Способ дебранчинга левой почечной и верхней брыжеечной артерий при резекции торакоабдоминальной аневризмы аорты Российский патент 2024 года по МПК A61B17/00 A61B17/11 

Изобретение относится к области медицины, а именно к сердечно-сосудистой хирургии, в частности к способу дебранчинга левой почечной и верхней брыжеечной артерий при резекции торакоабдоминальной аневризмы аорты.

Разработка способов транспозиции висцеральных и почечных артерий при резекции ТААА является актуальной задачей, так как сохранение кровотока в органах брюшной полости и почках во время резекции ТААА снижает риск развития острой почечной недостаточности и ишемии кишечника.

Известен способ дебранчинга торакоабдоминальной аорты с использованием многобраншевого протеза Coselli [1], который включает формирование анастомозов между браншами протеза и почечными и висцеральными артериями по типу «конец в бок» с последующим лигированием этих артерий проксимальнее сформированного анастомоза. Способ позволяет избежать пережатия аорты, не требует применения аппарата искусственного кровообращения, минимизирует время ишемии внутренних органов за счет поэтапного восстановления кровотока по висцеральным и почечным артериям.

Однако описанный аналог характеризуется следующими недостатками:

- выделение правой почечной артерии требует мобилизации двенадцатиперстной кишки, что увеличивает риск ее повреждения и развития кишечно-протезных инфекций.

- проведение одной из бранш протеза выполняется по передней или задней поверхности поджелудочной железы, что может вызвать послеоперационный панкреатит.

- для формирования проксимального анастомоза протеза Coselli аорта пережимается зажимом непосредственно ниже устьев почечных артерий, что невозможно при крупных торакоабдоминальных аневризмах аорты

- крупные бранши протеза Coselli не подходят для восстановления кровотока в висцеральных и почечных артериях малого диаметра, что требует выполнять дебранчинг с использованием аутовенозных шунтов

Наиболее близким по технической сущности является способ дебранчинга почечных и брыжеечных артерий [2] при лапаротомном доступе. Анамостоз указанных ветвей выполняют через два бифуркационных протеза, которые анастомозируют с каждой из подвздошной артерий, при этом от правой подвздошной артерии шунтируют правую почечную и верхнюю брыжеечную артерию, а от левой - левую почечную артерию и чревный ствол. Через 1 месяц после дебранчинга выполняют второй этап операции - эндопротезирование аневризмы системой стент-графт.

Недостатками известного способа, выбранного в качестве прототипа, являются:

- лапаротомный доступ характеризуется дополнительным риском повреждения органов брюшной полости и развития послеоперационного пареза кишечника

- выделение правой почечной артерии требует мобилизации двенадцатиперстной кишки, что увеличивает риск ее повреждения и развития кишечно-протезных инфекций

- проведение одной из бранш протеза выполняется по передней или задней поверхности поджелудочной железы, что может вызвать послеоперационный панкреатит

- временной разрыв между выполненным дебранчингом и эндопротезированием повышает риск разрыва аневризмы.

- развитие эндоликов, миграции стент-графта сохраняет риск разрыва аневризмы

- развитие эндоликов требует выполнения повторных вмешательств, в том числе открытой резекции

Технической проблемой является создание эффективного способа дебранчинга торакоабдоминальной аневризмы аорты, а именно нового варианта дебранчинга из участка временного шунта.

Техническим результатом является снижение риска повреждения органов брюшной полости пареза кишечника, снижением риска повреждения двенадцатиперстной кишки и развития кишечно-протезных инфекций, снижением риска развития послеоперационного панкреатита, исключением риска развития эндоликов, отсутствии необходимости в аппарате искусственного кровообращения.

Технический результат достигается тем, что в способе дебранчинга левой почечной и верхней брыжеечной артерий при резекции торакоабдоминальной аневризмы аорты, при котором обеспечивают доступ к грудной и брюшной аорте с переключением кровотока в висцеральных и почечных артериях, выполняют реимплантацию левой почечной артерии через аутовенозный шунт, выполняют реимплантацию верхней брыжеечной артерии через синтетический шунт, при этом аутовенозный шунт и синтетический шунт анастомозируют с дистальным участком предварительно установленного временного аорто-подвздошного шунта, проводят резекцию аневризмы и восстанавливают кровоток в брюшной аорте путем удаления основной части шунта с сохранением участка шунта в зоне анастомозов транспозированных левой почечной и верхней брыжеечной артерий в качестве постоянного функционирующего протеза.

В частном варианте реализации способа временный аорто-подвздошный шунт предварительно анастомозируют одним концом через боковой отщеп с участком нисходящей грудной аорты, а противоположным концом анастомозируют с левой общей подвздошной артерией.

Заявленный способ иллюстрируется чертежами, где на фиг. приведено следующее:

фиг. 1 - схема конфигурации артерий при выполнении заявленного способа;

фиг. 2 - мультиспиральная компьютерная томография аорты с контрастом, где визуализируется супраренальная аневризма, старый аорто-бедренный бифуркационный протез (вид с левого фланга);

фиг. 3 - крупная супраренальная аневризма с мешотчатым выпячиванием передней стенки (указано стрелкой);

фиг. 4 - проксимальный анастомоз временного шунта от нисходящей грудной аорты на боковом отщепе;

фиг. 5 - дистальный анастомоз временного шунта со старой браншей аорто-бедренного бифуркационного протеза слева;

фиг. 6 - аутовенозный шунт с левой почечной артерией, холодовая нефроплегия левой почки;

фиг. 7 - сформирован дистальный анастомоз с шунтом для верхней брыжеечной артерии из армированного протеза из политетрафторэтилена фирмы «Экофлон» с дистальным отрезком временного шунта, фенестрация средней порции протеза для проксимального анастомоза;

фиг. 8 - сформирован проксимальный анастомоз шунта с верхней брыжеечной артерией, после чего по ней восстановлен кровоток (излишек протеза отсечен);

фиг. 9 - формирование проксимального анастомоза между основным линейным протезом с нисходящей грудной аортой;

фиг. 10 - функционирующий временный шунт с транспозированной левой почечной артерией и верхней брыжеечной артерией, в устье правой почечной артерии установлена канюла, через которую проводится холодовая нефроплегия. Формируется дистальный анастомоз линейного протеза 20 мм с аортой с вшиванием в зону анастомоза устья правой почечной артерии;

фиг. 11 - восстановление кровотока нижних конечностях по основному протезу;

фиг. 12 - анастомоз чревного ствола с основным протезом на боковом отщепе по типу «конец в бок».

Способ осуществляют следующим образом.

Под анестезией выполняют торакофренолюмботомический доступ к грудной аорты 1 и брюшной аорте. Выделяют левую почечную артерию 2, верхнюю брыжеечную артерию 3, чревный ствол 4 и правую почечную артерию 5. Переключают кровоток от грудной аорты 1 формированием «временно-постоянного» шунта 6. Для этого на боковом отщепе нисходящей грудной аорты 1 сформирован проксимальный анастомоз с временным шунтом 6, например дакроновым шунтом диаметром 16 мм, сформирован дистальный анастомоз между временным шунтом и левой общей подвздошной артерией 7, левая почечная артерия 2 шунтирована аутовеной от дистального участка временного шунта типу «конец в бок», (на фиг.1 область резекции обведена пунктирной линией). Выделенная верхняя брыжеечная артерия 3 шунтируется синтетическим протезом, например, политетрафторэтиленовым протезом диаметром 6 мм от дистального участка временного шунта. Выполняют резекцию аневризмы грудной аорты 1, после чего восстанавливают по ней кровоток. После этого удаляют основную часть «временно-постоянного» шунта (основная часть нарисована пунктирными линиями), а именно участок шунта, находящийся между анамостозом с левой общей подвздошной артерией и устьем синтетического шунта верхней брызжеечной артерии.

Пример

Пациент А. 50 лет, диагностирована торакоабдоминальная аневризма аорты 4 типа по классификации Crawford. Под анестезиологическим обеспечением выполнена торакофренолюмботомия по 7 межреберью. Отслоена брюшина, обнажено забрюшинное пространство, выделена левая подвздошная артерия (бранша ранее установленного протеза) (фиг. 2). Установлен реечный ранорасширитель, выделена нижняя треть нисходящей грудной аорты (далее - НГА), которая взята на держалку, не расширена, хорошо пульсирует. Отчетливая пульсация аневризмы аорты в зоне висцеральных и почечных артерий, диаметром 7 см с шишкообразными выпячиванием ее левой стенки (фиг. 3). С учетом вовлечения в аневризму всех висцеральных и почечных артерий, принято решение о выполнении последовательной реимплантации артерий: левой почечной, верхней брыжеечной, чревный ствол (далее - ЧС) и правой почечной артерии с использованием техники временного шунтирования. На боковом отщепе НГА сформирован проксимальный анастомоз с временным шунтом (далее - ВШ), сформирован дистальный анастомоз между временным шунтом и левой подвздошной артерией по типу "конец в бок" (фиг. 4, 5). Выделена и мобилизована левая почечная артерия на протяжении 3 см. В верхней трети левого бедра произведен забор участка большой подкожной вены для изготовления аутовенозного (далее - АВ) шунта для левой почечной артерии. Сформирована АВ заплата в дистальном участке временного аорто-подвздошного шунта. Устье левой почечной артерии прошито нитью пролен 3.0, артерия отсечена от аневризматического мешка. Для профилактики ишемических повреждений через почечную артерию введен охлажденный до 4С раствор Рингера. Сформирован анастомоз АВ шунта с левой почечной артерии (фиг. 6) по типу "конец в конец" и по типу "конец в бок" с АВ заплатой. Восстановлен кровоток по левой почечной артерии. Сформирован анастомоз синтетического протеза 6 мм с дистальным участком ВШ по типу «конец в бок» (фиг. 7). Верхняя брыжеечная артерия (далее - ВБА) выделена, прошита у устья и отсечена от аневризмы. Сформирован анастомоз между синтетическим протезом и ВБА по типу "конец в конец" (фиг. 8). Восстановлен кровоток по ВБА. Выделен чревный ствол (далее - ЧС), выделить правую почечную артерию не удалось из-за выраженного рубцово-спаечного процесса. Наложен зажим выше ЧС и дистальнее проксимальной части временного шунта, нисходящая грудная аорта полностью пересечена, сформирован анастомоз основного линейного протеза 24 см по типу "конец в конец" с НГА (фиг. 9). На функционирующем временном шунте вскрыта полость аневризмы, визуализированы, выделены и отсечены на площадках ЧС и правая почечная артерия. Правая почка промыта 4С раствором Рингера, анастомозирована с основным протезом по типу "конец в бок", восстановлен кровоток по правой почечной артерии (фиг. 10). ЧС также анастомозирован с протезом по типу "конец в бок", восстановлен кровоток по ЧС (фиг. 12). Сформирован дистальный анастомоз нового основного линейного протеза аорты со старым протезом АББП по типу "конец в конец", восстановлен магистральный кровоток в нижних конечностях по основному протезу (фиг. 11). Временный шунт лигирован проксимальнее устьев протезно-почечного и протезно-верхнебрыжеечного шунтов, отсечен и удален. Пульсация всех реконструированных артерий отчетливая. Гемостаз, сухо. Счет марли и инструментов верен. Восстановление диафрагмы, фиксация ребер. Активное дренирование левой плевральной полости и левого забрюшинного пространства, послойные швы на раны.

Таким образом, заявленный способ обеспечивает эффективный дебранчинг левой почечной и верхней брыжеечной артерий при резекции торакоабдоминальной аневризмы.

Список литературы:

1. Зотиков А. Е., Марьян Д. И., Ильин С.С., Кульбак В.А., Покровский А.В. Технические особенности выполнения дебранчинга при расслоении и аневризмах грудного и торакоабдоминального отдела аорты. Атеротромбоз. 2019;1: 128-137.

2. Escobar Guillermo A. et al. “Results of the North American Complex Abdominal Aortic Debranching (NACAAD) Registry.” Circulation vol. 146,15 (2022): 1149-1158.

3. Патент RU 2 610 796 C1 «Способ хирургического лечения гигантской ложной аневризмы дуги аорты», опубл. 15.02.2017.

Изобретение относится к области медицины, а именно к сердечно-сосудистой хирургии, в частности к способу дебранчинга левой почечной и верхней брыжеечной артерий при резекции торакоабдоминальной аневризмы аорты (ТААА). Способ дебранчинга левой почечной и верхней брыжеечной артерий при резекции торакоабдоминальной аневризмы аорты, при котором обеспечивают доступ к грудной и брюшной аорте с переключением кровотока в висцеральных и почечных артериях, выполняют реимплантацию левой почечной артерии через аутовенозный шунт, выполняют реимплантацию верхней брыжеечной артерии через синтетический шунт, при этом аутовенозный шунт и синтетический шунт анастомозируют с дистальным участком предварительно установленного временного аорто-подвздошного шунта, проводят резекцию аневризмы и восстанавливают кровоток в брюшной аорте путем удаления основной части шунта с сохранением участка шунта в зоне анастомозов транспозированных левой почечной и верхней брыжеечной артерий в качестве постоянного функционирующего протеза. Временный аорто-подвздошный шунт предварительно анастомозируют одним концом через боковой отщеп с участком нисходящей грудной аорты, а противоположным концом анастомозируют с левой общей подвздошной артерией. Технический результат - снижение риска повреждения органов брюшной полости и развития пареза кишечника, снижение риска повреждения 12-перстной кишки и развития кишечно-протезных инфекций, снижение риска развития послеоперационного панкреатита, исключение риска развития эндоликов, отсутствие необходимости в аппарате искусственного кровообращения. 1 з.п. ф-лы, 12 ил.

1. Способ дебранчинга левой почечной и верхней брыжеечной артерий при резекции торакоабдоминальной аневризмы аорты, при котором обеспечивают доступ к грудной и брюшной аорте с переключением кровотока в висцеральных и почечных артериях, выполняют реимплантацию левой почечной артерии через аутовенозный шунт, выполняют реимплантацию верхней брыжеечной артерии через синтетический шунт, при этом аутовенозный шунт и синтетический шунт анастомозируют с дистальным участком предварительно установленного временного аорто-подвздошного шунта, проводят резекцию аневризмы и восстанавливают кровоток в брюшной аорте путем удаления основной части шунта с сохранением участка шунта в зоне анастомозов транспозированных левой почечной и верхней брыжеечной артерий в качестве постоянного функционирующего протеза. 2. Способ по п.1, отличающийся тем, что временный аорто-подвздошный шунт предварительно анастомозируют одним концом через боковой отщеп с участком нисходящей грудной аорты, а противоположным концом анастомозируют с левой общей подвздошной артерией.