хирургическая тактика становится необходимой. Одной из наиболее распространенных хирургических процедур для лечения эндофтальмита является витректомия. Данная процедура включает удаление зараженного стекловидного тела из полости глаза с последующей ирригацией антибиотиками. Витректомия позволяет не только элиминировать зараженное стекловидное тело, но и восстанавливать нормальную анатомию глаза, а также обеспечивать локальную доставку антибиотиков. Кроме витректомии, при лечении эндофтальмита может потребоваться удаление имплантированной интраокулярной линзы.

Выбор хирургической тактики при эндофтальмите должен быть индивидуализированным и зависит от тяжести инфекции, распространенности поражения глаза и наличия осложнений. В большинстве случаев операции выполняются под микроскопическим контролем или при помощи эндоосветителя, что позволяет обеспечить максимально точное удаление инфицированных тканей и лучшую визуализацию. Отметим, что успешность хирургического лечения эндофтальмита в значительной степени зависит от строго соблюдаемых стерильных условий и профессионализма хирурга. Кроме того, послеоперационный уход и антибиотикотерапия имеют высокую значимость для достижения благоприятного исхода. Рациональный подход к лечению эндофтальмита предполагает много профессиональное сотрудничество и комплексное применение хирургических и консервативных методов с целью достижения оптимальных результатов и предотвращения рецидивов инфекций.

Так, в уровне техники известен способ лечения эндофтальмитов (патент RU 2460501 С1, опубл. 10.09.2012), включающий введение внутривенно антибиотика широкого спектра действия в разовой дозе, получение аутосыворотки и введение ее в полость глаза по завершении витректомии, отличающийся тем, что для ирригации используют озонированный физиологический раствор двукратно по 10 мин, затем полость глаза промывают физиологическим раствором в течение 2-3 мин, а затем в полость глаза вводят сыворотку до восполнения объема. Недостатками данного способа является его техническая сложность и многоэтапность, необходимость хранения аутосыворотки до момента введения. Кроме того, в источнике не указан объем проводимой витректомии, поэтому неясно, сколько остается в витреальной полости инфицированного периферического стекловидного тела, что затрудняет возможность судить об эффективности данного способа.

Также в уровне техники известен способ хирургического лечения макулярного разрыва, осложненного отслойкой сетчатки (патент RU 2254105 С1, опубл. 10.09.2012), включающий выполнение витректомии с выделением задней гиалоидной мембраны (ЗГМ), дренирование субретинальной жидкости, удаление предварительно окрашенной внутренней пограничной мембраны (ВПМ) путем макулорексиса и окончательную тампонаду сетчатки газом. Данный способ не предназначен для лечения эндофтальмитов, но близок по технической сущности частью приемов способа.

Таким образом, существует потребность в способе хирургического лечения эндофтальмита, лишенном вышеуказанных недостатков.

Техническим результатом предлагаемого способа является повышение эффективности лечения эндофтальмита за счет полного отделения инфицированного стекловидного тела с профилактикой повреждения структур сетчатки, а также профилактических ирригационных мероприятий, направленных на максимальное очищение витреальной полости.

Для достижения указанного технического результата в способе хирургического лечения эндофтальмита, включающем выполнение витректомии с отделением ЗГМ, удалением передней гиалоидной мембраны (ПГМ), поэтапное введение перфторорганического соединения (ПФОС) в витреальную полость, удаление ЗГМ путем отделения и тампонаду витреальной полости воздухом, предлагается после центральной витректомии в премакулярной сумке осуществлять возвратно-поступательные движения мембранной петлей с последующим отслоением ЗГМ и формированием лоскута; при этом с помощью витреотома формируют куполообразную отслойку ЗГМ на режиме ирригации поступательными движениями до периферии сетчатки и удаляют ее; после чего осуществляют введение ПФОС до границы прикрепления ЗГМ к периферии сетчатки, с помощью склерокомпрессии отдавливают периферическое стекловидное тело с формированием горизонтального вала в витреальную полость и удаляют периферическое стекловидное тело и ПГМ с помощью витреотома в режиме «shave» с последующим удалением ПФОС с диска зрительного нерва, далее проводят тампонаду витреальной полости воздушной смесью с полным дренированием остаточной жидкости с диска зрительного нерва, после чего включают подачу солевого раствора в витреальную полость под давлением 16 мм рт.ст., по достижению уровнем раствора зубчатой линии увеличивают давление до 23 мм рт.ст., при этом повторяют последовательность действий от тампонады воздухом до заполнения витреальной полости солевым раствором три раза.

На фиг. 1-5 показаны основные этапы проведения лечения.

Способ осуществляют следующим образом.

Лечение эндофтальмита по предлагаемому способу позволяет предотвратить развитие серьезных последствий и достичь более эффективных результатов.

Зачастую при эндофтальмите в передней камере плотный фибрин образуется в области нативного хрусталика либо на интраокулярной линзе. Для этого производят парацентез роговицы на 3 ч. и 9 ч. с помощью эндовитрельного пинцета, отсекают и удаляют мембрану, канюлей от шприца аспируют гипопион и вместе с плотной фибриновой мембраной отправляют на бакпосев. Прокрашивают красителем переднюю капсулу хрусталика. Проводят стандартную факоэмульсификацию катаракты без имплантации (ИОЛ). При афакичном глазе создают окна на задней капсуле хрусталика для большей видимости. Далее устанавливают склеральные порты 25G. Затем, с помощью витреотома и эндоосветителя проводится передняя витреоэктомия, носик витреотома обращен в витреальную полость. После проводят центральную витреоэктомию. По часовой стрелке удаляют стекловидное тело. С помощью мембранной петли «FINESSE Flex Loop DSP 25+» возвратно-поступательным движением формируют лоскут ЗГМ (Фиг. 1 - формирование лоскута с помощью мембраной петли, 1 -мембранная петля, 2 - лоскут, 3 - ЗГМ). С помощью витреотома подтягиванием стекловидного тела создают купол на всем протяжении (Фиг. 2 - формирование куполообразной отслойки ЗГМ, 2 - лоскут ЗГМ, 4 -витреотом, 5 - куполообразная отслойка ЗГМ). С помощью витреотома на режиме «shave» удаляют ЗГМ и прилежащее к нему стекловидное тело.

Вводят ПФОС на диск зрительного нерва до границы прикрепления ЗГМ к периферии сетчатки. Такое заполнение ПФОС позволит четко обозначить границы оставшегося периферического стекловидного тела и избежать его смещения на сетчатку в процессе витреотомии. С помощью склерокомпресии отдавливают периферическое стекловидное тело с формированием горизонтального вала в витреальную полость и удаляют на режиме «shave» на вакууме 200 мм рт.ст. витреотомом. (Фиг. 3 - формирование горизонтального вала, 6 - ПФОС, 7 - горизонтальный вал из отдавленного периферического стекловидного тела, 8 - граница между ПФОС и периферическим стекловидным телом). Далее удаляют ПГМ. Удаляют ПФОС с диска зрительного нерва (Фиг. 5; 4 - витреотом, 9 - диск зрительного нерва).

Проводят замену жидкости. Включают подачу солевого раствора (интраокулярный ирригационный раствор BSS) в витреальную полость под давлением 16 мм рт.ст., по достижению уровнем жидкости зубчатой линии увеличивают давление до 23 мм рт.ст. (Фиг. 5; 10 - солевой раствор, 11 - зубчатая линия), при этом повторяют последовательность действий от тампонады воздухом до заполнения витреальной полости солевым раствором три раза.

Если обнаружен разрыв сетчатки, необходимо отдренировать раствор и провести лазеркоагуляцию зон разрыва, затем ввести силиконовое масло. Во всех остальных случаях мы оставляем раствор BSS.

После процедуры витреоэктомии при эндофтальмите пациенту обычно назначаются противоинфекционные препараты, такие как антибиотики или антигрибковые средства, для предотвращения рецидива инфекции. Также пациентам может быть рекомендована регулярная консультация у офтальмолога для контроля и оценки состояния зрения.

В заключение, витреоэктомия по предлагаемому способу при эндофтальмите является важной и эффективной хирургической процедурой, предназначенной для лечения воспалительных заболеваний глаза. Она позволяет удалить источник инфекции и восстанавливает зрительные функции.

Пример 1. Пациент В., 1967 года рождения. 19.04.2023 во дворе частного дома искал лопату. При повороте головы ветка задела область правого глаза, почувствовал боль и снижение остроты зрения. Обратился самотеком в КДО ГБУЗ МО МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского. Пациенту провели ПХО роговичного ранения. При поступлении Visus OD=0.2-0.3 н.к. Проводилось консервативное лечение.

На следующий день зрение ухудшилось, появился гипопион 1,5 мм.

Был поставлен диагноз: Посттравматический эндофтальмит, проникающее ранение правого глаза.

Было проведено: наложение дополнительных швов, факоэмульсифакация катаракты без имплантации ИОЛ, витректомия по предлагаемому способу с дренированием раствора, лазеркоагуляция зон разрыва сетчатки, с тампонадой силиконового масла.

На следующий день: OD=0.02 с+12D=0.09

Осмотр через 3 месяца: OD=0.1 с+12D=0.2

Через 6 месяцев госпитализация: Выполнена операция - удаление силиконого масла, микроинвазивная ревизия витреальной полости + имплантация ИОЛ в афакичный глаз.

На следующий день: OD=0.6 н.к (не корригирует). ВГД 18 мм рт.ст.

Пример 2. Пациент Д., 1972 года рождения. 22.01.2023. Работал с болгаркой, и металлическая стружка попала в область левого глаза. Жалобы на слезотечение, снижение зрения и светобоязнь. Обратился самотеком в К ДО ГБУЗ МО МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского. Пациенту провелась ПХО роговичного ранения и диасклеральное удаление инородного тела на левом глазу. При поступлении Visus OS=0.1 н.к. Проводилось консервативное лечение.

На следующий день зрение ухудшилось, появился гипопион 2 мм.

Был поставлен диагноз: Посттравматический эндофтальмит, проникающее ранение с инородным телом правого глаза.

Было проведено: наложение дополнительных швов, факоэмульсифакация катаракты без имплантации ИОЛ, витректомия по предлагаемому способу.

На следующий день: OS=0.02 с+12D=0.08

Осмотр через 3 месяца: OD=0.1 с+12D=0.3

Через 6 месяцев госпитализация: Выполнена операция микроинвазивная ревизия витрелаьной полости + имплантация ИОЛ в афакичный глаз.

На следующий день: OD=0.4 н.к (не корригирует). ВГД 18 мм рт.ст.

Критериями положительного эффекта лечения считались увеличение зрительных показателей, отсутствие рецидивов эндофтальмита. Стабильный анатомический эффект сохранен до 1 года наблюдений.

Изобретение относится к медицине, а именно к офтальмологии, и может быть использовано для хирургического лечения эндофтальмита. Для этого выполняют центральную витректомию. В премакулярной сумке возвратно-поступательными движениями мембранной петлей формируют лоскут задней гиалоидной мембраны (ЗГМ). С помощью витреотома формируют куполообразную отслойку ЗГМ на режиме ирригации поступательными движениями до периферии сетчатки и удаляют ее. Вводят ПФОС до границы прикрепления ЗГМ к периферии сетчатки. Затем с помощью склерокомпрессии отдавливают периферическое стекловидное тело с формированием горизонтального вала в витреальную полость. Удаляют периферическое стекловидное тело и переднюю гиалоидную мембрану с помощью витреотома в режиме «shave». Удаляют ПФОС с диска зрительного нерва. Проводят тампонаду витреальной полости воздушной смесью с полным дренированием остаточной жидкости с диска зрительного нерва. После чего включают подачу солевого раствора в витреальную полость под давлением 16 мм рт.ст. По достижении уровнем раствора зубчатой линии увеличивают давление до 23 мм рт.ст. Повторяют последовательность действий от тампонады воздухом до заполнения витреальной полости солевым раствором три раза. Изобретение позволяет повысить эффективность лечения эндофтальмита за счет полного отделения инфицированного стекловидного тела и профилактических ирригационных мероприятий, направленных на максимальное очищение витреальной полости с профилактикой повреждения структур сетчатки. 5 ил., 2 пр.

Способ хирургического лечения эндофтальмита, включающий выполнение витректомии с отделением задней гиалоидной мембраны (ЗГМ), удалением передней гиалоидной мембраны (ПГМ), поэтапное введение перфторорганического соединения (ПФОС) в витреальную полость, удаление ЗГМ путем отделения и тампонаду витреальной полости воздухом, отличающийся тем, что после центральной витректомии в премакулярной сумке осуществляют возвратно-поступательные движения мембранной петлей с последующим отслоением ЗГМ и формированием лоскута; с помощью витреотома формируют куполообразную отслойку ЗГМ на режиме ирригации поступательными движениями до периферии сетчатки и удаляют ее; после чего осуществляют введение ПФОС до границы прикрепления ЗГМ к периферии сетчатки, с помощью склерокомпрессии отдавливают периферическое стекловидное тело с формированием горизонтального вала в витреальной полости и удаляют периферическое стекловидное тело и ПГМ с помощью витреотома в режиме «shave» с последующим удалением ПФОС с диска зрительного нерва, далее проводят тампонаду витреальной полости воздушной смесью с полным дренированием остаточной жидкости с диска зрительного нерва, после чего включают подачу солевого раствора в витреальную полость под давлением 16 мм рт.ст., по достижении уровнем раствора зубчатой линии увеличивают давление до 23 мм рт.ст., при этом повторяют последовательность действий от тампонады воздухом до заполнения витреальной полости солевым раствором три раза.