Способ пластики дефекта грудной стенки полнослойным кожно-подкожно-фасциально-мышечным лоскутом на перфорантной ветви внутренней грудной артерии Российский патент 2023 года по МПК A61B17/56 A61B8/06 

Изобретение относится к медицине, в частности к торакальной хирургии, и касается способов устранения дефекта передней грудной стенки.

Известен способ пластики дефекта грудной стенки с билатеральным применением ротированных лоскутов больших грудных мышц, которые пересекаются от основного питающего артериального сосуда (торакоакромиальной артерии) на уровне передних подмышечных линий, сохраняя артериальное кровоснабжение за счет перфорантных ветвей внутренних грудных артерий (Zhang H, Lin J, Yang H, Pan Y, Chen L. Bilateral partial pectoralis major muscle turnover flaps for the management of deep sternal wound infection following cardiac surgery. J Thorac Dis. 2020 Oct;12(10):6010-6015. doi: 10.21037/jtd-20-2845. PMID: 33209433; PMCID: PMC7656420).

Недостатком способа является то, что, во-первых, большие грудные мышцы пересекаются с двух сторон, отсекаются от основного источника кровоснабжения. Это приводит к слабости и иногда невозможности совершать приводящие движения верхними конечностями. Во-вторых, существуют трудности с фиксацией мышечных лоскутов ко дну раны после дебридмента между створками грудины. В-третьих, большой мышечный массив, представленный обеими ротированными большими грудными мышцами, может создать трудности в ушивании кожи над местом пластической реконструкции. В-четвертых, после ротации лоскута на месте забора медиальной части большой грудной мышцы образуется пространство, которое потенциально может служить зоной скопления гематомы.

Известен способ пластики дефекта грудной стенки с использованием кожно-фасциального лоскута на второй перфорантной ветви внутренней грудной артерии (IMAP flap), который после выделения перемещается в дефект грудной стенки и заполняет его (Nishimon M, Ohara H, Ohara K, Ogata H, Kishi K. Clinical Application of the Internal Mammary Artery Perforator Adipofascial Flap. Plast Reconstr Surg Glob Open. 2019 Mar 20;7(3):e2062. doi: 10.1097/GOX.0000000000002062. PMID: 31044102; PMCID: PMC6467605).

Недостатком способа является то, что объем кожно-фасциального лоскута может быть недостаточным для устранения глубокой полости в средостении, что может создать предпосылки для сохранения остаточной полости и привести в дальнейшем к рецидиву постстернотомного медиастинита. Этот способ выбран в качестве прототипа.

Технический (лечебный) результат изобретения – устранение глубокой остаточной полости дефекта грудной стенки после резекции части тела грудины, отсутствие натяжения краев кожной раны, что способствует заживлению первичным натяжением и хорошему косметическому результату.

Указанный технический (лечебный) результат достигается тем, что после предоперационной оценки перфорантных ветвей обеих внутренних грудных артерий с помощью цветного дуплексного картирования (ЦДК) и выбора стороны планируемого забора полнослойного лоскута осуществляют дебридмент раны грудной стенки с удалением инфицированных и некротически измененных краев грудины и реберных хрящей. В проекции предполагаемого перфорантного сосуда от бокового края операционной раны в латеральном направлении с рассечением кожи, подкожной клетчатки и большой грудной мышцы формируют полнослойный лоскут длиной 10 см и шириной 4 см, который получает артериальное питание из перфорантной ветви внутренней грудной артерии, отходящей от указанного сосуда у верхнего края хрящевой части ребра непосредственно у места прикрепления его к грудине. Далее мобилизуют полнослойный кожно-подкожно-фасциально-мышечный лоскут по всему периметру, оставляя место фиксации лишь в области прохождения перфорантного сосуда; мобилизованный полнослойный лоскут перемещают в дефект грудной стенки, ротируя его на 90⁰ относительно перфорантной ветви. Затем устанавливают две перфорированные дренажные трубки: одну в область взятого полнослойного лоскута, вторую - в область дефекта грудной стенки под перемещенный полнослойный лоскут. Выводят дренажные трубки через отдельные разрезы на коже, подсоединяют дренажи к вакууму по типу Редона после чего рану в области забора полнослойного лоскута ушивают послойно: непрерывной рассасывающейся нитью 3-0 края большой грудной мышцы, узловыми швами сводят края раны на уровне поверхностной грудной фасции, степлером ушивают кожу. Перемещенный полнослойный лоскут фиксируют узловыми рассасывающимися лигатурами на уровне подкожной клетчатки с краями раны грудной стенки, затем сопоставляют кожные края и фиксируют их кожным степлером.

Таким образом, сформированный полнослойный кожно-подкожно-фасциально-мышечный лоскут получает артериальное кровоснабжение из перфорантной ветви внутренней грудной артерии, которая, соединяясь с сосудами в толще мышечной части лоскута, питает его и отдает коллатерали к подкожной клетчатке и коже. Выкраивание ограниченного лоскута в латеральном направлении на протяжении 10 см и шириной не более 4 см, что соответствует ширине межреберного промежутка, позволяет создать оптимальные условия для адекватного кровоснабжения формирующегося полнослойного лоскута. При этом в составе лоскута используется небольшая порция большой грудной мышцы, что не создает ограничений в движениях верней конечности в послеоперационном периоде.

Формирование полнослойного лоскута, включающего и мышцу, и подкожную жировую клетчатку, позволяет относить его к категории больших и объемных, что является неоспоримым преимуществом в случае необходимости устранения глубокой остаточной полости дефекта грудной стенки, особенно после резекции части тела грудины.

Полная мобилизация полнослойного лоскута и его ротация относительно питающей перфорантной артериальной ветви дает возможность без натяжения уложить в дефект грудной стенки. В зависимости от локализации дефекта грудной стенки и расположения перфорантного сосуда, возможно изменение направления дистальной части лоскута: либо краниально, либо каудально.

Сопоставление краев лоскута и раны грудной стенки достигается путем фиксации подкожной жировой клетчатки лоскута к подкожной жировой клетчатке краев грудной раны по периметру узловыми рассасывающимися лигатурами.

Оптимальным способом сопоставления краев раны на уровне кожи является применение стерильных кожных степлеров, что уменьшает травматизацию кожи, в первую очередь, перемещенного лоскута, а также сокращает время оперативного вмешательства.

На практике способ осуществляют следующим образом.

После предоперационной оценки перфорантных ветвей обеих внутренних грудных артерий с помощью цветного дуплексного картирования (ЦДК) и выбора стороны планируемого забора полнослойного лоскута осуществляют дебридмент раны грудной стенки с удалением инфицированных и некротически измененных краев грудины и реберных хрящей. Затем, в проекции предполагаемого перфорантного сосуда, от бокового края операционной раны в латеральном направлении с рассечением кожи, подкожной клетчатки и большой грудной мышцы формируют полнослойный лоскут длиной 10 см и шириной 4 см, который получает артериальное питание из перфорантной ветви внутренней грудной артерии, отходящей от указанного сосуда у верхнего края хрящевой части ребра непосредственно у места прикрепления его к грудине. Далее мобилизуют полнослойный кожно-подкожно-фасциально-мышечный лоскут по всему периметру, оставляя место фиксации лишь в области прохождения перфорантного сосуда; мобилизованный полнослойный лоскут перемещают в дефект грудной стенки, ротируя его на 90⁰ относительно перфорантной артерии. Затем устанавливают две перфорированные дренажные трубки: одну в область взятого полнослойного лоскута, вторую - в область дефекта грудной стенки под перемещенный полнослойный лоскут. Выводят дренажные трубки через отдельные разрезы на коже, подсоединяют дренажи к вакууму по типу Редона. Рану в области забора полнослойного лоскута ушивают послойно: непрерывной рассасывающейся нитью 3-0 края большой грудной мышцы, узловыми швами сводят края раны на уровне поверхностной грудной фасции, степлером ушивают кожу. Перемещенный полнослойный лоскут фиксируют узловыми рассасывающимися лигатурами на уровне подкожной клетчатки с краями раны грудной стенки; сопоставляют кожные края и фиксируют их кожным степлером.

Таким образом, перемещенный полнослойный кожно-подкожно-фасциально-мышечный лоскут на перфорантной ветви внутренней грудной артерии устраняет глубокую остаточную полость в области резекции грудины и ребер, способствует ушиванию раны без натяжения кожных краев, создает условия к заживлению раны первичным натяжением с хорошим косметическим эффектом.

Способ пластики дефекта грудной стенки полнослойным лоскутом на перфорантной ветви внутренней грудной артерии может быть рекомендован к применению в хирургических торакальных отделениях.

Сущность изобретения поясняется клиническими примерами.

Клинический пример 1.

Пациент Ф, 64 лет, диагноз: постстернотомный медиастинит 2 тип по Oackley-Wright, острый остеомиелит грудины и ребер. Пациент поступил в хирургическое торакальное отделение ГБУЗ «Самарская областная клиническая больница им. В.Д.Середавина 27.04.2022 г. Из анамнеза известно, что 25.02.2022 г. оперирован в кардиодиспансере по поводу диссекции аорты 1 типа по Debakey. Проведена операция: стернотомия, резекция восходящей и дуги аорты с супракоронарным протезированием, пластика аортального клапана. В послеоперационном периоде развилось острое нарушение мозгового кровоснабжения по ишемическому типу в бассейне правой средней мозговой артерии. 03.03.2022 наложена трахеостома. 10.03.2022 развилась тампонада сердца, выполнена нижняя медиастинотомия, дренирование перикарда. 17.03.2022 г выполнена рестернотомия, ревизия органов грудной клетки, формирование фенестрации между перикардом и левой плевральной полостью. 15-е сутки после операции в верхней части послеоперационной раны образовался дефект грудной стенки с диастазом створок грудины и ее нестабильностью. После 2-х сеансов лечения с помощью вакуум-ассистированных повязок в сочетании с дебридментом, рана пациента была подготовлена к пластике. Накануне операции с целью оценки состояния перфорантных ветвей обеих внутренних грудных артерий выполнено цветное дуплексное картирование (ЦДК). 13.05.2022 г. проведена операция - резекция грудины и вторых ребер, пластика дефекта грудной стенки полнослойным лоскутов на перфорантной ветви левой внутренней грудной артерии. Ход операции: Произведен дебридмент раны грудной стенки с удалением инфицированных и некротически измененных краев грудины и реберных хрящей на протяжении II и III межреберных промежутков. Затем в проекции второго перфорантного сосуда левой внутренней грудной артерии в латеральном направлении от края раны с рассечением кожи, подкожной клетчатки и большой грудной мышцы сформирован полнослойный кожно-подкожно-фасциально-мышечный лоскут длиной 10 см и шириной 4 см. Далее полнослойный кожно-подкожно-фасциально-мышечный единственным местом его фиксации являлась перфорантная ветвь внутренней грудной артерии. Затем мобилизованный лоскут перемещен в дефект грудной стенки, ротирован его на 90⁰ относительно перфорантной артерии. Раны дренированы двумя перфорированными дренажными трубками: одна в область взятого полнослойного лоскута, вторая- в область дефекта грудной стенки под перемещенный лоскут. Дренажные трубки выведены через отдельные разрезы на коже, подсоединены к вакууму по типу Редона. Рана в области забора лоскута ушита послойно: непрерывной рассасывающейся нитью 3-0 края большой грудной мышцы, узловыми швами сводят края раны на уровне поверхностной грудной фасции, степлером ушита кожа. Перемещенный лоскут фиксирован узловыми рассасывающимися лигатурами на уровне подкожной клетчатки к краям раны грудной стенки; сопоставленные кожные края фиксированы с помощью кожного степлера. При компьютерной томографии на 8-е сутки остаточной полости под лоскутом не выявлено. При внутривенном контрастировании определяется питающий лоскут сосуд – перфорантная ветвь правой внутренней грудной артерии. Дренажи удалены на 3-е сутки после операции. Заживление раны первичным натяжением. Пациент выписан на 13-е сутки после операции. Пластика эффективна. Пациент осмотрен через 70 дней после операции, жалоб не предъявляет, результатом операции доволен.

Клинический пример 2.

Пациент Т., 66 лет, диагноз: постстернотомный медиастинит 5 тип по Oackley-Wright, хронический остеомиелит грудины. Пациент поступил в хирургическое торакальное отделение ГБУЗ «Самарская областная клиническая больница им. В.Д.Середавина 31.05.2022 г. Из анамнеза известно, что 01.03.2019 г. оперирован в кардиодиспансере по поводу ишемической болезни сердца. Проведена операция: стернотомия, 3-х сосудистое коронарное шунтирование. Через 3 месяца после операции в области верхней части рубца сформировался свищ с гнойным отделяемым. При компьютерной томографии выявлен остеомиелит грудины. В течение двух лет лечение получал амбулаторное, осуществлялись перевязки с антисептиком. Свищ не заживал. При поступлении состояние стабильное удовлетворительное. 06.06.2022 г выполнена операция- резекция грудины и второго ребра справа, пластика грудной стенки полнослойным лоскутом на второй перфорантной ветви правой внутренней грудной артерии. Перед операцией с целью оценки состояния перфорантных ветвей внутренних грудных артерий выполнено цветное дуплексное картирование (ЦДК). Ход операции: Произведен дебридмент раны грудной стенки с удалением инфицированных и некротически измененных краев грудины и второго реберного хряща. Удалены две металлическоие лигатуры. Затем в проекции второго перфорантного сосуда правой внутренней грудной артерии в латеральном направлении от края раны с рассечением кожи, подкожной клетчатки и большой грудной мышцы сформирован полнослойный кожно-подкожно-фасциально-мышечный лоскут длиной 10 см и шириной 4 см. Далее полнослойный кожно-подкожно-фасциально-мышечный единственным местом его фиксации являлась перфорантная ветвь внутренней грудной артерии. Затем мобилизованный лоскут перемещен в дефект грудной стенки, ротирован его на 90⁰ относительно перфорантной артерии. Раны дренированы двумя перфорированными дренажными трубками: одна в область взятого полнослойного лоскута, вторая- в область дефекта грудной стенки под перемещенный лоскут. Дренажные трубки выведены через отдельные разрезы на коже, подсоединены к вакууму по типу Редона. Рана в области забора лоскута ушита послойно: непрерывной рассасывающейся нитью 3-0 края большой грудной мышцы, узловыми швами сводят края раны на уровне поверхностной грудной фасции, степлером ушита кожа. Перемещенный лоскут фиксирован узловыми рассасывающимися лигатурами на уровне подкожной клетчатки к краям раны грудной стенки; сопоставленные кожные края фиксированы с помощью кожного степлера. При компьютерной томографии на 7-е сутки остаточной полости под лоскутом не выявлено. Дренажи удалены на 3-е сутки после операции. Заживление раны первичным натяжением. Пациент выписан на 12-е сутки после операции. Пластика эффективна. Пациент осмотрен через 62 дня после операции, жалоб не предъявляет, результатом операции доволен.

Изобретение относится к медицине, в частности к торакальной хирургии. Проводят предоперационную оценку перфорантных ветвей обеих внутренних грудных артерий с помощью цветного дуплексного картирования. Осуществляют выбор стороны планируемого забора полнослойного кожно-подкожно-фасциально-мышечного лоскута. Выполняют дебридмент раны грудной стенки с удалением инфицированных и некротически измененных краев грудины и реберных хрящей. В проекции предполагаемого перфорантного сосуда от бокового края операционной раны в латеральном направлении с рассечением кожи, подкожной клетчатки и большой грудной мышцы формируют полнослойный кожно-подкожно-фасциально-мышечный лоскут длиной 10 см и шириной 4 см. При этом лоскут получает артериальное кровоснабжение из перфорантной ветви внутренней грудной артерии, отходящей от указанного сосуда у верхнего края хрящевой части ребра непосредственно у места прикрепления его к грудине. Мобилизуют полнослойный кожно-подкожно-фасциально-мышечный лоскут по всему периметру, оставляя место фиксации лишь в области прохождения перфорантного сосуда. Мобилизованный полнослойный кожно-подкожно-фасциально-мышечный лоскут перемещают в дефект грудной стенки, ротируя его на 90° относительно перфорантной ветви. Затем устанавливают две перфорированные дренажные трубки: одну в область взятого полнослойного кожно-подкожно-фасциально-мышечного лоскута, вторую - в область дефекта грудной стенки под перемещенный полнослойный лоскут; выводят дренажные трубки через отдельные разрезы на коже. Подсоединяют дренажи к вакууму по типу Редона. Рану в области забора полнослойного кожно-подкожно-фасциально-мышечного лоскута ушивают послойно: непрерывной рассасывающейся нитью 3-0 края большой грудной мышцы, узловыми швами сводят края раны на уровне поверхностной грудной фасции, степлером ушивают кожу. Перемещенный полнослойный кожно-подкожно-фасциально-мышечный лоскут фиксируют узловыми рассасывающимися лигатурами на уровне подкожной клетчатки с краями раны грудной стенки. Сопоставляют кожные края и фиксируют их кожным степлером. Способ позволяет устранить глубокую остаточную полость дефекта грудной стенки после резекции части тела грудины, способствует ушиванию раны без натяжения кожных краев, создает условия к заживлению раны первичным натяжением с хорошим косметическим эффектом. 2 пр.

Способ пластики частичного дефекта тела грудины полнослойным кожно-подкожно-фасциально-мышечным лоскутом на перфорантной ветви внутренней грудной артерии, включающий выкраивание лоскута, его перемещение на переднюю грудную стенку и фиксацию, отличающийся тем, что после предоперационной оценки перфорантных ветвей обеих внутренних грудных артерий с помощью цветного дуплексного картирования и выбора стороны планируемого забора полнослойного кожно-подкожно-фасциально-мышечного лоскута осуществляют дебридмент раны грудной стенки с удалением инфицированных и некротически измененных краев грудины и реберных хрящей; в проекции предполагаемого перфорантного сосуда от бокового края операционной раны в латеральном направлении с рассечением кожи, подкожной клетчатки и большой грудной мышцы формируют полнослойный кожно-подкожно-фасциально-мышечный лоскут длиной 10 см и шириной 4 см, который получает артериальное кровоснабжение из перфорантной ветви внутренней грудной артерии, отходящей от указанного сосуда у верхнего края хрящевой части ребра непосредственно у места прикрепления его к грудине; мобилизуют полнослойный кожно-подкожно-фасциально-мышечный лоскут по всему периметру, оставляя место фиксации лишь в области прохождения перфорантного сосуда; мобилизованный кожно-подкожно-фасциально-мышечный полнослойный лоскут перемещают в дефект грудной стенки, ротируя его на 90° относительно перфорантной ветви; устанавливают две перфорированные дренажные трубки: одну в область взятого полнослойного кожно-подкожно-фасциально-мышечного лоскута, вторую - в область дефекта грудной стенки под перемещенный полнослойный кожно-подкожно-фасциально-мышечный лоскут; выводят дренажные трубки через отдельные разрезы на коже, подсоединяют дренажи к вакууму по типу Редона; рану в области забора полнослойного лоскута ушивают послойно: непрерывной рассасывающейся нитью 3-0 края большой грудной мышцы, узловыми швами сводят края раны на уровне поверхностной грудной фасции, степлером ушивают кожу; перемещенный полнослойный кожно-подкожно-фасциально-мышечный лоскут фиксируют узловыми рассасывающимися лигатурами на уровне подкожной клетчатки с краями раны грудной стенки; сопоставляют кожные края и фиксируют их кожным степлером.