Способ склерокорнеальной навигационной фиксации торических ИОЛ при выраженном подвывихе второй степени Российский патент 2024 года по МПК A61F9/07 A61F2/16 

Предлагаемое изобретение относится к медицине, а именно к офтальмологии, и может быть использовано при склерокорнеальной фиксации торических ИОЛ у пациентов с повывихом хрусталика II степени.

В настоящее время «золотым стандартом» хирургии катаракты является микроинвазивная факоэмульсификация с имплантацией в капсульный мешок заднекамерных интраокулярных линз, что позволяет одновременно не только восстановить прозрачность оптических сред глаза, но и проводить коррекцию нарушений рефракции, в том числе астигматизма. Согласно литературным данным, от 15 до 56% всех пациентов с катарактой исходно имеют астигматизм, негативно влияющий на качество зрения, приводя к снижению остроты зрения, формированию бликов, монокулярной диплопии, зрительных искажений (Копаев С.Ю., 2021; Ward MS., 2021; Michelitsch М., 2017). Имплантация торических интраокулярных линз является основным методом коррекции первичного роговичного астигматизма у пациентов с катарактой. Однако вопрос возможности имплантации торических ИОЛ при нестабильности связочного аппарата хрусталика до сих пор остается открытым.

Основной проблемой в данной ситуации является высокий риск децентрации линзы, при этом вероятность рефракционной ошибки при смещении ИОЛ даже на 1 мм достигает 1,25 дптр. (Ashena Z. et al, 2020). Кроме того, возможность ротации, люксации ИОЛ в стекловидное тело в раннем и отдаленном послеоперационном периоде подтверждают необходимость поиска оптимального метода фиксации торической ИОЛ у пациентов с нестабильностью связочного аппарата хрусталика. (Мищенко О.П., 2019, Hayashi К., 2016, Кадатская Н.В., 2018; Кожухов А.А., 2017; Yamane S., 2014)

Существует способ фиксации торической интраокулярной линзы (Патент на изобретение №2689022). Согласно данному способу выполняется два роговичных парацентеза. С помощью витреотома выполняют две пары колобом, по одной паре в зонах предполагаемой фиксации ТИОЛ, по колобоме с каждой стороны ранее размеченной оси положения торической ИОЛ, при этом центры каждой колобомы расположены в 1,5 мм от оси положения ТИОЛ, а линия, соединяющая центры колобом, перпендикулярна этой оси. Затем торическую ИОЛ ориентируют согласно ранее определенному расположению ТИОЛ, заходят через парацентез иглой с нитью в одну из колобом, прокалывая передний листок капсулы хрусталика и проходя под гаптическим элементом ТИОЛ, выводят через соседнюю колобому, прокалывают иглой роговицу до тех пор, пока место соединения иглы с нитью не выйдет из колобомы. Затем выходят иглой с нитью из роговицы в обратном направлении через тот же парацентез, отрезают иглу и формируют узловой шов. Указанную последовательность действий иглой с нитью повторяют с другой парой колобом, вымывают вискоэластик из передней камеры, парацентезы гидратируют.

Недостатками данного способа являются:

- Высокие риски геморрагический осложнений при выполнении колобом

- Возможная овализация зрачка при избыточном натяжении фиксирующей нити

- Существуют риски соскальзывания торической линзы из шва с возможной дегенерацией или ротацией линзы

- Есть опасность несоответствия итоговой рефракции и расчетной, т.к. при подшивании к радужке, ИОЛ смещается кпереди.

- При выраженной несостоятельности риск развития различных осложнений (синдром Эллингсона (увеит, гифема, глаукома)), макулярный отек, развитие зон трансиллюминации и т.д.) вследствие длительного контакта задней поверхности радужки и ИОЛ.

Наиболее близким аналогом-прототипом предлагаемого способа является имплантация и склерокорнеальная фиксация ИОЛ (Патент на изобретение №2446777). Согласно данному способу осуществляют транссклеральное проведение нити с двумя размещенными на ее концах иглами через оболочку глаза и выведением средней части нити через роговичный разрез, последующим разделением нити пополам с закреплением образовавшихся концов нити к гаптическим элементам ИОЛ и имплантацией ИОЛ через разрез роговицы глаза с помощью подтягивания нити за концы с размещенными на них иглами, а также ее фиксацию путем дополнительного проведения игл через оболочку глаза и завязывания швов, характеризующийся тем, что разрез роговицы выполняют в верхнем секторе на 9-12 ч. в виде роговичного туннельного разреза шириной 1,8-6 мм, при этом дополнительно производят оппозиционно периферические разрезы роговичной оболочки над местами выколов игл из склеры, а транссклеральное проведение этой нити через оболочку глаза осуществляют на расстоянии 1-3 мм от лимба в проекции иридоцилиарной борозды оппозиционно или с помощью иглы-проводника, или без нее, со вколом и выколом или иглой-проводником или соответственно иглой, закрепленной на конце нити, при этом выведение средней части нити производят через роговичный туннельный разрез с помощью микрокрючка или хирургического пинцета, причем при имплантации ИОЛ осуществляют ее центрирование путем соответствующего подтягивания концов нити, на которых размещены иглы, при этом в месте выкола соответствующей иглы на концах нити осуществляют повторный вкол, и закрепленные на концах нити иглы проводят интрасклерально и выводят в оппозиционные разрезы, при этом концы нитей фиксируют в слоях роговицы узловыми швами.

Недостатками данного способа являются:

Возможно несовпадение расчетной дооперационой и фактической послеоперационной осей торической ИОЛ при избыточном натяжении швов вследствие мобильности гаптических элементов ИОЛ.

- Сложность сопоставления меток торической ИОЛ и меток на роговице вследствие фиксации линзы за гаптический элемент.

- Возможные погрешности при мануальной разметки оси цилиндра на роговице и точек выхода ИОЛ через склеру и риски децентрации и наклона ИОЛ.

Задачей предлагаемого изобретения является разработка атравматичного, эффективного, простого в исполнении и доступного способа навигационной склерокорнеальной фиксации торической ИОЛ у пациентов с выраженным подвывихом хрусталика.

Техническим результатом является снижение риска отклонение оси торической интраокулярной линзы от планируемой, уменьшение риска децентрации ИОЛ, снижение вероятности развития воспалительных реакций, уменьшение времени хирургического вмешательства, улучшение зрительных функций.

Технический результат достигается путем имплантации, склерокорнеальной фиксации и центрации торической ИОЛ под контролем навигационной системы.

Способ позволяет уменьшить хирургическую травму, а также сократить время на затрачиваемую процедуру относительно других методик, что позволит улучшить зрительные функции пациентов.

Среди существенных признаков, характеризующих предлагаемый способ, отличительными являются следующие: 1) Использование навигационной системы в режиме меток для оси торической линзы (Z ALIGN) для точного выведения на склеру фиксирующих нитей с помощью иглы проводника по оси цилиндра ИОЛ и последующем их склерокорнеальном проведении с формированием фланца и погружением его в парацентез; 2) Использование навигационной системы в режиме капсулорексиса и на основании этой разметки проводят центрацию ИОЛ; 3) Использование навигационной системы в режиме метчика лимба позволяет четко провести визуализацию лимба и от него отметить необходимое расстояние для зоны выхода нитей на склеры.

Предлагаемый способ осуществляется следующим образом.

Перед оперативным лечением под контролем щелевой лампы на роговице отмечают меридиан 0-180° с помощью маркера. После проведения этапа факоэмульсификации и аспирации кортикальных масс, капсульный мешок и переднюю камеру заполняют вискоэластиком, на микроскопе включают навигационную систему. Выбирают режим разметки оси для торической ИОЛ (Z ALIGN) и разметку лимба. Торическую ИОЛ прошивают нитью полипропилен 8.0 по меткам оси цилиндра линзы, в области 2 точки метки ИОЛ от оптики с двух сторон. Далее на свободном краю нити термокаутером формируют утолщение (фланец) и далее путем подтягивания нити фланец упирается в тело линзы. С помощью канюли проводника 20G иглы нитей поэтапно проводят через картридж ИОЛ. ИОЛ заправляют в картридж согласно рекомендации производителя таким образом, чтобы нити находились над линзой. С помощью инжектора ИОЛ имплантируют в капсульный мешок, нити с иглами остаются вне глаза. С помощью инструмента - циркуля отмечают точку в 2,5 мм от лимба, отмеченного навигационной системой по оси, спроецированной навигационной системой. Иглой 29G производят прокол глаз в отмеченной точке и при этом кончик иглы должен пройти над капсульным мешком и под радужкой. Иглу нити вводят в переднюю камеру через основной доступ, край иглы вводят в просвет иглы 29G и совместно выводят на поверхность склеры. Аналогичные манипуляции совершают с противоположной стороны. Иглу нити проводят склерокорнеально через предварительно сформированный парацентез. Иглу нити обрезают, нити с мощью крючка выводят через парацентез. На навигационной системе включают режим капсулорексиса, выставляют диаметр 6 мм, который соответствует оптической части ИОЛ. Согласно метки капсулорексиса, ИОЛ центрируют после чего на конце нитей фиксирующих ИОЛ формируют фланец и погружают в парацентез. Проводят аспирацию вискоэластика и гидратацию корнеоцентезов, после чего еще раз проверяют на навигационной системе центрацию ИОЛ и соответствие положению оси цилиндра.

Способ поясняется следующим клиническим примером.

Пациентка Н., 45 лет, поступила с диагнозом: неполная осложненная катаракта, сублюксация хрусталика II степени, роговичный астигматизм OS.

В анамнезе у пациента травма головы 4 года назад.

Острота зрения: OD 0.25 Sph+3=0.7; OS 0.1 н.к

ВГД: OD 17 мм. рт ст.OS 15 мм. рт ст

Биометрия OD 24,85; OS 22,16

Кератометрия OD К1 44.5 D ах 90. К2 43.25 D ах 0

OS К1 43.5 D ах 175. К2 46.25 D ах 85

По данным ультразвука OS - Витреальная полость без особенностей. По данным ультразвуковой биомикроскопии отмечается диффузное разрешение цинновых связок на всем протяжении.

OD без особенностей.

OS - Конъюнктива розовая, блестящая, отделяемое отсутствует.

Радужка - без особенностей. Зрачок круглый 3 мм, реакция на свет I-II. Медикаментозный мидриаз до 6 мм. Хрусталик - помутнение в коре, в ядре+2. Выраженный факоденез. Рефлекс с глазного дна розовый. ДЗН бледно-розовый, границы четкие, Э/Д 0,3 ДД. В макуле рефлексов нет. Видимая периферия сетчатки без очаговой патологии.

Произведен расчет ИОЛ линзы в онлайн калькуляторе производителя. Ход операции.

Перед операцией за щелевой лампой проведена разметка меридиана 0-180°.

Проведена обработка операционного поля. Установлен блефаростат. Роговичным ножом 2.2 мм сформирован основной доступ в роговице в меридиане 10 часов. Роговичным ножом 1,2 мм сформированы 2 парацентеза на 3 и 9 часах. Выполнен непрерывный круговой капсулорексис диаметром 5,5 мм. Учитывая выраженную несостоятельность связочного аппарата хрусталика, установлены 4 иридокапсулярных крючка в предварительно сформированные парацентезы 1,2 мм, в капсульный мешок имплантировано капсульное кольцо. Хрусталик удален факонаконечником. Кортикальные массы отмыты ирригационно аспирационными наконечками. В навигационной системе включен режим меток (Z Ailing). Торическая ИОЛ прошивается нитью полипропилен 8.0 по меткам оси цилиндра линзы, в области 2 точки метки ИОЛ от оптики с двух сторон у S обраной ИОЛ, и в зоне перехода гаптики в оптику у ИОЛ с плоскостной гаптикой. Далее на свободном краю нити термокаутером сформировано утолщение (фланец). С помощью канюли проводника 20G иглы нитей поэтапно выведены через картридж ИОЛ. ИОЛ заправлена в картридж согласно рекомендации производителя таким образом, чтобы нити находились над линзой. С помощью инжектора ИОЛ имплантирована в капсульный мешок. С помощью инструмента циркуля отмечена точка в 2,5 мм от лимба проведенного навигационной системой по оси цилиндра, спроецированной навигационной системой. Произведен прокол склеры иглой 29G в отмеченной точке, кончик иглы выведен в проекцию зрачка. Игла нити введена в переднюю камеру через основной доступ, край иглы введен в просвет иглы 29G и совместно выведен на поверхность склеры. Аналогичные манипуляции совершенны с оппозитной стороны. Игла нити проведена склерокорнеально через предварительно сформированный парацентез. Игла нити обрезана, нити с мощью крючка выведены через парацентез. На навигационной системе включен режим капсулорексиса, выставляется диаметр 6 мм, который соответствует оптической части ИОЛ. Согласно метке капсулорексиса, ИОЛ отценрирована после чего, на конце нитей фиксирующих ИОЛ, сформирован фланец и погружен в парацентез. Проведена аспирация вискоэластика и гидратация корнеоцентезов, после чего еще раз проверено на навигационной системе центрация ИОЛ и соответствие положение оси цилиндра линзы.

Острота зрения: OD 0.25 Sph+3.0 дптр=0.7; OS 0.9

ВГД OD 15 мм. рт ст. OS 5 мм.рт ст

Рефрактометр OD Sph+3.0 cyl - 0,25 дптр ах 0 OS Sph -0.75 дптр cy 10 дптр

Кератометрия OD К1 44.5 D ах 90. К2 43.25 D ах 0

OS К1 43.5 D ах 175. К2 46.25 D ах 85

Послеоперационный период протекал без особенностей. Период наблюдения составил 11 месяцев. Положение ИОЛ, расположение оси цилиндра соответствовал запланированному и оставался стабильным за весь период наблюдения.

Предлагаемое изобретение относится к медицине, а именно к офтальмологии. Осуществляют склерокорнеальную навигационную фиксацию торических ИОЛ при выраженном подвывихе второй степени. Посредством навигационной системы выбирают режим разметки оси для торической ИОЛ - Z ALIGN и разметку лимба. Торическую ИОЛ прошивают нитью полипропилен 8.0 по меткам оси цилиндра линзы, на свободном краю нити термокаутером формируют фланец и затем подтягивают нить до упора фланца в тело линзы, посредством канюли проводника 20G иглы нити поэтапно проводят через картридж ИОЛ. Заправляют ИОЛ в картридж так, чтобы нити находились над линзой, имплантируют в капсульный мешок, оставляя нити с иглами вне глаза. Циркулем отмечают точку в 2,5 мм от лимба, отмеченного навигационной системой по оси, спроецированной навигационной системой. Затем иглой 29G производят прокол в отмеченной точке таким образом, чтобы кончик иглы проходил над капсульным мешком и под радужкой, нить с иглой вводят в переднюю камеру через основной доступ. Затем нить с иглой вводят в просвет иглы 29G и совместно их выводят на поверхность склеры. Аналогичные манипуляции выполняют с противоположной стороны, затем нить с иглой проводят склерокорнеально через предварительно сформированный парацентез, обрезают нить с иглой, в навигационной системе размечают капсулорексис. Формируют капсулорексис диаметром 6 мм, согласно метке капсулорексиса, ИОЛ центрируют, после чего на конце нитей, фиксирующих ИОЛ, формируют фланец и погружают в парацентез. Способ позволяет снизить риск отклонения оси торической интраокулярной линзы от планируемой, уменьшить риск децентрации ИОЛ, снизить вероятность развития воспалительных реакций, уменьшить время хирургического вмешательства, улучшить зрительные функции. 1 пр.

Способ склерокорнеальной навигационной фиксации торических ИОЛ при выраженном подвывихе второй степени, отличающийся тем, что посредством навигационной системы выбирают режим разметки оси для торической ИОЛ - Z ALIGN и разметку лимба, торическую ИОЛ прошивают нитью полипропилен 8.0 по меткам оси цилиндра линзы, на свободном краю нити термокаутером формируют фланец и затем подтягивают нить до упора фланца в тело линзы, посредством канюли проводника 20G иглы нити поэтапно проводят через картридж ИОЛ, заправляют ИОЛ в картридж так, чтобы нити находились над линзой, имплантируют в капсульный мешок, оставляя нити с иглами вне глаза, циркулем отмечают точку в 2,5 мм от лимба, отмеченного навигационной системой по оси, спроецированной навигационной системой, затем иглой 29G производят прокол в отмеченной точке таким образом, чтобы кончик иглы проходил над капсульным мешком и под радужкой, нить с иглой вводят в переднюю камеру через основной доступ, затем нить с иглой вводят в просвет иглы 29G и совместно их выводят на поверхность склеры, аналогичные манипуляции выполняют с противоположной стороны, затем нить с иглой проводят склерокорнеально через предварительно сформированный парацентез, обрезают нить с иглой, в навигационной системе размечают капсулорексис, формируют капсулорексис диаметром 6 мм, согласно метке капсулорексиса, ИОЛ центрируют, после чего на конце нитей, фиксирующих ИОЛ, формируют фланец и погружают в парацентез.