Способ лечения острой окклюзии экстра- и интракраниального отделов внутренней сонной артерии в острейшем периоде ишемического инсульта Российский патент 2024 года по МПК A61B17/22 A61B17/3207 A61M25/01 

Изобретение относится к медицине, точнее к сердечно-сосудистой хирургии, и может найти применение при хирургическом лечении острой окклюзии внутренней сонной артерии (ВСА) в острейшем периоде нарушения мозгового кровообращения.

Инсульт - основная причина инвалидизации населения - 3,2 на 1000 населения. Согласно данным Национального регистра инсульта 31% больных, перенесших инсульт, нуждаются в посторонней помощи для ухода за собой, порядка 20% не могут самостоятельно передвигаться. Только 8% больных после острого нарушения мозгового кровообращения (ОНМК) возвращаются к работе [Акжигитов Р.Г., Алекян Б.Г., Алферова В.В. и др. Ишемический инсульт и транзиторная ишемическая атака у взрослых: Клинические рекомендации. 2021. 181 с.].

Кардиоэмболическая или атеротромботическая окклюзия внутренней сонной артерии, в том числе в сочетании с эмболией всреднюю мозговую артерию (СМА) может явиться причиной обширной зоны ишемии головного мозга. Заболевание сопровождается выраженным отеком с масс-эффектом и внутричерепной гипертензией, смещением структур головного мозга с развитием височно-тенториального вклинения, приводящее к гибели пациент. Такое осложненное течение инсульта является злокачественным и встречается у 36 - 78% пациентов [Акжигитов Р.Г., Алекян Б.Г., Алферова В.В. и др. Ишемический инсульт и транзиторная ишемическая атака у взрослых: Клинические рекомендации. 2021. 181 с.].

Согласно существующим мировым тенденциям, стандартом лечения данной группы пациентов является внутривенная тромболитическая терапия (ТЛТ) в первые 4,5 часа от момента появления неврологической симптоматики в сочетании с эндоваскулярной реканализацией окклюзированной/тромбированной внутренней сонной артерии с возможной тромбаспирацией из артерий передней циркуляции головного мозга [Акжигитов Р.Г., Алекян Б.Г., Алферова В.В. и др. Ишемический инсульт и транзиторная ишемическая атака у взрослых: Клинические рекомендации. 2021. 181 с.; Powers WJ, Rabinstein AA, Ackerson T, et al. Guidelines for the Early Management of Patients With Acute Ischemic Stroke: 2019 Update to the 2018 Guidelines for the Early Management of Acute Ischemic Stroke: A Guideline for Healthcare Professionals From the American Heart Association/American Stroke Association. Stroke. 2019 Dec;50(12):e344-e418].

Эффективность внутривенной ТЛТ при острой окклюзии крупного сосуда является малоэффективной, и, согласно ряду исследований, может привести к худшим результатам лечения, по сравнению с группой пациентов, где ТЛТ не применялась [ZivanovicZ, GvozdenovicS, JovanovicDR, etal. SETISInvestigationGroup. Intravenous thrombolysis in acute ischemic stroke due to occlusion of internal carotid artery - a Serbian Experience with Thrombolysis in Ischemic Stroke (SETIS). ClinNeurolNeurosurg. 2014 May; 120:124-8. doi: 10.1016/j.clineuro.2014.03.008.]. Внутривенная ТЛТ, выполненная при проксимальной окклюзии крупной артерии, также может привести к частичному лизису тромба, и, как следствие, к миграции его фрагментов в дистальное русло, что приведет к прогрессированию неврологического дефицита [AlvesHC, TreurnietKM, JansenIGH, etal. Thrombus migration paradox in patients with acute ischemic stroke. Stroke 2019; 50:3156-3163. https://doi.org/10.1161/STROKEAHA.119.026107; Kaesmacher J, Boeckh-Behrens T, Simon S, et al. Risk of thrombus fragmentation during endovascular stroke treatment. AJNRAmJNeuroradiol 2017].

Показания к реканализации сонной артерии при ее острой окклюзии в острейшем периоде ишемического инсульта известны и описаны [Акжигитов Р.Г., Алекян Б.Г., Алферова В.В. и др. Ишемический инсульт и транзиторная ишемическая атака у взрослых: Клинические рекомендации. 2021. 181 с. [Akzhigitov RG, Alekyan BG, Alferova VV, et al. Ischemic stroke and transient ischemic attack in adults: Clinical recommendations. 2021. 181 p. (In Russian)]. В случае развития острого ишемического инсульта вследствие острой окклюзии ВСА на экстра- и интракраниальных уровнях показана ее реканализация с восстановлением адекватного кровотока по артериям передней циркуляции головного мозга в сроки до 12 часов от момента развития неврологического дефицита.

Существующие методы эндоваскулярной реканализации ВСА не гарантируют технического успеха при окклюзии на экстра- и интракраниальных уровнях, несмотря на появление новых инструментов [AnadaniM, MarnatG, ConsoliA, etal. Endovascular Therapy of Anterior Circulation Tandem Occlusions: Pooled Analysis From the TITAN and ETIS Registries. Stroke. 2021 Oct;52(10):3097-3105] и могут привести к миграции тромба в артерии передней циркуляции головного мозга, что приведет к усилению неврологического дефицита и утяжелению состояния пациента [KogeJ, MatsumotoS, NakaharaI, etal. Impact of thrombus migration on clinical outcomes in patients with internal carotid artery occlusions and patent middle cerebral artery. JNeurolSci. 2020 May 15].

Наиболее близким к предлагаемому изобретению является способ эндоваскулярного лечения острой окклюзии внутренней сонной артерии, который взят нами в качестве прототипа. (Логвиненко Р.Л., Коков Л.С., Араблинский А.В. Лечение острой тандемной окклюзии артерий передней циркуляции головного мозга без экстренного стентирования. Ангиология и сосудистая хирургия. 2021; 27; 1: 53-64 [Logvinenko RL, Kokov LS, Arablinskiy AV. Treatment of acute tandem occlusion of arteries of anterior cerebral circulation without emergency stenting. Angiology and vascular surgery. 2021; 27; 1: 53-64].

Через бедренную артерию устанавливается интродьюсер 8 Fr. Ангиографический катетер заводится в общую сонную артерию (ОСА) на стороне инсульта (пораженной артерии). Выполняется церебральная ангиография. Через катетер устанавливается длинный гидрофильный проводник (в идеале - в наружную сонную артерию (НСА)). Длинный интродьюсер устанавливается в общую сонную артерию в дистальную часть.

При помощи аспирационного катетера или реперфузионного катетера (например, Sofia, Microvention) выполняется аспирация тромботических масс из внутренней сонной артерии на экстра- и интракраниальном уровнях, в том числе, при необходимости, с использованием стент-ретривера для получения лучших результатов реканализации и удаления тромботических масс из интракраниальных артерий. В случае выявления значимого стеноза экстракраниального отдела внутренней сонной артерии выполняется стентирование внутренней сонной артерии. Далее выполняется контрольная ангиография. Интродьюсер и другие инструменты удаляются (7. Логвиненко Р.Л., Коков Л.С., Араблинский А.В. Лечение острой тандемной окклюзии артерий передней циркуляции головного мозга без экстренного стентирования. Ангиология и сосудистая хирургия. 2021; 27; 1: 53-64 [Logvinenko RL, Kokov LS, Arablinskiy AV. Treatment of acute tandem occlusion of arteries of anterior cerebral circulation without emergency stenting. Angiologyandvascularsurgery. 2021; 27; 1: 53-64].

Оптимальным результатом считается достижение эффективной реперфузии на уровне TICI 3 (полная антеградная реперфузия ранее ишемизированной территории окклюзированной целевой артерии с отсутствием визуализируемой окклюзии во всех дистальных ветвях) с дальнейшим регрессом неврологического дефицита mRS 0-2 по модифицированной шкале Рэнкин. По данным мультицентровых рандомизированных исследований реперфузия TICI 3 достижима не более чем 60-70% случаях, а регресс неврологического дефицита в течение 90 дней до уровня mRs 0-2 фиксируется у половины больных [Anadani M, Marnat G, Consoli A, etal. TITAN and ETIS Registry Investigators. Endovascular Therapy of Anterior Circulation Tandem Occlusions: Pooled Analysis From the TITAN and ETIS Registries. Stroke. 2021 Oct;52(10):3097-3105].

Основные недостатки эндоваскулряных операций - недостаточная эффективность в виде отсутствия эффективной реперфузии TICI 3 у трети пациентов, высокая цена операции - порядка US$37229 - на одного пациента в США [Khunte M, Wu X, Koo A. etal. Cost-effectiveness of thrombectomy in patients with minor stroke and large vessel occlusion: effect of thrombus location on cost-effectiveness and outcomes. J NeurointervSurg. 2023 Jan;15(1):39-45. doi: 10.1136/neurintsurg-2021-018375], сложность выполнения процедуры при атеросклеротическом поражении аорто-бедренного сегмента, извитости сонных артерий, атипичной анатомии дуги аорты, выраженном кальцинозе бифуркации сонной артерии, препятствующей стентированию. Необходимо также отметить, что зачастую такая манипуляция сопровождается отрывом фрагментов бляшки и их миграцией в дистальный кровоток.

Существенным недостатком также является выполнение доступа через бедренную артерию, что зачастую приводит к постоперационным осложнениям, таким как гематомы и инфицирования, развитие постпункционной ложной аневризмы, кровотечения из бедренной артерии, эмболии в дистальные отделы артерий нижней конечности.

Было доказано, что стентирование с защитой головного мозга сопровождается меньшим количеством неврологических осложнений 1,8% против 5,2% без защиты. Атеромы с внутрибляшечными кровоизлияниями с распадом особо опасны в плане развития эмболии. Применение устройств для защиты головного мозга предохраняет от эмболии во время баллонной дилятации и последующей установки стента. Однако при наличии больших атером (стенозы 75-95%) с распадом, с неровной поверхностью, с извилистым остаточным просветом артерии (с дискретным цветовым картированием кровотока) процедура установки защитного устройства технически усложняется (патент РФ № 2530724). Необходимость использования стента также является недостатком: необходимость использования двойной антиагрегантной терапии в нагрузочных дозах, как следствие, повышенный риск развития геморрагического инсульта - частота развития до 50% [Anadani M, Marnat G, Consoli A, etal. TITAN and ETIS Registry Investigators. Endovascular Therapy of Anterior Circulation Tandem Occlusions: Pooled Analysis From the TITAN and ETIS Registries. Stroke. 2021 Oct;52(10):3097-3105].

Технический результат настоящего изобретения заключается в устранении указанных недостатков, снижении количества послеоперационных осложнений и профилактики острых нарушений мозгового кровообращения при восстановлении нормального кровотока по внутренней сонной артерии и артериям передней циркуляции.

Этот результат достигается тем, что в известном способе лечения острой окклюзии экстра- и интракраниального отделов внутренней сонной артерии в острейшем периоде ишемического инсульта, включающее выполнение доступа к общей сонной артерии, ангиографию и эвакуацию тромботических масс, согласно изобретению, к ОСА в дистальной трети и, дополнительно, к наружной и внутренней сонной артерии в проксимальной трети, выполняют открытый хирургический доступ затем проводят мобилизацию общей и наружной и внутренней сонных артерий, фиксацию их при помощи силиконовой ленты, далее общую сонную артерию пережимают в дистальной трети, а наружную сонную артерию в проксимальной трети при помощи зажимов, выполняют продольную артериотомию общей сонной артерии с переходом на внутреннюю сонную артерию на протяжении 2-3 см, затем эвакуируют тромботические массы из бифуркации сонной артерии и внутренней сонной артерии на доступном участке, с последующей каротидной эндартерэктомией, после чего осуществляют снятие зажима не более чем на 1 секунду с общей сонной артерии, затем выполняют ее повторное пережатие, после чего устанавливают интродьюсер 6Fr во внутреннюю сонную артерию и выполняют прямую ангиографию прецеребральных и церебральных артерий для выявления места локализации тромботических масс, затем через интродьюсер устанавливают реперфузионный катетер и проводят локальную эндоваскулярную тромбаспирацию из интракраниальных отделов внутренней сонной артерии и артерий передней циркуляции головного мозга, удаляют катетер, после чего выполняют контрольную ангиографию, удаляют катетер и интродьюсер, пережимают внутреннюю сонную артерию при помощи зажима, ушивают артериотомическое отверстие, выполняют восстановление кровотока, затем пунктируют общую сонную артерию и выполняют контрольную ангиографию, с последующим дренированием и ушиванием раны.

Способ осуществляют следующим образом

Оперативное вмешательство производилось в условиях общей анестезии. Разрез осуществлялся по внутреннему краю грудинно-ключично-сосцевидной мышцы. Проводилась стандартная мобилизация бифуркации сонной артерии, внутренняя сонная артерия выделялась на протяжении 3,5 - 4 см. Далее проводилась системная гепаринизация (гепарин 5000 ед) и пережатие сонных артерий. Продольная артериотомия общей сонной артерии с переходом на внутреннюю сонную артерию. Выполнялась эвакуация тромботических масс из бифуркации сонной артерии (обязательно кратковременно снимался зажим с общей сонной артерии с целью оценки антеградного кровотока) и внутренней сонной артерии на доступном протяжении. Причем, у 7 (63,6%) из 11 больных часть тромботических масс эвакуировались самостоятельно под давлением ретроградного кровотока непосредственно после артериотомии или при тракции тромба пинцетом. Нестабильной бляшки была выполнена у 9 (81,8%) пациентов, выполнялось удаление данной бляшки - каротидная эндартерэктомия. Далее в ВСА устанавливался интродьюсер 6 Fr (который фиксировался при помощи ленты, предварительно дважды проведенной вокруг артерии) и выполнялась церебральная ангиография. Тромбаспирация из интракраниального отдела ВСА и/или СМА выполнялась реперфузионным катетером. В случае сложной анатомии (у одного пациента) потребовалось применение микрокатетера и проводника 0,014” для проведения реперфузионного катетера через извитые участки сонной артерии. Не прекращая аспирацию, реперфузионный катетер удалялся и через интродьюсер проводилась контрольная ангиография. После выполнения тромбкэкстрации катетер удаляли с дополнительной аспирацией и через интродьюсер проводили контрольную ангиографию. Лишь двум пациентам (18,2%) потребовалась повторная тромбаспирация. С этой целью реперфузионный катетер повторно устанавливался через интродьюсер в ВСА и выполнялась повторная локальная тромбаспирация Хороший ангиографический результат с контрастированием ВСА и артерий передней циркуляции головного мозга был достигнут у всех пациентов. Реперфузионный катетер и интродьюсер удалялся, проводилась визуальная оценка ретроградного кровотока из ВСА. Далее зона артериотомического отверстия ушивалась. Через пункцию ОСА проводилась контрольная ангиография реконструированной зоны. Хороший ангиографический результат получен у всех пациентов. Послойный шов раны с дренированием. Пациент продолжал лечение в условиях реанимационного отделения. Через 24 ч часа выполнялась контрольная КТ головного мозга, а в сроки от одних до шести суток - МСКТ-ангиография брахиоцефальных артерий.

Сущность способа поясняется примерами

Пример 1

Пациент Д., 62 лет, был госпитализирован в ГБУЗ «КО КОКБ» 12.08.2022 в экстренном порядке с жалобами на онемение, снижение движений в правых конечностях. Беспокоен. На вопросы отвечает грамотно. Осмотрен неврологом. Уровень неврологического дефицита по mRs - 4 балла. NIHSS - 8 баллов. Правая верхняя конечность - плегия, нижняя конечность - парез до 4 баллов. Частичный паралич взора. Начало вышеописанных клинических проявлений около 5 часов до госпитализации. В анамнезе артериальная гипертензия (подъем АД до 160/90 мм рт.ст., гипотензивную терапию не получает). Никаких лекарственных препаратов пациент не принимал. Считал себя здоровым человеком до момента развития острого нарушения мозгового кровообращения (ОНМК). Пациенту было проведено стандартное обследование по программе ОНМК. По данным КТ головного мозга - ASPECT 10 баллов. По данным мультиспиральной компьютерной томографии (МСКТ) ангиографии брахиоцефальных артерий выявлена окклюзия внутренней сонной артерии слева на экстра- и интракраниальном уровне с коллатеральным заполнением артерий передней циркуляции слева. По данным ультразвукового дуплексного сканирования прецеребральных артерий (УЗДС) кровотока по внутренней сонной артерии (ВСА) не определялось. Имелась акустическая эхотень в области бифуркации сонной артерии, позволившая предположить наличие кальцинированной бляшки. Пациент был обсужден мультидисциплинарной бригадой в составе невролога, анестезиолога, сердечно-сосудистого хирурга, врача рентгенохирурга отделения рентгенэндоваскулярных методов диагностики и лечения. Сформулирован диагноз: «Инфаркт мозга, вызванный неуточненной закупоркой или стенозом мозговых артерий, ишемический инсульт в бассейне левой средней мозговой артерии (СМА) от 12.08.2022, неуточненный как тромбоз или эмболия с правосторонней плегией правой верхней конечности, парезом правой нижней конечности до 4 баллов. Церебральный атеросклероз. Тромбоз левой внутренней сонной артерии. Сопутствующие заболевания: Гипертоническая болезнь III ст., 3 ст, риск 4». Учитывая пролонгированных характер тромбоза, наличие кальцинированной бляшки в области бифуркации сонной артерии, которая могла потенциально препятствовать адекватной реканализации, было принято решение о выполнении гибридной операции.

Пациент был доставлен в операционную отделения рентгенхирургических методов диагностики и лечения. Под общей анестезией с непрерывным инвазивным мониторингом артериального давления (АД) выполнен типичный доступ к левой общей, наружной и внутренней сонным артериям. При ревизии общая сонная артерия и наружная сонная артерия хорошо пульсировали. ВСА не пульсировала. Произведена гепаринизация (5тыс ед. в/в). Артерии пережаты. Произведена продольная артериотомия ОСА с переходом на ВСА. Кратковременно снят зажим с ОСА - получен хороший пульсирующий кровоток. Из НСА - удовлетворительный ретроградный кровоток. ВСА - тромбирована на протяжении. Из ВСА тромб легко эвакуировался самостоятельно ретроградным кровотоком. В бифуркации сонной артерии - нестабильная атеросклеротическая бляшка, стенозирующая просвет до 70%. Выполнена открытая каротидная эндартерэктомия. В ВСА установлен интродьюсер 6 Fr. Зафиксирован на обтяжках. Выполнено контрастирование интракраниальных артерий. Визуализированы тромботические массы в дистальном отделе ВСА.

Через интродьюсер под рентгенангиографическим контролем реперфузионным катетером (Sofia, Microvention) выполнена тромбаспирация из интракраниальных отделов ВСА. Получены тромботические массы. При контрольном контрастировании - хороший ангиографический результат. Интракраниальный отдел ВСА и СМА хорошо контрастируются. Полная антеградная реперфузия - mTICI 3 балла. Интродьюсер удален. В зону артериотомического отверстия вшита синтетическая заплата. После запуска кровотока отмечена хорошая пульсация реконструированной зоны. Произведен ангиографический контроль через пункцию общей сонной артерии. Гемостаз. Послойный шов ран с дренированием. Асептическая повязка. Время операции - 70 мин.

Экстубация произведена через 24 часа после контрольной КТ головного мозга. По данным контрольной КТ головного мозга слева в теменной области отмечено формирование ишемического очага 15×17 мм. Сразу же выполнена МСКТ-ангиография брахиоцефальных артерий по данным которой общая, внутренняя сонная артерия, артерии передней циркуляции проходимы, без признаков рестеноза. Антитромботическая терапия в первые сутки не назначалась.

После экстубации отмечено появление движений в правой верхней конечности. Послеоперационный период - без особенностей. Пациент на 13-е сутки после операции в удовлетворительном состоянии выписан на амбулаторное лечение. Рана на шее зажила первичным натяжением. При выписке отмечено практически полное восстановление движений, мышечной силы в правой верхней конечности. Уровень неврологического дефицита mRs - 1 балл. От терапии в реабилитационном центре пациент отказался. При телефонном контакте с пациентом в январе 2023 года зафиксировано, что пациент не предъявлял жалоб на ограничение функционирования и вернулся к труду. Назначенное лечение принимает. Находится под диспансерным наблюдением.

Таким образом, предлагаемый способ легко воспроизводим специалистом в данной области. Способ позволяет адекватно восстанавливать проходимость кровотока по внутренней сонной артерии и артериям передней циркуляции (лучшие показатели эффективной реперфузии (TICI 3) и регресс неврологического дефицита у более чем 70% больных). За счет катетеризации внутренней сонной артерии повышается управляемость ангиографического инструмента, повышается возможность тромбаспирации артерий передней циркуляции головного мозга с первого пассажа.

Пережатие артерий с блокированием антеградного кровотока позволяет предотвратить возникновение дистальной эмболии в интракраниальные артерии, что способствует снижению риска прогрессирования неврологического дефицита.

Отсутствие в необходимости стентирования и назначения двойной антитромбоцитарной терапии после операции пациентам в первые сутки позволяет снизить риск возникновения геморрагического инсульта. За счёт этого уменьшается послеоперационный койко-день, регресс неврологической симптоматики позволяет быстрее адаптироваться пациенту после операции и включиться в активный образ жизни. Отсутствие необходимости стентирования внутренней сонной артерии удешевляет стоимость операции, не требует назначения антитромботической терапии в первые сутки от момента развития ОНМК, делает возможным внедрение данного метода в стационарах.

По предложенному способу были оперированы 11 пациентов. Частота технического успеха гибридных операций - достижение адекватной реперфузии TICI 3 - у 11 (100%) больных. Хороший регресс неврологической симптоматики (mRs 0-2) при выписке у 8 (72,7%) больных. Летальный исход - у 1 пациента (1,9%).

Способ разработан в Государственном бюджетном учреждении здравоохранения "Областная клиническая больница Калининградской области" (Калининградская ОКБ) совместно с ФГБУ «РНЦРХТ им. ак. А.М. Гранова» Минздрава России и прошел клиническую апробацию у 11 пациентов с положительным результатом в отделении сердечно-сосудистой хирургии с палатой реанимации и интенсивной терапии регионального сосудистого центра.

Изобретение относится к медицине, а именно к сердечно-сосудистой хирургии. Выполняют открытый хирургический доступ к общей сонной артерии (ОСА) в дистальной трети и, дополнительно, к наружной и внутренней сонной артерии (НСА) в проксимальной трети. Затем проводят мобилизацию ОСА и НСА, фиксацию их при помощи силиконовой ленты. Далее ОСА пережимают в дистальной трети, а НСА в проксимальной трети при помощи зажимов. Выполняют продольную артериотомию ОСА с переходом на внутреннюю сонную артерию (ВСА) на протяжении 2-3 см, затем эвакуируют тромботические массы из бифуркации сонной артерии и ВСА на доступном участке, с последующей каротидной эндартерэктомией. После чего осуществляют снятие зажима не более чем на 1 секунду с ОСА для определения восстановления кровотока. Затем выполняют ее повторное пережатие, после чего устанавливают интродьюсер 6Fr во ВСА и выполняют прямую ангиографию прецеребральных и церебральных артерий для выявления места локализации тромботических масс, затем через интродьюсер устанавливают реперфузионный катетер и проводят локальную эндоваскулярную тромбаспирацию из интракраниальных отделов ВСА и артерий передней циркуляции головного мозга. Удаляют катетер, после чего выполняют контрольную ангиографию, удаляют катетер и инт, пережимают ВСА при помощи зажима, ушивают артериотомическое отверстие. Выполняют восстановление кровотока, затем пунктируют ОСА и выполняют контрольную ангиографию, с последующим дренированием и ушиванием раны. Способ позволяет адекватно восстанавливать проходимость кровотока по ВСА и артериям передней циркуляции с регрессом неврологического дефицита, снизить риск прогрессирования неврологического дефицита и риск возникновения геморрагического инсульта. 1 пр.

Способ лечения острой окклюзии экстра- и интракраниального отделов внутренней сонной артерии в острейшем периоде ишемического инсульта, включающий реканализацию остро окклюзированной внутренней сонной артерии на экстра- и интракраниальном уровнях, отличающийся тем, что к общей сонной артерии выполняют открытый хирургический доступ и, дополнительно, к наружной и внутренней сонной артерии в проксимальной трети, затем проводят мобилизацию общей и наружной сонных артерий и фиксацию их при помощи силиконовой ленты, далее общую сонную артерию пережимают в дистальной трети, а наружную сонную артерию в проксимальной трети при помощи зажимов, выполняют продольную артериотомию общей сонной артерии с переходом на внутреннюю сонную артерию на протяжении 2-3 см, затем эвакуируют тромботические массы из бифуркации сонной артерии, с последующей каротидной эндартерэктомией, после чего осуществляют снятие зажимов не более чем на 1 секунду с общей сонной артерии, затем выполняют ее повторное пережатие, после чего устанавливают интродьюсер 6Fr во внутреннюю сонную артерию и выполняют прямую ангиографию прецеребральных и церебральных артерий для выявления тромботических масс, затем через интродьюсер устанавливают реперфузионный катетер и проводят локальную эндоваскулярную тромбаспирацию из интракраниальных отделов внутренней сонной артерии и артерий передней циркуляции головного мозга, удаляют катетер, после чего выполняют контрольную ангиографию, удаляют катетер и интродьюсер, пережимают внутреннюю сонную артерию при помощи зажима, ушивают артериотомическое отверстие, выполняют восстановление кровотока, затем пунктируют общую сонную артерию и выполняют контрольную ангиографию, с последующим дренированием и ушиванием раны.