Изобретение относится к медицине, а именно к акушерству и фетальной хирургии.
Предназначено для проведения дифференциальной диагностики между уриномой и терминальным гидронефрозом у плода и определения состоятельности паренхимы почки (определения кровотока в паренхиме почки), с дальнейшим решением вопроса о применении внутриутробного шунтирующего оперативного вмешательства, с целью декомпрессии мочевыделительной системы у плода.
Обструктивные уропатии у плодов - комплекс внутриутробных морфологических и функциональных изменений мочевыводящих путей, которые развиваются вследствие нарушения пассажа мочи различного генеза [1]. Обструкция может возникать в любом месте по ходу развития мочевыводящих путей, проявляться на ранних или поздних сроках беременности и может быть частичной или полной. Регистрируемая частота врожденных уропатий составляет приблизительно 1:250-1:1000 беременностей. При этом среди всех аномалий мочевыделительной системы доля различных вариантов обструктивных уропатий составляет от 40 до 87% [2].
Измерение максимального переднезаднего размера почечной лоханки при поперечном сканировании живота плода является общепринятым методом ее измерения. По данному размеру, выстроена классификация гидронефроза Grignon A. et.al:
• гидронефроз I степени: расширение лоханки более 10 мм;
• гидронефроз II степени: расширение лоханки до 15 мм;
• гидронефроз III cтепени: слияние расширенной лоханки и чашечек;
• гидронефроз IV степени: еще большее расширение чашечно - лоханочной системы и истончение паренхимы почки;
• гидронефроз V степени (терминальная стадия): почка трансформируется в кисту [3].
Длительная обструкция мочевыделительной системы потенциально связана с аномальной функцией (клубочковой и канальцевой) и кистозной дисплазией почек.
Уринома у плода - это инкапсулированное скопление жидкости в параренальной клетчатке. Основными причинами, приводящими к ее формированию, является синдром задних уретральных клапанов и обструкция лоханочно-мочеточникового соустья [4]. Околопочечная уринома у пациентов с клапаном задней уретры встречается в 1,8-20% случаев [5]. В основе механизма формирования лежит микроперфорация стенок лоханки с последующим излитием мочи под почечную фасцию или в ретроперитонеальное пространство [6].
Точная диагностика причин и тяжести обструкции мочевыводящего тракта помогает предсказать постнатальный исход, тем самым определить ведение беременности. Пренатальная диагностика обструктивных уропатий (ультразвуковое исследование, магнитно-резонансная томография) позволяет уточнить диагноз, осуществлять динамическое наблюдение за состоянием мочевыделительной системы плода и навигацию при внутриутробном хирургическом лечении, которое предотвращает прогрессирование почечной недостаточности [7].
Терминальную стадию гидронефроза необходимо дифференцировать с уриномой у плода. Без применения пункционной методики, основываясь на данных только ультразвукового исследования этого сделать невозможно.
Существует несколько методов фетальной коррекции обструктивного поражения различных отделов мочевыделительной системы, тем самым, обеспечивая хорошую дренажную функцию оттока мочи в амниотическую полость: везикоамниальное шунтирование, внутриутробная цистоскопяи у плода, малоинвазивное нефроамниальное шунтирование [8].
Одним из методов коррекции обструктивных уропатий у плодов является малоинвазивное нефроамниальное шунтирование - перспективный метод внутриутробной коррекции врожденной патологии, который применяется при инфравезикальной обструкции и гидронефрозах III-V степени у плодов. Применение данного вида фетальной терапии у беременных с обструктивными поражениями мочевыделительной системы у плода в мире практикуется крайне редко. Относительно мало имеется публикаций о проведении фетальной коррекции у настоящей категории пациенток.
С 2015 года в клиническую практику ФГБУ «НИИ ОММ» МЗ РФ внедрено нефроамниальное шунтирование стентом с оригинальной формой пигтейлов с целью опорожнения полостной системы почек альтернативным способом и декомпрессии мочевыводящих путей (Патент на полезную модель №152166, 2015 год).
Известно, что наличие у плода высокой степени гидронефроза (III-V степени) или инфравезикальной обструкции является прогностически неблагоприятным признаком для жизни и здоровья новорожденных детей и является показанием к прерыванию беременности либо к внутриутробной коррекции с целью профилактики почечной недостаточности в постнатальном периоде [9] .
Задачей изобретения является разработка способа оценки состоятельности паренхимы почки при уриномах и терминальных гидронефрозах у плода с помощью внутриутробной пункционной методики с дальнейшим решением вопроса о применении внутриутробного шунтирующего оперативного вмешательства.
Технический результат - оценка диуреза и кровотока в паренхиме почек у плода.
Заявляется: способ оценки состоятельности паренхимы почки при уриномах и терминальных гидронефрозах у плода с помощью внутриутробной пункционной методики, заключающийся в том, что устанавливают внутривенный катетер для проведения непрерывного токолиза во время операции, определяют расположение плода под ультразвуковой навигацией, проводят общую анестезию плода, под ультразвуковым контролем и общей анестезией из стерильной упаковки извлекают интродьюсер и чрескожно вводят в анэхогенное образование, расположенное в проекции почки, после этого из интродьюсера извлекают обтуратор, интродьюсер фиксируют в рабочем положении пальцами свободной руки, затем шприцом с иглой диаметром 18G производят забор мочи плода, оценивают объем, цвет мочи, анализ электролитов, проводят бактериологическое исследование, после проведения хирургической манипуляции осуществляют ультразвуковой контроль: оценка размеров почки, чашечно-лоханочной системы, толщина паренхимы, её эхогенность и кровоток, проводят оценку диуреза, при сохраненном диурезе, наличии кровотока в паренхиме почек у плода делают заключение о проведении внутриутробного шунтирующего вмешательства с целью декомпрессии мочевыделительной системы у плода, при отсутствии визуализации диуреза и кровотока в паренхиме почек данное оперативное вмешательство не проводят.
Показания к применению внутриутробной пункционной методики:
1) Наличие анхогенного образования в области проекции почек у плода.
2) Проведение дифференциальной диагностики между терминальным гидронефрозом уриномой у плода.
Критерии отбора на операцию:
1. Категорический отказ пациентки от прерывания беременности;
2. Срок беременности до наступления периода жизнеспособности плода;
3. Терминальный гидронефроз или уринома у плода по данным УЗИ;
4. Отсутствие других летальных аномалий и нормальный кариотип.
Противопоказания к проведению пункционной методики:
1. Острые воспалительные заболевания любой локализации;
2. Угроза прерывания беременности;
Оба противопоказания являются относительными, т.к. при проведении лечебных мероприятий и купировании симптомов, возможно проведение процедуры.
3. Истмико-цервикальная недостаточность;
4. Многоплодие.
Двум беременным женщинам, с выявленным внутриутробно обструктивными уропатиями у плода был применен способ оценки состоятельности паренхимы почки, с помощью внутриутробной пункционной методики.
Устанавливают внутривенный катетер для проведения непрерывного токолиза во время операции, определяют расположение плода под ультразвуковой навигацией, проводят общую анестезию плода. Под ультразвуковым контролем и общей анестезией из стерильной упаковки извлекается интродьюсер и чрескожно вводится в анэхогенное образование, расположенное в проекции почки. После этого из интродьюсера извлекается обтуратор. Интродьюсер фиксируется в рабочем положении пальцами свободной руки. Следующим этапом шприцом с иглой диаметром 18G производится забор мочи плода. Оценивается объем, цвет мочи, анализ электролитов, проводится бактериологическое исследование. После проведения хирургической манипуляции осуществляется ультразвуковой контроль: оценка размеров почки, чашечно-лоханочной системы, толщина паренхимы, её эхогенность и кровоток, проводится оценка диуреза. При сохраненном диурезе, наличии кровотока в паренхиме почек у плода, показано проведение внутриутробного шунтирующего вмешательства, с целью декомпрессии мочевыделительной системы у плода. При отсутствии визуализации диуреза и кровотока в паренхиме почек данное оперативное вмешательство не проводится.
Клинические примеры:
Пример 1.
Пациентка Т., 32 года, впервые поступила в плановом порядке в НИИ ОММ, с диагнозом «Беременность 22-23 недели. Врожденный порок развития мочевыделительной системы у плода: двухсторонний гидронефроз 5 степени слева, 4 степени справа». Из анамнеза известно: беременность четвертая, предстояли третьи роды. Данная беременность наступила самостоятельно, предгравидарная подготовка не проводилась. На Д учете с 10-11 недель. 1 УЗИ скрининг: Пиелоэктазия у плода. Биохимический скрининг- в норме. В сроке 16-17 недель пациентка санировала инфекцию мочевыводящих путей. В сроке 17-18 недель переболела новой коронавирусной инфекцией, лечилась амбулаторно, симптоматически. В сроке 21 недель выставлен гестационный сахарный диабет. На 2 УЗИ скрининг в сроке 21-22 недели: двухсторонняя кистозная трансформация почек у плода. Пациентка направлена в ФГБУ «НИИ ОММ» МЗ РФ г. Екатеринбург для уточнения диагноза с дальнейшим решением вопроса о необходимости применения методов фетальной хирурги. Перед опрацией нефро-амниального шунтирования была использована пункционная методика, с целью проведения дифференциальной диагностики терминального гидронефроза и уриномы у плода. После проведения пункции анэхогенного образования, расположенного в проекции почки, наблюдался сохраненный диурез у плода, кровоток в паренхиме почек улучшился. Пациентке Т., после коллегиального обсуждения, было решено провести нефроамниальное шунтирование в сроке 23-24 недели. Установлен стент «СДЕ-МЕД» 3Fr 49 мм в чашечно-лоханочную систему левой почки плода. УЗИ - контроль после операции - стент стоит хорошо, чашечно-лоханочная система не расширена, кровоток в паренхиме улучшился, индекс амниотической жидкости 24 см. В сроке 24-25 недель беременности повторная госпитализация в НИИ ОММ. По данным УЗИ: врожденный порок развития мочевыделительной системы у плода: гидронефроз 3-4 степени справа. После коллегиального решения вопроса о дальнейшей акушерской тактике, был установлен стент «СДЕ-МЕД» 3Fr 49 мм в чашечно-лоханочную систему правой почки плода. При контроле УЗИ - стенты с двух сторон стоят хорошо, чашечно - лоханочная система обеих почек у плода не расширена, индекс амниотической жидкости 24 см. В сроке 39-40 недель пациентка Т. родоразрешилась через естественные родовые пути. Родилась девочка 3840 грамм, 53 см, 6/7 баллов по Апгар. Для дальнейшего лечения и динамического наблюдения переведена в ГАУЗ СО «Свердловскую областную детскую клиническую больницу №1». В стационаре проведена цистоуретроскопия, удаление стентов, установленных внутриутробно. По данным УЗИ, экскреторной урографии: эктопия устьев мочеточников, гидронефроз 2-3 степени слева, корригированный гидронефроз справа. Проведена чрескожная пункционная нефростомия под контролем ультразвукового исследования слева. Хроническая почечная недостаточность не выявлена. Предполагается проведение оперативного вмешательства ребенку на 1 году жизни, в связи с эктопией мочеточников.
Пример 2. Пациентка Т., поступила в плановом порядке в НИИ ОММ с диагнозом: «Беременность 26-27 недель. Врожденный порок развития мочевыделительной системы у плода: иерминальный гидронефроз левой почки у плода» Из анамнеза известно: четвертая беременность, предстоят четвертые роды. Данная беременность наступила самостоятельно, прегравидарная подготовка не проводилась. На диспансерном учете пациентка со срока 19 недель беременности. На 2 УЗИ скрининге, в сроке 20-21 неделя: терминальная стадия гидронефроза левой почки у плода. Проведен перинатальный консилиум Пациентка была направлена в ФГБУ «НИИ ОММ» МЗ РФ г. Екатеринбург для уточнения диагноза с дальнейшим решением вопроса о необходимости применения методов фетальной хирургии. В стационаре проведено УЗИ - в области левой почки анэхогенное образование, в диаметре 80 мм, паренхима левой почки не определяется, УЗ - признаки компрессии желудка, многоводие (индекс амниотической жидкости 31 см).
Была использована пункционная методика, с целью проведения дифференциальной диагностики терминального гидронефроза и уриномы у плода. После проведения пункции анэхогенного образования, расположенного в проекции почки, наблюдалось уменьшение ее размера, отсутствие диуреза, кровотока в паренхиме. Признаки компрессии желудка и многоводие купировались. По решению консилиума проведение нефроамниального шунтирования не показано.
В сроке 38-39 недель беременности пациентка родоразрешилась через естественные родовые пути. Родилась девочка, 3370 грамм, 51 см, по Апгар 7/8 баллов. На данный момент ребенок находится под динамическим амбулаторным наблюдением по месту жительства с диагнозом: вторично-сморщенная левая почка.
В данных случаях, проведенная пункционная методика позволила уточнить диагноз и определить в каком случае требуется проведение нефроамниального шунтирования, а в каком оно не эффективно.
Осложнений при проведении пункционной методики не зарегистрировано.
Таким образом, внутриутробная пункционная методика, явилась закономерным продолжением рационального, многостороннего клинического процесса, позволившего исключить проведение дорогостоящей и сложной в техническом исполнении операции нефроамниального шунтирования при уриноме и вторично сморщенной почке. Сформулировать четкие показания для проведения внутриутробной шунтирующей операции с целью декомпрессии мочевыделительной системы у плода во втором случае.
Целью данного вмешательства является определение сохранности функции почек у плодов и установление показаний для проведения внутриутробной шунтирующей операции, так как данное вмешательство является инвазивным.
Ранняя пренатальная диагностика и своевременно начатое внутриутробное и постнатальное хирургическое лечение позволяют в большинстве случаев предотвратить развитие осложнений и неблагоприятный исход заболеваний органов мочевой системы у новорожденных детей. Данная технология способствует улучшению показателей пренатальных исходов, снижает перинатальную летальность и является диагностическим методом для определения показаний к внутриутробному шунтирующему оперативному вмешательству.
Список литературы:
1. Чехонацкая М.Л., Глыбочко П.В., Аренина Н.Ю., Пискунова Л.В., Григорьева М.М. Пренатальная верификация обструктивных уропатий у плода // Саратовский научно-медицинский журнал. 2010. №1. С. 173-178.
2. Гус А.И., Костюков К.В. Значение современных трехмерных эхографических технологий в диагностике врожденных обструктивных уропатий у плода// Журнал акушерства и женских болезней. 2014. Т.63, №1. C.50-51. doi: 10.17816/JOWD63150-51.
3. Grignon, A., Filion. А., Filiatrault. D. Urinary tract dilatation in utero: classification and clinical applications // Radiology. 1986. Vol. 160, No. 3. Р. 645 - 647.
4. Медведев М.В. К вопросу о пренатальной ультразвуковой диагностике уриномы // Пренат. Диагн. 2017. Т. 16 (3). С. 286-288.
5. Miller M., Korzets Z., Blumenfeld Y., Pomeranz M., Aviram R., Rathaus V., Pomeranz A. Fetal urinoma as a sign of dysplastic kidney // Pediatr. Nephrol. 2003. V. 18. P. 65-67.
6. Yitta S., Saadai P., Filly R.A. The fetal urinoma revisted // Ultrasound Med. 2014. V. 33. P. 161-166.
7. Адаменко О.Б., Халепа З.А., Котова Л.Ю. Ультразвуковой мониторинг в пренатальной диагностике аномалий мочевой системы и определении тактики ведения детей // Педиатрия. Журнал им. Г. Н. Сперанского. 2008. Т. 87, № 3. С. 13-16.
8. Косовцова Н.В., Павличенко М.В., Макаров Р.А., Поспелова Я.Ю., Чудаков В.Б., Брейник А.Л. Внутриутробная коррекция обструктивных уропатий способом двустороннего нефроамниального шунтирования почек плода// Акушерство и Гинекология. 2020. №12. С. 200-208. doi.org/10.18565/aig.2020.12.200-208
9. Косовцова Н.В., Павличенко М.В., Башмакова Н.В, и др. Эффективность внутриутробной хирургической коррекции обструктивных уропатий // Лечение и профилактика. 2018. Т. 8, № 3. С. 33-39.
Изобретение относится к медицине, а именно к акушерству и фетальной хирургии, и может быть использовано для определения показаний к внутриутробному шунтирующему оперативному вмешательству путем оценки состоятельности паренхимы почки при уриномах и терминальных гидронефрозах у плода с помощью внутриутробной пункционной методики. Устанавливают внутривенный катетер для проведения непрерывного токолиза во время операции, определяют расположение плода под ультразвуковой навигацией. Проводят общую анестезию плода, под ультразвуковым контролем и общей анестезией. Чрескожно вводят интродьюсер в анэхогенное образование, расположенное в проекции почки. Из интродьюсера извлекают обтуратор. Интродьюсер фиксируют в рабочем положении пальцами свободной руки. Затем шприцом с иглой диаметром 18G производят забор мочи плода. Оценивают объем, цвет мочи, анализ электролитов, проводят бактериологическое исследование. После проведения хирургической манипуляции осуществляют ультразвуковой контроль: оценка размеров почки, чашечно-лоханочной системы, толщина паренхимы, её эхогенность и кровоток, проводят оценку диуреза. При сохраненном диурезе, наличии кровотока в паренхиме почек у плода делают заключение о проведении внутриутробного шунтирующего вмешательства с целью декомпрессии мочевыделительной системы у плода, при отсутствии визуализации диуреза и кровотока в паренхиме почек данное оперативное вмешательство не проводят. Способ обеспечивает возможность определения состоятельности паренхимы почки с дальнейшим решением вопроса о применении внутриутробного шунтирующего оперативного вмешательства, с целью декомпрессии мочевыделительной системы у плода. 2 пр.
Способ определения показаний к внутриутробному шунтирующему оперативному вмешательству путем оценки состоятельности паренхимы почки при уриномах и терминальных гидронефрозах у плода с помощью внутриутробной пункционной методики, заключающийся в том, что устанавливают внутривенный катетер для проведения непрерывного токолиза во время операции, определяют расположение плода под ультразвуковой навигацией, проводят общую анестезию плода, под ультразвуковым контролем и общей анестезией, чрескожно вводят интродьюсер в анэхогенное образование, расположенное в проекции почки, после этого из интродьюсера извлекают обтуратор, интродьюсер фиксируют в рабочем положении пальцами свободной руки, затем шприцом с иглой диаметром 18G производят забор мочи плода, оценивают объем, цвет мочи, анализ электролитов, проводят бактериологическое исследование, после проведения хирургической манипуляции осуществляют ультразвуковой контроль: оценка размеров почки, чашечно-лоханочной системы, толщина паренхимы, её эхогенность и кровоток, проводят оценку диуреза, при сохраненном диурезе, наличии кровотока в паренхиме почек у плода делают заключение о проведении внутриутробного шунтирующего вмешательства с целью декомпрессии мочевыделительной системы у плода, при отсутствии визуализации диуреза и кровотока в паренхиме почек данное оперативное вмешательство не проводят.
