СПОСОБ МНОГОСЛОЙНОЙ ПЛАСТИКИ СРЕДИННОГО ДЕФЕКТА ГРУДНОЙ СТЕНКИ ПОСЛЕ ЕЕ ОБШИРНОЙ РЕЗЕКЦИИ Российский патент 2024 года по МПК A61B17/00 A61B17/03 

Изобретение относится к медицине, в частности к торакальной хирургии, и касается способов устранения обширных дефектов передней грудной стенки.

Известен способ пластики дефекта грудной стенки после резекции грудины, предполагающий применение лоскута большого сальника. Данный вариант пластики сочетает в себе положительные эффекты в виде устранения остаточной полости в средостении и профилактики рецидива инфекции в грудной стенки (патент RU №2757374, А61В17/11, 14.10.2021).

Недостатком способа является сохранение возможной нестабильности грудной стенки, а также неполного устранения остаточной полости в средостении при гипотрофии большого сальника.

Известен способ комбинированной пластики обширных дефектов грудной стенки после резекции грудины, когда в качестве пластического материала применяются лоскуты большого сальника и большие грудные мышцы с обязательным размещением между ними полипропиленового сетчатого имплантата (патент RU № 2773314, А61В17/00, 01.06.2022).

Данный способ пластики предусматривает использование синтетического протеза, который в условиях инфицирования тканей может служить источником рецидива инфекции. В то же время данная комбинация пластических тканей невозможна при дефиците кожи в области дефекта. Чрезмерная мобилизация кожных краев может привести к ее ишемии и риску несостоятельности швов.

Задачей, на решение которой направлено заявленное изобретение, является создание нового способа многослойное пластики срединного дефекта грудной стенки после ее обширной резекции.

Техническим (лечебным) результатом настоящего изобретения является полное заполнение дефекта грудной стенки аутологичными тканями без натяжения краев кожной раны, а также достижение стабилизации грудинно-реберного каркаса.

Указанный технический (лечебный) результат достигается тем, что выполняют окончательный дебридмент раны, удаляя нежизнеспособные мягкие ткани, участки рукоятки, тела и мечевидного отростка грудины, хрящей ребер; производят вскрытие брюшины в нижней части раны; выделяют и мобилизуют прядь большого сальника на левой желудочно-сальниковой артерии; перемещают лоскут большого сальника в дефект грудной стенки; в проекции правой прямой мышцы живота формируют полнослойный кожно-подкожно-фасциально-мышечный лоскут на правой верхней надчревной артерии длиной и шириной, соответствующий размерам дефекта грудной стенки; выделяют, пережимают, перевязывают и пересекают нижние надчревные сосуды в нижней части раны передней брюшной стенки; пересекают и перевязывают все перфорантные сосуды, отходящие от нижней поверхности полнослойного лоскута; интраоперационно с помощью ультразвуковой допплерографии подтверждают наличие артериального кровотока в верхней надчревной артерии; перемещают полнослойный лоскут в дефект грудной стенки и укладывают его на лоскут большого сальника; в средостение под лоскут большого сальника и под полнослойный лоскут прямой мышцы живота устанавливают перфорированные дренажные трубки, которые выводят через отдельные разрезы в левом подреберье; ушивают дефект брюшины в нижней части раны груди непрерывным рассасывающимся швом; на уровне передней брюшной стенки в диастаз между краями наружного листа влагалища правой прямой мышцы живота вшивают соответствующего размера полипропиленовый протез, фиксируя его по периферии в медиальной части раны к срединной линии живота, в нижней и латеральной части – к наружному листку влагалища правой прямой мышцы живота, в верхней части – к заднему листку влагалища правой прямой мышцы живота с обязательным укреплением зоны выполненной лапаротомии путем фиксации протеза к наружному листку влагалища левой прямой мышцы живота; устанавливают перфорированный дренаж на полипропиленовый протез и выводят его в нижней части раны через отдельный кожный разрез; послойно ушивают рану передней брюшной стенки; фиксируют прядь большого сальника к грудной фасции редкими рассасывающимися швами; фиксируют полнослойный кожно-подкожно-фасциально-мышечный лоскут правой прямой мышцы живота к краям раны грудной стенки; сопоставляют кожные края раны; накладывают кожные швы.

Многослойная пластика срединного дефекта грудной стенки позволяет полностью устранить остаточную полость в средостении. Лоскут большого сальника, уложенный на ткани средостения, в особенности, если ранее пациент перенес протезирование аорты и в ране находится аортальный кондуит, способствует снижению риска развития рецидива инфекции. Полнослойный кожно-подкожно-фасциально-мышечный лоскут правой прямой мышцы живота, имея в своем составе кожную часть, позволяет устранять дефект грудной стенки без необходимости чрезмерной мобилизации кожных краев, что снижает риск ее ишемии и несостоятельности кожных швов. К тому же полнослойный кожно-подкожно-фасциально-мышечный лоскут правой прямой мышцы живота является массивным и объемным лоскутом с хорошим осевым кровоснабжением, что позволяет максимально плотно разместить его в дефекте грудной стенки без риска развития дефицита кровоснабжения в нем, а также создать условия для минимизации патологической подвижности грудной стенки в раннем послеоперационном периоде. Применение полипропиленового протеза на уровне передней брюшной стенки способствует профилактике развития послеоперационных вентральных и торакоабдоминальных грыж за счет укрепления донорской зоны полнослойного кожно-подкожно-фасциально-мышечного лоскута и области лапаротомии для забора лоскута большого сальника.

На практике способ многослойной пластики срединного дефекта грудной стенки после ее обширной резекции осуществляют следующим образом. После выполнения окончательного дебридмента раны, удаления нежизнеспособных мягких тканей, участков рукоятки, тела и мечевидного отростка грудины, хрящей ребер, производят вскрытие брюшины в нижней части раны, выделяют и мобилизуют прядь большого сальника на левой желудочно-сальниковой артерии. Затем перемещают лоскут большого сальника в дефект грудной стенки. Далее, в проекции правой прямой мышцы живота формируют полнослойный кожно-подкожно-фасциально-мышечный лоскут на правой верхней надчревной артерии длиной и шириной, соответствующий размерам дефекта грудной стенки. Производят выделение, пережатие, перевязывание и пересечение нижних надчревных сосудов в нижней части раны передней брюшной стенки. Затем пересекают и перевязывают все перфорантные сосуды, отходящие от нижней поверхности полнослойного лоскута. Интраоперационно с помощью ультразвуковой допплерографии подтверждают наличие артериального кровотока в верхней надчревной артерии и перемещают полнослойный кожно-подкожно-фасциально-мышечный лоскут в дефект грудной стенки и укладывают его на лоскут большого сальника. В средостение под лоскут большого сальника и под полнослойный кожно-подкожно-фасциально-мышечный лоскут прямой мышцы живота устанавливают перфорированные дренажные трубки, которые выводят через отдельные разрезы в левом подреберье. Ушивают дефект брюшины в нижней части раны груди непрерывным рассасывающимся швом. На уровне передней брюшной стенки в диастаз между краями наружного листа влагалища правой прямой мышцы живота вшивают соответствующего размера полипропиленовый протез, фиксируя его по периферии в медиальной части раны к срединной линии живота, в нижней и латеральной части – к наружному листку влагалища правой прямой мышцы живота, в верхней части – к заднему листку влагалища правой прямой мышцы живота с обязательным укреплением зоны выполненной лапаротомии путем фиксации протеза к наружному листку влагалища левой прямой мышцы живота. Устанавливают перфорированный дренаж на полипропиленовый протез и выводят его в нижней части раны через отдельный кожный разрез. Послойно ушивают рану передней брюшной стенки. Фиксируют прядь большого сальника к грудной фасции редкими рассасывающимися швами. Далее фиксируют полнослойный кожно-подкожно-фасциально-мышечный лоскут правой прямой мышцы живота к краям раны грудной стенки и сопоставляют кожные края раны с последующим ушиванием кожи отдельными узловыми швами.

Преимуществами предлагаемого способа многослойной пластики срединного дефекта грудной стенки после ее обширной резекции является полное устранение остаточной полости в средостении, размещение пряди большого сальника непосредственно на ткани средостения, ушивание раны без натяжения кожных краев дефекта, достижение стабилизации грудной стенки за счет плотного сопоставления массивного полнослойного кожно-подкожно-фасциально-мышечного лоскута прямой мышцы живота с краями раневого дефекта.

Способ многослойной пластики срединного дефекта грудной стенки после ее обширной резекции может быть рекомендован для использования в хирургических отделениях.

Клинический пример 1.

Предложенный способ с положительным эффектом выполнен у пациента Р. 67 лет с диагнозом: Постстернтомный медиастинит 2а тип. Сахарный диабет 2 тип, инсулинотерапия. Пациент поступил в хирургическое отделение №17 ГБУЗ «Самарская городская клиническая больница им. Н.И. Пирогова» через 14 дней после стернотомии и протезирования восходящей дуги аорты с клинической картиной гнойного медиастинита. Интенсивная терапия в течение 10 дней, включающая дебридмент с тремя сеансами вакуумной терапии раны, антибактериальную, антикоагулянтную и симптоматическую терапию, позволила в короткие сроки подготовить пациента к реконструктивно-восстановительной операции. В результате подготовки раны к пластике была полностью удалена грудина и резецированы хрящевые части II-VI ребер с двух сторон. Площадь раневого дефекта составила 220 см². Острый инфекционный процесс в средостении был купирован, что подтверждалось стерильным результатом микробиологического исследования. Проведено оперативное вмешательство. Выполнен окончательный дебридмент раны, удалены нежизнеспособные мягкие ткани, участки рукоятки, тела и мечевидного отростка грудины, хрящей ребер. Произведено вскрытие брюшины в нижней части раны, выделена и мобилизована прядь большого сальника на левой желудочно-сальниковой артерии с последующим перемещением лоскута большого сальника в дефект грудной стенки. Затем, в проекции правой прямой мышцы живота сформирован полнослойный кожно-подкожно-фасциально-мышечный лоскут на правой верхней надчревной артерии длиной и шириной, соответствующий размерам дефекта грудной стенки. Выделены, пережаты, перевязаны и пересечены нижние надчревные сосуды в нижней части раны передней брюшной стенки; пересечены и перевязаны все перфорантные сосуды, отходящие от нижней поверхности полнослойного лоскута. Интраоперационно с помощью ультразвуковой допплерографии подтверждено наличие артериального кровотока в верхней надчревной артерии. Полнослойный лоскут в дефект грудной стенки перемещен и уложен на лоскут большого сальника. В средостение под лоскут большого сальника и под полнослойный лоскут прямой мышцы живота установлены перфорированные дренажные трубки, которые выведены через отдельные разрезы в левом подреберье. Дефект брюшины в нижней части раны груди ушит непрерывным рассасывающимся швом. На уровне передней брюшной стенки в диастаз между краями наружного листа влагалища правой прямой мышцы живота вшит соответствующего размера полипропиленовый протез, фиксированный по периферии в медиальной части раны к апоневрозу срединной линии живота, в нижней и латеральной части – к наружному листку влагалища правой прямой мышцы живота, в верхней части – к заднему листку влагалища правой прямой мышцы живота с обязательным укреплением зоны выполненной лапаротомии путем фиксации протеза к наружному листку влагалища левой прямой мышцы живота. Установлен перфорированный дренаж на полипропиленовый протез и выведен в нижней части раны через отдельный кожный разрез. Рана передней брюшной стенки послойно ушита. Произведена фиксация пряди большого сальника к грудной фасции редкими рассасывающимися швами. Полнослойный кожно-подкожно-фасциально-мышечный лоскут правой прямой мышцы живота фиксирован к краям раны грудной стенки. После сопоставления краев раны наложены кожные швы. Послеоперационный период в течение 3-х суток был в отделении интенсивной терапии. Дренажи удалены на 7-е сутки. Швы сняты на 12-е сутки. Лечебный результат достигнут - полное заполнение дефекта грудной стенки аутологичными тканями без натяжения краев кожной раны, а также достигнута стабилизация грудинно-реберного каркаса. Пациент выписан на 16-е сутки после операции. Через 12 недель на контрольном осмотре пациент жалоб не предъявляет, патологической подвижности, грыжи, рецидива инфекции не выявлено.

Клинический пример 2.

Пациент С., 77 лет поступил в хирургическое отделение №17 ГБУЗ ГБУЗ «Самарская городская клиническая больница им. Н.И. Пирогова» переводом из кардиохирургического стационара, где тремя неделями ранее выполнена стернотомия, протезирование восходящего отдела аорты. При поступлении состояние пациента тяжелое. Клинические признаки сепсиса. В течение 18 дней активная хирургическая тактика в сочетании с интенсивной терапией позволила очистить рану и стабилизировать общее состояние пациента. Выставлены показания к реконструктивно-восстановительной операции, направленной на устранение обширного дефекта грудной стенки. Площадь раневого дефекта была 194 см². Пациент оперирован. Выполнен окончательный дебридмент раны, удалены нежизнеспособные мягкие ткани, участки рукоятки, тела и мечевидного отростка грудины, хрящей ребер. Произведено вскрытие брюшины в нижней части раны, выделена и мобилизована прядь большого сальника на левой желудочно-сальниковой артерии с последующим перемещением лоскута большого сальника в дефект грудной стенки. Затем, в проекции правой прямой мышцы живота сформирован полнослойный кожно-подкожно-фасциально-мышечный лоскут на правой верхней надчревной артерии длиной и шириной, соответствующий размерам дефекта грудной стенки. Выделены, пережаты, перевязаны и пересечены нижние надчревные сосуды в нижней части раны передней брюшной стенки; пересечены и перевязаны все перфорантные сосуды, отходящие от нижней поверхности полнослойного лоскута. Интраоперационно с помощью ультразвуковой допплерографии подтверждено наличие артериального кровотока в верхней надчревной артерии. Полнослойный лоскут в дефект грудной стенки перемещен и уложен на лоскут большого сальника. В средостение под лоскут большого сальника и под полнослойный лоскут прямой мышцы живота установлены перфорированные дренажные трубки, которые выведены через отдельные разрезы в левом подреберье. Дефект брюшины в нижней части раны груди ушит непрерывным рассасывающимся швом. На уровне передней брюшной стенки в диастаз между краями наружного листа влагалища правой прямой мышцы живота вшит соответствующего размера полипропиленовый протез, фиксированный по периферии в медиальной части раны к апоневрозу срединной линии живота, в нижней и латеральной части – к наружному листку влагалища правой прямой мышцы живота, в верхней части – к заднему листку влагалища правой прямой мышцы живота с обязательным укреплением зоны выполненной лапаротомии путем фиксации протеза к наружному листку влагалища левой прямой мышцы живота. Установлен перфорированный дренаж на полипропиленовый протез и выведен в нижней части раны через отдельный кожный разрез. Рана передней брюшной стенки послойно ушита. Произведена фиксация пряди большого сальника к грудной фасции редкими рассасывающимися швами. Полнослойный кожно-подкожно-фасциально-мышечный лоскут правой прямой мышцы живота фиксирован к краям раны грудной стенки. После сопоставления краев раны наложены кожные швы. Продолжительность операции составила 140 минут. В послеоперационном периоде дважды были приступы мерцательной аритмии, купируемые медикаментозно. Осложнений со стороны зоны операции в раннем и отдаленном послеоперационном периоде не выявлено. Лечебный результат достигнут - полное заполнение дефекта грудной стенки аутологичными тканями без натяжения краев кожной раны, а также достигнута стабилизация грудинно-реберного каркаса. Срок наблюдения за пациентом составил 6 месяцев после операции.

Изобретение относится к медицине, в частности к торакальной хирургии. Выполняют дебридмент раны, удаление нежизнеспособных мягких тканей, участков рукоятки, тела и мечевидного отростка грудины, хрящей ребер. Производят вскрытие брюшины в нижней части раны. Выделяют и мобилизуют прядь большого сальника на левой желудочно-сальниковой артерии. Перемещают лоскут большого сальника в дефект грудной стенки. В проекции правой прямой мышцы живота формируют полнослойный кожно-подкожно-фасциально-мышечный лоскут на правой верхней надчревной артерии длиной и шириной, соответствующий размерам дефекта грудной стенки. Выделяют, пережимают, перевязывают и пересекают нижние надчревные сосуды в нижней части раны передней брюшной стенки. Пересекают и перевязывают все перфорантные сосуды, отходящие от нижней поверхности полнослойного лоскута. Интраоперационно с помощью ультразвуковой допплерографии подтверждают наличие артериального кровотока в верхней надчревной артерии. Перемещают полнослойный лоскут в дефект грудной стенки и укладывают его на лоскут большого сальника. В средостение под лоскут большого сальника и под полнослойный лоскут прямой мышцы живота устанавливают перфорированные дренажные трубки, которые выводят через отдельные разрезы в левом подреберье. Ушивают дефект брюшины в нижней части раны груди непрерывным рассасывающимся швом. На уровне передней брюшной стенки в диастаз между краями наружного листа влагалища правой прямой мышцы живота вшивают соответствующего размера полипропиленовый протез. Фиксируют его по периферии в медиальной части раны к срединной линии живота, в нижней и латеральной части – к наружному листку влагалища правой прямой мышцы живота, в верхней части – к заднему листку влагалища правой прямой мышцы живота. Производят укрепление зоны выполненной лапаротомии путем фиксации протеза к наружному листку влагалища левой прямой мышцы живота. Устанавливают перфорированный дренаж на полипропиленовый протез и выводят его в нижней части раны через отдельный кожный разрез. Послойно ушивают рану передней брюшной стенки. При этом фиксируют прядь большого сальника к грудной фасции рассасывающимися швами. Фиксируют полнослойный кожно-подкожно-фасциально-мышечный лоскут правой прямой мышцы живота к краям раны грудной стенки. Сопоставляют кожные края раны. Ушивают кожу отдельными узловыми швами. Способ позволяет заполнить дефект грудной стенки аутологичными тканями без натяжения краев кожной раны, а также достигнуть стабилизации грудинно-реберного каркаса. 2 пр.

Способ многослойной пластики срединного дефекта грудной стенки после ее обширной резекции, включающий дебридмент раны с резекцией инфицированных костных и мягких тканей и подготовку раны к реконструктивно-восстановительной операции, отличающийся тем, что после выполнения дебридмента раны, удаления нежизнеспособных мягких тканей, участков рукоятки, тела и мечевидного отростка грудины, хрящей ребер, производят вскрытие брюшины в нижней части раны, выделяют и мобилизуют прядь большого сальника на левой желудочно-сальниковой артерии; затем перемещают лоскут большого сальника в дефект грудной стенки; далее, в проекции правой прямой мышцы живота формируют полнослойный кожно-подкожно-фасциально-мышечный лоскут на правой верхней надчревной артерии длиной и шириной, соответствующий размерам дефекта грудной стенки; производят выделение, пережатие, перевязывание и пересечение нижних надчревных сосудов в нижней части раны передней брюшной стенки; затем пересекают и перевязывают все перфорантные сосуды, отходящие от нижней поверхности полнослойного лоскута; интраоперационно с помощью ультразвуковой допплерографии подтверждают наличие артериального кровотока в верхней надчревной артерии и перемещают полнослойный кожно-подкожно-фасциально-мышечный лоскут в дефект грудной стенки и укладывают его на лоскут большого сальника; в средостение под лоскут большого сальника и под полнослойный кожно-подкожно-фасциально-мышечный лоскут прямой мышцы живота устанавливают перфорированные дренажные трубки, которые выводят через отдельные разрезы в левом подреберье и ушивают дефект брюшины в нижней части раны груди непрерывным рассасывающимся швом; на уровне передней брюшной стенки в диастаз между краями наружного листа влагалища правой прямой мышцы живота вшивают соответствующего размера полипропиленовый протез, фиксируют его по периферии в медиальной части раны к срединной линии живота, в нижней и латеральной части – к наружному листку влагалища правой прямой мышцы живота, в верхней части – к заднему листку влагалища правой прямой мышцы живота с обязательным укреплением зоны выполненной лапаротомии путем фиксации протеза к наружному листку влагалища левой прямой мышцы живота; устанавливают перфорированный дренаж на полипропиленовый протез и выводят его в нижней части раны через отдельный кожный разрез, после чего послойно ушивают рану передней брюшной стенки. фиксируют прядь большого сальника к грудной фасции рассасывающимися швами, затем фиксируют полнослойный кожно-подкожно-фасциально-мышечный лоскут правой прямой мышцы живота к краям раны грудной стенки и сопоставляют кожные края раны с последующим ушиванием кожи отдельными узловыми швами.