Способ стентирования тандемного стеноза экстракраниального отдела сонной артерии через мини-доступ к ее средней трети Российский патент 2025 года по МПК A61M25/01 A61B17/00 A61B6/02 A61F2/82 A61K31/727 A61P9/10 

Изобретение относится к медицине, а именно к эндоваскулярной хирургии, и может быть использовано при лечении больных с редким сочетанным поражением общей и внутренней сонных артерий (ОСА, ВСА).

Ишемический инсульт представляет серьезную угрозу для здоровья и является ведущим фактором, обуславливающим длительную недееспособность населения в развитых странах, где острое нарушение мозгового кровообращения занимает третье место среди причин смертности, уступая только кардиологической и онкологической патологиям, и первое место среди причин инвалидизации людей трудоспособного возраста. Это превращает ишемический инсульт в одну из наиболее важных медико-социальных проблем. Атеросклероз брахиоцефальных артерий (БЦА) является основным фактором риска инсульта. Субстратом поражения БЦА являются атеросклеротические бляшки (АСБ), прогрессирование которых часто сочетается с некрозами и геморрагиями в их строму, что может приводить к изъязвлению бляшки в просвете сосуда.

Изъязвленные и гетерогенные АСБ могут стать причиной микроэмболий и ишемических инсультов. Многоуровневое поражение БЦА характеризуется сочетанием гемодинамически значимого (более 60%) стеноза внутренней сонной артерии (ВСА) со стенозом общей сонной артерии (ОСА) либо брахиоцефального ствола (БЦС). Распространенность подобных поражений, по данным ряда авторов, составляет до 4,8%. Данное состояние может стать причиной эмболического ишемического инсульта или нарушений гемодинамики, и, поскольку ни один диагностический метод не способен точно определить, какое поражение на самом деле обуславливает развитие симптоматики, оба они считаются эмболоопасными и требуют хирургической коррекции. На сегодняшний день существуют два подхода к лечению тандемного стеноза сонных артерий: сочетание открытого и эндоваскулярного методов в виде гибридного способа и одномоментное эндоваскулярное лечение многоуровневого поражения.

Известен «Способ гибридной реваскуляризации при многоуровневом поражении брахиоцефальных артерий (Пат. РФ №2786008, опубл. 15.12.2022), в котором после выполнения каротидной эндартерэктомии из внутренней, наружной, общей сонных артерий накладывают два П-образных кисетных шва на наружную сонную артерию, на расстоянии 1 см друг от друга, с захватом всей стенки артерии, производят пункцию наружной сонной артерии в ретроградном направлении, устанавливают интродьюсер, пережимают внутреннюю сонную артерию, позиционируют и устанавливают стент в устье общей сонной артерии, выполняют постдилатацию баллонным катетером, снимают зажим с внутренней сонной артерии, накладываются зажимы на наружную сонную артерию, удаляют интродьюсер, П-образные швы затягивают, формируя узел, зажимы с наружной сонной артерии снимают.

Недостатком известного способа является невозможность выполнения каротидной эндартерэктомии при высоком расположении бифуркации общей сонной артерии, а также после ранее выполненной каротидной эндартерэктомии (повторный доступ в разы увеличивает риск повреждения черепных нервов при выполнении хирургического доступа).

Известно также лечение тандемных стенозов БЦА методом одномоментного эндоваскулярного лечения обоих поражений [«Эндоваскулярное лечение многоуровневых поражений брахиоцефальных артерий у асимптомных пациентов»: серия клинических случаев / А.Г. Ванюркин, А.В. Соболева, Н.В. Сусанин и др. // Патология кровообращения и кардиохирургия. - 2022. - Т. 26, №4. - С.52-59. - DOI 10.21688/1681-3472-2022-4-52-59»]. Основным недостатком чрескожного вмешательства является высокий риск интраоперационных эмболических осложнений, особенно у пациентов со II и III типами дуги аорты, а также отсутствие системы противоэмболической защиты и высокие риски развития ишемических неврологических эпизодов на этапе катетеризации артерии и ее ангиопластики со стентированием. Объясняется это различиями в технических характеристиках стентов и баллонов, предназначенных для ОСА и ВСА, а также диаметров системы доставки и систем дистальной защиты головного мозга за счет разных доставляющих проводников (диаметром 0,035'' и 0,014'' соответственно). Помимо этого, извитость ОСА и БЦС, наличие нестабильных атеросклеротических масс, кальциноз артерий также увеличивают интраоперационные риски.

Впрочем, существуют анатомические и физиологические ограничения, когда выполнение вышеперечисленных методов при тандемном поражении сонной артерии невозможно. Например, высокая бифуркация ОСА, ранее перенесенная КЭЭ или облучение шеи являются абсолютными противопоказаниями для гибридного способа лечения. В свою очередь, извитость сонной артерии, выраженная субокклюзия, морфологическая нестабильность АСБ увеличивают риск развития осложнений при стентировании, а также являются противопоказаниями для полностью эндоваскулярного подхода.

Сочетание описанных морфологических критериев повышает риск неблагоприятного исхода лечения пациентов, и в данном случае предлагаемое изобретение является способом, который позволит эффективно и безопасно выполнить хирургическую коррекцию тандемного стеноза сонной артерии.

Целью настоящего изобретения является создание способа стентирования тандемного стеноза экстракраниального отдела сонной артерии через мини-доступ к ее средней трети, позволяющего исключить недостатки известных аналогов и повысить эффективность способа.

Техническим результатом, достигаемым при использовании предлагаемого изобретения является устранение тандемных стенозов путем последовательного антеградного (по току крови) стентирования бифуркации ОСА и ретроградного (против тока крови) стентирования устья ОСА через мини-доступ к ее средней трети.

Указанный технический результат достигается в способе стентирования тандемного стеноза экстракраниального отдела сонной артерии через мини-доступ к ее средней трети за счет того, что выполняют мини-доступ к средней трети общей сонной артерии (ОСА) в виде поперечного разреза на шее в проекции переднего края грудино-ключично-сосцевидной мышцы длиной 3 см, выделяют ОСА, которую берут на две силиконовые держалки, внутривенно вводят 5000 ЕД гепарина, и на повышенном системном артериальном давлении на уровне проксимальной держалки осуществляют пережатие ОСА сосудистым зажимом, в антеградном направлении выполняют пункцию ОСА, в ОСА проводят проводник 0,035'', длиной 260 см и установливают интродьюсер 7 F, длиной 11 см, под ангиографическим контролем во внутреннюю сонную артерию (ВСА) по проводнику проводят и устанавливают фильтр, после чего в ВСА по проводнику проводят и имплантируют саморасширяемый нитиноловый стент; выполняют постдилатацию саморасширяемого стента с помощью баллона, соответствующего размера целевому сосуду; за 1-2 минуты до постдилатации внутривенно вводят атропин 0,1% - 1 мг для профилактики брадикардии; из ВСА извлекают систему дистальной защиты и интродьюсер с проводником, пункционное отверстие ушивают нитью Prolene 6-0, сосудистый зажим снимают, выполняют запуск кровотока по ВСА, выполняют гемостаз; далее на уровне дистальной держалки ОСА под визуальным контролем выполняются ее пережатие сосудистым зажимом, в ретроградном направлении выполняют пункцию с установкой интродьюсера 7F и проводником 0,035''; под ангиографическим контролем позиционируют и устанавливают баллонорасширяемый стент в устье ОСА, выполняют постдилатацию баллонным катетером, интродьюсер с проводником извлекают из устья ОСА, пункционное отверстие ушивают нитью Prolene 6-0, сосудистый зажим снимают и осуществляют запуск кровотока, выполняют тщательный гемостаз.

Предлагаемое изобретение и клинический пример поясняются следующими иллюстрациями, где:

на фиг.1 показан имплантированный саморасширяемый стент во внутренней сонной артерии;

на фиг.2 показан имплантированный баллонорасширяемый стент в устье левой общей сонной артерии;

на фиг.3 показана ушитая общая сонная артерия после удаления интродьюсера;

на фиг.4 представлен снимок компьютерной томографии ветвей дуги аорты и интракраинальных сосудов в области бифуркации левой ВСА, поясняющий пример;

на фиг.5 представлен снимок контрольной ангиографии внутренней сонной артерии с имплантированным стентом, поясняющий пример;

на фиг.6 представлен снимок контрольной ангиографии устья ОСА с имплантированным стентом, поясняющий пример.

На фиг.1 изображены: внутренняя сонная артерия - 1, стент - 2, имплантированный во внутреннюю сонную артерию, общая сонная артерия -3, устье общей сонной артерии со стенозом - 4, аорта - 5, открытый доступ к средней трети общей сонной артерии - 6, силиконовые держалки - 7, интродьюсер - 8, проводник - 9.

На фиг.2 изображены: внутренняя сонная артерия - 1, стент - 2, имплантированный во внутреннюю сонную артерию, общая сонная артерия - 3, устье общей сонной артерии - 4 с имплантированным стентом, аорта - 5, открытый доступ к средней трети общей сонной артерии -6, силиконовые держалки - 7, интродьюсер - 8, проводник - 9.

На фиг.3 изображены: внутренняя сонная артерия - 1, стент - 2, имплантированный во внутреннюю сонную артерию, общая сонная артерия - 3, устье общей сонной артерии с имплантированным стентом - 4, аорта - 5, ушитый доступ к средней трети общей сонной артерии - 6.

Способ осуществляется следующим образом.

Тактика вмешательства планируется на дооперационном этапе - по данным мультиспиральной компьютерной томографической ангиографии определяются значимый тандемный стеноз ОСА в ее устьевой части и на уровне бифуркации, степень извитости и диаметр артерии, а также ее положение относительно поверхности кожи. Оцениваются взаиморасположение стенозов и дистальный кровоток в интракраниальном отделе ВСА.

После обработки операционного поля под местной анестезией, выполненной раствором 0,1% лидокаина выполняется поперечный мини-доступ в виде разреза на шее в проекции переднего края грудино-ключично-сосцевидной мышцы длиной 3 см к средней трети ОСА, выделяется общая сонная артерия 3 (фиг.1), которая берется на две силиконовые держалки 7. Внутривенно вводится 5000 ЕД гепарина. В течение всей процедуры осуществляется контроль артериального давления и пульса больного. На повышенном системном артериальном давлении на уровне проксимальной держалки осуществляется пережатие ОСА 3 сосудистым зажимом, выполняется пункция ОСА 3 в антеградном направлении, во внутреннюю сонную артерию 1 проводится проводник 0,035'', длиной 260 см, 9 с установкой интродьюсера 7 F, длиной 11 см, 8. Под ангиографическим контролем, который осуществляется путем ручного введения йодсодержащего контрастного вещества, например Омнипак, или Ультравист, или Томогексол. Во внутреннюю сонную артерию 1 по проводнику 9 проводится и устанавливается фильтр, например, FilterWire EZ или Spider FX (на фиг.1 не показан), для защиты от дистальной эмболии для профилактики интраоперационного инсульта, после чего в ВСА 1 также по проводнику 9 проводится и имплантируется саморасширяемый нитиноловый стент 2 (ACCULINK, Wallstent, C-Guard). Затем выполняется постдилатация стента 2 с помощью баллона, соответствующего размера под целевой сосуд. За 1-2 минуты до дилатации зоны каротидной бифуркации внутривенно вводится атропин 0,1% - 1 мг для профилактики брадикардии.

После постдилатации удаляют фильтр из ВСА 1, из интродьюсера 8 производят аспирацию крови и промывают его гепаринизированным 0,9% раствором NaCl. Пункционное отверстие ушивают нитью Prolene 6-0, сосудистый зажим снимают и осуществляют запуск кровотока. Таким образом проводится первый этап - антеградное стентирование бифуркации ОСА 3.

После достижения гемостаза на уровне дистальной держалки 7 ОСА 3 под визуальным контролем выполняются ее пережатие сосудистым зажимом и ретроградная пункция с установкой интродьюсера 7 F 8 с проводником 9. (фиг.2). Под ангиографическим контролем в устье ОСА имплантируется баллонорасширяемый стент 4, подобранный по диаметру целевого сосуда (Фиг. 2).

После контрольной ангиографии производится аспирация крови через интродьюсер 8 с его последующим удалением. Пункционное отверстие ушивается нитью Prolene 6-0 (Фиг. 3), сосудистый зажим снимают и осуществляется запуск кровотока, выполняется тщательный гемостаз.

Заявляемый способ стентирования тандемного стеноза экстракраниального отдела сонной артерии через мини-доступ к ее средней трети подтверждается следующим клиническим примером.

Пример

Пациент А., 74 года поступил в плановом порядке с диагнозом: Атеросклероз брахиоцефальных артерий. Стеноз левой внутренней сонной артерии до 85%, устьевой стеноз левой общей сонной артерии до 95%.

Осложнение: ХНМК 3 ст.Транзиторно-ишемическая атака (ТИА), давность 2 месяца.

Сопутствующий диагноз: Гипетроническая болезнь 3 степени, 1 стадии, риск 4.

Жалобы: на шум в ушах, головная боль при повышении артериального давления.

По данным компьютерной томографии ветвей дуги аорты и интракраинальных сосудов: В области бифуркации левой ВСА отмечается стеноз до 85%о, устьевой стеноз 95% левой общей сонной артерии (субокклюзия). Виллизиев круг замкнутый. Интракриниальные сосуды головного мозга без особенностей. Очаговых изменений паренхимы головного мозга не выявлено (Фиг. 4).

Пациент доставлен в гибридную операционную. После обработки операционного поля под местной анестезией, выполненной раствором 0,1% лидокаина выполнен поперечный мини-доступ в виде разреза на шее в проекции переднего края грудино-ключично-сосцевидной мышцы длиной 3 см к средней трети левой ОСА, выделена ОСА, взята на силиконовые держалки. Внутривенно введено 5000 ЕД гепарина. На повышенном системном артериальном давлении выполнено пережатие ОСА сосудистым зажимом, пункция ОСА в антеградном направлении, установлен интродьюсер 7 F. Внутривенно введен атропин 0,1% - 1 мг для профилактики брадикардии. Под ангиографическим контролем, во внутреннюю сонную артерию проведен и установлен фильтр FilterWire EZ. По проводнику имплантирован саморасширяемый нитиноловый стент Wallstent 7x30 mm. Выполнена постдилатация стента с помощью баллона 5x20 mm. Фильтр удален, из интродьюсера произведена двукратная аспирация крови, интродьюсер промыт гепаринизированным 0,9% раствором NaCl, контрольная ангиография (Фиг. 5). Пункционное отверстие ушито нитью Prolene 6-0, сосудистый зажим снят, осуществлен запуск кровотока.

После достижения гемостаза под визуальным контролем выполнены пережатие ОСА сосудистым зажимом и ретроградная пункция с установкой интродьюсера 7F. Под ангиографическим контролем в устье ОСА имплантирован баллонорасширяемый стент 8x37 mm (Фиг. 6).

После аспирации крови через интродьюсер, осуществлена контрольная ангиография, интродьюсер удален из общей сонной артерии. Пункционное отверстие ушито нитью Prolene 6-0, сосудистый зажим снят и осуществлен запуск кровотока, выполнен тщательный гемостаз. Ангиографический результат признан удовлетворительным. Больной выписан на вторые сутки в удовлетворительном состоянии.

Изобретение относится к медицине, а именно к сердечно-сосудистой хирургии. Выполняют устранение тандемных стенозов путем последовательного антеградного стентирования бифуркации ОСА и ретроградного стентирования устья ОСА через мини-доступ к ее средней трети. Способ позволит эффективно и безопасно выполнить хирургическую коррекцию тандемного стеноза сонной артерии. 1 пр., 6 ил.

Способ стентирования тандемного стеноза экстракраниального отдела общей сонной артерии через мини-доступ к ее средней трети, заключающийся в том, что выполняют мини-доступ к средней трети общей сонной артерии (ОСА) в виде поперечного разреза на шее в проекции переднего края грудино-ключично-сосцевидной мышцы длиной 3 см, выделяют ОСА, которую берут на две силиконовые держалки, внутривенно вводят 5000 ЕД гепарина и на повышенном системном артериальном давлении на уровне проксимальной держалки осуществляют пережатие ОСА сосудистым зажимом, в антеградном направлении выполняют пункцию ОСА, в ОСА проводят проводник 0,035'' длиной 260 см и устанавливают интродьюсер 7F длиной 11 см, под ангиографическим контролем во внутреннюю сонную артерию (ВСА) по проводнику проводят и устанавливают фильтр, после чего в ВСА по проводнику проводят и имплантируют саморасширяемый нитиноловый стент; выполняют постдилатацию саморасширяемого стента с помощью баллона соответствующего размера целевому сосуду; за 1-2 минуты до постдилатации внутривенно вводят атропин 0,1% - 1 мг для профилактики брадикардии; из ВСА извлекают систему дистальной защиты и интродьюсер с проводником, пункционное отверстие ушивают нитью Prolene 6-0, сосудистый зажим снимают, выполняют запуск кровотока по ВСА, выполняют гемостаз; далее на уровне дистальной держалки ОСА под визуальным контролем выполняют ее пережатие сосудистым зажимом, в ретроградном направлении выполняют пункцию с установкой интродьюсера 7F и проводником 0,035''; под ангиографическим контролем позиционируют и устанавливают баллонорасширяемый стент в устье ОСА, выполняют постдилатацию баллонным катетером, интродьюсер с проводником извлекают из устья ОСА, пункционное отверстие ушивают нитью Prolene 6-0, сосудистый зажим снимают и осуществляют запуск кровотока, выполняют тщательный гемостаз.