Способ устранения дефекта грудной стенки полнослойным кожно-подкожно-фасциально-мышечным лоскутом на торакоакромиальной артерии Российский патент 2023 года по МПК A61B17/00 

Изобретение относится к медицине, в частности к торакальной хирургии и касается способов устранения дефекта передней грудной стенки.

Известен способ устранения дефекта грудной стенки с использованием кожно-мышечного лоскута на торакодорзальной артерии (Vincent A, Hohman MH. Latissimus Dorsi Myocutaneous Flap. 2022 Feb 27. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2022 Jan–. PMID: 33232047).

Недостатком способа является необходимость поворота пациента на операционном столе для выделения и дальнейшего перемещения лоскута. К тому же данный способ подразумевает достаточно обширную мобилизацию тканей грудной стенки с целью перемещения выкроенного кожно-мышечного лоскута в тоннеле, что создает предпосылки к возможному ущемлению или сдавлению питающего сосуда - торакодорзальной артерии.

Известен способ устранения дефекта грудной стенки с помощью мобилизованного лоскута большой грудной мышцы на торакоакромиальной артерии (Horácio GS, Coltro PS, Albacete A Neto, Almeida JB, Silva VZD, Almeida IR, Rodrigues AJ, Farina JA Junior. Application of Unilateral Pectoralis Major Muscle Flap in the Treatment of Sternal Wound Dehiscence. Braz J Cardiovasc Surg. 2017 Sep-Oct;32(5):378-382. doi: 10.21470/1678-9741-2017-0038. PMID: 29211217; PMCID: PMC5701094).

К недостаткам способа, во-первых, можно отнести малый объем ткани, которого будет недостаточно, чтобы полностью устранить остаточную полость в грудной стенке после обширной ее резекции. Во-вторых, после мобилизации изолированного мышечного лоскута и его перемещения в дефект грудной стенки хирург может столкнуться с дефицитом кожи при ушивании раны, что потребует дополнительной мобилизации ее краев, что в целом не исключает натяжения и несостоятельности.

Этот способ выбран в качестве прототипа.

Задача, на решение которой направлено данное изобретение, заключается в восстановлении целости грудной стенки за счет использования аутологичных тканей, создании условий к скорейшему заживлению раны и улучшению качества жизни пациента.

Технический (лечебный) результат изобретения заключается в полной ликвидации дефекта грудной стенки после резекции любой части грудины и/или ребер в результате устранения остаточной полости, ушивании раны без натяжения кожных краев, создании условий к заживлению раны первичным натяжением с хорошим косметическим эффектом.

Указанный технический (лечебный) результат достигается тем, что после полноценного дебридмента раны грудной стенки определяют размер необходимого лоскута для адекватного закрытия раны путем измерения длины и ширины образовавшегося дефекта. Ориентируясь на полученные размеры, выкраивают лоскут, делая разрез кожи в области передней грудной стенки на протяжении 4-6 межреберий таким образом, чтобы формируемая кожная часть соответствовала форме дефекта. Разрез кожи выполняют краниально и латерально на протяжении 3 и 4 межреберий и доводят его до середины ключицы, где проекционно располагается место отхождения торакоакромиальной артерии от подключичной артерии. С помощью электрокоагуляции формируют мышечную часть лоскута, которая содержит в себе ствол торакоакромиальной артерии. Эту часть большой грудной мышцы отсекают от порции, которая фиксируется к плечевой кости и от порции, которая фиксируется к грудине и ключице, таким образом, чтобы в области ключицы формируемый лоскут был свободен от сращений с костными структурами и в этой зоне было лишь место отхождения питающего его сосуда (торакоакромиальной артерии) от подключичной артерии. В каудальном направлении формируют лоскут таким образом, чтобы в дистальной его части располагался полнослойный кожно-подкожно-фасциально-мышечный участок лоскута, где форма и размеры кожи соответствуют форме и размеру дефекта грудной стенки. Формируют тоннель в подкожной клетчатке, где проводят сформированный лоскут и укладывают в дефект грудной стенки. В место забора лоскута через отдельный разрез кожи в нижней части раны устанавливают перфорированный дренаж. Края кожи мобилизуют для сведения, ушивают рану на уровне подкожной клетчатки узловыми рассасывающимися швами, края раны сводят кожным степлером. На дне дефекта грудной стенки размещают перфорированный дренаж, который выводят на кожу через отдельный разрез каудальнее нижнего края раны. Полнослойный лоскут адаптируют к краям раны, накладывая редкие узловые швы рассасывающимися лигатурами на уровне подкожной жировой клетчатки, сопоставляют кожные края и фиксируют их кожным степлером.

Таким образом, сформированный полнослойный кожно-подкожно-фасциально-мышечный лоскут получает артериальное кровоснабжение из торакоакромиальной артерии, которая располагаясь в толще большой грудной мышцы, питает не только ее саму, но и подкожную жировую клетчатку, а также кожу в дистальной части лоскута.

Анатомическая и физиологическая способность торакоакромиальной артерии позволяет рассчитывать на адекватное кровоснабжение полнослойного кожно-подкожно-фасциально-мышечного лоскута.

Формирование лоскута на торакоакромиальной артерии путем ее сохранения в толще большой грудной мышцы и сохранении точки фиксации в области ключицы лишь к подключичной артерии придает ему большую мобильность, позволяет использовать для устранения дефекта грудной стенки

Наилучшим способом сопоставления краев раны на уровне кожи является применение стерильных кожных степлеров, что уменьшает травматизацию кожи, в первую очередь, перемещенного лоскута, а также сокращает время оперативного вмешательства.

На практике способ осуществляют следующим образом.

После полноценного дебридмента раны грудной стенки определяют размер необходимого лоскута для адекватного закрытия раны путем измерения длины и ширина образовавшегося дефекта. После этого, ориентируясь на полученные размеры, выкраивают лоскут, делая разрез кожи в области передней грудной стенки на протяжении 4-6 межреберий, таким образом, чтобы формируемая кожная часть соответствовала форме дефекта. Далее разрез кожи продлевают краниально и латерально на протяжении 3 и 4 межреберий и доводят его до середины ключицы, где проекционно располагается место отхождения торакоакромиальной артерии от подключичной артерии. Затем с помощью электрокоагуляции формируют мышечную часть лоскута, которая содержит в себе ствол торакоакромиальной артерии. Эту часть большой грудной мышцы отсекают от порции, которая фиксируется к плечевой кости и от порции, которая фиксируется к грудине и ключице, таким образом, чтобы в области ключицы формируемый лоскут был свободен от сращений с костными структурами и в этой зоне было лишь место отхождения питающего его сосуда (торакоакромиальной артерии) от подключичной артерии. Затем в каудальном направлении формируют лоскут таким образом, чтобы в дистальной его части располагался полнослойный кожно-подкожно-фасциально-мышечный участок лоскута, где форма и размеры кожи соответствуют форме и размеру дефекта грудной стенки. После этого формируют тоннель в подкожной клетчатке, где проводят сформированный лоскут и укладывают в дефект грудной стенки. В место забора лоскута через отдельный разрез кожи в нижней части раны устанавливают перфорированный дренаж. Края кожи мобилизуют для сведения, ушивают рану на уровне подкожной клетчатки узловыми рассасывающимися швами. Края раны сводят кожным степлером. Далее на дно дефекта грудной стенки размещают перфорированный дренаж, который выводят на кожу через отдельный разрез каудальнее нижнего края раны. Полнослойный лоскут адаптируют к краям раны, накладывая редкие узловые швы рассасывающимися лигатурами на уровне подкожной жировой клетчатки, сопоставляют кожные края и фиксируют их кожным степлером.

Таким образом, перемещенный полнослойный кожно-подкожно-фасциально-мышечный лоскут на торакоакромиальной артерии устраняет остаточную полость в области дефекта грудной стенки, способствует ушиванию раны без натяжения кожных краев, создает условия к заживлению раны первичным натяжением с хорошим косметическим эффектом.

Способ пластики дефекта грудной стенки полнослойным лоскутом на торакоакромиальной артерии может быть рекомендован к применению в хирургических торакальных отделениях.

Сущность изобретения поясняется клиническими примерами.

Клинический пример 1

Пациент К., 56 лет, диагноз: Хронический остеомиелит грудины, I-II ребер с двух сторон, грудинных концов обеих ключиц. Сахарный диабет 2 тип. Пациент поступил в хирургическое торакальное отделение ГБУЗ «Самарская областная клиническая больница им. В.Д. Середавина» 11.03.2022 г. Из анамнеза известно, что болен с января 2022 г., когда стал отмечать лихорадку и боль в верхней части груди. В период с 11.02.2022 г. по 11.03.2022 г. находился на лечении в дежурном гнойном стационаре с диагнозом: Сепсис. Абсцессы грудинно-ключичных сочленений, остеомиелит рукоятки грудины, передний медиастинит. Выполнялись оперативные вмешательства: 11.02.2022 - дренирование абсцессов грудинно-ключичных сочленений, дренирование забрюшинного пространства справа, дренирование переднего средостения. 02.03.2022 - резекция грудины и грудинных концов ключиц, I ребра справа. При поступлении состояние пациента тяжелое. При компьютерной томографии грудной клетки выявлен абсцесс переднего средостения, осумкованная эмпиема плевры справа. 14.03.2022 – операция - торакоскопия справа, санация переднего средостения, наложение вакуум-ассистированной повязки на рану грудной стенки. Замена вакуум-ассистированной повязки поводилась трижды с интервалом 1 раз в 3 суток. С гранулирующей раной пациент был выписан на амбулаторное лечение. 14.06.2022 г. пациент поступил вновь на реконструктивно-восстановительную операцию. Посев из раны на флору был стерильный. При поступлении в области верхней части грудной стенки имеется рана размерами 15×5×7 см, в дне которой определяются края обеих ключиц и верхняя часть тела грудины. 15.06.2022 г. проведена операция - резекция грудины, I-II ребер с двух сторон, пластика дефекта полнослойным кожно-подкожно-фасциально-мышечным лоскутом на правой торакоакромиальной артерии. После полноценного дебридмента раны грудной стенки был определен размер необходимого лоскута для адекватного закрытия раны путем измерения длины и ширина образовавшегося дефекта. После этого, ориентируясь на полученные размеры, выкроен лоскут путем разреза кожи в области передней грудной стенки на протяжении 4-6 межреберий, таким образом, что сформирована кожная часть, соответствующая форме дефекта. Далее разрез кожи продлен краниально и латерально на протяжении 3 и 4 межреберий и доведен до середины ключицы, где проекционно располагается место отхождения торакоакромиальной артерии от подключичной артерии. Затем с помощью электрокоагуляции сформирована мышечная часть лоскута, которая содержит в себе ствол торакоакромиальной артерии; эта часть большой грудной мышцы отсечена от порции, которая фиксируется к плечевой кости и от порции, которая фиксируется к грудине и ключице, таким образом, что в области ключицы сформированный лоскут стал свободен от сращений с костными структурами и в этой зоне имелось лишь место отхождения питающего его сосуда (торакоакромиальной артерии) от подключичной артерии. Затем в каудальном направлении был сформирован лоскут таким образом, что в дистальной его части располагался полнослойный кожно-подкожно-фасциально-мышечный участок лоскута, где форма и размеры кожи соответствуют форме и размеру дефекта грудной стенки. После этого сформирован тоннель в подкожной клетчатке, где проведен сформированный лоскут и уложен в дефект грудной стенки. В место забора лоскута через отдельный разрез кожи в нижней части раны установлен перфорированный дренаж. Края кожи мобилизованы для сведения; рана ушита на уровне подкожной клетчатки узловыми рассасывающимися швами. Края раны сведены кожным степлером. Далее на дно дефекта грудной стенки размещен перфорированный дренаж, который выведен на кожу через отдельный разрез каудальнее нижнего края раны; полнослойный лоскут адаптирован к краям раны, наложены редкие узловые швы рассасывающимися лигатурами на уровне подкожной жировой клетчатки; сопоставлены кожные края и фиксированы кожным степлером. Дренажи удалены на 3-е сутки после операции. Заживление раны первичным натяжением. Пациент выписан на 12-е сутки после операции. Пластика эффективна. Пациент осмотрен через 60 дней после операции, жалоб не предъявляет, результатом операции доволен.

Клинический пример 2

Пациент Р., 62 лет, диагноз: постстернотомный медиастинит 4б тип по Oackley-Wright, хронический остеомиелит грудины и ребер. Пациент поступил в хирургическое торакальное отделение ГБУЗ «Самарская областная клиническая больница им. В.Д. Середавина 27.06.2022 г. Из анамнеза известно, что в 15.04.2021 г. выполнена операция - стернотомия, 2-х сосудистое аортокоронарное шунтирование. Через 1 месяц после операции в средней части послеоперационного рубца сформировался свищ с гнойным отделяемым. Длительное лечение в амбулаторных условиях были безуспешны. При компьютерной томографии выявлены деструктивные изменения в области тела грудины и хрящевых частей VI ребер c двух сторон. При поступлении состояние пациента удовлетворительное. Взят посев из области свища. Результат: St. epidermidis 10² КОЕ/г. 06.07.2022 г. выполнена операция: резекция грудины, VI ребра справа и VI ребра слева, пластика дефекта полнослойным кожно-подкожно-фасциально-мышечным лоскутом на правой торакоакромиальной артерии. Интраоперационно после полноценного дебридмента раны грудной стенки был определен размер необходимого лоскута для адекватного закрытия раны путем измерения длины и ширина образовавшегося дефекта. После этого, ориентируясь на полученные размеры, выкроен лоскут путем разреза кожи в области передней грудной стенки на протяжении 4-6 межреберий, таким образом, что сформирована кожная часть, соответствующая форме дефекта. Далее разрез кожи продлен краниально и латерально на протяжении 3 и 4 межреберий и доведен до середины ключицы, где проекционно располагается место отхождения торакоакромиальной артерии от подключичной артерии. Затем с помощью электрокоагуляции сформирована мышечная часть лоскута, которая содержит в себе ствол торакоакромиальной артерии; эта часть большой грудной мышцы отсечена от порции, которая фиксируется к плечевой кости и от порции, которая фиксируется к грудине и ключице, таким образом, что в области ключицы сформированный лоскут стал свободен от сращений с костными структурами и в этой зоне имелось лишь место отхождения питающего его сосуда (торакоакромиальной артерии) от подключичной артерии. Затем в каудальном направлении был сформирован лоскут таким образом, что в дистальной его части располагался полнослойный кожно-подкожно-фасциально-мышечный участок лоскута, где форма и размеры кожи соответствуют форме и размеру дефекта грудной стенки. После этого сформирован тоннель в подкожной клетчатке, где проведен сформированный лоскут и уложен в дефект грудной стенки. В место забора лоскута через отдельный разрез кожи в нижней части раны установлен перфорированный дренаж. Края кожи мобилизованы для сведения; рана ушита на уровне подкожной клетчатки узловыми рассасывающимися швами. Края раны сведены кожным степлером. Далее на дно дефекта грудной стенки размещен перфорированный дренаж, который выведен на кожу через отдельный разрез каудальнее нижнего края раны; полнослойный лоскут адаптирован к краям раны, наложены редкие узловые швы рассасывающимися лигатурами на уровне подкожной жировой клетчатки; сопоставлены кожные края и фиксированы кожным степлером. Дренажи удалены на 3-е сутки после операции. Заживление раны первичным натяжением. Пациент выписан на 13-е сутки после операции. Пластика эффективна. Пациент осмотрен через 45 дней после операции, жалоб не предъявляет, результатом операции доволен.

Источники информации:

1. Vincent A, Hohman MH. Latissimus Dorsi Myocutaneous Flap. 2022 Feb 27. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2022 Jan–. PMID: 33232047.

2. Horácio GS, Coltro PS, Albacete A Neto, Almeida JB, Silva VZD, Almeida IR, Rodrigues AJ, Farina JA Junior. Application of Unilateral Pectoralis Major Muscle Flap in the Treatment of Sternal Wound Dehiscence. Braz J Cardiovasc Surg. 2017 Sep-Oct;32(5):378-382. doi: 10.21470/1678-9741-2017-0038. PMID: 29211217; PMCID: PMC5701094.

Изобретение относится к медицине, а именно к торакальной хирургии. Выполняют разрез кожи в области передней грудной стенки на протяжении 4-6 межреберий, при этом формируемая кожная часть должна соответствовать форме дефекта. Далее разрез кожи продлевают краниально и латерально на протяжении 3 и 4 межреберий и доводят его до середины ключицы. Формируют мышечную часть лоскута, которая содержит в себе ствол торакоакромиальной артерии. Эту часть большой грудной мышцы отсекают от порции, которая фиксируется к плечевой кости и от порции, которая фиксируется к грудине и ключице. В каудальном направлении формируют лоскут таким образом, чтобы в дистальной его части располагался полнослойный кожно-подкожно-фасциально-мышечный участок лоскута, где форма и размеры кожи соответствуют форме и размеру дефекта грудной стенки. Формируют тоннель в подкожной клетчатке, через который перемещают сформированный лоскут и укладывают в дефект грудной стенки. В место забора лоскута через отдельный разрез кожи в нижней части раны устанавливают перфорированный дренаж. Рану ушивают. На дне дефекта грудной стенки размещают перфорированный дренаж, который выводят на кожу через отдельный разрез каудальнее нижнего края раны. Полнослойный лоскут адаптируют к краям раны и накладывают швы. Способ позволяет устранить остаточную полость в области дефекта грудной стенки, способствует ушиванию раны без натяжения кожных краев, создает условия к заживлению раны первичным натяжением с хорошим косметическим эффектом. 2 пр.

Способ устранения дефекта грудной стенки полнослойным кожно-подкожно-фасциально-мышечным лоскутом на торакоакромиальной артерии, включающий выкраивание лоскута, его перемещение на переднюю грудную стенку и фиксацию, отличающийся тем, что после полноценного дебридмента раны грудной стенки определяют размер необходимого лоскута путем измерения длины и ширины образовавшегося дефекта; ориентируясь на полученные размеры, выкраивают лоскут, выполняют разрез кожи в области передней грудной стенки на протяжении 4-6 межреберий, при этом формируемая кожная часть должна соответствовать форме дефекта; далее разрез кожи продлевают краниально и латерально на протяжении 3 и 4 межреберий и доводят его до середины ключицы, где проекционно расположено место отхождения торакоакромиальной артерии от подключичной артерии; с помощью электрокоагуляции формируют мышечную часть лоскута, которая содержит в себе ствол торакоакромиальной артерии; эту часть большой грудной мышцы отсекают от порции, которая фиксируется к плечевой кости и от порции, которая фиксируется к грудине и ключице, таким образом, чтобы при этом в области ключицы формируемый лоскут должен быть свободен от сращений с костными структурами и в этой зоне было лишь место отхождения питающего его сосуда - торакоакромиальной артерии от подключичной артерии; в каудальном направлении формируют лоскут таким образом, чтобы в дистальной его части располагался полнослойный кожно-подкожно-фасциально-мышечный участок лоскута, где форма и размеры кожи соответствуют форме и размеру дефекта грудной стенки; формируют тоннель в подкожной клетчатке, через который перемещают сформированный лоскут и укладывают в дефект грудной стенки; в место забора лоскута через отдельный разрез кожи в нижней части раны устанавливают перфорированный дренаж; края кожи мобилизуют, рану ушивают на уровне подкожной клетчатки узловыми рассасывающимися швами, а края раны сводят кожным степлером; на дне дефекта грудной стенки размещают перфорированный дренаж, который выводят на кожу через отдельный разрез каудальнее нижнего края раны; полнослойный лоскут адаптируют к краям раны, накладывая редкие узловые швы рассасывающимися лигатурами на уровне подкожной жировой клетчатки, после чего сопоставляют кожные края и фиксируют их кожным степлером.