Профилактика пролапса стекловидного тела во время антиглаукомной операции проникающего типа Российский патент 2024 года по МПК A61F9/07 

Изобретение относится к медицине, в частности, к офтальмологии и предназначено для хирургического лечения глаукомы.

Глаукома с длительным повышенным внутриглазным давлением приводит к необратимым изменениям тканей глаза. К ним относятся: нейрооптикопатия, атрофия зрачковой каймы и радужной оболочки, потеря эндотелиальных клеток роговицы, изменение сосудистого тракта, несостоятельность связочного аппарата хрусталика. Особенной актуальностью для офтальмохирургов является дефект цинновых связок хрусталика, который встречается у больных с глаукомой в 34% случаев. Данная несостоятельность связочного аппарата приводит к затруднению хода операции, а так же увеличению риска осложнений хирургии катаракты и глаукомы. На сегодняшний день для экстракции катаракты со слабостью цинновых связок разработано множество методик и дополнительных вспомогательных инструментов. Хирургия глаукомы у пациентов со слабостью связочного аппарата хрусталика имеет свои отягощающие нюансы, которые требуют к себе особого внимания.

В зарубежной литературе встречаются единичные работы, которые освещают данную проблематику. В одной из них Vikki W. K. Ng с соавторами демонстрируют выпячивание радужной оболочки в фистуле трабекулярного аппарата, после чего формируется сквозная колобома радужки. Данная манипуляция спровоцировала пролапс стекловидного тела через колобому радужки в фистулу трабекулы (Vikki W. K. Ng, Jeffrey C. W. Chan, Kenneth K. W. Li. Association between endoscopic cyclophotocoagulation and vitreous prolapse in trabeculectomy: a case report. BMC Ophthalmol. 2022 Mar 26;22(1):143. doi: 10.1186/s12886-022-02363-5). Далее сформировалась грыжа стекловидного тела в интрасклеральном ложе с выходом через поверхностный склеральный лоскут. Авторы этой работы объясняют пролапс стекловидного тела в колобому радужки и фистулу трабекулы дефектом связочного аппарата хрусталика в данном месте. Это выпадение стекловидного тела в последующем снижает гипотензивный эффект операции из-за полной или частичной блокировки сформированных путей оттока внутриглазной жидкости.

В большинстве случаев подвывих хрусталика диагностируется на дооперационном этапе. Учитывая это во время операции можно предотвратить пролапс стекловидного тела в операционную фистулу. Нами предложена методика, которая позволяет стабилизировать положение стекловидного тела в области отсутствия цинновых связок хрусталик.

Учитывая высокую встречаемость катаракты у глаукомных пациентов (до 85% случаев), наша методика подразумевает предварительную экстракцию катаракты с имплантацией интраокулярной линзы. Данная последовательность позволяет исключить повреждение передней капсулы нативного хрусталика во время синустрабекулэктомии.

Начальные этапы синустрабекулэктомии проводится по стандартной схеме: разрезается конъюнктива, очищается эписклера от теноновой капсулы, формируется поверхностный склеральный лоскут на 1/3 глубины склеры основанием к лимбу, затем выкраивается глубокий склеральный лоскут с прободением в переднюю камеру в области трабекулы. Учитывая несостоятельность связочного аппарата и подвывих хрусталика, на этом этапе из-за перепада внутриглазного давления во время вскрытия передней камеры происходит пролапс радужной оболочки с грыжей стекловидного тела (фиг. 1). На фиг.1 - пролапс радужной оболочки с грыжей стекловидного тела. ПСТ – пролапс стекловидного тела, Р – радужка, СТ – стекловидное тело, ИОЛ – интраокулярная линза. При формировании колобомы радужки повреждается передняя гиалоидная мембрана стекловидного тела, после чего оно стремится через колобому в фистулу, тем самым блокируя созданный путь оттока жидкости (фиг. 2). На фиг.2 - блокировка созданных путей оттока жидкости через сформированную фистулу. ПСТ – пролапс стекловидного тела, СТ – стекловидное тело, Р – радужка, СТ – стекловидное тело, ИОЛ – интраокулярная линза.

Для профилактики данной блокировки перед вскрытием передней камеры предлагаем через дополнительный роговичный парацентез ввести канюлю в переднюю камеру, затем через зрачок под радужку и до области планируемой колобомы. Через канюлю в область задней камеры вводится вискоэластический препарат, который отдавливает стекловидное тело в витреальную полость (фиг. 3). На фиг.3 – вискоэластик отдавливает стекловидное тело в витреальную полость. В – вискоэластик, СТ – стекловидное тело, Р – радужка, СТ – стекловидное тело, ИОЛ – интраокулярная линза. После вскрытия передней камеры радужка вставляется в фистулу, но без пролапса стекловидного тела в заднюю камеру. Затем формируется колобома радужки; часть вискоэластика эвакуируется через фистулу без выпадения стекловидного тела (фиг. 4). Фиг.4 -– после формирования колобомы часть вискоэластика эвакуируется в фистулу склеры без выпадения стекловидного тела. В – вискоэластик, СТ – стекловидное тело, Р – радужка, СТ – стекловидное тело, ИОЛ – интраокулярная линза.

Удаляется внутренний склеральный лоскут; поверхностный - укладывается в склеральное ложе. Накладываются узловые швы на склеру и конъюнктиву. Гидратация парацентеза роговицы.

Стоит отметить, что недавно проведенная экстракция катаракты с имплантацией линзы позволяет через роговичный парацентез (сформированный во время факоэмульсификации) вводить канюлю с вискоэластиком для отдавливания стекловидного тела при синустрабекулэктомии, что укорачивает продолжительность выполнения хирургии глаукомы.

Преимущество данной методики заключается в профилактике пролапса стекловидного тела в сформированную фистулу, что продлевает гипотензивный эффект синустрабекулэктомии.

Заявленный способ поясняется следующим клиническим примером.

Пациент П., 71 год, поступил с диагнозом «осложненная катаракта, подвывих хрусталика, открытоугольная далеко зашедшая с умеренно повышенным внутриглазным давлением глаукома правого глаза». Жалобы предъявлял на снижение зрения, «туман» в правом глазу. Инстиллировал максимальную схему гипотензивных средств в правый глаз. Внутриглазное давление составило 27 мм рт.ст., максимальная корригируемая острота зрения – 0,04 н/к. Первым этапом проведена экстракция катаракты с имплантацией интраокулярной линзы и внутрикапсульного кольца. Из-за выраженного отрыва цинновых связок данная операция проводилась с использованием крючкообразных ирисретракторов, которые стабилизировали капсульный мешок. После операции зрение составило 0,3 н/к. Через 10 дней вторым этапом проведена синустрабекулэктомия с использованием предложенной методики. При помощи канюли через уже сформированный роговичный парацентез во время экстракции катаракты вводился вискоэластический препарат за радужку в проекции будущей колобомы и фистулы. Данный этап производился до вскрытия передней камеры с внутренним склеральным лоскутом и позволил предотвратить пролапс стекловидного тела в сформированную фистулу. В послеоперационном периоде при гониоскопии визуализировалась сквозная колобома и фистула в трабекулярном аппарате без тяжей стекловидного тела. Данное состояние позволило сохранить гипотензивный результат 18 мм рт.ст. без дополнительных инстилляций в течение года.

Изобретение относится к медицине, а именно к офтальмологии и может быть использовано для профилактики пролапса стекловидного тела во время антиглаукомной операции проникающего типа у пациентов с несостоятельностью связочного аппарата хрусталика. Для этого выполняют разрез конъюнктивы. Формируют поверхностный склеральный лоскут на 1/3 глубины склеры основанием к лимбу. Выкраивают глубокий склеральный лоскут без вскрытия передней камеры. При помощи канюли через сформированный роговичный парацентез вводят вискоэластический препарат под радужку в проекции планируемой колобомы и фистулы. Удаляют глубокий склеральный лоскут со вскрытием передней камеры. Формируют колобому радужки, через которую эвакуируют часть вискоэластика, удерживая стекловидное тело в витреальной полости. Поверхностный склеральный лоскут укладывают в склеральное ложе. Накладывают швы на поверхностный склеральный лоскут и конъюнктиву. Производят гидратацию парацентеза. Изобретение обеспечивает профилактику выпадение стекловидного тела через колобому радужки и фистулу трабекулы, что в свою очередь предотвращает блокировку сформированных путей оттока внутриглазной жидкости и тем самым обеспечивает длительный гипотензивный результат антиглаукомной операции. 4 ил., 1 пр.

Способ профилактики пролапса стекловидного тела во время антиглаукомной операции проникающего типа у пациентов с несостоятельностью связочного аппарата хрусталика, включающий разрез конъюнктивы; формирование поверхностного склерального лоскута на 1/3 глубины склеры основанием к лимбу; выкраивание глубокого склерального лоскута без вскрытия передней камеры; при помощи канюли через сформированный роговичный парацентез вводят вискоэластический препарат под радужку в проекции планируемой колобомы и фистулы; удаление глубокого склерального лоскута со вскрытием передней камеры; формирование колобомы радужки, через которую эвакуируют часть вискоэластика, удерживая стекловидное тело в витреальной полости; поверхностный склеральный лоскут укладывают в склеральное ложе; наложение швов на поверхностный склеральный лоскут и конъюнктиву; гидратацию парацентеза.